LP TTV Fauzan [PDF]

Citation preview

LAPORAN PENDAHULUAN PRAKTIKUM KLINIK KEPERAWATAN TANDA-TANDA VITAL (TTV) Ns., Lailatul Hafidah S.Kep. M.,Kes



Disusun oleh : IQBAL FARIQI 33412001142



PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN JURUSAN KESEHATAN POLITEKNIK NEGERI MADURA



LEMBAR PENGESAHAN



NAMA : IQBAL FARIQI NRP : 33412001142 JUDUL : LAPORAN PENDAHULUAN TANDA-TANDA VITAL(TTV) Laporan pendahuluan ini telah di konsultasikan kepada pembimbing dan dinyatakan layak untuk di uji kan pada tanggal 04 maret 2021.



Pamekasan, 04 Maret 2021 Mahasiswa IQBAL FARIQI 33412001142



Mengetahui, Dosen Pembimbing



Ns., Lailatul Hafidah S.Kep. M.,Kes



PEMERIKSAAN TANDA TANDA VITAL(TTV)



1. PENGERTIAN Tanda-tanda vital adalah ukuran dari fungsi-fungsi vital tubuh yang paling dasar. Ada empat tanda-tanda vital utama yaitu suhu tubuh, denyut nadi, laju pernapasan, dan tekanan darah. Oleh karena itu, diperlukan untuk melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital. Tanda-tanda vital Terdiri Atas; a. Tekanan darah Nilai tekanan darah merupakan indicator untuk menilai system kardiovaskuler bersamaan dengan pemeriksaan  nadi. Pemeriksaan tekanan darah dapat di ukur dengan dua metode, yaitu Metode langsung.Metode yang menggunakan kanula atau jarum yang di masukan ke dalam pembulu darah yang di hubungkadn dengan manometer. Metode ini merupakan cara yang paling cepat untuk menentukan tekanan darah, tetapi memerluhkan persyaratan dan keahlian khusus. Metode tak langsung, metode yang menggunakan sfigmomanometer. Pengukuran tak langsung inimenggunakan dua cara, yaitu palpasi yang mengukur tekanan sistonikdan auskultasi yang dapat mengukur tekanan sistonik dan diastonik dan cara ini memerluhkan stetoskop. UMUR



SISTOLIK (mmHg)



DISTOLIK (mmHg)



Neonate



75 – 105



45 – 75



2 – 6 tahun



80 – 110



50 – 80



7 tahun



85 – 120



50 – 80



8 – 9 tahun



90 – 120



55 – 85



10 tahun



95 – 130



60 – 85



11 – 12 tahun



95 – 135



60 – 85



13 tahun



100 – 140



60 – 90



14 tahun



105 – 140



65 – 90



b. Denyut nadi



Nilai denyut nadi merupakanindikator untuk menilai system kardiovaskular.Denyut nadi dapat di periksa dengan mudah menggunakan jari tangan (palpsai) atau dapat juga di lakukan dengan alat elektronil yang sederhana maupun canggih.Pemeriksaan denyut nadi dapat di lakukan pada daerah arteri raidalis pada pergelangan tangan, arteri brakhialis pada siku bagian dalam, arteri karotis pada leher, arteri temporalis, arteri femoralis, arteri dorsalis pedis, dan arteri frontalis pada bayi Frekunsi denyut nadi manusia bervariasi,tergantung dari banyak faktor yang mempengaruhinya, pada saat aktivitas normal: 1) Normal: 60-100 x/mnt 2) Bradikardi: < 60x/mnt 3) Takhikardi: > 100x/mnt Pengukuran denyut nadi dapat dilakukan pada: 1) Arteri Radialis. Terletak sepanjang tulang radialis di atas pergelangan tangan pada sisi ibu jari. 2) Arteri Brachialis. Terlertak di dalam otot biceps dari lengan atau medial di lipatan siku. 3) Arteri Karotis. Terletak di leher di bawah lobus telinga c. Suhu tubuh Suhu badan  ialah derajad panas yang di hasilkan oleh tubuh manusia sebagai keseimbangan pembakaran dalam tubuh dengan pengeluaran panas melalui keringat, pernapasan, sisa-sisa pembuangan (ekskresi) dan penyinaran (radiasi), hantaran (konduksi) dan convection (konveksi). Suhu tubuh dihasilkan dari: 1) Laju metabolisme basal diseluruh tubuh 2) Aktifitas otot 3) Metabolisme tambahan karena pengaruh hormone Jenis-jenis termometer yang biasa dipakai untuk mengukur suhu tubuh; -Thermometer air raksa -Thermometer digital. Metode mengukur suhu tubuh: 1) Oral. Termometer diletakkan dibawah lidah tiga sampai lima menit. Tidak dianjurkan pada bayi 2) Axilla.



Metode yang paling sering di lakukan . Dilakukan 5-10 menit dengan menggunakan termometer raksa. Suhu aksila lebih rendah 0.6° C (1°F) dari pada oral. 3) Rectal. Suhu rektal biasanya berkisar 0.4°C (0.7°F) lebih tinggi dari suhu oral d. Pernapasan Frekuensi proses inspirasi dan ekspirasi dalam satuan waktu/menit. Faktor yang mempengaruhi Respiratory Rate: 1) Usia 2) Jenis kelamin 3) Suhu Tubuh 4) Posisi tubuh 5) Aktivitas



PEMERIKSAAN TEKANAN DARAH Standard prosedur Pengertian



operasional



Tujuan Indikasi



Kontraindikasi



Alat dan bahan



Persiapan pasien



Persiapan lungkungan Prosedur pelaksanaan



Pemeriksaan Tekanan Darah (TD) Pengukuran tekanan jantung untuk melawan tahanan dinding pembuluh darah saat systole dan diastole. Untuk mengetahui nilai tekanan darah 1. Pada saat pertama kali mencatat riwayat kx, sebagai data dasar 2. Pada kondisi klinis yang telah ditetapkan, misalnya syok dan perdarahan, gejala – gejala seperti sakit kepala, penglihatan kabur, proteinuria. 3. Hipertensi akibat kehamilan. 4. Bayi preterm atau bayi sakit 5. Tranfusi darah 6. Selama dan setelah pembedahan. 1. Hindari penempatan manset pada lengan yang terpasang infus, terpasang shun arterivena, lenan yg mengalami fistula, trauma dan tertutup gip atau balutan 2. Pergelangan kaki bagian atas 3. Hipotensi akan terjadi bila kondisi tekanan darah klien berada di bawah normal. Hipotensi dapat mengakibatkan stroke dan bahkan mengakibatkan kematian. 4. Tidak boleh melakukan pengukuran tekanan darah lebih dari 3 kali sehari 1. Sphygmomanometerrn atau aneroid tensimeter 2. stetoskop 3. sarung tangan bersih 4. antiseptic 5. buku catatan 1. Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan Santun) 2. Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 3. tanyakan apakah pasien terbiasa memeriksakan tekanan darahnya; jika pasien rutin, memeriksakan tekanan darahnya, tanyakan berapa tekanan darahnya terakhir 1. Jaga privasi pasien 2. Ciptakan lingkungan yang aman dan aman 1. cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Posisikan px ( duduk, berbaring atau berdiri) 3. Letakkan tensimeter sejajar dengan jantung atau sedikit di bawah jantung



4. Gulung lengan baju ke atas, lalu pasang manset tensimeter pada lengan atas, 2-3 cm di atas fossa cubiti. Posisikan pipa karet sejajar dengan arteri. Pemasangan manset tidak boleh terlalu kenceng atau terlalu longgar. 5.Anjurkan px untk merilekskan lengannya. Raba denyut arteri brakhialis dengan ketiga jari tengah.



5.



6. 7.



Evaluasi Dokumentasi



8. 9. 10. 11. 1. 2. 3. 1. 2. 3. 4.



Jika arteri sudah teraba, letakkan stetoskop di atasnya. Tutup sekrop balon karet (putar ulir ke atas ), lalu buka pengunci raksa. Manset dipompa hingga air raksa di gelas manometer naik. Pemompaan dilakukan hingga raksa menunjukkan angka 20 mmHg diatas nilai systole hasil pemeriksaan terdahulu. Jika px lupa hasil pemeriksaan terdahulu, pompa manset hingga air raksa mencapai angka 20 mmHg diatas nilai systole normal ( jika nilai normal systole 120 mmHg, pemompaan dilakukan hingga 140 mmHg). Buka sekrup balon karet (putar ke bawah) perlahan – lahan (2-3 mmHg/detik) sambil mendengarkan denyutan arteri brakhialis. Dengarkan bunyi denyutan nadi sambil melihat skala manometer. Denyutan pertama adalah bunyi Korotkoff I (sistole) dan saat denyutan menghilang sama sekali adalah bunyi Korotkoff V ( diastole). Setelah didaptakan systole dan diastole, kempiskan manset lalu lepaskan manset Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan. Alat – alat dirapikan dan disimpan di tempatnya Lepas sarung tangan dan cuci tangan Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan. Evaluasi respon pasien Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya Mengakhiri kegiatan dengan baik Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan Catat respon klien Dokumentasikan evaluasi tindakan Tanda tangan dan nama perawat



PEMERIKSAAN NADI



Standard prosedur



operasional



Pengertian Tujuan Indikasi



Kontraindikasi



Alat dan bahan



Persiapan pasien Persiapan lungkungan Prosedur pelaksanaan



Pemeriksaan Nadi Pengukuran getaran / denyut darah di dalam pembuluh darah arteri akibat kontraksi ventrikel kiri ke jantung. 1. Mengetahui denyut nadi 2. Menilai kemampuan fungsi kardiovaskuler 1. Secara rutin, yaitu di kerjakan bersama-sama pada waktu mengambil suh badan dan tensi (tekanan darah). 2. Sewaktu-waktu apabila di periluhkan. 3. Atas intruksi dokter. 4. Pada waktu pasien akan, sedang, dan sesudah di operasi/ melahirkan 5. Pengukuran Suhu Oral 6. Klien tidak kooperatif 7. Bayi atau toodler 8. Tidak sadar 9. Dalam keadaan menggigil 1. Arloji 2. stetoskop 3. sarung tangan bersih 4. buku catatan 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan Santun) 2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 1.Jaga privasi pasien 2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman 1. cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Posisikan px ( duduk, berbaring atau berdiri) 3. Anjurkan px untuk rileks 4. Tempelkan 3 ujung jari tengah pada bagian dalam pergelangan tangan untuk mencari denyutan A. radialis. Tekankan ujung ketiga jari tengah supaya bisa merasakan denyutan A. radialis, tetapi jangan terlalu kenceng karena akan menyakiti px.



5. Hitung frekuensi denyut nadi selama 1 menit penuh atau selama 30 detik lalu dikalikan dua. 6. Evaluasi ritme nadi. 7. Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan. 8. Alat – alat dirapikan dan disimpan di temaptnya



Evaluasi Dokumentasi



9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 10. Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan. 1. Evaluasi respon pasien 2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1.Catat kegiatan 2. Catat respon klien 3. Dokumentasikan evaluasi tindakan 4. Tanda tangan dan nama perawat



PEMERIKSAAN SUHU TUBUH Standard prosedur Pengertian Tujuan Indikasi



operasional Pemeriksaan Suhu Tubuh Suhu tubuh adalah perbedaan antara panas yang dihasilkan tubuh dengan jumlah panas yang dilepaskan ke lingkungan. Mengetahui suhu tubuh manusia. a.       Pengambilan suhu secara oral (mulut) 1)      Kebiasaan Rumah Sakit 2)      Pada pasien dewasa 3)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain



Kontraindikasi



Alat dan bahan



Persiapan pasien



4)      Atas instruksi dokter b.      Pengambilan suhu secara Rectal (anus) 1)      Pada bayi, anak, dan pasien dalam keadaan parah 2)      Atas instruksi dokter 3)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain c.       Pengambilan suhu secara aksila (Ketiak) 1)      Bila tidak dapat dikerjakan pada bagian tubuh yang lain 2)      Atas instruksi dokter a.       Pengambilan suhu secara oral (mulut). 1)      Tidak boleh di lakukan pada pasien yang tidak sadar atau gelisah. 2)      10 menit sebelum suhu di ambil, pasien tidak boleh minum atau makan yang panas / yang dingin (es). 3)      Selama thermometer adadi mulut, pasien di karang berbicara. 4)      Berbahaya bila pecah didalam mulut, pecahnya dapat melukai selaput lender mulut dan air raksanya dapat tertelan (bila menggunakan thermometer raksa). b.      Pengambilan suhu secara rectal (pelepasan). 1)      Pada pasien yan luka di daerah anus. 2)       Pada pasien yang  berpenyakit kelamin. 3)      Selama mengukur suhu pasien harus di jaga, untuk menghindari bahaya pecahnya reservoir, untuk mempertahankan reservoir selama waktu pengambilan suhu. c.       Pengambilan suhu secara aksila (ketiak) 1)      Bayi. 2)       Pasien yang sangat kurus. 3)      Pasien yang luka / kudis ketiak, operasi pada mammae (payudara). 4)      Pasien harus tenang dan berada si tempat tidur. 5)      Ketiak harus kering dan tertutup rapat. 6)      Tidak boleh ada yang menghalangi antara ketiak dan thermometer. 7)       Sebelum thermometer di gunakan, di periksa dahulu apakah air raksa sudah di turunkan atau belum 1. Thermometer sesuai kebutuhan (aksila, rectal, oral atau timpani) 2. Pelumas 3. Wadah yang berisi cairan desinfektan, air sabun dan air bersih 4. Tissue 5. Sarung tangan bersih 6. Baki 7. Alas baki 8. Buku untuk mencatat 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan Santun)



Persiapan lungkungan Prosedur pelaksanaan



2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 1.Jaga privasi pasien 2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman Termometer Aksila. 1. Cuci tangan dan pakai sarung tangan 2. Buka dua kancing baju pasien pada bagian atas, atau jika pasien memakai kaos gulung lengan kaos hingga bahu. 3. Berikan tisu pada px, minta px untuk membersihkan ketiak dengan tisu. Jika px tidak sadar atau tidak memungkinkan menekuk tangannya, perawat membantu px membersihkan ketiak 4. Jika menggunakan termometer raksa, periksa terlebih dahulu apakah raksa sudah menunjukkan angka di bawah 35°C; turunkan raksa hingga di bawah 35°C sebelum mengukur suhu tubuh. Jika menggunakan thermometer digital, periksa terlebih dahulu baterainya. 5. Letakkan bagian logam thermometer tepat di tengah ketiak. Perhatikan jangan sampai berdesakan dengan baju pasien.



6. Setelah thermometer terpasang dengan tepat, minta pasien untuk mengempit thermometer. Thermometer tetap di ketiak selama ± 5 menit ( thermometer raksa) atau hingga alarm thermometer berbunyi ( thermometer digital ). 7. Ambil thermometer dari ketiak px lalu baca hasil pengukuran suhunya. Masukkan ke dalam cairan desinfektan selama 15 menit, lalu cuci dengan air sabun, dan bilas dengan air bersih. Jika menggunakan thermometer digital, bersihkan ujung thermometer dengan kapas alcohol. Segera keringkan setelah termometer dibersihkan. 8. Turunkan air raksa hingga di bawah 35°C lalu kembalikan pada tempatnya. 9. Rapikan pasien dan beritahukan hasilnya pada pasien 10. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya 11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku catatan px. Termometer Rektal : 1. Cuci tangan 2. Buka tutup jelly, oleskan sedikit pada ujung thermometer rectal 3. Buka celana pasien atau singkapkan baju pasien ke atas lalu bersihkan permukaan luar rectum pasien.



4. Gunakan tangan tidak dominan untuk mengangkat pantat bagian atas pasien hingga perawat bisa melihat rectum pasien.



Dengan tangan dominan, masukkan thermometer rektal ke dalam rectum sepanjang 5 – 7,5 cm untuk dewasa dan 1,5 – 2 cm untuk bayi. Minta pasien untuk menarik napas panjang saat thermometer dimasukkan dan anjurkan untuk tidak mengedan. 5. Diamkan thermometer selama 3 – 5 menit, lalu ambil thermometer dari rectum pasien. 6. Baca hasil pengukuran suhu 7. Bersihkan ujung thermometer yang masuk ke dalam rectum dengan tissue, lalu rendam dalam cairan desinfektan selama 15 menit. Setelah direndam, cuci dengan air sabun dan bilas dengan air bersih lalu keringkan. 8. Turunkan air raksa hingga di bawah 35°C lalu kembalikan pada tempatnya. 9. Rapikan pasien dan beritahukan hasilnya pada pasien. 10. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya 11. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 12. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku catatan pasien. Termometer Oral



1. 2.



Cuci tangan dan pakai sarung tangan Minta pasien untuk mengangkat lidah ke atas. Letakkan ujung logam thermometer oral tepat di bawah lidah ( di salah satu frenulum)



3.



Minta px untuk mengatupkan bibir dan menahan thermometer dengan bibir selama 3 – 5 menit, dan tidak berbicara selama thermometer masih di mulut. Setelah 3-5 menit, ambil thermometer lalu lihat hasilnya. Baca thermometer dengan cara meletakkan thermometer sejajar dengan mata.



4.



5.



Evaluasi Dokumentasi



Bersihkan ujung thermometer yang masuk ke dalam mulut denagn tissue, lalu rendam dalam cairan desinfektan selam 15 menit. Setelah direndam, cuci dengan air sabun dan bilas denagn air bersih lalu keringka. 6. Turunkan air raksa hingga dibawah 35°C lalu kembalikan pada tempatnya. 7. Rapikan px dan beritahukan hasilnya pada pasien 8. Kembalikan alat yang digunakan pada tempatnya 9. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 10. Dokumentasikan dalam lembar pemeriksaan atau buku caatan px. 1. Evaluasi respon pasien 2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan. 2. Catat respon klien 3. Dokumentasikan evaluasi tindakan 4. Tanda tangan dan nama perawat



PEMERIKSAAN FREKUENSI PERNAFASAN Standard prosedur Pengertian Tujuan Indikasi



operasional Pemeriksaan Frekuensi Pernafasan Seseorang dikatakan bernafas bila menghirup oksigen (O2) dan mengeluarkan karbondioksida (CO2) melalui sistem pernafasan. 1. Mengetahui frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan 2. Menilai kemampuan fungsi pernafasan. 1. Maternal a. Masuk RS dengan keluhan pernafasan, misalnya asma, nyeri dada, tuberkolosis dll. Nyeri dada, sesak nafas, sianosis, kecelakaan lalu lintas atau gannguan serius lainnya, seperti perdarahan hebat atau pre eklamsi b. Selama dan setelah pembedahan c. Adanya tanda2 perubahan pola nafas yang berkaitan dengan kesedihan psikologis



Kontraindikasi Alat dan bahan



Persiapan pasien Persiapan lungkungan Prosedur pelaksanaan



Evaluasi Dokumentasi



2. Bayi a. Pada saat lahir, sebagai bagian dari skor APGAR b. Adanya tanda2 sianosis, retraksi strernum, pernafasan cuping hidung, bunyi nafas sing, misalnya mendengkur atau pernafasan yang berat / sulit, saat bayi menggunakan energy yang besar untuk bernafas. 1. Arloji 2. Jam tangan 3. sarung tangan bersih 4. buku catatan 1.Lakukan tindakan dengan 5S(Senyum,Salam,Sapa,Sopan dan Santun) 2.Jelaskan prosedur tindakan yang akan dilakukan 1.Jaga privasi pasien 2.Ciptakan lingkungan yang aman dan aman 1. lakukan prosedur ini setelah menghitung frekuensi nadi pasien, dengan tangan perawat tetap memegang arteri radialis. Alternatif lainnya, lakukan prosedur ini saat px tidur, sebelum melakukan pengukuran TTV lainnya. Jika px tampak menahan nafas, tepuk perlahan bahu atau kakinya untuk merangsang pernafasan kembali normal. 2. Observasi pergerakan dinding dada, atau rasakan gerakan dinding dada px. Observasi juga adanya kesulitan bernafas atau penggunaan otot bantu pernafasan. 3. Hitung frekuensi pernafasan px ( satu kali respirasi adalah satu inspirasi dan satu ekspirasi) selama satu menit penuh jika pernafasan tampak ireguler atau sangat lembut. Jika pernafasan tampak teratur, bisa dihitung selama 30 detik lalu dikalikan 2. 4. Catat ritme, kedalaman dan pola pernafasan ke dalam lembar pencatatan. 5. Rapikan px dan beritahukan hasil pemeriksaan. 6. Alat – alat dirapikan dan disimpan di temaptnya 7. Lepas sarung tangan dan cuci tangan 8. Catat hasil pengukuran ke lembar pemeriksaan atau buku catatan. 1. Evaluasi respon pasien 2. Lakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya 3. Mengakhiri kegiatan dengan baik 1. Catat kegiatan yang telah dilakukan dalam catatan keperawatan. 2. Catat respon klien 3. Dokumentasikan evaluasi tindakan: SOAP 4. Tanda tangan dan nama perawat



DAFTAR PUSTAKA Yuni Kusmiati. 2010. Keterampilan dasar praktik klinik kebidanan. Yogyakarta. Fitramaya Depkes RI.1994. Prosedur Perawatan Dasar. Jakarta



PENUTUP



A.Kesimpulan Tanda vital merupakan cara yang cepat dan efisien untuk memantau kondisi klien atau mengidentifikasi masalah dan mengevaluasi respon klien terhadap intervensi. Pengkajian tanda vital memungkinkan perawat untuk mengidentifikasi diagnosa keperawatan, mengimplementasikan rencana intervensi dan mengevaluasi keberhasilan bila tanda vital dikembalikan pada nilai yang dapat diterima. B.Saran Pengkajian tanda vital merupakan unsur yang esensial bila perawat dan dokter melakukan kolaborasi dalam menentukan status kesehatan klien. Teknik pengukuran yang cermat menjamin temuan yang akurat.



LEMBAR KONSUL NAMA MAHASISWA NRP PEMBIMBING JUDUL



: IQBAL FARIQI : 33412001142 : NS., LAILATUL HAFIDAH S.KEP. M.,KES : LAPORAN PENDAHULUAN TANDA-TANDA VITAL (TTV) TAHUN 2020/2021



No 1 2 3 4 5 6



Hari / Tanggal



Catatan Bimbingan



Paraf



7 8 9 10 11 12 13 14