Makalah DBD [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN 1.1



Latar Belakang



Penyakit Demam Berdarah Dengue merupakan salah satu penyakit menular yang berbahaya dapat menimbulkan kematian dalam waktu singkat dan sering menimbulkan wabah. Penyakit ini pertama kali ditemukan di Manila Filipina pada tahun 1953 dan selanjutnya menyebar ke berbagai negara. Di Indonesia DBD (Demam Berdarah Dengue) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat. Menurut data yang diperoleh bahwa penyakit demam berdarah telah masuk ke Indonesia sekitar 36 tahun yang lalu, pertama kali dicurigai di Surabaya pada tahun 1968, tetapi konfirmasi virologist baru diperoleh pada tahun 1970. Di Jakarta kasus pertama dilaporkan pada tahun 1969. Tahun-tahun selanjutnya kasus demam berdarah berfluktuasi jumlahnya setiap tahun dan cenderung meningkat. Demikian pula wilayah yang terjangkit bertambah luas. Dalam tahun 1997 jumlah kasus yang dilaporkan dari 27 provinsi sebnayak 31.789 orang (angka kesakitan 15,28 per 100.000 penduduk), dari jumlah kasus yang dilaporkan tersebut 705 (angka kematian 2,2%) diantarannya meninggal. Indonesia merupakan negara endemic Dengue dengan kasus tertinggi di AsiaTenggara. Pada 2006 Indonesia melaporkan 57% dari kasus Dengue dan hampir 80% kematian dengue dalam daerah Asia Tenggara (1132 kematian dari jumlah 1558 kematian dalam wilayah regional). Di Indonesia infeksi virus Dengue selalu dijumpai sepanjang tahun di beberapa kota besar di Indonesia, seperti Jakarta, Surabaya, Medan dan Bandung. Perbedaan pola klinis kejadian infeksi Dengue ditemukan setiap tahun. Perubahan musim secara global, pola perilaku hidup bersih dan dinamika populasi masyarakat (adanya perang dunia, perkembangan kota yang pesat setelah perang dan dan mudahnya transportasi) berpengaruh terhadap kejadian penyakit infeksi virus Dengue. Demam berdarah atau demam berdarah dengue adalah penyakit febril akut yang ditemukan di daerah tropis, dengan penyebaran geografis yang mirip dengan malaria. Penyakit ini disebabkan oleh salah satu dari empat serotipe virus dari genus Flavivirus, famili Flaviviridae. Setiap serotipe cukup berbeda sehingga tidak ada proteksi-silang dan wabah yang disebabkan beberapa serotipe (hiperendemisitas)



1



dapat terjadi. Demam berdarah disebarkan kepada manusia oleh nyamuk Aedes aegypti. Infeksi virus dengue pada manusia mengakibatkan spektrum manifestasi klinis yang bervariasi mulai dari tanpa gejala (asimtomatik), demam ringan yang tidak spesifik (mild undifferentiated febrile illness), demam dengue, demam berdarah dengue (DBD), dan dengue shock syndrome.



1.2



Rumusan Masalah Adapun rumusan masalah dalam makalah ini adalah:



1.



Apa yang dimaksud dengan Demam Berdarah Dengue ?



2.



Bagaimana epidemiologi Demam Berdarah Dengue?



3.



Apa saja etiologi Demam Berdarah Dengue?



4.



Bagaimana penularan dari Demam Berdarah Dengue?



5.



Bagaimana patofisiologi dari Demam Berdarah Dengue?



6.



Apa saja klasifikasi dari Demam Berdarah Dengue?



7.



Bagaimana manifestasi klinis dari Demam Berdarah Dengue?



8.



Bagaimana diagnosis dari Demam Berdarah Dengue?



9.



Bagaimana penatalaksanaan/terapi dari Demam Berdarah Dengue?



1.3



Tujuan Penulisan Adapaun tujuan dan manfaat dalam penyusunan makalah ini adalah sebagai berikut:



1.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami definisi dari Demam Berdarah Dengue.



2



2.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami epidemiologi Demam Berdarah Dengue.



3.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami etiologi Demam Berdarah Dengue.



4.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami penularan dari Demam Berdarah Dengue.



5.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami patofisiologi dari Demam Berdarah Dengue.



6.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami klasifikasi dari Demam Berdarah Dengue.



7.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami manifestasi klinis dari Demam Berdarah Dengue.



8.



Agar mahasiswa/mahasiswi dapat mengetahui dan memahami diagnosis dari Demam Berdarah Dengue.



9.



Agar



mahasiswa/mahasiswi



dapat



mengetahui



penatalaksanaan/terapi dari Demam Berdarah Dengue.



3



dan



memahami



BAB II ISI 2.1 Definisi Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) {bahasa medisnya disebut Dengue Hemorrhagic Fever (DHF)} adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti dan Aedes albopictus, yang mana menyebabkan gangguan pada pembuluh darah kapiler dan pada sistem pembekuan darah, sehingga mengakibatkan perdarahan-perdarahan. Penyakit ini banyak ditemukan didaerah tropis seperti Asia Tenggara, India, Brazil, Amerika termasuk di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Dokter dan tenaga kesehatan lainnya seperti Bidan dan Pak Mantri ;-) seringkali salah dalam penegakkan diagnosa, karena kecenderungan gejala awal yang menyerupai penyakit lain seperti Flu dan Tipes (Typhoid). Penyakit dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropadborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictuse dan Aedes aegypti). Sampai sekarang dikenal ada 4 jenis virus dangue yang dapat menimbulkan penyakit, baik demam dangue maupun demam berdarah. Demam Berdarah Dangue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dangue I, II, II, dan IV yang ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albocpitus (Soegijanto, 2004). Demam dengue adalah demam virus akut yang disertaisakitkepala, nyeriotot, Sendi dan tulang . Penurunan jumlah sel darah putih dan ruam-ruam. Demam berdarah dengue/dengue hemorraghagic fever (DHF) adalahdemam dengue yang disertaipembesaranhatidanmanifestasiperdarahan. Pada keadaan yang parah bias terjadi kegagalan sirkulasi darah dan pasien jatuh dalam syok hipovolemik akibat



4



kebocoran plasma. Keadaan ini disebut dengue shock syndrome (DSS) (Mardiana, 2010). Demam berdarah dengue (DBD) adalah penyakit demam akut yang disebabkan oleh virus dengue serta memenuhi kriteria WHO untuk Manifestasi simptomatik infeksi virus dengue adalah sebagai berikut : 1. Demam tidak terdiferensiasi 2. Demam dengue (dengan atau tanpa perdarahan): demam akut selama 2-7 hari, ditandai dengan 2 atau lebih manifestasi klinis (nyeri kepala, nyeri retroorbital, mialgia/atralgia, ruam kulit, manifestasi perdarahan (petekie atau uji bendung positif, leukopenia) dan pemeriksaan serologi dengue positif atau ditemukan pasien yang sudah dikonfirmasi menderita demam dengue/ DBD pada lokasi dan waktu yang sama. 3. DBD (dengan atau tanpa renjatan) 



VIRUS DANGUE Virus penyebab demam Dengue termasuk arbovirus (arthropod–borne



viruses) yang merupakan virus kedua yang dikenal menimbulkan penyakit pada manusia. Virus ini merupakan anggota keluarga dari Flaviviridae (flavi = kuning) bersama-sama dengan virus demam kuning. Morfologi virion Dengue berupa partikel sferis dengan diameter nukleokapsid 30 nm dan ketebalan selubung 10 nm. Genomnya berupa RNA (ribonucleic acid). Protein virus Dengue terdiri dari protein C untuk kapsid dan core, protein M untuk membran, protein E untuk selubung dan protein NS untuk protein non struktural. Saat ini telah diketahui ada 4 tipe virus Dengue. Tipe-tipe virus ini baru diketahui setelah Perang Dunia II oleh Sabin yang berhasil mengisolasinya dari darah pasien pada epidemi di Hawai, yang disebut sebagai tipe 1 (1952 ). Tipe 2 juga diisolasi oleh



5



Sabin (1956 ) dari pasien di New Guinea. Tipe 3 dan 4 diperoleh tahun 1960 dari pasien yang mengalami DHF di Filipina pada tahun 1953. Tanda dan Gejala Penyakit Demam Berdarah Dengue Masa tunas / inkubasi selama 3 – 15 hari sejak seseorang terserang virus dengue, Selanjutnya penderita akan menampakkan berbagai tanda dan gejala demam berdarah sebagai berikut : 1. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38 – 40 derajat Celsius). 2. Pada pemeriksaan uji torniquet, tampak adanya jentik (puspura) perdarahan. 3. Adanya bentuk perdarahan dikelopak mata bagian dalam (konjungtiva),



Mimisan (Epitaksis), Buang air besar dengan kotoran (Peaces) berupa lendir bercampur darah (Melena), dan lain-lainnya. 4. Terjadi pembesaran hati (Hepatomegali). 5. Tekanan darah menurun sehingga menyebabkan syok. 6. Pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3 – 7 terjadi penurunan



trombosit dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni), terjadi peningkatan nilai Hematokrit diatas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi). 7. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyertai seperti mual, muntah,



penurunan nafsu makan (anoreksia), sakit perut, diare, menggigil, kejang dan sakit kepala. 8. Mengalami perdarahan pada hidung (mimisan) dan gusi. 9. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan pegal/sakit pada



persendian. 10. Munculnya bintik-bintik merah pada kulit akibat pecahnya pembuluh darah.



2.2 Epidemologi Infeksi virus dengue telah ada di Indonesia sejak abad ke-18 seperti yang dilaporkan oleh David Bylon, dokter berkebangsaan Belanda. Saat itu infeksi virus dengue menimbulkan penyakit yang dikenal sebagai penyakit demam lima hari



6



(vijfdaagse koorts) kadang juga disebut sebagai demam sendi (knokkel koorts). Disebut demikian karena demam yang terjadi menghilang dalam 5 hari disertai dengan nyeri pada sendi, nyeri otot, dan nyeri kepala. Di Indonesia, pertama sekali dijumpai di Surabaya pada tahun 1968 dan kemudian disusul dengan daerah-daerah yang lain. Jumlah penderita menunjukkan kecenderungan meningkat dari tahun ke tahun, dan penyakit ini banyak terjadi di kota-kota yang padat penduduknya. Akan tetapi dalam tahun-tahun terakhir ini, penyakit ini juga berjangkit di daerah pedesaan. Berdasarkan penelitian di Indonesia dari tahun 1968-1995 kelompok umur yang paling sering terkena ialah 5 – 14 tahun walaupun saat ini makin banyak kelompok umur lebih tua menderita DBD. Saat ini jumlah kasus masih tetap tinggi rata-rata 10-25/100.000 penduduk, namun angka kematian telah menurun bermakna < 2%



Gambar 1.4 Penyebaran infeksi virus dengue di dunia tahun 2006. Merah : epidemic dengue, Biru : nyamuk Ae.aegypti



2.3 Etiologi Virus Dengue Demam Dengue (DD) dan Demam Berdarah Dengue (DBD) disebabkan oleh virus Dengue yang termasuk kelompok B Arthtropod Borne Virus (Arbovirus) yang



7



sekarang dikenal sebagai genus Flavivirus, famili Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotipe, yaitu : DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4. Serotipe virus dengue (DEN1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4) secara antigenik sangat mirip satu dengan lainnya, tetapi tidak dapat menghasilkan proteksi silang yang lengkap setelah terinfeksi oleh salah satu tipe. Keempat serotipe virus dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Serotipe DEN-3 merupakan serotipe yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinik yang berat.



Gambar 1.1 Virus Dengue dengan TEM micrograph



Klasifikasi Virus Group:Group IV ((+)ssRNA) Family:Flaviviridae Genus:Flavivirus Species:Dengue virus



8



§



Morfologi Virus Dengue ukurannya sangat kecil, diameternya sekitar 50 nm. Struktur morfologinya relatif sederhana. Seperti beberapa flavivirus, virus dengue dewasa terdiri dari genom single-stranded RNA yang dikelilingi oleh suatu ikosahedral atau isometric nukleokapsid. Terdiri dari 3 protein struktural yaitu protein E pada selubung luar, protein C pada kapsid dan M pada membran. Dan 7 protein non struktural yaitu NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b, NS5. Flavivirus berbentuk sferis dengan diameter 40-60 nm. Nukleokapsid berbentuk sferis dengan diameter 30 nm dan dikelilingi oleh lipid bilayer (Rice, 1996). Komposisi virion terdiri dari 6% RNA, 66% protein, 9% karbohidrat, dan 17% lipid. Protein envelope (E) dan protein membran (M) menempel dalam lapisan lipid pada C-terminal yang hidrofobik (Teo and Wright, 1997). Virion yang dikeluarkan mengandung sejumlah M prekursor (prM). Komposisi nukleokapsid adalah protein kapsid (protein C) dan genom dengan densitas



1,30-1,31



g/ml,



bahan-bahan



ini



dapat



setelah envelope disolubilisasi dengan deterjen nonionik (Kitayapon, 1994).



Gambar 1.2 Morfologi Virus dengue



9



diisolasi



Protein C adalah protein pertama yang dibentuk pada waktu translasi genom virus. Berat molekulnya kira-kira 13.500, kaya asam amino lisin dan arginin sehingga protein C bersifat basa. Karena sifatnya itu protein C mampu berinteraksi dengan RNA virion. Selain itu pada ujung karboksilnya, protein C terdiri dari rangkaian asam amino hidrofobik yang memungkinkan ia menempel pada membran sebelum dipecah oleh signalase pada ujung protein prM. Pada akhirnya, ujung hirofobik protein C dilepas oleh enzim protease yang dikode gen virus sesaat menjelang morfogenesis virion. Protein C merupakan salah satu protein flavivirus yang conserved, walaupun masih kurang conserved disbanding protein struktural lain. Protein prM adalah glikoprotein dengan berat molekul 22.000 dan pecah menjadi protein M dan glikoprotein lain menjelang morfogenesis lengkap virion. Pemecahan ini tampaknya merupakan hal kritis bagi morfogenesis karena pemecahannya diikuti segera dengan naiknya titer virus aktif. Protein E di dalam sel terinfeksi dapat berada dalam bentuk heterodimer antara prM-E. Protein E berat molekulnya 51.000 – 60.000 dan dalam virion berada dalam bentuk homotrimer. Dalam rangkaian asam aminonya, protein E mempunyai 12 gugus sistein yang membentuk enam ikatan disulfida. Melihat konfigurasinya, pada protein E terdapat tiga kelompok epitop yang terpisah yaitu epitop A, B dan C. Empat serotipe virus dengue (1 hingga 4) bagiannya kira-kira 60% - 74% merupakan residu asam amino gen E merupakan pembeda antara serotipe yang satu dengan yang lainnya dan menyebabkan reaksi antibody.



10



Gambar 1.3 Struktur protein virus Dengue



2.4 Faktor Resiko Demam Berdarah Dengue (DBD) 1. Sanitasi lingkungan yang kurang baik, misalnya : timbunan sampah, timbunan barang bekas, genangan air yang sering kali disertai di tempat tinggal pasien sehari- hari. 2. Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada genangan air di tempat tinggal pasien sehari- hari. 3. Adanya penderita demam berdarah dengue (DBD) di sekitar pasien.



2.5 Penyebaran Kuman Penyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang sakit Demam Berdarah Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak



11



diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes aegypti yang telah mengisap virus dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain (Siregar, 2004). Nyamuk



Aedes aegypti dewasa berukuran lebih kecil jika dibandingkan



dengan rata-rata nyamuk lain. Nyamuk ini mempunyai dasar hitam dengan bintikbintik putih pada bagian badan, kaki, dan sayapnya. Nyamuk Aedes aegypti jantan mengisap cairan tumbuhan atan sari bunga untuk keperluan hidupnya. Sedangkan yang betina mengisap darah. Nyamuk betina ini lebih menyukai darah manusia dari pada binatang. Biasanya nyamuk betina mencari mangsanya pada siang hari. Aktivitas menggigit biasanya pagi (pukul 9.00-10.00) sampai petang hari (16.0017.00). Aedes aegypti mempunyai kebiasan mengisap darah berulang kali untuk memenuhi lambungnya dengan darah. Dengan demikian nyamuk ini sangat infektif sebagai penular penyakit. Setelah mengisap darah, nyamuk ini hinggap (beristirahat) di dalam atau diluar rumah. Tempat hinggap yang disenangi adalah benda-benda yang tergantung dan biasanya ditempat yang agak gelap dan lembab. Disini nyamuk menunggu proses pematangan telurnya. Selanjutnya nyamuk betina akan meletakkan telurnya didinding tempat perkembangbiakan, sedikit diatas permukaan air. Pada umumnya telur akan menetas menjadi jentik dalam waktu 2 hari setelah terendam air. Jentik kemudian menjadi kepompong dan akhirnya menjadi nyamuk dewasa (Siregar, 2004). Penyakit Demam Berdarah Dengue ditularkan oleh nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk ini mendapat virus Dengue sewaktu mengigit mengisap darah orang yang



12



sakit Demam Berdarah Dengue atau tidak sakit tetapi didalam darahnya terdapat virus dengue. Seseorang yang didalam darahnya mengandung virus dengue merupakan sumber penularan penyakit demam berdarah. Virus dengue berada dalam darah selama 4-7 hari mulai 1-2 hari sebelum demam. Bila penderita tersebut digigit nyamuk penular, maka virus dalam darah akan ikut terisap masuk kedalam lambung nyamuk. Selanjutnya virus akan memperbanyak diri dan tersebar diberbagai jaringan tubuh nyamuk termasuk didalam kelenjar liurnya. Kira-kira 1 minggu setelah mengisap darah penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa inkubasi ekstrinsik). Virus ini akan tetap berada dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya. Oleh karena itu nyamuk Aedes aegypti yang telah mengisap virus dengue itu menjadi penular (infektif) sepanjang hidupnya. Penularan ini terjadi karena setiap kali nyamuk menusuk/mengigit, sebelum mengisap darah akan mengeluarkan air liur melalui alat tusuknya (proboscis) agar darah yang diisap tidak membeku. Bersama air liur inilah virus dengue dipindahkan dari nyamuk ke orang lain (Siregar, 2004).



2.6 Patogenesis Virus merupakan mikroorganisme yang hanya dapat hidup di dalam sel hidup. Maka demi kelangsungan hidupnya virus harus bersaing dengan sel manusia sebagai penjamu terutama dalam mencukupi kebutuhan akan protein. Beberapa faktor resiko yang dilaporkan pada infeksi virus dengue antara lain serotipe virus, antibodi dengue yang telah ada oleh karena infeksi sebelumnya atau antibodi maternal pada bayi, genetic penjamu, usia penjamu, resiko tinggi pada infeksi sekunder, dan resiko tinggi bila tinggal di tempat dengan 2 atau lebih serotipe yang bersirkulasi tinggi secara simultan. Ada beberapa patogenesis yang dianut pada infeksi virus dengue yaitu hipotesis infeksi sekunder (teori secondary heterologous infection), teori virulensi,



13



dan hipotesis antibody dependent enhancement(ADE). Hipotesis infeksi sekunder menyatakan secara tidak langsung bahwa pasien yang mengalami infeksi yang kedua kalinya dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai resiko berat yang lebih besar untuk menderita DBD/berat. Antibodi heterolog yang ada tidak akan menetralisasi virus dalam tubuh sehingga virus akan bebas berkembang biak dalam sel makrofag. Hipotesis antibody dependent enhancement (ADE) adalah suatu proses dimana antibodi non netralisasi yang terbentuk pada infeksi primer akan membentuk kompleks antigen-antibodi dengan antigen pada infeksi kedua yang serotipenya heterolog. Kompleks antigen-antibodi ini akan meningkatkan ambilan virus yang lebih banyak lagi yang kemudian akan berikatan dengan Fc reseptor dari membran sel monosit. Teori virulensi menurut Russel, 1990, mengatakan bahwa DBD berat terjadi pada infeksi primer dan bayi usia < 1 tahun, serotipe DEN-3 akan menimbulkan manifestasi klinis yang berat dan fatal, dan serotype DEN-2 dapat menyebabkan syok. Hal-hal diatas menyimpulkan bahwa virulensi virus turut berperan dalam menimbulkan manifestasi klinis yang berat. Patogenesis terjadinya syok berdasarkan hipotesis infeksi sekunder yang dirumuskan oleh Suvatte tahun 1977. Sebagai akibat infeksi sekuder oleh tipe virus dengue yang beralinan pada seorang pasien, respon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam waktu beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit dengan menghasilkan titer antibody IgG anti dengue. Disamping itu, replikasi virus dengue terjadi juga dalam limfosit yang bertransformasi dengan akibat etrdapatnya virus dalam jumlah banyak. Hal ini akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen-antibodi yang selanjutnya akan mengakibatkan aktivasi system komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravascular ke ruang ekstravaskular. Perembesan plasma ini terbeukti dengan adanya peningkatan kadar hematokrit, penurunan kadar natrium, dan terdapatnya cairan di dalam rongga serosa (efusi pleura, asites). Syok yang tidak ditanggulangi



14



secara adekuat akan menimbulkan asidosis dan anoksia yang dapat berakhir dengan kematian. Kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi komplemen dapat juga menyebabkan agregasi trombosit dan mengaktivasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosine difosfat) sehingga trombosit melekat satu sama lain. Adanya trombus ini akan dihancurkan oleh RES (retikuloendotelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit juga menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulasiintravskular deseminata yang ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degradation product) sehingga terjadi penurunan factor pembekuan. Agregasi trombosit juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfunsgi baik. Di sisi lain aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi faktor Hageman sehingga terjadi aktivasi kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok. Jadi perdarahan massif pada DBD disebabkan oleh trombositopenia, penurunan factor pembekuan (akibat koagulasi intravascular deseminata), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan memperberat syok yang terjadi.



2.7 Patofisiologi Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan demam dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktoksin, histamin dan serothin sert aktivasi sistim kalikrein yang berakibat ekstravasosi cairan intravascular. Hal ini mengakibatkan berkurangnya volume plasma, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipeproteinemia, efusi dan syok. Plasma merembes selama



15



perjalanan penyakit mulai dari saat permulaan demam dan mencapai puncaknya pada saat syok. Fenomena patofisiologi utama menentukan berat penyakit dan membedakan demam berdarah dengue dengan dengue klasik ialah tingginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diabetes hemoragik. Meningginya nilai hematokrit pada penderita dengan renjatan menimbulkan dugaan bahwa renjatan terjadi sebagai akibat kebocoran plasma ke daerah ekstra vaskuler melalui kapiler yang rusak dengan mengakibatkan menurunnya volume plasma dan meningginya nilai hematokrit. Mekanisme sebenarnya tentang patofisiologi dan patogenesis demam berdarah dengue hingga kini belum diketahui secara pasti, tetapi sebagian besar menganut"the secondary heterologo us infection hypothesis" yang mengatakan bahwa DBD dapat terjadi apabila seseorang setelah infeksi dengue pertama mendapat infeksi berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan dalam jangka waktu yang tertentu yang diperkirakan



antara 6 bulan sampai 5 tahun. Patogenesis terjadinya renjatan



berdasarkan hipotese infeksi sekunder dicoba dirumuskan oleh Suvatte dan dapat dilihat pada gambar.



16



Gambar. Patogenesisterjadinya syokpadaDBD



Akibat infeksi kedua oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang penderita dengan kadar antibodi antidengue yang rendah,respons antibodi anamnestik yang akan terjardi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi limfosit imun dengan menghasilkan antibodi IgG antidengue titertinggi. Replikasi virus dengue terjadi dengan akibat terdapatnya virus dalam jumlah yang banyak. Hal-hal ini semuanya akan mengakibatkan terbentuknya kompleks antigen antibodi yang selanjutnya akan mengaktivasi sistem komplemen. Pelepasan C3a dan C5a akibat antivasi



C3



dan C5 menyebabkan meningginya



permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Pada penderita renjatan berat, volume plasma dapat berkurang sampai lebih dari pada 30% dan berlangsung selama 24-48 jam. Renjatan yang tidak



ditanggulangi secara adekuat akan menimbulkan anoksia jaringan,



asidosis metabolik dan kematian. Sebab lain dari kematian pada DBD ialah perdarahan saluran pencernaran hebat yang biasanya timbul setelah renjatan berlangsung lama dan tidak dapat diatasi. Trombositopenia merupakan kelainan hematologis yang ditemukan pada sebagian besar penderita DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam dan mencapai nilai terendah pada masa renjatan. Jumlah tromosit secara cepat meningkat pada masa konvalesen dan nilai normal biasanya tercapai sampai hari ke 10 sejak permulaan penyakit. Kelainan sistem koagulasi mempunyai juga peranan sebagai sebab perdarahan pada penderita DBD. Berapa faktor koagulasi menurun termasuk faktor II, V, VII, IX, X dan fibrinogen. Faktor XII juga dilaporkan menurun. Perubahan faktor koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hepar yang fungsinya memang



terbukti



terganggu,



juga



17



oleh



aktifasi



sistem



koagulasi



Pembekuan intravaskule rmenyeluruh (PIM/DIC) secara potensial dapat terjadi juga pada penderita DBD tanpa atau dengan renjatan. Renjatan pada PIM akan saling mempengaruhi sehingga penyakitakan memasuki renjatan irrevesible disertai perdarahan hebat, terlihatnya organ-organ vital dan berakhir dengan kematian.



2.8 Klasifikasi Menurut Badan Kesehatan Dunia (WHO) tahun 1986, penyakit DBD dibagi menurut berat ringannya. Secara singkat klasifikasinya adalah: 



Derajat 1 – jika terdapat tanda-tanda demam disertai gejala-gejala yang lain, seperti mual, muntah, sakit pada ulu hati, pusing, nyeri otot, dan lainnya, tanpa adanya perdarahan spontan dan bila dilakukan uji tourniquet menunjukkan hasil positif (+) terdapat bintik-bintik merah. Selain itu, pada



pemeriksaan



laboratorium



menunjukkan



tanda-tanda



hemokonsentrasi dan trombositopenea. 



Derajat 2 – jika terdapat tanda-tanda dan gejala seperti yang terdapat pada DBD Derajat 1 disertai adanya perdarahan spontan pada kulit ataupun tempat lain (gusi, mimisan, dll) 18







Derajat 3 – jika telah terdapat tanda-tanda shock, yaitu dari pengukuran nadi didapatkan hasil cepat dan lemah; tekanan darah menurun; penderita gelisah; dan tampak kebiru-biruan pada sekitar mulut, hidung, dan ujungujung jari.







Derajat 4 – jika penderita telah jatuh pada keadaan shock, penderita kehilangan kesadaran dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tidak terukur. Kondisi seperti ini disebut DSS – Dengue Shock Syndrome. Penderita berada dalam keadan kritis dan memerlukan perawatan yang intesif di ruang ICU.



2.9 Manifestasi Klinis Infeksi virus dengue dapat bermanifestasi pada beberapa luaran, meliputi demam biasa, demam berdarah (klasik), demam berdarah dengue (hemoragik), dan sindrom syok dengue. 1. Demam berdarah (klasik) Demam berdarah menunjukkan gejala yang umumnya berbedabeda tergantung usia pasien. Gejala yang umum terjadi pada bayi dan anak-anak adalah demam dan munculnya ruam. Sedangkan pada pasien usia remaja dan dewasa, gejala yang tampak adalah demam tinggi, sakit kepala parah, nyeri di belakang mata, nyeri pada sendi dan tulang, mual dan muntah, serta munculnya ruam pada kulit. Penurunan jumlah sel darah putih (leukopenia) dan penurunan keping darah atau trombosit (trombositopenia) juga seringkali dapat diobservasi pada pasien demam berdarah. Pada beberapa epidemi, pasien juga menunjukkan pendarahan yang meliputi mimisan, gusi berdarah, pendarahan saluran cerna, kencing berdarah



(haematuria),



dan



pendarahan



berat



saat



menstruasi



(menorrhagia). 2. Tanda – tanda perdarahan Penyebab perdarahan pada pasien demam berdarah adalah vaskulopati, trombosipunio gangguan fungsi trombosit serta koasulasi



19



intravasculer yang menyeluruh. Jenis perdarahan terbanyak adalah perdarahan bawah kulit seperti retekia, purpura, ekimosis dan perdarahan conjuctiva. Retekia merupakan tanda perdarahan yang sering ditemukan. Muncul pada hari pertama demam tetepai dapat pula dijumpai pada hari ke 3,4,5 demam. Perdarahan lain yaitu, epitaxis, perdarahan gusi, melena dan hematemesis.



3. Hepatomegali Pada umumnya dapat ditemukan pada permulaan penyakit bervariasi dari haya sekedar diraba sampai 2 – 4 cm di bawah arcus costa kanan. Derajat hepatomegali tidak sejajar dengan beratnya penyakit, namun nyeri tekan pada daerah tepi hepar berhubungan dengan adanya perdarahan.



4. Syok Pada kasus ringan dan sedang, semua tanda dan gejala klinis menghilang setelah demam turun disertai keluarnya keringat, perubahan pada denyut nadi dan tekanan darah, akral teraba dingin disertai dengan kongesti kulit. Perubahan ini memperlihatkan gejala gangguan sirkulasi, sebagai akibat dari perembasan plasma yang dapat bersifat ringan atau sementara. Pada kasus berat, keadaan umum pasien mendadak menjadi buruk setelah beberapa hari demam pada saat atau beberapa saat setelah suhu turun, antara 3 – 7, terdapat tanda kegagalan sirkulasi, kulit terabab dingin dan lembab terutama pada ujung jari dan kaki, sianosis di sekitar mulut, pasien menjadi gelisah, nadi cepat, lemah kecil sampai tidak teraba. Pada saat akan terjadi syok pasien mengeluh nyeri perut.



5. Demam berdarah dengue (hemoragik) Pasien yang menderita demam berdarah dengue (DBD) biasanya menunjukkan gejala seperti penderita demam berdarah klasik ditambah dengan empat gejala utama, yaitu demam tinggi, fenomena hemoragik atau pendarahan hebat, yang seringkali diikuti oleh pembesaran hati dan



20



kegagalan sistem sirkulasi darah. Adanya kerusakan pembuluh darah, pembuluh limfa, pendarahan di bawah kulit yang membuat munculnya memar kebiruan, trombositopenia dan peningkatan jumlah sel darah merah juga sering ditemukan pada pasien DBD. Salah satu karakteristik untuk membedakan tingkat keparahan DBD sekaligus membedakannya dari demam berdarah klasik adalah adanya kebocoran plasma darah. Fase kritis DBD adalah seteah 2-7 hari demam tinggi, pasien mengalami penurunan suhu tubuh yang drastis. Pasien akan terus berkeringat, sulit tidur, dan mengalami penurunan tekanan darah. Bila terapi dengan elektrolit dilakukan dengan cepat dan tepat, pasien dapat sembuh dengan cepat setelah mengalami masa kritis. Namun bila tidak, DBD dapat mengakibatkan kematian. 6. Sindrom Syok Dengue Sindrom syok adalah tingkat infeksi virus dengue yang terparah, di mana pasien akan mengalami sebagian besar atau seluruh gejala yang terjadi pada penderita demam berdarah klasik dan demam berdarah dengue disertai dengan kebocoran cairan di luar pembuluh darah, pendarahan parah, dan syok (mengakibatkan tekanan darah sangat rendah), biasanya setelah 2-7 hari demam. Tubuh yang dingin, sulit tidur, dan sakit di bagian perut adalah tanda-tanda awal yang umum sebelum terjadinya syok. Sindrom syok terjadi biasanya pada anak-anak (kadangkala terjadi pada orang dewasa) yang mengalami infeksi dengue untuk kedua kalinya. Hal ini umumnya sangat fatal dan dapat berakibat pada kematian, terutama pada anak-anak, bila tidak ditangani dengan tepat dan cepat. Durasi syok itu sendiri sangat cepat. Pasien dapat meninggal pada kurun waktu 12-24 jam setelah syok terjadi atau dapat sembuh dengan cepat bila usaha terapi untuk mengembalikan cairan tubuh dilakukan dengan tepat. Dalam waktu 2-3 hari, pasien yang telah berhasil melewati masa syok akan sembuh, ditandai dengan tingkat pengeluaran urin yang sesuai dan kembalinya nafsu makan. Masa tunas / inkubasi selama 3 - 15 hari sejak seseorang terserang virus dengue, dan Kira-kira 1 minggu setelah menghisap darah



21



penderita, nyamuk tersebut siap untuk menularkan kepada orang lain (masa inkubasi eksentrik). Virus akan tetap berada di dalam tubuh nyamuk sepanjang hidupnya 2.10



Diagnosis



 Hasil Anamnesis Keluhan 1. Demam tinggi, mendadak, terus menerus selama 2 – 7 hari. 2. Manifestasi perdarahan, seperti : bintik-bintik merah di kulit, mimisan, gusi berdarah, muntah berdarah, atau buang air besar berdarah. 3. Gejala nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital. 4. Gejala gastrointestinal, seperti : mual, muntah, nyeri perut (biasanya di ulu hati atau di bawah tulang iga) 5. Kadang disertai juga dengan gejala lokal, seperti: nyeri menelan, batuk, pilek. 6. Pada kondisi syok, anak merasa lemah, gelisah, atau mengalami penurunan kesadaran. 7. Pada bayi, demam yang tinggi dapat menimbulkan kejang. Faktor Risiko 1. Sanitasi lingkungan yang kurang baik, misalnya: timbunan sampah, timbunan barang bekas, genangan air yang seringkali disertai di tempat tinggal pasien sehari-hari. 2. Adanya jentik nyamuk Aedes aegypti pada genangan air di tempat tinggal pasien sehari-hari. 3. Adanya penderita demam berdarah dengue (DBD) di sekitar pasien.  Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang sederhana



22



Pemeriksaan Fisik Tanda patognomonik untuk demam dengue 1. Suhu > 37,5 derajat celcius 2. Ptekie, ekimosis, purpura 3. Perdarahan mukosa 4. Rumple Leed (+) Tanda Patognomonis untuk demam berdarah dengue 1. Suhu > 37,5 derajat celcius 2. Ptekie, ekimosis, purpura 3. Perdarahan mukosa 4. Rumple Leed (+) 5. Hepatomegali 6. Splenomegali 7. Untuk mengetahui terjadi kebocoran plasma, diperiksa tanda-tanda efusi pleura dan asites. 8. Hematemesis atau melena Pemeriksaan Penunjang : 1. Darah perifer lengkap, yang menunjukkan: a. Trombositopenia (≤ 100.000/μL). b. Kebocoran plasma yang ditandai dengan : Peningkatan



hematokrit (Ht) ≥ 20% dari nilai standar data populasi menurut



umur Ditemukan adanya efusi pleura, asites 23



Hipoalbuminemia, hipoproteinemia c. Leukopenia < 4000/μL. 2. Serologi Dengue, yaitu IgM dan IgG anti-Dengue, yang titernya dapat terdeteksi setelah hari ke-5 demam.  Penegakan Diagnosis (Assessment) Diagnosis Klinis Demam Dengue 1. Demam 2–7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik. 2. Adanya manifestasi perdarahan baik yang spontan seperti petekie, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji tourniquet positif. 3. Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital. 4. Adanya kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau di sekitar rumah. 5. Leukopenia