REFERAT Trauma Kapitis [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN Di negara berkembang seperti Indonesia, seiring dengan kemajuan teknologi dan pembangunan, frekuensi trauma kepala cenderung makin meningkat. Trauma kepala berperan pada hampir separuh dari seluruh kematian akibat trauma, mengingat bahwa kepala merupakan bagian yang tersering dan rentan terlibat dalam suatu kecelakaan. Kasus trauma kepala terutama melibatkan kelompok usia produktif, yaitu antara 15-44 tahun dan lebih didominasi oleh kaum laki-laki dibandingkan perempuan. Penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas dan disusul dengan kasus jatuh terutama pada kelompok usia anakanak. Trauma kepala adalah cedera pada kepala yang dapat melibatkan seluruh struktur lapisan, mulai dari lapisan kulit kepala atau tingkat yang paling “ringan”, tulang tengkorak, duramater, vaskuler otak, sampai jaringan otaknya sendiri; baik berupa luka yang tertutup, maupun trauma tembus. Untuk rujukan penderita cedera kepala, perlu dicantumkan informasi penting seperti: umur penderita, waktu, mekanisme cedera, status respiratorik dan kardiovaskuler, pemeriksaan minineurologis (GCS) terutama nilai respon motorik dan reaksi cahaya pupil, adanya cedera penyerta, dan hasil CT Scan. Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan kesadaran, sehingga tindakan resusitasi, anmnesa dan pemeriksaan fisik umum dan neurologist harus dilakukan secara serentak.



Tingkat keparahan trauma



kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di Rumah Sakit.



1



Trauma Kapitis



Definisi Trauma Kapitis Cidera kepala atau trauma kapitis adalah cidera mekanik yang secara langsung atau tidak langsung mengenai kepala yang mengakibatkan luka di kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan selaput otak dan kerusakan jaringan otak itu sendiri, serta mengakibatkan gangguan neurologis.1



Glasgow Coma Scale (GCS)2,3 Respon Mata



≥1 tahun



0-1 tahun



4



1



Membuka mata spontan Membuka mata oleh perintah Membuka mata oleh nyeri Tidak membuka mata



Membuka mata spontan Membuka mata oleh teriakan Membuka mata oleh nyeri Tidak membuka mata



Respon Motorik



≥1 tahun



0-1 tahun



6



Mengikut perintah



Belum dapat dinilai



5



Melokalisasi nyeri



Melokalisasi nyeri



4



Menghindari nyeri



Menghindari nyeri



3



Fleksi abnormal (decortisasi) Ektensi abnormal (deserebrasi) Tidak ada respon



Fleksi abnormal (decortisasi) Ektensi abnormal (deserebrasi Tidak ada respon



3 2



2 1 Respon Verbal 5 4



>5tahun Orientasi baik dan mampu berkomunikasi Disorientasi tapi mampu



2-5 tahun Menyebutkan kata-kata yang sesuai Menyebutkan kata-kata yang



0-2 tahun Menangis kuat Menangis lemah



2



3



2 1



berkomunikasi



tidak sesuai



Menyebutkan kata-kata yang tidak sesuai (kasar, jorok) Mengeluarkan suara Tidak ada respon



Menangis dan menjerit



Kadang-kadang menangis/ menjerit lemah



Mengeluarkan suara lemah Tidak ada respon



Mengeluarkan suara lemah Tidak ada respon



Nilai tertinggi dari pemeriksaan GCS adalah 15 dan terendah adalah 3. Berdasarkan nilai GCS trauma kapitis dapat dibagi atas : Kategori Trauma kapitis ringan



GCS 13-15



Trauma kapitis sedang



9-12



Trauma kapitis berat



3-8



Gambaran klinik Pingsan ≤ 10 menit, defisit neurologis (-) Pingsan > 10 menit s/d ≤ 6 jam, defisit neurologis (+) Pingsan > 6 jam, defisit neurologis (+)



Skening Otak Normal Abnormal



Abnormal



Klasifikasi Trauma Kapitis Secara klimis, trauma dibagi atas: 1 Commutio Cerebri (gegar otak) Gangguan fungsi otak traumatik yang mendadak, bersifat sementara tanpa kelainan patologis yang nyata pada jaringan otak Diagnosa  Riwayat trauma kepala  Hilang kesadaran < 30 menit (rata-rata 10-15 menit)  Disertai keluhan subjektif berupa rasa mual, muntah, pusing  Disertai atau tanpa amnesia retrograd/anterograd tidak lebih dari 1 jam  Refleks patologis (-)



3



 Tidak ada lesi struktural pada otak  observasi dan konservasi saja, karena



tidak ada defisit neurologis



Pemeriksaan Penunjang Sampai hari ke-5 pasca trauma dapat dijumpai absolut/relatif limfositopenia. Dapat disertai atau tanpa fraktur basis kranii. EEG normal dan rontgen normal/-



Tata Laksana 



Perawatan  Bed rest hingga semua keluhan hilang  Mobilisasi berangsur-angsur, belajar duduk, berdiri, berjalan dan selanjutnya dipulangkan dengan pesan kontrol seminggu setelah meninggalkan rumah sakit  Lama perawatan juga dilakukan terhadap luka atau fraktur yang ada  Selama perawatan dilakukan observasi paling sedikit 2 x 24 jam terhadap kesadaran, tekanan darah, nadi, pernafasan, gejala tekanan intrakranial meningkat, defisit neurologis yang timbul progresif, pupil mata  Pasien pingsan harus dirawat, EEG & rontgen







Medikamentosa  Pengobatan terhadap luka dan perdarahan dengan antibiotik untuk pencegahan : 



Antikoagulan







Ampisilin/amoksisilin







Tetrasiklin







ATS profilaksis



 Hemostatistika : 



Karbasokrom Na-sulfonat (adona AC 17)







Asam treneksamat



 Vit. B1, B6 dan B12  untuk neurologis 4



 Obat encephalotropik  Pengobatan simptomatik, hanya diperlukan pada keadaan terpaksa/sangat diperlukan : 



Analgetika : metampyron, paracetamol, asam mefenamat.







Antimuntah : metoklopramid, dimenhidrinat (dramamine)







Tranquilizer : diazepam



Prognosa  Sembuh sempurna  Sembuh dengan gejala sisa berupa Sindroma Cerebral Post Traumatika, meliputi : 



Neurosis post traumatika







Gangguan emosi, intelektual dan kecerdasan







Cephalgia/pusing/vertigo







Epilepsi



Gejala tersebut timbul segera setelah trauma kapitisnya sembuh atau dapat juga jauh sesudahnya.



Anamnesa  Traumanya bagaimana 



Penderita tertabrak mobil, terpelanting, kepala bagian depan terbentur aspal  langsung pingsan. Tidak ada lucide interval (masa bebas serangan atau gejala). Bila tdk pingsan  lalu pingsan  hati-hati kemungkinan adanya epidural/subdural hematom.







Penderita sedang duduk tiba-tiba dipukul dari belakang. Kepala dalam keadaan diam  dipukul  kerusakan  besar. Lesi bentur lebih hebat dari lesi kontra. Bila terbentur di dahi tapi occipital lbh parah kemungkinan jatuh terpelanting



 Setelah sadar penderita merasa pusing, mual, muntah, ada darah keluar dari hidung, mata, telinga. 5



Pemeriksaan Fisik Periksa :  Tanda vital  Luka-luka di tempat lain  Periksa nn. Craniales  n. VII & VIII yg sering  Refleks Babinsky & Chaddock  Lumpuh  jarang  Rontgen & EEG 2 Contusio Cerebri (memar otak) Gangguan fungsi otak traumatik yang disertai kelainan patologis yang nyata pada jaringan otak



Patofisiologi Proses patologi intrakranial pasca trauma terdapat berbagai tingkatan, mulai dari perdarahan ringan sampai destruksi jaringan otak yang berat yang disusul dengan kematian. Faktor yang bertanggung jawab terhadap proses patologi tsb adalah :  Kompresi yang mengakibarkan perubahan tekanan di dalam ruang tengkorak  Tension yang menimbulkan pergeseran (proses akselerasi dan deselerasi) isi tengkorak dg akibat :  Cedera aksonal difus  Cedera polaris yang menyebabkan laserasi otak  Putusnya bridging veins  Shear, menyebabkan distorsi mendadak sehingga banyak pembuluh darah dan saraf yang rusak.



6



Proses patologi ini bila tidak teratasi akan segera disusul dg terbentuknya edema otak yang makin lama makin hebat, meningkatnya tekanan intrakranial dan herniasi.



Bentuk Klinik Secara klinis dapat dijumpai 3 bentuk :  Contusio ringan  Contusio sedang  Contusio berat, bahkan pada keadaan yg sangat berat dapat segera diakhiri dengan kematian.



Diagnosa  Riwayat trauma kepala  Hilang kesadaran > 30 menit, dapat beberapa jam, hari, minggu, tergantung



derajat berat trauma  Keluhan subjektif (+)  Disertai amnesia, biasanya > 1 hari dan pada keadaan yang sangat hebat dapat



> 7 hari.  Dijumpai defisit neurologis, berupa refleks patologis (+) : Babinski atau



Chadock, kelumpuhan dan lesi saraf otak. Pada keadaan yang sangat berat dimana edema otak sudah demikian hebat disertai meningkatnya tekanan intrakranial maka akan didapatkan gejala/deserebrasi dan gangguan fungsi vital dengan prognosa infaust. Pemeriksaan Penunjang  LCS mengandung darah/xanthochrom  EEG abnormal. Mula-mula tampak aktivitas gelombang delta difus, kemudian



gelombang tsb terlokalisir di area contusio. Pada kasus yang berat EEG abnormal ini dapat menetap sampai beberapa bulan, jadi perlu serial EEG 7



 Rontgen kepala sering dijumpai fraktur kranii  CT-scan otak dapat dilihat adanya edema otak/perdarahan



Tata Laksana Prinsip ditujukan terhadap 2 hal yaitu efek primer dan sekunder. Tujuannya untuk mencegah/mengatasi edema otak, menurunkan tekanan intrakranial serta memperbaiki aliran darah ke otak sehingga otak terlindungi dari kerusakan lebih lanjut dan proses penyembuhan dipercepat.







Perawatan Bed rest total, dan lamanya tergantung keadaan klinis. Bila keadaan membaik, mobilisasi berangsur. Perawatan juga dilakukan terhadap luka/fraktur yang ada. Selama perawatan perhatian ditujukan pada :  Sistem kardiovaskuler Pengawasan sedini mungkin terhadap gangguan sirkulasi seperti tensi dan nadi.  Sistem respirasi Menjamin jalan nafas yang lancar dan faal paru yang optimal : 



Letakkan posisi penderita dalam keadaan terlentang atau miring bergantian dengan kepala menoleh ke samping dengan sedikit ekstensi sekitar 20-30°







Pemberian oksigen







Isap lendir, kalau perlu pasang pipa endotracheal atau tracheotomi.



 Pemberian cairan dan elektrolit 



Menjaga keseimbangan cairan elektrolit.



8



Biasanya pemberian cairan 2-3 hari pertama dibatasi 1500 cc serta disesuaikan dengan keadaan jantung dan suhu. Jika febris maka kenaikan 1°, jumlah cairan ditambah 12-15% 



Cairan yang diberikan dapat berupa glukosa 5% dan NaCl 0,9% dengan perbandingan 3:1



 Nutrisi Cukup kalori. Jumlah makanan harus disesuaikan dengan cairan, elektrolit dan kalori yang dibutuhkan, diperhitungkan bersama-sama dengan cairan infus  Infeksi Perhatikan kemungkinan infeksi sekunder







Medikamentosa  Terapi steroid Untuk mencegah/mengatasi edema otak diberikan kortikosteroid kuur, yaitu deksametazon parenteral 



Mula-mula 10 mg IV tiap 4 jam







Selanjutnya - hari II : 5 mg tiap 6 jam - hari III : 5 mg tiap 8 jam - hari IV : 5 mg tiap 12 jam - hari V : 5 mg tiap 24 jam



 Pemberian transquilizer (bila perlu) & analgetik harus hati-hati  beri yg ringan saja. Jangan lebih kuat dari parasetamol  Terapi osmotik Untuk efek dehidrasi serebral, dapat diberikan 



Manitol 20%, dapat diulang sesuai kebutuhan







Gliserol 10% dalam larutan NaCl 0,9%



 Terapi diuretika 9



Untuk menekan produksi LCS dapat diberikan furosemide atau asetozolamide, tetapi dpt mengganggu keseimbangan asam-basa dan elektrolit  Terapi homeostatistika Untuk mengatasi/mencegah perdarahan lebih lanjut dapat diberikan karbosokrom sodium sulfonat (adona AC 17), asam traneksamat  Terapi simptomatik 



Bila febris, dikompres







Muntah dapat diberikan sulfas atropine 0,25 mg subcutan







Kejang/sangat gelisah diberikan diazepam IV



 Terapi profilaksis thdp infeksi 



Antibiotika : ampisilin/amoksisilin, tetrasiklin







ATS profilaksis



 Neurotropik vitamin dan encephalotropics drugs











Vit. B1, B6, B12, E tablet







Pyritinol HCl tab/sirup, cutucholine (nicholin)



Terapi Suportif Psikoterapi diberikan pada penderita sadar.



Komplikasi Akibat lanjut benturan, bila tidak segera diobati akan menimbulkan edema serebri bertambah hebat, tekanan intrakranial meningkat dg akibat terjadinya herniasi dan disusul dg kematian penderita.



Prognosa Tergantung berat-ringan trauma  Sembuh sempurna



10



 Meninggal dunia akibat kerusakan otak difus dan permanen  Memberikan gejala sisa, baik gejala neurofisik atau neuropsikologik  Jarang menimbulkan sindroma serebral post traumatik 3 Hematome Epidural Hematom yang terbentuk karena perdarahan yg terjadi antara tulang tengkorak (tabula interna) dan duramater (duramater meningealis), waktunya lebih singkat ( 3 jam) dibanding hematom subdural.



Patofisiologi Perdarahan di sini paling sering disebabkan pecahnya a.meningea media akibat trauma kepala area temporoparietal yg biasanya disertai fraktur linier horizontal. Perdarahan tsb berlangsung cepat sekali sehingga defisit neurologis yg timbul sangat progresif dan bila tidak teratasi maka penderita akan meninggal akibat herniasi.



Diagnosa  Riwayat trauma kepala  Setelah trauma didapat suatu periode bebas gejala yg disebut lucid interval,



beberapa jam/hari (tidak lebih dari 3 hari)  Lalu disusul dg penurunan kesadaran dan timbul gejala fokal serebral



progresif/gejala lateralisasi spt papil anisokor (midriasis homolateral), kejang, defisit neurologis spt hemipharese kontralateral dan refleks patologis (+)  Dilanjutkan dg peninggian tekanan intrakranial dg tanda-tanda : cephalgia,



mual, muntah, pharese n.VI dupleks, papil edema. Pemeriksaan Penunjang  LCS jernih dg tekanan meninggi  EEG normal, tampak perlambatan fokal sampai difus



11



 Rontgen kepala sering ditemui fraktur linier pada sisi hematom  Arteriografi karotis terlihat hematom berupa area avaskuler berbentuk



konveks/semilunair/bulan sabit antara jaringan otak dan tulang kranium  Ct-scan otak tampak hematom berupa area hiperdens



Tata Laksana Begitu diagnosa ditegakkan segera kirim ke bagian bedah syaraf untuk tindakan operatif segera.



Komplikasi Bila tidak segera dioperasi, edema serebri akan bertambah hebat, tekanan intrakranial makin meningkat. Selanjutnya terjadi herniasi yg disusul dg kematian penderita. Prognosa Mortalitas hampir 100% dan lebih dari 50% pada kasus yg diobati disebabkan keterlambatan dlm menegakkan diagnosa dan sebagian lagi memang karena beratnya kerusakan jaringan otak yg terjadi.



4 Hematome Subdural Hematom yang terbentuk karena perdarahan yg terjadi antara duramater dan arakhnoid (di dalam ruang sub arakhnoid), waktunya lebih panjang jd msh ada wkt untuk pengobatan/operasi.



Patofisiologi Hematom terbentuk secara perlahan-lahan bahkan dapat lama disebabkan robeknya bridging veins (vena) akibat trauma kepala terutama daerah frontoparietal, yg bisa meluas ke daerah temporal atau oksipital. Gejala klinik timbul bila hematom cukup besar dan telah mengadakan pendesakan thdp otak. 12



Bentuk Klinik  Hematom subdural akut (lucid interval 1-3 hari)  Hematom subdural subakut (lucid interval 1-2 minggu)  Hematom subdural kronis (lucid interval > 2 minggu) Diagnosa Mirip dengan epidural. Bedanya perjalanan penyakitnya lebih lama, dapat beberapa hari, minggu, bulan atau lebih lama lagi.



Pemeriksaan Penunjang  LCS jernih dg tekanan meninggi mengandung darah/xantochrom  EEG abnormal, tampak perlambatan fokal sampai difus  Rontgen kepala adanya pergeseran dari glandula Pincalis  Arteriografi karotis terlihat hematom berupa area avaskuler berbentuk



bikonveks antara jaringan otak dan tulang kranium Komplikasi Jika diagnosa dapat segera ditegakkan dan tindakan operatif cepat dilakukan maka komplikasi tidak akan terjadi.



Prognosa  Hematom subdural akut : mortalitas 90%  Hematom subdural subakut : mortalitas 20% dan kasus post operatif 75% sembuh dengan baik  Hematom subdural kronis : biasanya post operatif bisa sembuh dengan baik 5 Perdarahan Subarakhnoid Perdarahan ruang subarakhnoid yg terjadi karena : 13



 Pecahnya pembuluh darah di daerah subarakhnoid  Pecahnya pembuluh darah di luar subarakhnoid yg kemudian mengisi ruang subarakhnoid, mis : contusio cerebri, perdarahan intraserebral. Etiologi  Non traumatik Spontan, akibat pecahnya aneurisma. Disebut perdarahan subarakhnoid primer.  Traumatik Akibat trauma kepala. Disebut perdarahan subarakhnoid sekunder.



Patofisiologi Perdarahan yg mengisi ruang subarakhnoid akan mengiritasi selaput otak. Sedangkan pembuluh darah yang pecah akan menimbulkan daerah bagian distalnya mengalami iskemik atau infark sehingga dijumpai defisit neurologis.



Diagnosa Gejala dijumpai dari tingkat yg paling ringan sampai yang paling berat, tergantung beratnya perdarahan yang terjadi.  Dimulai dengan keluhan sakit kepala ringan yang makin lama makin hebat  Kemudian disertai Tanda Rangsang Meningeal (TRM) : kaku kuduk, kernig



sign (+)  Selanjutnya pada keadaan berat akan dijumpai :



- Gangguan kesadaran sampai koma - Defisit neurologis : hemipharese, refleks patologis - Kejang : rigiditas deserebrasi, gangguan pernapasan dan dilatasi pupil Pemeriksaan Penunjang 14



LCS mengandung darah/xanthochrom



Tata Laksana 



Perawatan Bed rest total







Medikamentosa  Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat (adona AC), asam treksamat  Metabolic activator : citicholine (nicholin), pyritinol mesylate (hidrogin)  Neurotonika : vit. B1, B6, B12, E tab/injeksi







Fisioterapi Bila ada gejala sisa neurofisik spt hemipharese dpt dilakukan fisioterapi



Prognosa Pada bentuk ringan, prognosa lebih baik daripada bentuk yang berat. Bahkan pada bentuk yg berat sekali dapat menyebabkan kematian.



6 Fraktur Cranii Pembagian klinik 1. Fraktur cranii tertutup a. Fraktur linier b. Fraktur multiple c. Fraktur impresi 



Tanpa defisit neurologis







Dengan defisit neurologis







Tindakan operatif hanya pada fraktur impresi yg disertai defisit neurologis, selebihnya hanya konservatif.



2. Fraktur Cranii terbuka



15



a. Segera kirim ke bagian bedah syaraf untuk tindakan operatif, kecuali fraktur basis cranii sebagian besar dilakukan tindakan konservatif. 7 Fraktur Basis Cranii Fraktur cranii terbuka/komplikata yg terjadi di dasar tengkorak Diagnosa  Riwayat trauma kepala  Keluhan subjektif (+)  Gejala akibat fraktur tergantung lokalisasi, bisa di fossa cranii anterior atau



media.  Gejala penyerta : comosio cerebri, contusio cerebri, hematome epidural atau



subdural  Hilang kesadaran +/-  bila (+) fraktur basis bersama-sama combusio atau



contusio, tergantung kesadaran, bila (-) fraktur basis murni tapi jarang  Khas :



- Perdarahan/likwore dari hidung, mulut dan telinga. Pada telinga kadang disertai cairan. Tulis serinci-rincinya  telinga berdarah, lihat apa daun telinganya robek, bila iya bukan fraktur basis. Bila mulut berdarah krn ada gigi yg lepas, juga bukan fraktur basis. - Hematom tgt letak kerusakan di fossa mana. - Kebiruan di sekitar kelopak mata (monocele hematome : untuk satu mata ; Brill hematome : untuk dua mata) - Gejala lesi nn.craniales (lesi n.IX-XII hampir tdk pernah dijumpai)  Refleks Babinski (+)  Defisit neurologis (-)  Kelainan neurologis tergantung tempat fraktur, bisa terjadi gangguan



penciuman atau pendengaran  periksa nn. craniales  Kebiruan di belakang telinga  Battle sign



Pemeriksaan Penunjang 16



 LCS bercampur darah  EEG sesuai dg jenis trauma kapitis penyertanya  Rontgen 60% tdk terlihat karena daerah basis yang kompleks



Tata Laksana 



Perawatan  Bed rest total, kepala ditahan dg bantal pasir dg posisi perdarahan/likwore di sebelah atas  Perawatan thdp perdarahan/likwore, jika perlu konsul ke THT







Medikamentosa  Hemostatistika : karbosokrom Na-sulfonat (adona AC), asam treksamat  Antibiotik adekuat diberikan guna menghadapi ancaman komplikasi meningitis : ampisilin, amoksisilin. Harus diberikan antibiotik dosis tinggi karena pada fraktur basis terdapat celah yang memungkinkan terjadi infeksi.  Jika dengan contusio  beri KIR  Obat-obat yg ditujukan untuk gejala penyerta



Komplikasi Karena fraktur terbuka komplikasi yg srg terjadi meningitis.



Prognosa Tergantung berat-ringannya fraktur yg terjadi dan jenis trauma kapitis penyerta.  Sembuh sempurna Meninggalkan gejala sisa berupa lesi nn.Craniales dan sindroma cerebral post traumatika.



17



ALGORITME TRAUMA KEPALA



18



Nervus Cranialis



No



Nama Nervus



Jenis Neuron



Hal yang diatur



I



Olfaktorius



Sensorik



Penciuman



II



Optikus



Sensorik



Melihat



III



Okulomotorius



Motorik



Mengering



IV



Troklearis



Motorik



Mengunyah



V



Trigeminus



Motorik



Menggerakkan bola mata



Sensorik



Sakit, tekanan, pedan dan suhu



VI



Abdusens



Motorik



Menggerakkan bola mata



VII



Fasialis



Motorik



Mimik muka



Sensorik



Mengecap



Sensorik



Keseimbangan dan mendengar



Motorik



Menelan



Sensorik



Mengecap



Motorik



Menelan, sekresi getar



Sensorik



Lambung sakit dan lapar



VIII Vestibuloakustikus IX



X



Glosofaringeus



Vagus



XI



Aksesorius



Motorik



Bicara, Menggerakkan kepala



XII



Hipoglosus



Motorik



Bicara, mengunyah, menelan



19