MAKALAH Amputasi KMB [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II “ASKEP AMPUTASI” Makalah ini disusun untuk memenuhi mata kuliah KMB II Dosen pengampu : Sri Andayani, s.Kep., Ners., M.Kep



Kelompok Anggota 1. Muhamad Ali Santoso 19613335 2. Desi Aifiya Oktafiana 19613321 3. Eplin Febriana putri 18613220 4. Arifin Ramdhani



19613277



PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN B FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PONOROGO 2021



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Footner (1992), mengemukakan 60% amputasi dilakukan pada klien dengan usia diatas 60 tahun dan umumnya akibat iskemia (kematian jaringan) atau akibat penyakit vascular perifer progresif (sering sebagai gejala sisa diabetes militus), gangren, trauma, (cedera,remuk dan luka bakar) dan tumor gamas. Dari semua penyebab tadi penyakit vascular parifer merupakan penyebab yang tertinggi amputasi pada ekstremitas bawah. Kehilangan ekstremitas atas memberikan masalah yang berbeda bagi pasien dari pada kehilangan ekstremitas bawah karena ekstremitas atas mempunyai fungsi yang sangat spesialistis. Amputasi dapat dianggap sebagai jenis pembedahan rekonstruksi drastis dan digunakan untuk menghilangkan gejala, memperbaiki fungsi dan menyelamatkan atau memperbaiki kwalitas hidup pasien. Bila tim perawat kesehatan mampu berkomunikasi dengan gaya positif maka pasien akan lebih mampu menyesuaikan diri terhadap amputasi dan berpartisipasi aktif dalam rencana rehabilitasi. Karena kehilangan ektremitas memerlukan penyesuaian besar. Presepsi pasien mengenai amputasi harus di pahami oleh tim perawat kesehatan. Pasien harus menyesuaikan diri dengan adanya perubahan citra diri permanen, yang harus diselaraskan sedemikian rupa sehingga tidak akan menimbulkan harga diri rendah pada pasien akibat perubahan citra tubuh. B. Rumusan Masalah Berdasarkan uraian latar belakang diatas, maka dapat diuraikan rumusan masalah sebagai berikut. 1.



Apa yang dimaksud dengan amputasi?



2.



Apa etiologi Amputasi?



3.



Bagaimana Manifestasi klinik Amputasi?



4.



Bagaimana Pathofisiologi Amputasi



5.



Bagaimana Komplikasi Amputasi?



6.



Bagaimana Penatalaksanaan Amputasi?



7.



Bagaimana Pemeriksaan penunjang Amputasi?



8.



Bagaimana Asuhan Keperawatan pada pasien Amputasi?



C. Tujuan Untuk mengetahui konsep dasar amputasi dan asuhan keperawatan pada pasien amputasi.



BAB II KONSEP DASAR A. DEFINISI. Amputasi adalah perlakuan yang mengakibatkan cacat menetap. ( R.Sjamsudiat dan Wim de jong, 1997 : 1288).Amputasi adalah pemisahan anggota badan atau bagian lain dengan pembedahan. (H.T. Laksman, 2000 : 13). Amputasi merujuk pada pengangkatan semua atau sebagian ekstremitas. ( Barbara Engram, 1999 : 343). Amputasi dapat diartikan sebagai tindakan memisahkan bagian tubuh sebagian atau seluruh bagian ekstremitas. Tindakan ini merupakan tindakan yang dilakukan dalam kondisi pilihan terakhir manakala masalah organ yang terjadi pada ekstremitas sudah tidak mungkin dapat diperbaiki dengan menggunakan teknik lain, atau manakala kondisi organ dapat membahayakan keselamatan tubuh klien secara utuh atau merusak organ tubuh yang lain seperti dapat menimbulkan komplikasi infeksi. Kegiatan amputasi merupakan tindakan yang melibatkan beberapa sistem tubuh seperti sistem integumen, sistem persyarafan, sistem muskuloskeletal dan sisten cardiovaskuler. Labih lanjut ia dapat menimbulkan madsalah psikologis bagi klien atau keluarga berupa penurunan citra diri dan penurunan produktifitas. B. ETIOLOGI Penyebab atau faktor predisposisi terjadinya amputasi adalah pada kondisi : 1. Fraktur multiple organ tubuh yang tidak mungkin dapat diperbaiki. 2. Kehancuran jaringan kulit yang tidak mungkin diperbaiki. 3. Gangguan vaskuler/sirkulasi pada ekstremitas yang berat. 4. Infeksi yang berat atau beresiko tinggi menyebar ke anggota tubuh lainnya. 5. Iskemia karena penyakit reskularisasi perifer, biasanya pada orang tua, seperti klien dengan artherosklerosis, Diabetes Mellitus. 6. Adanya tumor pada organ yang tidak mungkin diterapi secara konservatif. 7. Deformitas organ. 8. Trauma amputasi, bisa diakibatkan karena perang, kecelakaan, thermal injury seperty terbakar, tumor, infeksi, gangguan metabolisme seperti pagets diesease dan kelainan kongenital.



C. MANIFESTASI KLINIS Pada umumnya pada pasien amputasi akan merasa adanya gangguan harga diri, nyeri pada bagian amputasi karena adanya gangguan perfusi jarigan dan immobilitas. a.



Kehilangan anggota gerak (ektremitas atas atau bawah)



b.



Nyeri pada bagian yang diamputasi yang berasal dari neuroma ujung saraf yang dekat dengan permukaan.



c.



Edema yang apabila tidak ditangani menyebabkan hiperplasia varikosa dengankeronitis.



d.



Dermatitis pada tempat tekanan ditemukan kista (epidermal atau aterom)



e.



Busitis (terbentuk bursa tekanan antara penonjolan tulang dan kulit)



f.



Bila kebersihan kulit diabaikan terjadi folikulitis dan furunkulitis.



g.



Sedih dan harga diri rendah (self esteem) dan diikuti proses kehilangan



D. PATOFISIOLOGI Amputasi terjadi karena kelainan extremitas yang disebabkan penyakit pembuluh darah, cedera dan tumor oleh karena penyebab di atas, Amputasi harus dilakukan karena dapat mengancam jiwa manusia. Adapun pengaruhnya meliputi : a.       Kecepatan metabolism Jika seseorang dalam keadaan immobilisasi maka akan menyebabkan penekanan pada fungsi simpatik serta penurunan katekolamin dalam darah sehingga menurunkan kecepatan metabolisme basal. b.      Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit Adanya penurunan serum protein tubuh akibat proses katabolisme lebih besar dari anabolisme, maka akan mengubah tekanan osmotik koloid plasma, hal ini menyebabkan pergeseran cairan intravaskuler ke luar keruang interstitial pada bagian tubuh yang rendah sehingga menyebabkan oedema. Immobilitas menyebabkan sumber stressor bagi klien sehingga menyebabkan kecemasan yang akan memberikan rangsangan ke hypotalamus posterior untuk menghambat pengeluaran ADH, sehingga terjadi peningkatan diuresis. c.        Sistem respirasi 1.      Penurunan kapasitas paru Pada klien immobilisasi dalam posisi baring terlentang, maka kontraksi otot intercosta relatif kecil, diafragma otot perut dalam rangka mencapai inspirasi maksimal dan ekspirasi paksa.



2.      Perubahan perfusi setempat Dalam posisi tidur terlentang, pada sirkulasi pulmonal terjadi perbedaan rasio ventilasi dengan perfusi setempat, jika secara mendadak maka akan terjadi peningkatan metabolisme (karena latihan atau infeksi) terjadi hipoksia. 3.      Mekanisme batuk tidak efektif Akibat immobilisasi terjadi penurunan kerja siliaris saluran pernafasan sehingga sekresi mukus cenderung menumpuk dan menjadi lebih kental dan mengganggu gerakan siliaris normal. d.      Sistem Kardiovaskuler 1.      Peningkatan denyut nadi Terjadi sebagai manifestasi klinik pengaruh faktor metabolik, endokrin dan mekanisme pada keadaan yang menghasilkan adrenergik sering dijumpai pada pasien dengan immobilisasi. 2.      Penurunan cardiac reserve Dibawah pengaruh adrenergik denyut jantung meningkat, hal ini mengakibatkan waktu pengisian diastolik memendek dan penurunan isi sekuncup. 3.      Orthostatik Hipotensi Pada keadaan immobilisasi terjadi perubahan sirkulasi perifer, dimana arteriol dan venula tungkai berkontraksi tidak adekuat, vasodilatasi lebih panjang dari pada vasokontriksi sehingga darah banyak berkumpul di ekstremitas bawah, volume darah yang bersirkulasi menurun, jumlah darah ke ventrikel saat diastolik tidak cukup untuk memenuhi perfusi ke otak dan tekanan darah menurun, akibatnya klien merasakan pusing pada saat bangun tidur serta dapat juga merasakan pingsan. b.      Sistem Muskuloskeletal 1.      Penurunan kekuatan otot Dengan adanya immobilisasi dan gangguan sistem vaskuler memungkinkan suplai O2 dan nutrisi sangat berkurang pada jaringan, demikian pula dengan pembuangan sisa metabolisme akan terganggu sehingga menjadikan kelelahan otot. 2.      Atropi otot Karena adanya penurunan stabilitas dari anggota gerak dan adanya penurunan fungsi persarafan. Hal ini menyebabkan terjadinya atropi dan paralisis otot.



3.      Kontraktur sendi Kombinasi dari adanya atropi dan penurunan kekuatan otot serta adanya keterbatasan gerak. 4.      Osteoporosis Terjadi penurunan metabolisme kalsium. Hal ini menurunkan persenyawaan organik dan anorganik sehingga massa tulang menipis dan tulang menjadi keropos. f. Sistem Pencernaan 1.      Anoreksia Akibat penurunan dari sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi sekresi kelenjar pencernaan dan mempengaruhi perubahan sekresi serta penurunan kebutuhan kalori yang menyebabkan menurunnya nafsu makan. 2.      Konstipasi Meningkatnya jumlah adrenergik akan menghambat pristaltik usus dan spincter anus menjadi kontriksi sehingga reabsorbsi cairan meningkat dalam colon, menjadikan faeces lebih keras dan orang sulit buang air besar. g.      Sistem perkemihan Dalam kondisi tidur terlentang, renal pelvis ureter dan kandung kencing berada dalam keadaan sejajar, sehingga aliran urine harus melawan gaya gravitasi dan pelvis renal banyak menahan urine sehingga dapat menyebabkan : - Akumulasi endapan urine di renal pelvis akan mudah membentuk batu ginjal. - Tertahannya urine pada ginjal akan menyebabkan berkembang biaknya kuman dan dapat menyebabkan ISK. h. Sistem integumen Tirah baring yang lama, maka tubuh bagian bawah seperti punggung dan bokong akan tertekan sehingga akan menyebabkan penurunan suplai darah dan nutrisi ke jaringan. Jika hal ini dibiarkan akan terjadi ischemia, hyperemis dan akan normal kembali jika tekanan dihilangkan dan kulit dimasase untuk meningkatkan suplai darah.



E. KOMPLIKASI Komplikasi amputasi meliputi perdarahan, infeksi dan kerusakan kulit. Perdarahan dapat terjadi akibat pemotongan pembuluh darah besar dan dapat menjadi masif. Infeksi dapat



terjadi pada semua pembedahan dengan peredaran darah yang buruk atau adanya kontaminasi serta dapat terjadi kerusakan kulit akibat penyembuhan luka yang buruk dan iritasi penggunaan protesis. F. PENATALAKSANAAN Tujuan



utama



pembedahan



adalah



mencapai



penyembuhan



luka



amputasi



dan  menghasilkan sisa tungkai (puntung) yang tidak nyeri tekan dengan kulit yang sehat . pada lansia mungkin mengalami kelembatan penyembuhan luka karena nutrisi yang buruk dan masalah kesehatan lainnya. Percepatan penyembuhan dapat dilakukan dengan penanganan yang lembut terhadap sisa tungkai, pengontrolan edema sisa tungkai dengan balutan kompres lunak (rigid) dan menggunakan teknik aseptik dalam perawatan luka untuk menghindari infeksi. Balutan rigid tertutup Balutan rigid adalah balutan yang menggunakan plaster of paris yang dipasang waktu dikamar operasi. Pada waktu memasang balutan ini harus direncanakan apakah penderita harus imobilisasi atau tidak dan pemasangan dilengkapi tempat memasang ekstensi prosthesis sementara (pylon) dan kaki buatan. Balutan ini sering digunakan untuk mendapatkan kompresi yang merata, menyangga jaringan lunak dan mengontrol nyeri dan mencegah kontraktur. Kaoskaki steril dipasang pada sisi steril dan bantalan dipasang pada daerah peka tekanan. Sisa tungkai (punting) kemudian dibalut dengan gips elastic yang ketika mengeras akan memberikan tekanan yang merata. Hati-hati jangan sampai menjerat pembuluh darah. Gips diganti sekitar 10-14 hari. Bila terjadi peningkatan suhu tubuh, nyeri berat atau gips mulai longgar harus segara diganti. Balutan lunak Balutan lunak dengan atau tanpa kompresi dapat digunakan bila diperlukan inspeksi berkala sisa tungkai (puntung) sesuai kebutuhan. Bidai imobilisasi dapat dibalutkan pada balutan. Hematoma puntung dikontrol dengan alat drainase luka untuk meminimalkan infeksi. Amputasi bertahap Amputasi  bertahap dilakukan bila ada gangren atau infeksi. Pertama-tama dilakukan amputasi guillotine untuk mengangkat semua jaringan nekrosis dan sepsis. Luka didebridemen dan dibiarkan mengering. Jika dalam beberapa hari infeksi telah terkontrol dank lien telah stabil, dilakukan amputasi definitife dengan penutupan kulit. 2.8.4



Protesis Kadang diberikan pada hari pertama pasca bedah sehingga latihan segera dapat



dimulai. Keuntungan menggunakan protesis sementara adalah membiasakan klien



menggunakan protesis sedini mungkin. Kadang protesis darurat baru diberikan setelah satu minggu luka sembuh. Pada amputasi, untuk penyakit pembuluh darah proteis sementara diberikan setelah 4 minggu. Protesis ini bertujuan untuk mengganti bagian ekstremitas yang hilang. Artinya defek system musculoskeletal harus diatasi, temasuk defek faal. Pada ekstremitas bawah, tujuan protesis ini sebagian besar dapat dicapai. Sebaliknya untuk ekstremitas atas tujuan itu sulit dicapai, bahkan dengan tangan miolektrik canggih yang bekerja atas sinyal miolektrik dari otot biseps dan triseps. G. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pre operasi : a. CBC dilakukan untuk mengukur WBC, hemoglobin dan hematokrit. b. Kadar asam serum ditunjukkan untuk mengkaji pasien yang mengalami gannguan kseseimbangan cairan c. Waktu pembekuan di order untuk mengetahui penggumpalan darah d. Analisa urin digunakan untuk mendeteksi adanya sel darah merah, darah putih atau protein yang mungkin mengindikasikan protein e. Elektrokardiogram untuk mengkaji jantung terhadap tanda- tanda luka atau iskemik f. X-rays dada membantu mengidentifikasi adanya ineksi di paru seperti pneumonia Post operasi : a. CBC penurunan darah yang tiba-tiba menandakan hemoragi dan peningkatan sel darah puih yang tiba- tiba mengidentifikasikan adanya infeksi b. Kimia darah: ukuran elektrolit dan pengisian cairan seimbang , selama operasi klien sering menerima iv



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN TEORITIS A. PENGKAJIAN Kegiatan keperawatan yang dilakukan pada klien dapat dibagi dalam tiga tahap yaitu pada tahap preoperatif, tahap intraoperatif, dan pada tahap postoperatif. a. Pre Operatif  Pada



tahap praoperatif, tindakan keperawatan lebih ditekankan pada upaya untuk



mempertahankankondisi fisik dan psikolgis klien dalam menghadapi kegiatan operasi. Pada tahap ini, perawat melakukan pengkajian yang erkaitan dengan kondisi fisik, khususnya yang  berkaitan erat dengan kesiapan tubuh untuk menjalani operasi. Identitas Pasien yang meliputi : Nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, status.dll a) Pengkajian Riwayat Kesehatan Perawat memfokuskan pada Keluhan utama yaitu keluhan pada pertama kali masuk rumah sakit,Riwayat kesehatan sekarang ,Riwayat kesehatan dahulu apakah klien pernah



dulu menderita diabetes mellitus, Riwayat kesehatan keluarga apakah ada



keluarga pasien yan riwayat penyakit terdahulu yang mungkin dapat mempengaruhi resiko pembedahan seperti adanya penyakit diabetes mellitus, penyakit jantung, penyakit ginjal dan penyakit  paru. Perawat juga mengkaji riwayat penggunaan rokok dan obat-obatan. b) Pengkajian Fisik Pengkajian fisik dilaksanakan untuk meninjau secara umum kondisi tubuh klien secara utuh untuk kesiapan dilaksanakannya tindakan operasi manakala tindakan amputasi merupakan tindakan terencana/selektif, dan untuk mempersiapkan kondisi tubuh sebaik mungkin manakala merupakan trauma/ tindakan darurat. Kondisi fisik yang harus dikaji meliputi : 1. Integumen : a. Kulit secara umum Lokasi amputasi b. Mengkaji kondisi umum kulit untuk meninjau tingkat hidrasi. Lokasi amputasi mungkin



mengalami keradangan akut atau kondisi semakin buruk, perdarahan atau kerusakan progesif. c. Kaji kondisi jaringan diatas lokasi amputasi terhadap terjadinya stasis vena atau gangguan venus return. 2. Sistem Cardiovaskuler a. Cardiac reserve b. Pembuluh darah c. Mengkaji tingkat aktivitas harian yang dapat dilakukan pada klien sebelum operasi sebagai salah satu indikator fungsi jantung. d. Mengkaji kemungkinan atherosklerosis melalui penilaian terhadap elastisitas  pembuluh darah 3. Sistem Respirasi a. Mengkaji kemampuan suplai oksigen dengan menilai adanya sianosis. b. Riwayat gangguan nafas 4. Sistem Urinaria a. Mengkaji jumlah urine 24 jam. b. Mengkaji adanya perubahan warna, BJ urine. 5. Cairan dan Elektrolit a. Mengkaji tingkat hidrasi. b. Memonitor intake dan output cairan. 6. Sistem Neurologis a. Mengkaji tingkat kesadaran klien. b. Mengkaji sistem persyarafan, khususnya sistem motorik dan sensorik daerah yang akan diamputasi. 7. Sistem Mukuloskeletal a. Mengkaji kemampuan otot kontralateral c) Pengkajian Psikologis, Sosial, Spiritual



  Disamping pengkajian secara fisik perawat melakukan pengkajian pada kondisi psikologis ( respon emosi ) klien yaitu adanya kemungkinan terjadi kecemasan pada klien melalui penilaian klien terhadap amputasi yang akan dilakukan, penerimaan klien pada amputasi dan dampak amputasi terhadap gaya hidup. Kaji juga tingkat kecemasan akibat operasi itu sendiri. Disamping itu juga dilakukan pengkajian yang mengarah pada antisipasi terhadap nyeri yang mungkin timbul.



b. Intra Operatif Pada masa ini perawat berusaha untuk tetap mempertahankan kondisi terbaik klien. Tujuan utama dari manajemen (asuhan) perawatan saat ini adalah untuk menciptakan kondisi optimal klien dan menghindari komplikasi pembedahan. Perawat berperan untuk tetap mempertahankan kondisi hidrasi cairan, pemasukan oksigen yang adekuat dan mempertahankan kepatenan jalan nafas, pencegahan injuri selama operasi dan dimasa pemulihan kesadaran. Khusus untuk tindakan perawatan luka, perawat membuat catatan tentang prosedur operasi yang dilakukan dan kondisi luka, posisi jahitan dan pemasangan drainage. Hal ini  berguna untuk perawatan luka selanjutnya dimasa post operatif. c. Post Operatif Tindakan amputasi merupakan bentuk operasi dengan resiko yang cukup besar bagi klien sehingga asuhan keperawatan perioperatif harus benar-benar adekuat untuk memcapai tingkat homeostatis maksimal tubuh. Manajemen keperawatan harus benar-benar ditegagkkan untuk membantu klien mencapai tingkat optimal dalam menghadapi perubahan fisik dan psikologis akibat amputasi.



d) Diagnosa keperawatan a. Pre Operasi 1. Nyeri akut b.d terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan otot 2. Gangguan mobilitas fisik b.d dengan penurunan fungsi otot dan pergerakan b. Post Operasi 1. Gangguan rasa aman b.d dengan insisi bedah sekunder terhadap amputasi



2. Gangguan citra tubuh b.d kehilangan anggota tubuh e) Perencanaan 1. Pre Operasi No Diagnosa (SDKI)



Kriteria (SLKI)



Intervensi (SIKI)



1.



D.0077



Luaran utama :



I.08238



Nyeri akut



L.08066



Manajemen nyeri



Definisi :



Tingkat nyeri



Tindakan



Pengalaman sensorik atau Ekspektasi



Observasi 



emosional yang berkaitan Menurun dengan kerusakan jaringan Kriteria hasil actual



atau



fungsional,







Identifikasi lokasi, karakteristik,



Kemampuan



durasi, frekuensi,



dengan onset mendadak atau



menuntaskan



kualitas, intensitas



lambat



aktivitas meningkat



nyeri



dan



berintensitas



ringan hingga berat yang







berlangsung kurang dari 3



Keluhan



nyeri



menurun 



Meringis menurun



Penyebab :







Sikap



pencedera



fisiologis Inflamasi, 2. Agen



verbal







Gelisah menurun



iskemia,







Kesulitan







(mis.



Terbakar,



bahan



kimia iritan) 3. Agen pencedera fisik (mis. amputasi,



Abses, terbkar,



terpotong, mengangkat



berat,







dan memperingan



berlebihan) Gejala dan tanda mayor



Menarik



nyeri



diri 



menurun



Identifikasi



Berfokus pada diri



pengetahuan



sendiri menurun



keyakinan tentang







Diaforesis menurun



nyeri







Perasaan











depresi







dan



Identifikasi



(tertekan) menurun



pengaruh budaya



Perasaan



terhadap



mengalami



operasi,



trauma, Latihan fisik



Identifikasi faktor yang memperberat



tidur



menurun pencedera



Identifikasi respons nyeri non



protektif



(mis.



kimiawi



prosedur







menurun



neoplasma)



Identifikasi skala nyeri



bulan 1. Agen







takut



nyeri



cedera



berulang menurun 



Anoreksia menurun







Perinium



terasa



respon







Identifikasi pengaruh pada hidup



nyeri kualitas



Subjektif



tertekan menurun 



1. Mengeluh nyeri Objektif 1. Tampak meringis 2. Bersikap



protektif



(mis.



Waspada,



posisi







3. Gelisah 4. Frekuensi



nadi







Gejala dan tanda minor Subjektif



Ketegangan



yang



otot



Pupil



darah



meningkat 2. Pola napas berubah makan



berubah berpikir



diberikan dilatasi



penggunaan







Mual menurun



analgetik







Frekuensi



nadi Terapeutik  Berikan



Pola napas membaik



non fakmakologis







Tekanan



untuk mengurangi



darah



rasa nyeri (mis:



Proses



TENS,



berpikir



hypnosis,



akupressur, terapi



membaik 



Fokus membaik







Fungsi



music, biofeedback,



berkemih



terapi



membaik 



Perilaku membaik







Nafsu



teknik



2. Cedera traumatis



 Penyembuhan luka



3. Infeksi



 Perfusi miokard



4. Sindrom



 Perfusi perifer  Pola tidur  Status kenyamanan  Tingkat cedera



imajinasi



terbimbing, kompres



Pola tidur membaik



1. Kondisi pembedahan



pijat,



aromaterapi,



makan



 Mobilitas fisik



Keterangan



teknik







6. Berfokus pada diri Luaran tambahan  Fungsi sendiri gastrointestinal 7. Diaforesis  Control nyeri Kondisi klinis terkait



5. Glaukoma



efek



Muntah menurun







koroner



Monitor







terganggu



akut







membaik



5. Menarik diri



sudah



samping







Objektif



4. Proses



terapi komplemter



membaik



(tidak tersedia)



3. Nafsu



keberhasilan



membulat menurun



membaik



5. Sulit tidur



Monitor



menurun



meningkat



1. Tekanan



teraba



menurun



menghindari



nyeri)



Uterus







hangat/



dingin,



terapi



bermain) 



Kontrol lingkungan



yang



memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) 



Fasilitasi



istrahat



dan tidur 



Pertimbangkan



Pengkajian



nyeri



menggunakan



dapat



jenis dan sumber



instrument



nyeri



skala nyeri, seperti : -



FLACC



kurang dari 3 tahun -



-



pemilihan strategi



Behavioral



Pain Scale untuk usia



dalam



meredakan nyeri Edukasi 



Jelaskan



Baker-Wong-FACES



penyebab,



scale untuk usia 3-7



periode,



tahun



pemicu nyeri



Visual analogue scale







atau numeric rating scare untuk usia di



dan



Jelaskan



strategi



meredakan nyeri 



atas 7 tahun



Anjurkan memonitor



nyeri



secara mandiri 



Anjurkan menggunakan analgetik



secara



tepat 



Ajarkan



teknik



non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi 2.



D.0056 Gangguan mobilitas fisik Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik dari satu atau lebih ekstermitas secara mandiri.



L.05042 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 kunjungan, maka Mobilitas Fisik meningkat,dengan kriteria hasil :  Pergerakan Penyebab : ekstremitas 1. Kerusakan integritas meningkat struktur tulang  Kekuatan otot 2. Perubahan meningkat metabolisme  Nyeri menurun 3. Ketidakbugaran fisik  Kecemasan menurun 4. Penurunan kendali



pemberian



analgesic I.05173 Dukungan Mobilisasi memfasilitasi pasien untuk meningkatkan aktivitas fisik Observasi 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan



5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13.



14. 15. 16. 17.



18. 19. 20.



21.



otot darah sebelum  Kaku sendi menurun Penurunan massa otot memulai mobilisasi  Gerakan tidak Penurunan kekuatan 4. Monitor kondisi terkoordinasi otot umum selama menurun Keterlambatan melakukan mobilisasi  Gerakan terbatas perkembangan menurun Terapeutik Kekakuan sendi 1. Fasilitasi aktivitas Kelemahan fisik menurun kontraktur mobilisasi dengan alat Malnutrisi bantu (misalnya Gangguan tongkat) muskuloskeletal 2. Fasilitasi melakukan Gangguan pergerakan, jika perlu neuromuskkular 3. Libatkan keluarga Indeks masa tubuh untuk membantu diatas persentil ke 5 pasien dalam sesuai usia meningkatkan Efek agen pergerakan farmakologis Nyeri Edukasi Program pembatasan 1. Jelaskan tujuan dan gerak prosedur mobilisasi Kurang terpapar 2. Anjurkan melakukan informasi tentang mobilisasi dini aktivitas fisik Kecemasan Anjurkan mobilisasi Gangguan kognitif sederhana Keengganan melakukan pergerakan Gangguan sensori persepsi



Gejala dan tanda mayor Subyektif 1.mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Obkyetif 1. kekuatan otot menurun 2. rentang gerak menurun Gejala dan tanda minor Subyektif 1. nyeri saat bergerak



2. enggan melakukan pergerakan 3. merasa cemas saat bergerak Obyektif 1. sendi kaku 2. gerakan terkoodinasi 3. gerakan terbatas 4. fisik lemah



tidak



Kondisi klinis terkait 1. stroke 2. cedera meduls spinalis 3. trauma 4. fraktur 5. ostearthritis 6. ostemalasia 7. keganasan 2. Post Operasi N



Diagnosa (SDKI)



Kriteri(SLKI)



Intevensi(SIKI)



o 1



D.0074 Gangguan rasa aman



L.08064



I.08238



Definisi



Status kenyamanan



Manajemen nyeri



Perasaan kurang senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,



lingkungan



dan



sosial



dengan



kriteria



hasil Observasi 



yaitu 1. Kesejahteraan 2. Keluhan



1. Gejala penyakit pengendalian



situasional/ lingkungan



kualitas,



menurun



intensitas nyeri



3. Gelisah menurun



4. Kurangnya privasi



5. Lelah menurun



lingkungan 6. Efek samping terapi



durasi, frekuensi,



nyaman



4. Mual menurun



stimulus



karakteristik,



tidak



3. Ketidakdekuatan sumber daya 5. Gangguan



Identifikasi lokasi,



fisik meningkat



Penyebab



2. Kurang



Ekspektasi : meningkat, Tindakan







nyeri 



6. Merintih



Identifikasi respons nyeri non



menurun 7. Kebisingan



Identifikasi skala



verbal 



Identifikasi faktor



7. Gangguan adaptasi kehamilan



menurun



yang memperberat dan



Gejala dan tanda mayor



memperingan



Subyektif 1. Mengeluh tidak nyaman



nyeri 



pengetahuan dan



Obyektif



keyakinan tentang



1. gelisah Gejala dan tanda minor



Identifikasi



nyeri 



Identifikasi



Subyektif



pengaruh budaya



1. Mengeluh sulit tidur



terhadap



2. Tidak mampu rileks



nyeri



3. Mengeluh







Identifikasi pengaruh



kedinginan/kepanasan 4. Merasa gatal



pada



5. Mengeluh mual



hidup



6. Mengeluh lelah



respon







nyeri kualitas



Monitor keberhasilan



Obyektif



terapi



1. Menunjukan gejala distres



komplemter yang



2. Tampak merintih/menangis



sudah diberikan



3. Pola eliminasi berubah







4. Postur tubuh berubah



penggunaan



Kondisi klinis terkait



2. Keganasan



efek



samping



5. Iritabilitas



1. Penyakit kronis



Monitor



analgetik Terapeutik 



Berikan



teknik



3. Distres psikologis



non fakmakologis



4. kehamilan



untuk mengurangi rasa nyeri (mis: TENS, hypnosis, akupressur, terapi music, biofeedback, terapi



pijat,



aromaterapi, teknik



imajinasi



terbimbing, kompres hangat/ dingin,



terapi



bermain) 



Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)







Fasilitasi istrahat dan tidur







Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri



dalam



pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi 



Jelaskan penyebab, periode,



dan



pemicu nyeri 



Jelaskan strategi meredakan nyeri







Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri







Anjurkan menggunakan analgetik



secara



tepat 



Ajarkan



teknik



non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi Kolaborasi 2.



D.0083 Gangguan Citra Tubuh



L.09067 Citra Tubuh



Definisi



Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 kunjungan, maka cita tubuh meningkat,dengan kriteria hasil : 1. Melihat bagian tubuh 2. Menyentuh bbagian tubuh 3. Verbalisasi kecacatan bagian tubuh 4. Verbalisasi kehilangan bagian tubuh



Perubahan persepsi tentang penampilan, struktur dan fungsi fisik individu Penyebab 1. Perubahan struktur/bentuk tubuh 2. Perubahan fungsi tubuh 3. Perubahan fungsi kognitif 4. Ketidaksesuaian budaya, keyakinan, sistem nilai 5. Tranisisi perkembangan



pemberian



analgesic 1.903905 Promosi Citra Tubuh Definisi Meningkatkan perbaikan perubahan persepsi terhadap fisik pasien Tindakan Observasi 1. Identifikasi harapan citra tubuh berdasarkan tahap perkembangan 2. Identifikasi budaya,



6. Gangguan psikososial



agama, jenis kelamin,



7. Efek tindakan/pengobatan



dan umur terkait citra



Gejala tanda mayor



tubuh



Subyektif 1. mengungkapkan kecacatan/kehilangan bagian tubuh



3. Identifikasi perubahan citra tubuh yang mengakibatkan isolasi sosial 4. Monitor frekuensi



Obyektif



pernyataan kritik



1. kehilangna bagian tubuh



terhadap diri sendiri



2. fungsi/ struktur tubuh berubah/ hilang Gejala dan tanda minor 1. Tidak mau mengungkapkan



5. Monitor apakah pasien bisa melihat bagian tubuh yang berubah



kecacatan/kehilangan bagian



Terapuetik



tubuh



1. Diskusikan



2. Mengungkapkan perasaan negatif tentang perubahan 3. Mengungkapkan



perubahan tubuh dan fungsinya 2. Diskusikan perbedaan



kekhawatiran pada



penampilan fisik



penolakan/reaksi orang lain



terhadap harga diri



4. Mengungkapkan perubahan gaya hidup



3. Diskusikan perubahan akibat



Obyektif



pubertas, kehamilan



1. Menyembunyikan/menunjuka



dan penuaan



n bagian tubuh secara berlebihan 2. Menghindari melihat dan/menyentuh bagian tubuh 3. Fokus berlebihan pda perubahan tubuh 4. Respon nonverbal pda perubahan dan persepsi tubuh 5. Fokus pada penampilan dan kekuatan masa lalu 6. Hubungan sosial berubah Kondisi klinis terkait 1. Mastektomi 2. Amputasi



4. Diskusikan kondisi strees yang memperngaruhi citra tubuh 5. Diskusikan cara mengembangkan harapan citra tubuh secara realistis 6. Diskusikan persepsi pasien dan keluarga tentang perubahan citra tubuh Edukasi 1. Jelaskan kepada



3. Jerawat



keluarga tentang



4. Parut atau luka bakar yang



perawatan perubahan



terlihat 5. Obesitas 6. Hiperpigmentasi pada kehamilan 7. Gangguan psikiatrik 8. Program terapi neoplasma 9. Alopecia chemically induced



citra tubuh 2. Anjurkan mengungkapkan gambaran diri terhadap citra tubuh 3. Anjurkan mengikuti kelompok pendukung



4. Latih fungsi tubuh yang dimiliki 5. Latih peningkatkan penampilan diri 6. Latih pengungkapkan kemauan diri kepada orang lain maupun kelompok



DAFTAR PUSTAKA







Sugiyono. 2006. Memahami Penelitian Kuantitatif. Bandung: Alfabeta







Sugiyono. 2011. Metode Penelitian Kombinasi. Bandung: Alfabeta







Sukardi. 2003. Metodelogi Penelitian Pendidikan. Jakarta: Bumi Aksara







Wahyulis, Tri. 2010. Analisis Data. Malang: Tidak diterbitkan







PPNI. 2018. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.







PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan: DPP PPNI.







PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta Selatan : DPP PPNI.