Makalah Rekam Medis Elektronik [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Dewasa ini, teknologi telah menjadi bagian dari hidup kita. Baik dari segi ekonomi, sosial budaya, agama, dll. Terlebih lagi dalam dunia kerja saat ini. Tanpa adanya teknologi seperti laptop, gadget, smartphone, dan teknoogi lain, seakan kita tidak bisa bekerja tanpa mereka. Itu semua karena tuntutan pada zaman sekarang, yang mengharuskan kita untuk selalu belejar tentang teknologi baru. Rumah sakit adalah instansi pelayanan kesehehatan di masyarakat. Yang tergabung dari berbagai pelayanan kesehatan. Pemberian pelayanan kesehatan dan tindakan dapat mempengaruhi kenyamanan pasien. Apabila semakain besarr jasa pelayanan rumah sakit, maka akan semakin kompleks pula jenis tindakan dan pelayanan yang harus diberikan dan harus tetap dalam satu koordinasi terpadu. Karen selain memberika pelayanan kesehatan, Rumah sakit juuga perlu mengelola dana untuk operasional rumah sakit. Oleh karena itu, maka rumah sakit besar penting untuk mengenal sistem komputer untuk membantu manajemen yang sebelumnya menggunakan sistem manual. Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS) adalah sistem yang berurusan dengan pengumpulan data, pengelolaan data, penyajian informasi, analisis dan penyimpulan informasi serta penyampaian informasi yang dibutuhkan untuk kegiatan rumah sakit. Perkembangan Sistem Informasi Rumah Sakit yang berbasis komputer (Komputer Based Hospital Information System) di Indonesia dimulai pada akhir dekade 80’an. Salah satu rumah sakit yang pada waktu itu telah memanfaatkan komputer adalah Rumah Sakit Husada. Rekam medis merupakan salah satu kegiatan dalam rumah sakit. Rekam medis merupakan salah satu subsistem dari sistem informasi rumah sakit. Peranan rekam medis sangat penting dan melekat erat dengan kegiatan pelayanan kedokteran maupun pelayanan kesehatan. Sistem pencatatan rekam medis bisa secara manual ataupun elektronik (digital). Dalam melakukan kegiatan dan pengelolaan rekam medis terdapat beberapa aspek hukum yang



harus diperhatikan, baik itu rekam medis dilakukan secara manual apalagi dilakukan secara elektronik, agar terjamin kepastian dan perlindungan hukum bagi semua komponen yang terlibat dalam pelayanan kedokteran ataupun pelayanan kesehatan di rumah sakit. B. Rumusan Masalah 1. Bagaimana pengertian rekam medis elektronik ? 2. Bagaimana sistem rekam medis elektronik ? 3. Bagaimana konsep rekam medis elektronik ? 4. Bagaimana komponen rekam medis elektronik ? 5. Bagaimana kekurangan dan kelebihan dari rekam medis elektronik ? C. Tujuan Masalah 1. Untuk mengetahui apa itu rekam medis elektronik 2. Untuk mengetahui sistem rekam medis elektronik 3. Untuk mengetahui konsep rekam medis elektronik 4. Untuk mengetahui komponen rekam medis elektronik 5. Untuk mengetahui segi positif dan negatif rekam medis elektronik D. Manfaat Penilitian Untuk mengetahui teknologi rekam medis berbasis elektronik atau komputer



BAB II PEMBAHASAN A. Rekam Medis Elektronik Kemajuan teknologi informasi dimanfaatkan oleh manajemen rumah sakit untuk pengembangan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIMRS) yang terintegrasi. Tujuan utama SIMRS adalah efisiensi dan kecepatan



pelayanan serta untuk pengambilan keputusan direksi, baik menyangkut keputusan terhadap masalah logistik, administrasi dan keuangan. Kemajuan ini telah melahirkan paradigma baru dalam manajemen informasi kesehatan termasuk didalamnya manajemen rekam medis elektronik (digital) yang telah merubah pola pikir dan pola tindak para praktisi profesi rekam medis, para ahli manajemen informasi kesehatan, para praktisi hukum dan para arsiparis (profesi kearsipan). Perubahan tersebut juga telah diikuti dengan penyesuaian dalam peraturan perundang-undangan, dimana Permenkes No. 749a tahun 1989 tentang rekam medis belum menyinggung mengenai rekam medis elektronik sedangkan Permenkes tentang rekam medis yang baru yaitu Permenkes No. 269 tahun 2008 telah terdapat aturan rekam medis elektronik. Dengan demikian Permenkes No. 269 tahun 2008 tentang rekam medis ini menjadi dasar hukum penerapan rekam medis elektronik di Indonesia. Rekam medis elektronik adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital) melalui sistem komputer. “Electronic Medisal Record (EMR): an electronic sistem automate paper-base medisal record” “Rekam Medis Elektronik (RME) adalah suatu sistem rekam medis yang menggunakan elektronik berdasarkan lembaran kertas/berkas rekam medis.” Rekam medik elektronik merupakan catatan rekam medik pasien seumur



hidup



pasien



kesehatan seseorang



dalam



format



yang dituliskan



elektronik



tentang



informasi



oleh satu atau lebih petugas



kesehatan secara terpadu dalam tiap kali pertemuan antara petugas kesehatan dengan klien. Rekam medik elektronik bisa diakses dengan computer dari suatu jaringan dengan tujuan utama menyediakan atau meningkatkan perawatan serta pelayanan kesehatan yang efesien dan terpadu Rekam medik elektronik (rekam medik berbasis-komputer) adalah gudang penyimpanan informasi secara elektronik mengenai status kesehatan dan layanan kesehatan yang diperoleh pasien sepanjang hidupnya, tersimpan sedemikian hingga dapat melayani berbagai pengguna rekam yang sah



B. Sistem Data Klinis Rekam Medik Elektronik 1. Rekam medik masing-masing pasien Isi rekam medik individual hendaknya mencerminkan sejarah perjalanan



kondisi



kesehatan



pasien



mulai



dari



lahir



sampai



berlangsungnya interaksi mutakhir antara pasien dengan rumah sakit. Pada umumnya struktur rekam medik individual ini terdiri dari daftar masalah sekarang dan masa lalu serta catatan-catatan SOAP (Subjective, Objective, Assessment, dan Plan) untuk masalah-masalah yang masih aktif. 2. Rangkuman data klinis untuk konsumsi manajer rumah sakit, pihak asuransi (data claim), kepala unit klinis, dan institusi terkailt sebagai pelaporan. Suatu rangkuman data klinis yang penting misalnya mengandung jumlah pasien rawat inap menurut cirri-ciri demografis, cara membayar, diagnosis dan prosedur operatif. 3. Registrasi penyakit Misalnya kanker, merupakan sistem informasi yang berbasis pada suatu komunitas atau wilayah administratif, mencakup semua kejadian penyakit tertentu (misalnya segala jenis kanker) di antara penduduk yang hidup d wilayah yang bersangkutan. 4. Data Unit Spesifik Suatu sistem informasi mungkin diperlukan untuk mengelola unit tertentu di rumah sakit. Sebagai contoh, unit-unit farmasi, laboratorium, radiology dan perawatan memerlukan data inventory bahan-bahan habis pakai dan utilisasi jenis-jenis pelayanan untuk merencanakan dan mengefisienkan penggunaan sumber daya. 5. Sistem kepustakaan medik dan pendukung pengambilan keputusan klinis Untuk menunjang keberhasilan pelayanan klinis kepada pasien diperlukan sistem untuk mengarahkan klinisi pada masalah spesifik, merekomendasikan keputusan klinis berbasis pada probabilitas kejadian tertentu. 6. Paspor kesehatan (patient-carried records)



Rangkuman medik yang dibawa pasien memungkinkan pelayanan kesehatan darurat di tempat-tempat yang jauh dari rumahnya. Rekam medik ini mungkin dalam bentuk kertas, microfiche atau smartcard format C. Konsep Rekam Medik Elektronik Konsep



dasar



dalam



sistem



rekam



medik



elektronik



adalah



menambahkan alat-alat manajemen informasi untuk dapat menghasilkan halhal sebagai berikut: 1. Peringatan dan pewaspadaan klinik (clinical alerts and reminders) a. Pewaspadaan meliputi adanya hasil pemeriksaan laboratorium atau pemeriksaan penunjang lain yang abnormal b. Peringatan meliputi hasil pengecekan farmakologis terhadap perintah pemberian obat; adanya riwayat reaksi alergi thdobat, kontraindikasi pemberian obat, dosis obat yang tidak sesuai 2. Hubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan- kesehatan (health-care decision support) Hal ini didasarkan atas praktek kedokteran berbasiskan-bukti (evidence-based medicine). Dalam pelaksanaannya, klinikus melakukan pencarian & penarikan hasil analisis meta yg sesuai dgn kondisipasien yg ditangani



pada



Web.



Program



pengambilan



keputusan



dapat



diinkorporasikan dalam rekam medik elektronik, pengguna memasukkan data pasiennya & memperoleh saran untuk penanganan pasien. 3. Analisis data agregat a. Uji klinik konvensional, data dikumpulkan dari pasien, dimasukkan ke dalam basis-data komputer & dianalisis dengan program statistic b. Rekam medik elektronik memungkinkan klinikus memperoleh data rutin dan non rutin. Data rutin dapat langsung diperoleh (dalam bentuksiap olah) dari basis-data rekam medik. Sedangkan data nonrutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien & dimasukkan dalam rekam medik. 4. Perintah dokter melalui computer (CPOE; computerized physician order entry)



Dilakukan baik itu melalui data bentuk bebas (informasi teks) maupun bentuk kode (data terstruktur). 5. Pengambilan data sinyal biologis secara otomatis (automatic data capture) a. Sinyal digital, menampilkan nilai-nilai diskret dari suatu himpunan nilai tertentu, mis. tekanandarah, frekuensi nadi, dan densitas jaringan (CT-scan, MRI). b. Sinyal analog, menampilkan nilai-nilai dalam rentang kontinu, mis. elektrokardiogram



(EKG),



dan



densitas



jaringan



(radiologi



konvensional). Sistem komputer hanya dapat mengakuisisi data digital. Oleh karena itu, sinyal analog harus dikonversi terlebih dahulu menjadi sinyal digital dengan ADC (analog-to-digital conversion) D. Komponen Rekam Medik Elektronik Komponen penting yang mengacu pada kebutuhan 1. Record format Bentuk yang sesuai contoh berbagai pelayanan sesuai kebutuhan. 2. Sistem performance Seperti pemanggilan kembali, serta mudah dalam pengubahan data. 3. Reporting capabilities Kelengkapan dokumen, mudah untuk dimengerti dan standar laporan 4. Training and implementation Pelatihan yang minimal untuk menggunakan dengan benar. 5. Control and acces Untuk mengakses bagi yang berwenang tapi terlindung



dari



penyalahgunaan. 6. Intelegence Seperti sistem bantu keputusan, sistem tanda baca yang sesuai. 7. Linkages Terkait dengan berbagai pelayanan lain, perpustakaan, database pasien dan keuangan. 8. Record content Meliputi standarisasi formulir dan isi, sesuai dengan kode penyakit dan tujuan layanan. Komponen Penting Penggunaan Rekam Medik pada Individual 1. Patient Care Delivery (consumers) Untuk pasien dan keluarga. 2. Patient Care Management and Support Untuk manajer mutu, informasi kesehatan dan manajemen para professional dan administrasi.



3. Lain-lain, Seperti akreditasi, kebijakan pemerintah dan penelitian. 4. Patient Care Reimbursment Untuk manajer keuangan dan penagihan asuransi. 5. Patient Care Delivery (Provider) Seperti perawat, dokter, dan ahli farmasi. Penggunaan Rekam Medik oleh Institusi 1. Research Penelitian penyakit dan kesehatan umum 2. Education Untuk pendidikan dokter, perawat, kesehatan masyarakat 3. Accreditation Akreditasi, institusi, dan para profesional 4. Reimbursment of care Untuk kerjasama penagihan antara pusat pelayanan 5. Management and review of care Untuk peer rewiev, menjaga mutu dan utilization review dan manajemen pelayanan. 6. Health Care Delivery (Inpatient and outpatient) Untuk aliansi pelayanan, jaringan pelayanan, pengmbangan administrasi pembebanan. E. Kelebihan dan Kekurangan Rekam Medik Elektronik 1. Kelebihan a. Dapat meminimalkan human eror, karena rekam medik elektronik dapat menghasilkan peringatan dan kewaspadaan klinik. b. Dapat berhubungan dengan sumber pengetahuan untuk penunjang keputusan layanan kesehatan. c. Rekam medik elektronik dapat melakukan pengambilan data sinyal biologis secara otomatis. d. Dengan rekam medik elektronik dapat memasukkan data pasien dan memperoleh saran utuk penanganan pasien e. Dengan rekam medik elektronik data rutin dapat langsung diperoleh (dalam bentuk siap olah ) dari basis data rekam medik. Sedangkan data non rutin dapat dikumpulkan pada waktu pemeriksaan pasien dan dimasukkan dalam rekam medik. f. Ketepatan waktu dalam pengambilan keputusan medik, sehingga mutu pelayanan atau asuhan akan semakin baik. g. Kemudahan penyajian data sehingga penyampaian informasi akan lebih efektif.



h. Pembentukan database yang memungkinkan penelitian, simulasi dan pendidikan tenaga medik maupun paramedik, berdasarkan data yang nyata. i. Efisiensi pemanfaatan sumber daya dan biaya dengan sistem penyediaan



bahan



(inventory)



yang



dapat



menekan



biaya



penyimpanan, pemesanan barang maupun biaya stockout, manajemen utilisasi menyangkut tindakan atau prosedur yang tidak perlu, dan lainlain. 2. Kekurangan a. Membutuhkan investasi awal yang lebih besar daripada rekam medik kertas untuk pengadaan perangkat keras, lunak, dan biaya penunjang. b. Waktu yang harus disediakan oleh key person dan perawat dalam mempelajari sistem dan merancang ulang alur kerja memerlukan waktu yang lama. c. Konversi Rekam medik kertas ke rekam medik elektronik memerlukan waktu, sumber daya, tekad dan kepemimpinan. d. Resiko kegagalan pada sistem computer e. Problem dalam pemasukan data oleh petugas kesehatan.



BAB III PENUTUP A. Kesimpulan Rekam medis elektronik (RME) adalah setiap catatan, pernyataan, maupun interpretasi yang dibuat oleh dokter atau petugas kesehatan lain dalam rangka diagnosis dan penanganan pasien yang dimasukkan dan disimpan dalam bentuk penyimpanan elektronik (digital). RME memiliki sistem dan konsep yang hampir sama dengan rekam medis manual, bedanya hanya RME Menggunaan teknologi modern. Komponen RME didasarkan atas kebutuhan pasien, baik untuk individu maupun untuk instansi. Yang membedakan hanya penggunaannya.



RME



memilki



kelebihan



lebih



banyak



dibanding



kekurangannya. Sehingga RME lebih efektif untuk menunjang pelayanan di rumah sakit B. Saran Kita sebagai pelayan kesehatan di masa mendatang alangkah baiknya mengenal, mempelajari, dan menerapkan RME di masa depan. Untuk mewujudkan Indonesia yang sehat.



DAFTAR PUSTAKA https://villavos.wordpress.com/2015/07/10/rekam-medis-elektronik-electronicmedical-record/ (13-10-2016/07.57) Moody, L.E, et.al. 2004. Electronic health records documentation in nursing: Nurses, perception, attitues, and preferences. Journal Computer, Informatics, Nursing. Vol 22, No.6, 337-344, Lippincott Williams & Wilkins, Inc. Potter dan Perry. 2009. Fundamental of Nursing 7th Edition. Missouri: St. Louis. Sabarguna, Boys. 2005. Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Bandung: Amanah. Shortliffe, H. Edward. Medikal informatics : computer applications in helath care. Springer Thede, L, 2008. Electronic Personal Health Records: Nursing’s Role. OJIN: The Online Journal of Issues in Nursing Vo. 14 No. 1