MAKALAH KEL 8 - 4B (Revisi1) [PDF]

Citation preview

MAKALAH KEPERAWATAN KRITIS GAGAL GINJAL Makalah ini dibuat untuk memenuhi tugas mata kuliah keperawatan kritis Dosen Pembimbing : Dina Rahmawati, S.Kep., Ns., M.Kep DISUSUN OLEH : KELOMPOK 8 PSIK 4B 1. Atik Nabila



(1018031020)



2. Gina Caroline Apriliani



(1018031051)



3. Imanudin



(1018031057)



4. Muhamad Zidan Nugraha



(1018031079)



5. Siti Raudoh



(1018031116)



PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS FALETEHAN 2021



KATA PENGANTAR Dengan menyebut nama Allah SWT yang maha pengasih lagi maha penyayang, penulis panjatkan puji dan syukur atas kehadirat-Nya karena berkat rahmat dan karunia-Nya penulis diberikan kesehatan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas mata kuliah keperawatan kritis yang berjudul “Gagal Ginjal” Adapun maksud dan tujuan dari penulisan ini selain untuk menyelesaikan tugas yang diberikan oleh dosen pengajar, juga untuk menambah pengetahuan dan wawasan mengenai gagal ginjal. Dalam penulisan tugas makalah ini kami menyadari bahwa masih banyak kekurangan karena keterbatasan kemampuan penulis,



sehingga hasil penulisannya masih jauh dari kata



sempurna. Untuk itu dengan segala kerendahan hati, pada kesempatan ini kami sebagai penulis menyampaikan terimakasih kepada : 1. Ibu Dina Rahmawati, S.Kep., Ns., M.Kep Selaku pembimbing kelompok atas segala pengorbanan waktu dan tenaga dalam memberikan arahan dan bimbingan dalam proses penyusunan makalah kami sehingga makalah ini dapat selesai. 2. Ibu Yeni Binteriawati, S.Kep., Ns., M.Kep Selaku koordinator mata kuliah keperawatan kritis 3. Beserta seluruh tim dosen pada mata kuliah keperawatan kritis Oleh karena itu kritik dan saran yang sifatnya membangun sangat penulis harapkan untuk kesempurnaan makalah ini. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi semua, khususnya bagi penulis umumnya bagi pembaca. Serang, September 2021



Penulis



i



DAFTAR ISI KATA PENGANTAR...............................................................................................................i DAFTAR ISI.............................................................................................................................ii BAB I.........................................................................................................................................1 PENDAHULUAN.....................................................................................................................1 A. Latar Belakang..............................................................................................................1 B. Tujuan............................................................................................................................3 BAB II.......................................................................................................................................4 TINJAUAN PUSTAKA...........................................................................................................4 A. Anatomi Fisiologi..........................................................................................................4 B. Definisi............................................................................................................................5 C. Etiologi...........................................................................................................................6 D. Manisfestasi Klinis........................................................................................................8 E. Patofisiologi....................................................................................................................8 F. Pathway........................................................................................................................10 G. Penatalaksanaan .........................................................................................................12 H. Pemeriksaan Diganostik ............................................................................................13 BAB III....................................................................................................................................16 ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL................................................................16 1.



Pengkajian...................................................................................................................16



2.



Pemeriksaan Fisik.......................................................................................................17



3.



Diagnosa Keperawatan...............................................................................................18



DAFTAR PUSTAKA.............................................................................................................28



ii



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Chronic Kidney Disease (CKD) adalah kerusakan ginjal yang terjadi lebih dari tiga bulan, berupa kelainan struktural atau fungsional [CITATION Uta20 \l 1033 ] Menurut World Health Organization (WHO) Penyakit gagal ginjal kronik menjadi penyebab kematian 850.000 orang setiap tahunnya. Di Indonesia penyakit gagal ginjal kronik meningkat dari 0,2% pada tahun 2013 menjadi 0,38% pada tahun 2018[CITATION Tim19 \l 1033 ] Prevalensi gagal ginjal kronik (sekarang disebut PGK) di Indonesia pada pasien usia lima belas tahun keatas di Indonesia yang didata berdasarkan jumlah kasus yang didiagnosis dokter adalah sebesar 0,2%. Prevalensi gagal ginjal kronik meningkat seiring bertambahnya usia, didapatkan meningkat tajam pada kelompok umur 25-44 tahun (0,3%), diikuti umur 45-54 tahun (0,4%), umur 55-74 tahun (0,5%), dan tertinggi pada kelompok umur ≥ 75 tahun (0,6%). Prevalensi pada laki-laki (0,3%) lebih tinggi dari perempuan (0,2%)[ CITATION Ais18 \l 1033 ] Penyakit gagal ginjal termasuk salah satu penyakit yang paling berbahaya. Penyakit ginjal tidak menular, namun menyebabkan kematian. Penyakit gagal ginjal dibedakan menjadi dua, yaitu gagal ginjal akut (GGA) dan gagal ginjal kronik (GGK) Pada gagal ginjal akut terjadi penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba dalam waktu beberapa hari atau beberapa minggu dan ditandai dengan hasil pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan kreatinin darah) dan kadar urea nitrogen dalam darah yang meningkat. Sedangkan pada gagal ginjal kronis, penurunan fungsi ginjal terjadi secara perlahan-lahan. Sehingga biasanya diketahui setelah jatuh dalam kondisi parah. Gagal ginjal kronik dapat menimbulkan beberapa dampak yang dapat mengakibatkan gangguan terhadap berbagai sistem tubuh diantaranya kelainan pada sistem kardiovaskuler yaitu gagal jantung akibat iskemia miokardial, hipertrofi ventrikel kiri disertai oleh retensi garam dan air. Gagal ginjal kronik juga dapat mengakibatkan anemia karena sekresi eritropoetin yang mengalami defisiensi di ginjal akan mengakibatkan penurunan hemoglobin. Dampak lain dari gagal ginjal kronik yaitu penyakit tulang karena penurunan kadar kalsium (hipokalsemia) secara langsung mengakibatkan dekalsifikasi matriks tulang, sehingga tulang akan menjadi rapuh



1



(Osteoporosis)



dan



jika



berlangsung



lama



akan



menyebabkan



fraktur



pathologis[ CITATION Ser19 \l 1033 ] Pengobatan yang dapat dilakukan pada pasien gagal ginjal kronik diantaranya hemodialisis dan transplantasi ginjal [ CITATION Rah18 \l 1033 ] Hemodialisis adalah proses pertukaran zat terlarut dan produk limbah tubuh yang menumpuk ditarik dalam proses difusi pasif membran semipermeabel. Hemodialisis dapat mempengaruhi gambaran klinis penderita PGK, berupa gejala mual muntah, anoreksia, anemia, pruritus, pigmentasi, kelainan psikis, insomnia, hipertensi, maupun gejala lainnya [ CITATION Ais181 \l 1033 ]



Adapun diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada klien dengan gagal ginjal kronik yaitu Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan ginjal, Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi, Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis, Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen [ CITATION Ser19 \l 1033 ] Kelebihan volume cairan dapat dicegah melalui pembatasan intake cairan dan garam. Pencegahan ini dilakukan sebagai self management agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien gagal ginjal. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan oleh perawat yakni fluid management dan fluid monitoring. Pada fluid management dengan cara perthankan catatan inatke dan output yang akurat, pasang kateter urin jika diperlukan, monitor hasil hemoglobin yang sesuai dengan retensi cairan (BUN, osmolalritas urin), monitor status hemodinamik termasuk Central Venous Pressure (CVP), Mean Arterial Pressure (MAP), monitor vital sign, monitor indikasi retensi/kelebihan cairan (crackles, CVP, edema, distensi vena jugularis, asites), kaji lokasi dan luas edema, monitor status nutrisi, kolaborasi pemberian diuretik, monitor asupan makanan/cairan dan hitung intake kalori, batasi masukan cairan pada keadaan hiponatremi dengan serum Na ˂130 mEq/L, kolaborasi dengan dokter jika tanda kelebihan cairan memburuk. Sedangkan pada fluid monitoring yaitu tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan (hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaphoresis, disfungsi hati dll), monitor berat badan, monitor serum dan elektrolit urin, monitor serum dan osmolaritas urin, monitor vital sign, monitor tekanan darah orthostatic, dan perubahan irama jantung, monitor parameter hemodinamik infasi,catat secara akurat intake dan output, monitor adanya distensi vena jugularis, serta monitor tanda gejala dari edema [ CITATION Les19 \l 1033 ] 2



Maka berdasarkan uraian latar belakang diatas, kami akan membahas mengenai gagal ginjal dan asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memahami mengenai penyakit gagal ginjal serta asuhan keperawatan pada pasien gagal ginjal 2. Tujuan Khusus 1) Mengetahui anatomi fisiologi dari ginjal 2) Mengetahui definisi dari gagal ginjal 3) Mengetahui etiologi dari gagal ginjal 4) Mengetahui manifestasi klinis dari gagal ginjal 5) Mengetahui patofisiologi dari penyakit gagal ginjal 6) Mengetahui pathway dari gagal ginjal 7) Mengetahui penatalaksanaan pada gagal ginjal 8) Mengetahui pemeriksaan diagnostik gagal ginjal 9) Mengetahui asuhan keperawatan pada gagal ginjal



3



BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Anatomi Fisiologi Sistem perkemihan merupakan suatu sistem dimana terjadinya proses penyaringan darah sehingga darah bebas dari zat-zat yang yang tidak dipergunakan oleh tubuh dan menyerap zat-zat yang masih dipergunakan oleh tubuh. Zat-zat yang tidak dipergunakan lagi oleh tubuh larut dalam air dan dikeluarkan berupa urin (air kemih). Sistem perkemihan terdiri dari : 



dua ginjal (ren) yang menghasilkan urin,







dua ureter yang membawa urin dari ginjal ke vesika urinaria (kandung kemih),







satu vesika urinaria (VU), tempat urin dikumpulkan, dan







satu urethra, urin dikeluarkan dari vesika urinaria.



1. Ginjal (Ren) Ginjal terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum pada kedua sisi vertebra thorakalis ke 12 sampai vertebra lumbalis ke-3. Bentuk ginjal seperti biji kacang. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis dexter yang besar.



4



 Fungsi ginjal 



memegang peranan penting dalam pengeluaran zat-zat toksis atau racun,







mempertahankan suasana keseimbangan cairan,







mempertahankan keseimbangan kadar asam dan basa dari cairan tubuh, dan







mengeluarkan sisa-sisa metabolisme akhir dari protein ureum, kreatinin dan amoniak.



 Struktur anatomi ginjal Ginjal orang dewasa panjangnya 12 sampai 13 cm, lebarnya 6 cm dan beratnya antara 120-150 gram. Sembilan puluh lima persen (95%) orang dewasa memiliki jarak antar kutub ginjal antara 11-15 cm. Perbedaan panjang dari kedua ginjal yang lebih dari 1,5 cm atau perubahan bentuk ginjal merupakan tanda yang penting karena kebanyakan penyakit ginjal dimanifestasikan dengan perubahan struktur[ CITATION Hut16 \l 1033 ] B. Definisi Gagal Ginjal Kronik Gagal ginjal kronik yaitu penurunan fungsi ginjal yang terjadi selama 3 (tiga) bulan atau lebih, sehingga ginjal kehilangan kemampuan membuang sisa metabolisme, dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi uremia, abnormalitas komposisi darah atau urin [ CITATION Pan18 \l 1033 ] C. Etiologi 1. Gagal ginjal akut Tiga katagori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut adalah: a. Kondisi prerenal (hipoperfusi ginjal) Disebabkan karena hipoperfusi ginjal dan turunya laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum adalah status penipisan volume (hemoragi atau 5



kehilangn cairan melalui saluran gastrointestinal), vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis), dan gangguan fungsi jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif atau syok kardiogenik) b. Penyebab intrarenal (kerusakan actual jaringan ginjal) Akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat benturan, dan infeksi serta agen nefrotoksik dapat menyebabkan nekrosis tubulus akut (ATN) dan berhentinya fungsi renal. Cedera akibat terbakar dan benturan menyebabkan bembesaran hemoglobin dan mioglobin (protein yang dilepaskan dari otot keika cedera), sehingga terjadi toksik renal, iskemik atau keduanya. Reaksi perfusi yang parah juga menyebabkan gagal intrarenal, heglobin dilepaskan melalui mekanisme hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi di tubulus ginjal menjadi factor pencetus terbentuknya emoglobin. Penyebab lain adala pemakaian obat-obatan antiinflamasi nonsteroid



(NSAID), terutama



pada



pasien



lansia.



Medikasi



ini



mengganggu prostaglandin yang secara normal melindungi aliran darah renal, menyebakan iskemia ginjal. c. Pasca renal Pascarenal yang biasanya akibat dari obstruksi dibagian distal ginjal. Tekanan ditubulus ginjal meningkat, akhirnya laju fitrasi glomerulus meningkat. Eskipun pathogenesis pasti dari gagal ginjal akut dan oliguria belum diketahui, namun terdapat masalah mendasar yang menjadi penyebab. Beberapa factor mungkin reversible jika diidentifikasi dan ditangani secara tepat sebelum fungsi ginjal terganggu. Beberapa kondisi yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan gangguan fungsi ginjal : 1) Hipovolemia 2) Penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif 3) Obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, ekuan darah, atau batu ginjal, dan 4) Obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal 2. Gagal ginjal kronik a. Gangguan pembuluh darah ginjal : berbagai jenis lesi vaskular dapat menyebabkan iskemik ginjal dan kematian jaringan. Lesi yang paling sering 6



adalah aterosklerosis pada arteri renalis yang benar, dengan kontriksi skleratik progresif pada pembuluh darah. Hiperplasia fibromuskular pada satu atau lebih arteri besar yang juga menimbulkan sumbatan pembuluh darah. Nefrosklerosis yaitu suatu kondisi yang di sebabkan oleh hipertensi lama yang tidak di obati, di karakteristikkan oleh penebalan, hilangnya elastisitas sistem, perubahan darah ginjal mengakibatkan penurunan aliran darah dan akhirnya gagal ginjal. b. Gangguan imunologis : seperti glomerulonefritis dan SLE c. Infeksi : dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri terutama E.Coli yang berasal dari kontaminasi tinja pada fraktus urinarius bakteri. Bakteri ini mencapai ginjal melalui aliran darah atau yang lebih sering secara ascenden dari traktus urinarius Lewat ureter ke ginjal sehingga dapat menimbulkan kerusakan irefersibel ginjal yang di sebut plenlinefritis. d. Gangguan metabolik : seperti DM yang menyebabkan mobilisasi lemak meningkat sehingga terjadi penebalan membran kapiler dan di ginjal dan berlanjut dengan disfungsi endotel sehingga terjadi nefropati amiloidosis yang di sebabkan oleh endapan zat-zat proteinnemia abnormal pada dinding pembuluh darah secara serius merusak membran glomerulus. e. Gangguan tubulus primer : terjadinya nefrotoksik akibat analgesik atau logam berat. f. Obstruksi traktus urinarius : oleh batu ginjal, hipertropi prostat, dan konstriksi uretra. g. Kelainan kongelital : penyakit polikistik = kondisi keturunan yang din karateristikkan oleh terjadinya kista atau kontomg berisi cairan di dalam ginjal dan organ lain , serta tidak adanya jaringan ginjal yang bersifat kongenital ( hipoplasia renalis ) serta adanya asidosis. D. Manisfestasi Klinis 1) Gagal ginjal akut : Adapun mtanda dan gejala terjadinya gagal ginjal yang dialami penderita secara akut antara lain: urin saat kencing kurang, tubuh terlalu banyak menyimpan air sehingga menyebabkan pembengkakan di kaki, rasa kantuk yang berlebihan dan terus menerus, napas pendek/sulit bernapas, penderita akan merasa bingung, mual, Lelah yang berlebihan, nyeri/perasaan tertekan pada dada, kejang bahkan tidak sadarkan diri, dan lain sebagainya.



7



2) Gagal ginjal kronis : Gagal ginjal kronik awalnya tanpa gejala sepesifik dan hanya dapat dideteksi sebagai peningkatan dalam serum kreatinin atau protein dalam urin. Tanda atau gejala umum awal adalah gatal gatal secara terus menerus dibagian tubuh, tidak nafsu makan, pembengkakan di bagian kulit, hemoglobin menurun derastis kisaran 6-9 ditandai dengan lemas dan tidak kuat untuk melakukan berjalan kaki dalam waktu yang lama, sulit buang air kecil, tekanan darah meningkat dan lain sebagainya. E. Patofisiologi Patofisiologi gagal ginjal kronik beragam, bergantung pada proses peyakit penyebabnya. Tanpa melihat penyebab awal, glomerulosklerosis dan inflamasi interstisial dan fibrosis adalah ciri khas gagal ginjal kronik dan meyebabkan penurunan fungsi ginjal. Seluruh unit nefron hilang nefron fungsional yang masih ada mengalami hipertrofi. Aliran kapiler glomerulus dan tekanan meningkat dalam nefron ini dan lebih banyak partikel zat terlarut disaring untuk mengkompensasi masa ginjal yang hilang. Kebutuhan yang meningkat ini menyebabkan nefron yang masih ada mengalami sclerosis (jaringan parut) glomerulus, menimbulkan kerusakan nefron pada akhirnya. Proteinuria akibat kerusakan glomerulus diduga menjadi penyebab cedera tubulus. Proses hilangnya fungsi nefron yang kontinu ini dapat terus berlangsung meskipun setelah proses penyakit awal telah teratasi. Perjalanan gagal ginjal kronik beragam, berkembang selama periode bulanan hingga tahunan. Pada tahap awal, seringkali disebut penurunan cadangan ginjal, nefron yang tidak terkena mengkonpensasi nefron yang hilang. Laju filtrasi glomerulus (LFG) sedikit turun dan pada pasien asimtomatik disertai BUN dan kadar kreatinin serum normal. Ketika penyakit berkembang dan LFG turun lebih lanjut, hipertensi dan beberapa manifestasi insufisiensi ginjaln dapat muncul. Serangan berikutnya pada ginjal di tahap ini ( misalnya infeksi, dehidrasi, atau obstuksi saluran kemih ) dapat menurunkan fungsi dan memicu awitan gagal ginjal atau uremia nyata lebih lanjut. Kadar serum kreatinin dan BUN naik secara tajam, pasien menjadi oliguria, dan manifestasi urea muncul. Pada gagal ginjal kronik tahap akhir, LFG kurang dari 10% normal dan terapi penggantian ginjal diperlukan untuk mempertahankan hidup[ CITATION Dil19 \l 1033 ]



8



F. Pathway



Gangguan metabolik ( DM ) Mobilisasi lemak Penebalan membran kapiler Disfungsi endotel mikrovaskuler Mikroangiopati



Infeksi (piolancfritis ) Kerusakan progresif hampir semua struktur ginjal Sebagian besar jaringan fungsional ginjal hilang



Gangguan imunologi (glomerulonefritis )



Obst Tr. Urinaria (batu ginjal )



Akumulasi kompleks antigen



Penembusan cairan di peluis ginjal ureter Atrofi parenkim ginjal Hidronefrosis



Penebalan membran yang progresif Invasi jaringan fibrosa pada glomerulus



Kerusakan struktur ginjal



Jumplah kapiler penyaring



Nefropati GFR



Gagal ginjal kronis



9



Hipertensi



Gg. tubulus primer (nefrotoksin)



Gangguan peredaran darahginjal



Gangguan kongenital



Gangguan fungsi ginjal



Iskemia ginjal Nekrosis



Gagal ginjal kronis



Proses hemodialisa kontinyu



Informasi inadekuat



Tindakan invasif berulang



Gangguan reabsorbsi



Hipernatremia Retensi cairan



Hiponatremia Vol. Vaskuler turun



Ansietas



Vol.vaskuler meningkat



HCL : meningkat Mual muntah



Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh



Defisiensi energi sel



Ekspansi paru turun



oedema



dyspneu



Intoleransi aktivitas



Perfusi Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer



Oedema pulmonal



Permeabilitas kapiler meningkat



Hipotensi Stress ulcer



Kadar H20 meningkat



Stagnansi vena infiltrasi Kerusakan integritas kulit



10



Ketidakefektifan pola napas



Oedema Kelebihan Vol. cairan



Retensi co2 Asidosis respiratory Gangguan pertukaran gas



G. Penatalaksanaan Gagal Ginjal a. Penatalaksanaan gagal ginjal kronik Menurut [ CITATION Bru13 \l 1033 ] ada beberapa penatalaksanaan untuk pasien gagal ginjal kronik yaitu: a) Penatalsanaan medis 



Keseimbangan cairan diatur berdasarkan perhitungan berat badan, pengukuran serial tekanan vena sentral (CVP), serum dan konsentrasi urin, kehilangan cairan, tekanan darah, dan setatus klinis pasien.







Aliran darah dikembalikan ke ginjal dengan menggunakan cairan intravena, albumin, atau tranfusi produk darah.







Dialysis dilakukan untuk mencegah komplikasi meliputi, hiperkalemia, asidosis, metabolik, pericarditis, dan edema pulmonal.







Resin pengganti kation (melalui oral atau reteni edema)







Dekstrosa 50% melalui intravena, insulin, dan pengganti kalsium, untuk pasien yang hemodialisis tidak setabil







Gas dan darah harus ditangani ketika asidosis berat







Natrium bikarbonat untuk penaikan pH plasma







Penggantian dien protein sesuai dengan kebutuhan individu untuk memberikan hasil yang maksimal







Pemenuhan kebutuhan kalori dengan diet tinggi karbohidrat, nutrisi parenteral







Makanan yang mengandung kalsium dan fosfor dibatasi







Kimia darah dievaluasi untuk mengidentifikasi kadar kalium, natrium, dan pengganti cairan selama fase oligurik







Setelah fase diuresis, diet tinggi protin dan kalori diberikan, dilanjutkan dengan pengembalian aktivitas secara bertahap



b) Penatalaksanaan farmakologis 



Hiperfosfatemia dan hipoklsemia ditangani dengan obat yang dapat mengikatkan fosfat dalam saluran cerna ( kalsium karbonat,



11



kalsium asetat, sevelamer hydrocholoride ) semua agen harus diberikan Bersama makanan 



Hipertensi



dapat



ditangani



dengan



pengontrolan



volume



intravaskuler dan dengan mengkonsumsi obat antihipertensi 



Gagal jantung dan edema pulmonal dapat ditangani dengan diet rendah natrium dan pembatasan cairan, diuresis, agensinotropik (digoksin atau dobutamin), dan dialysis







Asidosis metabolik diatasi dengan mengkonsumsi suplemen natrium bikarbonat atau dengan dialisis







Pasien diobservasi untuk dilihat tanda awal dari kelainan neurologik (kedutan, sakit kepala, delirium, atau aktivitas kejang) diazepam intravaskuler (Valium) atau fenitoin (dilantin) diatasi untuk mengatasi kejang







Anemia ditangani dengan rekombinan eritropoietin (epogen) hemoglobin dan hematokrit dipantau secara berkala



c) Penatalaksanaan keperawatan 



Kaji setatus cairan pasien dan identifikasi sumber potensial terjadi ketidak seimbangan cairan







Terapkan program diet untuk menjaga asupan nutrisi pasien yang memadai sesuai Batasan regimen terapi







Dukung



perasaan



positif



dengan



mendorong



pasien



meningkatkan kemampuan perawatan diri untuk lebih mandiri 



Berikan penjelasan informasi pada pasien dan juga keluarga terkait dengan gagal ginjal kronik, pilihan pengobatan, dan juga kemungkinan komplikasi







Memberikan dukungan emosional



H. Pemeriksaan Diganostik Gagal Ginjal Pemeriksaan diagnostik pada system ginjal yaitu : 1) Hemoglobin Pemeriksaan darah ini digunakan untuk memeriksa kadar protein yang ada di dalam sel darah merah. Nilai normalnya : untuk pria 14-18 g/dl, dan untuk perempuan 12-16 g/dl. 2) Albumin 12



Pemeriksaan darah ini digunakan untuk memeriksa fungsi organ ginjal. Nilai normalnya : 3,4-5,4 g/dl. 3) Nitrogen Urea Darah (BUN) Pemeriksaan darah ini mengukur urea. Nilai normalnya : 5-25 mg/dl. 4) Kreatinin (serum) Pemeriksaan darah ini digunakan untuk mendiagnosis disfungsi ginjal. Kreatinin adalah sisa pemecahan otot yang diekskresikan oleh ginjal. Perbandingan nilai normal BUN/kreatinin yaitu 10:1. Nilai normal : serum 0,5-1,5 mg/dl. 5) Klirens kreatinin Pemeriksaan urine 24 jam untuk mengidentifikasi disfungsi ginjal dan memonitor fungsi ginjal. Nilai normal : 85-135/menit. 6) Sistasin C Pemeriksaan darah ini dapat digunakan untuk alternatif pemeriksaan kreatinin guna melakukan skrining dan memonitor ginjal pada orang yang diduga mengalami penyakit ginjal. Sistain C merupakan inhibitor proteinase sistein yang disaring oleh ginjal. 7) CT Scan ginjal CT scan digunakan untuk mengevaluasi ukuran ginjal, tumor, abses, massa suprarenal dan obstruksi. 8) Sistometogram



(CMG,



cystometogram)



/(sistogram



berkemih)



Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengevaluasi kapasitas kandung kemih dan fungsi neuromuskular kandung kemih, tekanan uretra, dan penyebab disfungsi kandung kemih 9) GFR terukur (estimed GFR, eGFR) GFR terukur dianggap sebagai cara yang paling akurat mendeteksi perubahan fungsi ginjal. Nilai normal : 90-120 ml/menit. 10) IVP (intravenous pyelogram) IVP



merupakan



pemeriksaan



radiologi



yang



dilakukan



untuk



memvisualisasikan seluruh saluran ginjal untuk mengidentifikasi ukuran, bentuk, dan fungsi ginjal yang abnormal. 11) MRI ginjal



13



MRI digunakan untuk memvisualisasikan ginjal dengan mengkaji gelombang frekuensi radio dan perubahan medan magnetik yang ditunjukkan pada layar komputer. 12) Scan kandung kemih ultrasonik portabel Pemeriksaan ini digunakan untuk mendapatkan informasi mengenai urine residual. 13) Eriteriogram atau angogram ginjal Pemeriksaan radiologi ini dilakukan untuk memvisualisasikan pembuluh darah ginjal guna mendeteksi stenosis arteri renalis, trombosis atau embolisme ginjal, tumor, kista. 14) Biopsi ginjal Biopsi ginjal dilakukan untuk menentukan penyebab penyakit ginjal, mencegah terjadinya metastasis kanker ginjal, atau bila ada penolakan dengan transplantasi ginjal 15) Scan ginjal Pemeriksaan ini dilakukan untuk mengevaluasi aliran darah, lokasi, ukuran, dan bentuk ginjal, serta untuk mengkaji perfusi ginjal dan produksi urine. 16) Ultrasonografi ginjal Pemeriksaan non invasif dilakukan untuk mendeteksi massa ginjal atau perirenal, mengidentifikasi obstruksi, dan mendiagnosis kista ginjal. 17) Urin residual (postvoiding residual urine) Pemeriksaan urine residual dilakukan untuk mengukur jumlah urine yang tersisa dalam kandung kemih setelah berkemih. Nilai normal : 18) Urinalisis (UA) Pemeriksaan unsur pokok dari sampel urine untuk menentukan sebuah standar, menyediakan data untuk mengakkan diagnosis, atau untuk memonitor hasil perawatan 19) Kulrur urine (midstream, cleancatch) Kultur sampel urine dilakukan untuk mengidentifikasi organisme penyebab ISK. 20) Uroflowmetri Pemeriksaan ini mengukur volume urine yang dikeluarkan per detik.



14



15



BAB III ASUHAN KEPERAWATAN GAGAL GINJAL 1. Pengkajian Pengkajian fokus keperawatan yang perlu diperhatikan pada penderita gagal ginjal kronik menurut [ CITATION Pra14 \l 1033 ] 1) Identitas Diisi dengan identitas klien dan identitas penanggung jawab. Berisi nama klien, nama penanggung jawab, alamat, nomor register, agama, pendidikan, tanggal masuk, dan diagnosa medis 2) Keluhan Utama Keluhan sangat bervariasi, terlebih jika terdapat penyakit sekunder yang menyertai. Keluhan bisa berupa urin output yang menurun dari oliguriaanuria, penurunan kesadaran karena komplikasi pada sistem sirkulasiventilasi, anoreksia, mual dan muntah, diaforesis, fatigue, napas berbau urea, dan pruritus. 3) Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan anoreksia, mual, kenaikan berat badan, atau edema, penurunan output urin, perubahan pola napas, perubahan fisiologis kulit dan bau urea pada napas 4) Riwayat Penyakit Dahulu Kaji riwayat penyakit terdahulu seperti penyakit ISK, payah jantung, penggunaan obat-obat berlebihan, diabetes melitus, hipertensi dan batu saluran kemih 5) Riwayat Penyakit Keluarga Gagal ginjal kronis bukan penyakit menular dan menurun, sehingga silsilah keluarga tidak terlalu berdampak pada penyakit ini. Namun pencetus sekunder seperti DM dan hipertensi memiliki pengaruh terhadap kejadian penyakit gagal ginjal kronis, karena penyakit tersebut bersifat herediter. 6) Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kondisi klien dengan gagal ginjal kronis biasanya lemah (fatigue), tingkat kesadaran bergantung pada tingkat toksisitas. Pada pemeriksaan TTV sering didapatkan RR meningkat, hipertensi/ hipotensi sesuai dengan kondisi fluktuatif. 7) Sistem pernapasan Adanya bau urea pada bau napas. Jika terjadi komplikasi asidosis/ alkalosis respiratorik maka kondisi pernapasan akan mengalami



16



patologis gangguan. Pola napas akan semakin cepat dan dalam sebagai bentuk kompensasi tubuh mempertahankan ventilasi. 8) Sistem hematologi Ditemukan adanya friction rub pada kondisi uremia berat. Selain itu, biasanya terjadi TD meningkat, akral dingin, CRT > 3 detik, palpitasi jantung, nyeri dada, dyspneu, gangguan irama jantung dan gangguan sirkulasi lainnya. 9) Sistem perkemihan Dengan gangguan/ kegagalan fungsi ginjal secara kompleks (filtrasi, sekresi, reabsorpsi, dan sekresi), maka manifestasi yang paling menonjol adalah penurunan urine output < 400 ml/hari bahkan sampai pada anuria (tidak adanya urine output). 10. System pencernaan Gangguan system pencernaan lebih dikarenakan efek dari penyakit. Sering ditemukan anoreksia, nausea, vomit dan diare. 10) Riwayat Psikososial Kondisi ini tidak selalu ada gangguan jka klien memiliki koping adaptif yang baik. Pada klien gagal ginjal kronis, biasanya perubahan psikososial terjadi pada waktu klien mengalami perubahan struktur fungsi tubuh dan menjalani proses dialisa. 2. Pemeriksaan Fisik [ CITATION Rah21 \l 1033 ] 1) Keadaan Umum Keadaan umum pada pasien gagal ginjal kronik biasanya berhubungan dengan adanya hipertensi, lemah dan kelelahan 2) Pemeriksaan wajah dan mata Pada wajah danmata paling sering ditemukan yaitu edema periorbital, dan memungkinkan adanya red eye syndrome akibat penimbunan atau deposit garam kalsium pada konjungtiva dan konjungtivanya anemis 3) Pemeriksaan mulut Pada pasien GGK ulserasi di mulut dan perdarahan metalic taste, nafas bau amonia, cegukan yang dipengaruhi oleh keseimbangan cairan dan elektrolit 4) Pemeriksaan Leher Peningkatan pada vena sentral sehubungan dengan eningkatnya JVP yang bisa terlihat dengan adanya distensi vena leher 5) Pemeriksaan paru Pemeriksan ini berhubungan dengan adanya suara nafas abnormal crakcles yang menandakan adanya kelebihan cairan dirongga alveolus 17



6) Pemeriksaan Abdomen Kemungkinan adanya asites karena penumpukan cairan pada pasien GGK 7) Pemeriksaan sistem perkemihan Pasien GGK memungkinkan mengalami oliguri, anuria, nokturia, dan proteinuria. Proteinuria menyebabkan kurangnya jenis protein dalam tubuh, salah satunya albumin 8) Pemeriksaan sistem integumen Biasanya kulit kering, bahkan timbul edema Derajat edema: -



Derajat I: Kedalamannya 1-3 mm dengan waktu kembali 3 detik



-



Derajat II: Kedalamannya 3-5 mm dengan waktu kembali 5detik



-



Derajat III: Kedalamannya 5-7 mm dengan waktu kembali 7detik



-



Derajat IV: Kedalamannya 7 mm dengan waktu kembali 7detik.



9) Pemeriksaan anggota gerak Pasien GGK memungkinkan terjadinya kehilangan kekuatan otot 10) Pemeriksaan status neuro Pada status neuronya, kemungkinan pasien GGK akan mengalami lemah, kelelahan, bingung, kurang berkonsentrasi, disorientasi atau tremor 3. Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang biasa muncul pada klien dengan gagal ginjal kronis menurut [ CITATION Pra141 \l 1033 ] adalah: 1) Kelebihan volume cairan yang berhubungan dengan kegagalan mekanisme pengaturan ginjal. Definisi: Peningkatan retensi cairan isotonik Batasan karakteristik: Bunyi napas adventisius, gangguan elektrolit, anasarka, perubahan tekanan darah, pola pernapasan, dyspneu, edema, peningkatan tekanan vena sentral dan distensi vena jugularis, asupan melebihi haluaran, penambahan berat badan dalam waktu singkat, bunyi jantung S3. Faktor yang berhubungan: Gangguan mekanisme regulasi, kelebihan asupan cairan 2) Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi. Definisi: Inspirasi dan/ atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat. Batasan karakteristik: Dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pola napas abnormal (mis. Irama, frekuensi, kedalaman). Faktor yang berhubungan: Ansietas, hiperventilasi, keletihan, keletihan otot pernapasan, nyeri. 18



3) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan faktor biologis. Defenisi: Asupan nutrisi yang tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. Batasan karakteristik: Kram abdomen dan nyeri abdomen, menghindari makanan, berat badan 20% atau lebih di bawah berat badan ideal atau penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat, diare, kehilangan rambut berlebihan, kurang makanan dan informasi, membrane mukosa pucat, tonus otot menurun, membran mukosa pucat, mengeluh gangguan sensasi rasa. Faktor yang berhubungan: Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrient, ketidakmampuan untuk mencerna makanan, ketidakmampuan menelan makanan, faktor biologis. 4) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Definisi: Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan. Batasan karakteristik: Dispnea setelah beraktivitas, keletihan, ketidaknyamanan setelah beraktivitas, respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas. Faktor yang berhubungan: Gaya hidup kurang gerak, imobilitas, ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen, tirah baring.



19



NO



DIAGNOSA (SDKI)



RENPRA TUJUAN (SLKI)



1. Hipervolemia



Keseimbangan Cairan diharapkan meningkat, dengan kriteria hasil :



INTERVENSI (SIKI LABEL) Manajemen Hipervolemia



- Asupan cairan seimbang - Haluaran urine membaik - Kelembaban membran mukosa lembab - Asupan makanan membaik - Edema berkurang - Dehidrasi berkurang - Tidak asites - Tekanan darah membaik - Denyut radial membaik - Tekanan arteri rata-rata membaik - Membran mukosa membaik - Mata tidak cekung - Turgor kulit membaik, kembali dalam 2 detik



AKTIVITAS Observasi -



-



-



-



-



Periksa tanda dan gejala hipervolemia (mis. Ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara nafas tambahan) Identifikasi penyebab hipervolemia Monitor status hemodinamik (mis. Frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI, jika tersedia) Monitor intake dan output cairan Monitor tanda hemokonsentrasi (mis, kadar natrium, BUN , hematokrit, berat jenis urine) Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (misal, kadar protein dan albumin meningkat) Monitor kecepatan infus secara ketat Monitor efek samping diuretik ( mis. Hipotensi ortostatik, hipovolemia, hipokalemia, hipoatremia)



Terapeutik - Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama - Batasi asupan cairan dan 20



- Berat badan normal



garam - Tinggikan kepala tempat tidur 30-40° - Anjurkan melapor jika haluaran urin ˂0,5mL/kg/jam dalam 6 jam - Anjurkan melapor jika BB bertambah ˃1 kg dalam sehari Edukasi -



-



Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan Ajarkan cara membatasi cairan



Kolaborasi -



-



Pemantauan Cairan



Observasi -



21



Kolaborasi pemberian diuretik Kolaborasi penggantian kehilangan kalum akibat diuretik Kolaborasi pemberian continous renal replacement therapy (CRRT) jika perlu



Monitor frekuensi dan kekuatan nadi Monitor rekuensi nafas Monitor tekanan darah Monitor berat badan Monitor waktu pengisian kapiler Monitor elastisitas atau turgor kulit Monitor jumlah, warna dan berat jenis urin Monitor kadar albumin dan protein total Monitor hasil pemeriisaan serum (mis.



-



-



-



2. Pola Napas Tidak Efektif



Pola Napas diharapkan Membaik, dengan kriteria hasil : -



Manajemen Jalan Napas



Observasi -



-



Tidak 22



Osmolaritas serum, hematokrit, natrium, kalium, BUN) Monitor intake dan output cairan Identifikasi tanda-tanda hipovolemia (mis. Frekuensi nadi meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun, tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urin menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah, konsentrasi urin meningkat, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi tanda-tanda hipervolemia (mis. Dispnea, edema perifer, edema anasarka, JVP meningkat, CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, berat badan menurun dalam waktu singkat) Identifikasi faktor risiko ketidakseimbangan cairan (mis. Prosedur pembedahan mayor, trauma/perdarahan, luka bakar, aferesis, obstruksi intestinal, peradangan pankreas, penyakit ginjal dan kelenjar, disfungsi intestinal)



Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan (mis, gurgling,



-



-



-



-



Dispnea Penggunaan otot bantu nafas menurun Pemanjanga n fase kespirasi menurun Frekuensi nafas membaik Kedalaman nafas membaik



-



mengi, wheezing, ronki kering) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)



Terapeutik -



Posisikan semi fowler atau fowler Berikan oksigen jika perlu



Edukasi -



Ajarkan teknik batuk efektif



Kolaborasi -



Pemantauan Respirasi



Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukolitik jika perlu



Observasi -



-



-



Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya napas Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul, chyne-stokes, biot, ataksik) Monitor kemampuan batuk efektif Monitor adanya produksi sputum Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor nilai AGD Monitor hasil X-Ray thoraks



Terapeutik -



23



Atur interval pemantauan respirasi



sesuai kondisi pasien



3. Defisit Nutrisi



Status Nutrisi diharapkan membaik dengan kriteria hasil : -



-



-



-



Manajemen Nutrisi



Porsi makan yang dihabiskan meningkat Nyeri abdomen menurun Diare menurun Berat badan membaik Indeks Masa Tubuh (IMT) membaik Bising usus membaik Membran mukosa mebaik (lembab)



24



Observasi - Identifikasi status nutrisi - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Identifikasi makanan yang disukai - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien - Monitor asupan makanan - Monitor berat badan - Monitor hasil pemeriksaan laboratorium Terapeutik - Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu - Berikan medikasi sebelum makan (mis. Pereda nyeri, antiemetic), jika perlu - Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. Piramida makanan) - Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai - Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi - Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein - Berikan suplemen makanan, jika perlu Edukasi - Anjurkan posisi duduk, jika mampu - Ajarkan diet yang diprogramkan Kolaborasi - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk



menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu Edukasi Diet



Observasi - Identifikasi tingkat pengetahuan saat ini - Identifikasi kebiasaan pola makan saat ini dan masa lalu - Identifikasi persepsi pasien dan keluarga tentang diet yang diprogramkan Terapeutik - Sediakan rencana makan tertulis, jika perlu Edukasi -



-



-



-



-



-



-



25



Jelaskan tujuan kepatuhan diet terhadap kesehatan Informasikan makanan yang diperbolehkan dan dilarang Informasikan kemungkinan interaksi obat dan makanan, jika diperlukan Anjurkan posisi semifowler (30-45°) 20-3menit setelah makan Anjurkan mengganti bahan makanan sesuai dengan diet yang diprogramkan Anjurkan cara membaca label makanan yang sesuai Anjurkan melakukan olahraga sesuai toleransi Anjurkan cara



-



merencanakan makanan yang sesuai program Rekomendasikan resep makanan yang sesuai dengan diet, jika perlu



Kolaborasi -



4. Intoleransi Aktivitas



Toleransi Aktivitas Meningkat, dengan kriteria hasil : -



-



-



-



-



-



-



-



Manajemen Energi



Observasi -



-



Frekuensi nadi meningkat Saturasi oksigen meningkat Keluhan lelah menurun Dispnea saat aktivitas menurun Dispnea setelah aktivitas menurun Perasaan lemah menurun Tekanan darah membaik Frekuensi nafas membaik



Rujuk ke ahli gizi dan sertakan keluarga, jika perlu



-



Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan Monitor kelelahan fisik dan emosional Monitor pola dan jam tidur Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas



Terapeutik -



Anjurkan tirah baring Anjurkan latihan rentang gerak pasif dan atau aktif Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan



Edukasi -



 Kesimpulan



26



Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan



Ginjal (renal) merupakan organ tubuh manusia yang memiliki fungsi utama untuk menyaring dan membuang zat-zat sisa metabolisme tubuh dari darah dan menjaga keseimbangan cairan serta elektrolit (misalnya kalsium, natrium, dan kalium) dalam darah. Gagal ginjal adalah suatu kondisi di mana ginjal tidak dapat menjalankan fungsinya secara normal. Gagal ginjal dibagi menjadi dua bagian besar yakni : 1. Gagal ginjal akut Gagal ginjal akut atau dikenal dengan Acute Renal Failure (ARF) adalah sekumpulan gejala yang mengakibatkan disfungsi ginjal secara mendadak. Secara epidemologi, gagal ginjal akut (Acute Renal Felure) merupakan gangguan ginjal yang sering dikarenakan adanya perubahan usia. 2. Gagal ginjal kronis Gagal ginjal kronik atau penyakit ginjal tahap akhir adalah gangguan fungsi ginjal yang menahun bersifat progresif dan irrevesibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit yang menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah  Saran Kita sebagai calon perawat sebaiknya memahami dan dapat mengaplikasikan segala sesuatu yang terdapat dimakalah ini agar bisa menjadi perawat yang professional dalam menerapkan asuhan keperawatan secara komprehensif.



27



DAFTAR PUSTAKA Aisara, S., Azmi, S., & Yanni, M. (2018). Gambaran Klinis Penderita Penyakit Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani hemodialisa di RSUP Dr. M. Djamil Padang. Jurnal Kesehatan Andalas, 42-50. Brunner, & Suddarth. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC. Hutagaol, E. V. (2016). Peningkatan Kualitas Hidup Pada Penderita Gagal Ginjal Kronik Yang Menjalani Terapi HemodialisaMelalui Phsykological Intervention di Unit Hemodialisa RS Royal Prima Medan Tahun 2016. 42-59. Lestari, I. (2019). Asuhan Keperawatan pada Klien Gagal Ginjal Kronik dengan Fokus Studi Kelebihan Volume Cairan di RSUD Dr. H. Soewondo Kendal. Semarang: Poltekkes Kemenkes Semarang. Panma, Y. (2018). Penerapan Teori Adaptasi Roy Pada Asuhan Keperawatan Pasien dengan Gagal Ginjal Kronik. Buletin Kesehatan, 99-117. Prabowo, E. (2014). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Yogyakarta: Nuha Medika. Pranata, E., & Prabowo, E. (2014). Asuhan Keperawatan Sistem Perkemihan. Yogyakarta: Nuha Medika. Rahayu, F., Ramlis, R., & Fernando, T. (2018). Hubungan Frekuensi Hemodialisis dengan Tingkat Stress pada Pasien Gagal Ginjal Kronik yang Menjalani Hemodialisis. Jurnal Keperawatan Silampari, 139-153. Rahman, T. S. (2021). Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Cairan dan ELektrolit pada Pasien Gagal Ginjal Kronik. Semarang: Poltekkes Kemenkes Semarang. RISKESDAS, T. (2019). Laporan Provinsi Banten RISKESDAS 2018. Banten: Lembaga Penerbit Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan (LPB). Seran, R. E. (2019). Asuhan Keperawatan pada An. A L dengan Gagal Ginjal Kronik. Kupang: repository.poltekeskupang.ac.id. Utami, M. P., & Irma, R. (2020). Faktor-Faktor Yang Berhubungan Dengan Status Gizi Penderita PGK (Penyakit Ginjal Kronik) Yang Menjalani HD Di RSUD Bahteramas Provinsi Sulawesi Tenggara. Repository Poltekes Kendari.



28