Makalah Tutorial - Trauma Ginjal [PDF]

Citation preview

MAKALAH TUTORIAL Trauma Ginjal



dr. Yoni Vanto Pembimbing DR. dr. Irfan Wahyudi, SpU (K)



DEPARTEMEN UROLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA RSUPN DR. CIPTO MANGUNKUSUMO JAKARTA 2017



1. ANATOMI GINJAL Ginjal terletak dibagian belakang abdomen atas, dibelakang peritonium (retroperitoneal), didepan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar (transversus abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor) di bawah hati dan limpa. Di bagian atas (superior) ginjal terdapat kelenjaradrenal (juga disebut kelenjar suprarenal). Kedua ginjal terletak di sekitar vertebra T12 hingga L3. Ginjal pada orang dewasa berukuran panjang 11-12 cm, lebar 5-7 cm, tebal 2,3-3 cm, kira-kira sebesar kepalan tangan manusia dewasa. Berat kedua ginjal kurang dari 1% berat seluruh tubuh atau kurang lebih beratnya antara 120-150 gram.



Gambar 1. Anatomi Ginjal Ginjal berbentuk seperti biji kacang, dengan lekukan yang menghadap ke dalam. Jumlahnya ada 2 buah yaitu kiri dan kanan, ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan dan pada umumnya ginjal laki-laki lebih panjang dari pada ginjal wanita. Ginjal kanan biasanya terletak sedikit ke bawah dibandingkan ginjal kiri untuk memberi tempat lobus hepatis dexter yang besar. Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kedua ginjal dibungkus oleh dua lapisan lemak (lemak perirenal dan lemak pararenal) yang membantu meredam guncangan. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna coklat gelap, dan medulla renalis di bagian dalam yang berwarna coklat lebih terang



dibandingkan cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla renalis. Hilum adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal. Terbagi menjadi dua atau tiga kaliks renalis majores yang masing-masing akan bercabang menjadi dua atau tiga kaliks renalis minores. Medulla terbagi menjadi bagian segitiga yang disebut piramid. Piramid-piramid tersebut dikelilingi oleh bagian korteks dan tersusun dari segmen-segmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papila atau apeks dari tiap piramid membentuk duktus papilaris bellini yang terbentuk dari kesatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul.1 2. EPIDEMIOLOGI Trauma ginjal menyumbang sekitar 1-5% dari semua kasus trauma dan sebanyak 10-15% dari pasien yang menderita trauma abdomen. Di sebagian besar pusat trauma, trauma tumpul lebih sering terjadi daripada trauma tembus, sehingga menyebabkan luka ginjal tumpul sebanyak 9 kali lebih sering daripada luka yang tembus. Kedua ginjal memiliki resiko yang sama untuk cedera.2



3. ETIOLOGI Mekanisme cedera akan memberikan gambaran bagi klinisi akan kemungkinan trauma ginjal. Berikut mekanisme utama yang menyebabkan perlukaan pada ginjal:3,4,5 -



Luka tembus (misalnya luka tembak, luka tusukan)



-



Luka tumpul – Deselerasi cepat (misalnya, kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh dari ketinggian); Pukulan langsung ke pinggang (misalnya, pejalan kaki tertabrak, cedera olahraga)



-



Iatrogenik (misalnya, prosedur endourologis, ESWL, biopsi ginjal, prosedur ginjal perkutan)



-



Intraoperatif (misalnya lavage peritoneal diagnostik)



-



Lain-lain (misalnya, penolakan transplantasi ginjal, persalinan (dapat menyebabkan laserasi ginjal spontan])



Mekanisme cedera memberikan kerangka kerja untuk penilaian klinis. Perhatian khusus harus diberikan pada keluhan panggul atau sakit perut. Urinalisis, baik yang gross maupun mikroskopis, harus dilakukan



pada pasien yang diperkirakan memiliki trauma ginjal. Selanjutnya pemeriksaan radiografi atau operasi mungkin mengikuti. 4. KLASIFIKASI Skala cedera ginjal AAST (American Association for the Surgery of Trauma) adalah sistem penilaian trauma ginjal yang paling banyak digunakan saat ini. Tingkat keparahan dinilai berdasarkan kedalaman kerusakan parenkim ginjal dan keterlibatan sistem pengumpulan urin dan pembuluh darah ginjal. -



Grade I: kontusi atau hematoma perirenal subkapsular tanpa pembesaran, dan tidak ada laserasi



-



Grade II: laserasi superfisial 1 cm tanpa ekstensi ke dalam pelvis ginjal atau sistem pengumpulan (tidak ada bukti ekstravasasi urin)



-



Grade IV: Laserasi meluas ke pelvis renalis atau ekstravasasi urin, cedera pada arteri renalis atau vena dengan perdarahan yang terlokalisir, infark segmental tanpa laserasi terkait, hematoma subkapsular yang meluas hingga terjadi kompresi ginjal



-



Grade V: Ginjal hancur, avulsi hilus renalis: devaskularisasi ginjal akibat luka yang trauma hilus, avulsi ureteropelvik, laserasi komplit atau trombus pada arteri renalis atau vena.6



-



Gambar 2. Grading trauma ginjal



5. GAMBARAN KLINIS Gambaran klinis dari trauma ginjal adalah sebagai berikut :7 -



Hematuria (darah dalam urin) adalah tanda kejadian cedera ginjal yang paling umum



-



Nyeri perut kanan atau kiri



-



Defans muscular



-



Nyeri punggung bawah



-



Memar, bengkak, dan nyeri pada dinding abdomen



-



Tanda-tanda pendarahan internal: penurunan kesadaran, pusing, kelelahan, penglihatan kabur, tekanan darah rendah, mual, muntah



-



Penurunan urine output urin atau oliguria



-



Demam



-



Pada kasus yang parah, dapat terjadi syok - Peningkatan denyut jantung, pucat, kulit dingin.



6. PEMERIKSAAN PENUNJANG 6.1. Urinalisis Urinalisis dapat memberikan informasi dengan cepat mengenai kemungkinan terjadinya laserasi ginjal; Jika tidak terdapat gross hematuria, diperlukan pemeriksaan mikroskopis. Meskipun secara umum, tingkat hematuria berkorelasi dengan kemungkinan trauma saluran kemih, cedera ginjal tanpa hematuria pernah dilaporkan. Ketergantungan pada urinalisis sebagai satu-satunya modalitas untuk membantu mendiagnosa trauma ginjal sangat sulit. Faktanya, luka seperti laserasi renal arteria atau avulsion mungkin tidak menyebabkan hematuria. Satu studi mendokumentasikan bahwa 63% pasien dengan multi-trauma mengalami hematuria, dimana 12,5% memiliki cedera yang terbukti. Penyelidik lain telah menunjukkan bahwa sebanyak 11% pasien dengan luka tembak di ginjal tidak memiliki hematuria. Dengan demikian, ada tidaknya hematuria harus dilihat dalam konteks klinis dan tidak digunakan sebagai satu-satunya keputusan dalam penilaian pasien dengan kemungkinan laserasi ginjal .8 6.2. Pemeriksaan Radiologi Berdasarkan



pengalaman



di



San



Francisco



General



Hospital,



Brandes



dan



McAninch



merekomendasikan dilakukan pemeriksaan radiologi dengan kategori cedera berikut ini:9 1. Trauma tumpul dengan Gross hematuria 2. Trauma tumpul, dengan hematuria mikroskopis, dan syok 3. Cedera deselerasi hebat 4. Gross hematuria atau mikroskopik pada trauma tembus abdomen bagian samping dan belakang, atau jalur perlukaan sesuai dengan ginjal 5. Pasien trauma anak dengan hematuria mikroskopis atau gross yang signifikan 6. Cedera lain dengan kemungkinan adanya trauma pada ginjal.



6.2.1



Pyelography intravena



Semua pasien dengan trauma ginjal dengan hemodinamik yang tidak stabil yang memerlukan eksplorasi bedah segera harus menjalani urografi intravena dosis tinggi (IVU) dosis tinggi sebelum melakukan eksplorasi ginjal. [10] One-shot IVU terdiri dari 2 mL / kg berat badan dengan kontras standar 60% ionik atau nonionik yang disuntikkan secara intravena, diikuti oleh radiografi abdomen tunggal 10 menit kemudian. Pada anak-anak, 2-3 mL / kg berat badan dimana kontras nonionik lebih disukai. Untuk hasil pemeriksaan yag baik, tekanan darah sistolik di atas 90 mmHg dibutuhkan. Untuk menghemat waktu, kontras bisa disuntikkan pada saat resusitasi awal. Pasien yang tidak stabil sebelum dibawa ke ruang operasi, harus distabilkan terlebih dahulu dan menjalani IVU satu tembakan di ruang operasi saat mereka stabil. Keterbatasan utama dari pielografi intravena (IVP) adalah bahwa ia jarang dapat dengan sendirinya menentukan tingkat cedera sepenuhnya. 10 Tujuan IVU adalah untuk mengetahui adanya dua unit ginjal yang berfungsi, adanya dan luasnya ekstravasasi urin, dan pada luka tembus, menentukan jalur peluru. Marker radiopaque (klip kertas) yang ditempelkan ke kulit di pintu masuk peluru dan tempat keluar membantu memprediksi kemungkinan ginjal berada di jalur peluru. Hasil IVU yang tidak normal atau tidak jelas memerlukan eksplorasi lebih lanjut atau stadium radiografi. Pada pasien stadium lanjut dengan hemodinamik stabil, pemeriksaan yang lebih akurat dapat dicapai dengan CT scan. Untuk pasien yang tidak stabil dengan temuan IVU yang abnormal, diperlukan eksplorasi bedah. Kelebihan IVP adalah sebagai berikut: -



Memungkinkan penilaian fungsional dan anatomis pada kedua ginjal dan ureter



-



Menetapkan ada tidaknya dua ginjal fungsional



-



Bisa dilakukan di ruang gawat darurat atau ruang operasi



Kekurangan IVP adalah sebagai berikut: -



Beberapa gambar diperlukan untuk informasi maksimal, walaupun teknik one-shot bisa digunakan



-



Dosis radiasi relatif tinggi (0,007-0,0548 Gy)



-



IVP biasanya memerlukan transfer ke ruang radiologi



-



Temuan tidak mengungkapkan tingkat cedera keseluruhan (satu investigasi trauma tembus menunjukkan temuan normal pada enam dari 27 pemeriksaan IVP; kesemua dari enam pasien tersebut menderita luka ginjal)



6.2.2.



Computed tomography



Untuk pasien yang stabil, cedera ginjal bisa paling akurat dan benar-benar dicitrakan dan dinilai keprahannya dengan menggunakan computed tomography (CT). Pencitraan CT sangat sensitif dan spesifik untuk menunjukkan laserasi parenkim dan ekstravasinasi urin, menggambarkan infark parenkim segmental, dan menentukan ukuran dan lokasi hematoma retroperitoneal sekitarnya dan / atau cedera intra abdomen terkait (limpa, hati, pankreas , Dan usus).11,12 Pencitraan CT sebagian besar telah menggantikan standar IVU dan arteriografi. Pada setting akut, pemindaian CT telah sepenuhnya menggantikan arteriografi karena dapat juga secara akurat menggambarkan cedera arteri segmental dan mayor. Oklusi arteri ginjal dan infark ginjal global dicatat pada CT scan karena kurangnya peningkatan parenkim atau tanda pelek kortikal yang persisten. Meskipun dapat diandalkan untuk menunjukkan infark ginjal, kelemahan menggunakan tanda pelek adalah biasanya tidak terlihat sampai setidaknya 8 jam setelah cedera. Kelebihan pemeriksaan CT Scan adalah sebagai berikut : -



Memungkinkan penilaian fungsional dan anatomis yang paling baik terhadap ginjal dan saluran kemih,



-



Membantu menetapkan ada tidaknya 2 ginjal fungsional,



-



Memungkinkan untuk mendiagnosis cedera lain secara bersamaan.



Kekurangannya pemeriksaan CT Scan adalah sebagai berikut : -



Memerlukan kontras intravena untuk memaksimalkan informasi tentang fungsi, hematoma, dan, mungkin, perdarahan,



-



Pasien harus cukup stabil untuk pergi ke pemindai,



-



Penilaian urin penuh tergantung pada waktu kontras dan pemindaian untuk melihat kandung kemih dan ureter.13



6.2.3.



Angiografi Dengan munculnya pencitraan CT yang akurat dan cepat, penggunaan arteriografi dengan trauma



ginjal telah berkurang. Arteriografi ginjal memang memberi dapat memberikan gambaran tentang stadium cedera dan, jika perlu adapat dilakukan embolisasi perdarahan pada saat bersamaan.



14



Namun, dalam



keadaan akut, jarang digunakan (arteriografi ginjal dan embolisasi untuk trauma ginjal) karena memakan waktu dan pasien dengan perdarahan aktif perlu menjalani laparotomi eksploratori segera.. Arteriografi dan embolisasi superselektif terus memainkan peran penting dalam evaluasi dan pengobatan fistula arteriovenosa simptomatik atau perdarahan ginjal tertunda yang terus berlanjut. Kelebihan pemeriksaan angiografi adalah sebagai berikut : -



Memiliki kapasitas untuk membantu diagnosis dan perawatan luka ginjal



-



Dapat menentukan cedera pada pasien dengan kelainan IVP sedang atau dengan cedera vaskular.



Kekurangannya adalah sebagai berikut: -



Invasif



-



Membutuhkan kontras



-



Memerlukan mobilisasi sumber daya untuk melakukan pemeriksaan, yang mungkin memakan waktu lama



6.2.4.



Memerlukan memindahkan pasien ke ruang radiologi Ultrasonografi



Di tangan yang terlatih dan berpengalaman, laserasi ginjal dan hematoma dapat diidentifikasi dan digambarkan dengan baik menggunakan ultrasonografi. Keterbatasan ultrasonografi mencakup ketidakmampuan untuk membedakan darah segar dari urin ekstravasasi dan ketidakmampuan untuk mengidentifikasi cedera pedikel vaskular atau infark segmental. Selanjutnya, fraktur tulang rusuk yang bersamaan, adanya perban, ileus usus, luka terbuka, atau obesitas yang morbid sangat membatasi visualisasi ginjal. Secara umum, akurasi ultrasonografi untuk mengevaluasi retroperitoneum bervariasi, memakan waktu, dan bergantung pada operator. Oleh karena itu, penggunaan rutin ultrasonografi untuk skrining trauma ginjal akut tidak dianjurkan. Namun, ultrasonografi telah terbukti bermanfaat dan dapat diandalkan untuk mengevaluasi cedera intraabdomen tumpul dengan mendeteksi adanya hemoperitoneum. Pada pasien yang tidak stabil secara



hemodinamik, digunakan sebagai pengganti pemeriksaan peritoneal lavage. Pada korban trauma tumpul yang stabil, ultrasonografi digunakan untuk mengarahkan pasien ke pencitraan CT jika ditemukan hemoperitoneum dicatat dan observasi pada pasien dengan temuan negatif. Kelebihan pemeriksaan ultrasonografi adalah sebagai berikut: -



Tidak invasif



-



Bisa dilakukan secara real time bersamaan dengan resusitasi



-



Dapat membantu menentukan anatomi cedera



Kekurangannya pemeriksaan ultrasonografi adalah sebagai berikut: -



Hasil pemeriksaan yang optimal terkait anatomi membutuhkan sonographer yang berpengalaman



-



Sonografi abdomen terfokus untuk pemeriksaan trauma (FAST) tidak mendefinisikan anatomi dan, faktanya, hanya terlihat untuk cairan bebas



-



Cedera kandung kemih mungkin terlewatkan. 15



7. TATALAKSANA Sebagian besar trauma tumpul ginjal biasanya tergolong grade rendah; Oleh karena itu, biasanya dilakukan perawatan dengan observasi dan istirahat saja. Trauma tembus



lebih mungkin dikaitkan



dengan cedera ginjal yang lebih parah, sehingga memerlukan perhatian khusus. Selanjutnya, trauma tembus lebih sering dikaitkan dengan luka perut lainnya yang memerlukan laparotomi, sehingga memberi kesempatan untuk penentuan grading dan / atau perbaikan ginjal intraoperatif. Indikasi operasi pada trauma ginjal pasien adalah dengan ketidakstabilan hemodinamik. Perluasan hematoma atau perdarahan aktif menunjukkan kemungkinan cedera ginjal tingkat tinggi. Pasien dengan trauma tembus yang stabil dan tidak memerlukan laparotomi segera untuk mencari kemungkinan cedera intra abdomen lainnya dapat diamati tanpa eksplorasi ginjal segera. Gross hematuria terus menerus mungkin memerlukan eksplorasi segera. Namun, adanya kontusi ginjal biasanya tidak memerlukan intervensi khusus. Temuan dari studi pencitraan mungkin tampak cukup mengkhawatirkan, namun sebagian besar kontusi ginjal sembuh, terutama jika lesi tampak pada grade IIII.16



Gambar 3. Alur tatalaksana pada trauma ginjal dewasa



7.1. Tatalaksana Non Operatif Pemilihan pasien merupakan langkah awal dalam mengadopsi strategi manajemen nonoperatif terhadap trauma ginjal. Salah satu penelitian yang didominasi cedera tumpul, mendokumentasikan bahwa 85% pasien diobati dengan sukses tanpa operasi. Struktur anatomis ginjal cocok untuk pengelolaan nonoperatif pada keadaan trauma tumpul. Ginjal memiliki suplai darah arteri akhir dengan pola segmental terbagi yang memasok parenkim ginjal. Ketika mengalami gaya tumpul yang menyebabkan laserasi, laserasi cenderung terjadi melalui parenkim. Hematoma yang dihasilkan dapat mendesak jaringan ginjal, namun pembuluh segmental sendiri seringkali tidak mengalami. Ruang retroperitoneal tertutup di sekitar ginjal juga mempromosikan tamponade pada perdarahan ginjal. Dan juga ginjal kaya akan faktor jaringan, molekul yang mengaktifkan kaskade koagulasi ekstrinsik, selanjutnya meningkatkan hemostasis setelah cedera. 7.2 Tatalaksana Operatif Tujuan terapi operatif untuk laserasi ginjal menggabungkan dua prinsip dasar kontrol perdarahan dan pelestarian jaringan ginjal, yang harus berimbang untuk setiap pasien. Manfaat tambahan dari tatalaksana operatif



adalah



kemampuan



untuk



mengatasi



cedera



lain



secara



bersamaan.



Satu



studi



mendokumentasikan bahwa 80% pasien dengan laserasi ginjal memiliki cedera terkait lainnya. Dalam studi yang sama, 47% pasien dengan laserasi ginjal mengalami cedera terkait yang memerlukan laparotomi segera. Indikasi untuk eksplorasi ginjal Untuk memilih cedera ginjal untuk manajemen nonoperatif, cedera tersebut perlu dicitrakan dan dilakukan staging secara akurat. Tidak semua luka ginjal yang tembus membutuhkan eksplorasi bedah. Penggunaan teknik pencitraan CT yang lebih baik telah banyak menyebabkan penurunan penurunan kebutuhan eksplorasi ginjal. Satu-satunya indikasi mutlak untuk eksplorasi ginjal bedah adalah pasien dengan trauma eksternal dan perdarahan ginjal yang terus-menerus. Tanda-tanda pendarahan ginjal berlanjut adalah hematoma retroperitoneal yang berdenyut, meluas, atau tidak terkendali. Tanda lain adalah avulsi arteri renalis utama atau vena seperti yang diperiksa menggunakan CT atau arteriography. Sebuah tinjauan sistematis oleh Chiron dkk mengidentifikasi tiga faktor risiko yang tidak termasuk dalam klasifikasi cedera ginjal kelas 4, namun dikaitkan dengan ketidakstabilan hemodinamik dan kebutuhan untuk operasi, sebagai berikut: 17



1. Hematom perirenal >3,5cm 2. Ekstravasasi kontras intravascular 3. Laserasi medial ginjal.



DAFTAR PUSTAKA 1. Snell, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran. Jakarta: EGC 2. Miller KS, McAninch JW. Radiographic assessment of renal trauma: our 15-year experience. J Urol. 1995 Aug. 154(2 Pt 1):352-5. 3. Fukumori T, Yamamoto A, Ashida S, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy-induced renal laceration. Int J Urol. 1997 Jul. 4(4):419-21. 4. Barba CA, Kauder D, Schwab CW, Turek PJ. Pelvic kidney laceration: an unusual complication of percutaneous diagnostic peritoneal lavage--case report. J Trauma. 1994 Feb. 36(2):277-9. 5. Onuora VC, al Ariyan R, Koko AH, et al. Major injuries to the urinary tract in association with childbirth. East Afr Med J. 1997 Aug. 74(8):523-6. 6. Moore EE, Shackford SR, Pachter HL, et al. Organ injury scaling: spleen, liver, and kidney. J Trauma. 1989 Dec. 29(12):1664-6. 7. Harper K, Shah KH. Renal Trauma After Blunt Abdominal Injury. J Emerg Med. 2013; 45(3):400-404. 8. Werkman HA, Jansen C, Klein JP, Ten Duis HJ. Urinary tract injuries in multiply-injured patients: a rational guideline for the initial assessment. Injury. 1991 Nov. 22(6):471-4. 9. Brandes SB, McAninch JW. Renal trauma: a practical guide to evaluation and management. ScientificWorldJournal. 2004 Jun 7. 4 Suppl 1:31-40. 10. Cass AS, Bubrick M, Luxenberg M, et al. Renal trauma found during laparotomy for intraabdominal injury. J Trauma. 1985 Oct. 25(10):997-1000. 11. Colli J, Kandzari S. Renal trauma: a case report of a laceration and avulsion of the kidney. W V Med J. 1997 Nov-Dec. 93(6):320-2. 12. Fraser JD, Aguayo P, Ostlie DJ, St Peter SD. Review of the evidence on the management of blunt renal trauma in pediatric patients. Pediatr Surg Int. 2009 Feb. 25(2):125-32. 13. Gill B, Palmer LS, Reda E, et al. Optimal renal preservation with timely percutaneous intervention: a changing concept in the management of blunt renal trauma in children in the 1990s. Br J Urol. 1994 Sep. 74(3):370-4. 14. Cass AS, Luxenberg M, Gleich P, Smith C. Type of blunt renal injury rather than associated extravasation should determine treatment. Urology. 1985 Sep. 26(3):249-51. 15. Hardeman SW, Husmann DA, Chinn HK, Peters PC. Blunt urinary tract trauma: identifying those patients who require radiological diagnostic studies. J Urol. 1987 Jul. 138(1):99-101. 16. Morey AF, Brandes S, Dugi DD 3rd, Armstrong JH, Breyer BN, Broghammer JA, et al. Urotrauma: AUA guideline. J Urol. 2014 Aug. 192(2):327-35.



17. Chiron P, Hornez E, Boddaert G, Dusaud M, Bayoud Y, Molimard B, et al. Grade IV renal trauma management. A revision of the AAST renal injury grading scale is mandatory. Eur J Trauma Emerg Surg. 2015 May 19