Manual Mutu PKM Pudak 2022 [PDF]

Citation preview

PEDOMAN MUTU TAHUN 2022 Nomor



:



Revisi Ke



:



BerlakuTgl



: 3 Januari 2022



Mengetahui, Kepala Puskesmas Pudak



BAWANI,S.Kep.,Ns NIP 19670811 198803 1 010



PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN PONOROGO PUSKESMAS PUDAK



BAB I PENDAHULUAN A.



LATAR BELAKANG Secara umum Puskesmas merupakan satuan organisasi yang diberikan kewenangan kemandirian oleh dinas kesehatan untuk melaksanakan satuan tugas operasional pembangunan di wilayah kerjanya. Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat, pada Pasal 2 disebutkan bahwasanya puskesmas mempunyai tugas melaksanakan kebijakan kesehatan untuk mencapai tujuan pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya dalam rangka mendukung terwujudnya kecamatan sehat. Adapun fungsi puskesmas sebagaimana tertuang pada Pasal 4 ayat 1 Permenkes RI No 43/2019 meliputi : 1. Penyelenggaraan UKM (upaya kesehatan masyaraka t) tingkat pertama di wilayah kerjanya 2. Penyelenggaraan UKP (upaya kesehatan perorangan) tingkat pertama di wilayah kerjanya Selain dua fungsi yang terdapat pada pasal 9 menyebutkan bahwa puskesmas juga dapat berfungsi sebagai wahana pendidikan tenaga kesehatan, wahanan program internsip dan atau sebaagai jejaring rumah sakit pendidikan Kegiatan Utama Puskesmas Pudak adalah dalam usaha pelayanan kesehatan perorangan dengan pendekatan pelayanan medis, tindakan medik dan keperawatan, pelayanan penunjang medik, dan upaya rujukan serta didukung dengan pelayanan kesehatan masyarakat. Dengan aktifitas utama atau kegiatan inti nya adalah pelayanan kesehatan berbasis masyarakat. Dalam upaya menghadapi persaingan global, terutama terhadap pesaing layanan sejenis di Kabupaten Ponorogo, Puskesmas Pudak berusaha memenangkan persaingan dengan cara menjaga mutu layanan, SDM, sarana prasarana, dan terjangkau oleh semua lapisan masyarakat. Bisnis yang dijalankan oleh Puskesmas Pudak merupakan bisnis kepercayaan (Trusty Business/ Value Business) yang berarti bahwa berkembang tidaknya organisasi ini tergantung pada besarnya kepercayaan pelanggan/pengguna jasa pelayanan puskesmas. Oleh Karena itu, Puskesmas Pudak sebagai organisasi pemerintah dibawah kewenangan pemerintah daerah bertanggungjawab memberikan pelayanan dasar kepada masyarakat dengan berbasis pada Total Quality Management (TQM) yang menggabungkan antara konsep pelayanan pemerintah dengan melihat kebutuhan pasar dalam hal ini masyarakat di wilayah kerja Puskesmas Pudak. Penerapan TQM yang dilakukan diwujudkan dalam berbagai bentuk program dan kegiatan yang mengacu pada visi dan misi Puskesmas Pudak.



1



1. Gambaran Umum a. Wilayah Kerja Puskesmas Pudak



Gambar 1. Wilayah kerja UPT Puskesmas Pudak b. Letak Geografis & Data Demografi 1) Letak Geografis Puskesmas Pudak terletak di Wilayah Kabupaten Ponorogo, dengan luas wilayah kerja 6159,6 Ha, terdiridari 6 desa: No DESA 1



PUDAK KULON



2



PUDAK WETAN



3



BANJARJO



4



KRISIK



5



TAMBANG



6



BARENG



2) Batas Wilayah: Sebelah utara



: Berbatasan dengan wilayah Kabupaten Nganjuk.



Sebelah Selatan



: Berbatasan dengan Kecamatan Sooko



Sebelah Timur



: Berbatasan



dengan



Kabupaten



Tulungagung dan Kediri Sebelah Barat



: Berbatasan dengan Kecamatan Pulung



2



Kediri,



c. Jumlah Penduduk Berdasarkan data dari Badan Pusat Statistik Kabupaten Ponorogo tahun 2020, jumlah penduduk Kecamatan Pudak adalah : 9444 jiwa No DESA Jumlah Penduduk



B.



1



PUDAK KULON



1027



2



PUDAK WETAN



1770



3



BANJARJO



2495



4



KRISIK



1120



5



TAMBANG



862



6



BARENG



2170



PROFIL ORGANISASI 1. Visi “ Masyarakat Pudak yang sehat, mandiri dan berkeadilan” 2. Misi a. Meningkatkan peran serta masyarakat dan kerjasama dengan lintas sektor dalam pembangunan kesehatan b. Meningkatkan mutu dan jangkauan pelayanan c. Meningkatkan profesionalisme dalam bekerja 3. Tujuan a. Meningkatkan kualitas SDM b. Memberikan pelayanan prima kepada seluruh masyarakat tanpa membedakan status sosial c. Meningkatkan kemandirian masyarakat untuk berperilaku hidup bersih dan sehat 4. Tata Nilai Puskesmas Tata Nilai Puskesmas Pudak “ASRI” A : Akuntable : Memberikan pelayanan kesehatan sesuai pedoman dan standar pelayanan yang di tetapkan, dapat diukur dan dipertanggungjawabkan S : Semangat : Etos kerja yang tinggi R



: Ramah



: Memiliki sikap yang sopan dan santun kepada seluruh masyarakat dan rekan bekerja



I



: Ikhlas



: Sikap yang tulus melahirkan kerja yang maksimal



5. Motto “ Ikhlas kerja kami Pudak sehat tujuan kami”



3



6. Kebijakan Mutu “Puskesmas Pudak berkomitmen untuk memberikan pelayanan kesehatan dengan selalu melakukan perbaikan berkelanjutan meliputi promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif secara paripurna, mudah dan aman yang mengutamakan keselamatan dan kepuasan pelanggan sesuai dengan Peraturan Perundangan yang berlaku dengan : a. Berorientasi pada kepuasan pelanggan; b. Memberikan pelayanan yang berkualitas dan profesional; c. Mengadakan perbaikan dan peningkatan mutu pelayanan secara kontinyu dan berkesinambungan mematuhi peraturan dan standart yang berlaku; d. Menetapkan sasaran mutu dan mengevaluasi hasil pencapaian.” 7. Komitmen Karyawan Kami pimpinan dan seluruh Staf Puskesmas Pudak berkomitmen meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas a. Wajib berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu, kenerja dan keselamatan



pasien



mulai



dari



Perencanaan,



Pelaksanaan,



Monitoring, Evaluasi dan Saran serta Perbaikan Inovasi b. Berusaha memberikan pelayanan yang terbaik dan berkualitas 8. Aturan Internal a. Setiap karyawan wajib mengikuti apel setiap hari Senin b. Setiap karyawan wajib memakai kelengkapan seragam dan bersepatu pada waktu jam kerja c. Setiap karyawan wajib mengisi absensi pagi siang d. Petugas jaga wajib datang 15 menit sebelum ganti shift jaga e. Setiap karyawan wajib mengikuti koordinasi internal Puskesmas sesuai kesepakatan bersama 9. Budaya a. Budaya buang sampah ditempatnya; Memiliki kebiasaan cinta kebersihan dengan membuang sampah ditempatnya bagi karyawan maupun pengunjung di Puskesmas Pudak. b. Budaya dilarang merokok di lingkungan Puskesmas Pudak; Membiasakan tidak merokok bagi karyawan Puskesmas maupun pengunjung untuk menciptakan udara dan lingkungan yang sehat;



4



c. Budaya Antri Membiasakan



prinsip



keadilan



dalam



setiap



pelayanan



di



Puskesmas Pudak untuk mewujudkan pelayanan prima; d. Budaya Cuci tangan Membiasakan cuci tangan dengan menggunakan 6 langkah dalam 5 moment, yaitu; 1) Sebelum kontak dengan pasien; 2) Setelah kontak dengan pasien; 3) Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien; 4) Sebelum melakukan tindakan aseptic; 5) Setelah terkena cairan tubuh pasien. 10. Standar Ketenagaan Puskesmas Puskesmas



Pudak , merupakan puskesmas kawasan pedesaan.



Jumlah dan kualifikasi ketenagaannya adalah sebagai berikut :



No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15



1 2 3 4 5 6



Jabatan



Pendidikan SD



SLTP SLTA



PNS Ka. Puskesmas Kasubbag TU Dokter Umum Dokter Gigi Bidan Puskesmas Perawat Perawat Gigi Apoteker Analis kesehatan Sanitarian Nutrisionis PerekamMedis StafAdministrasi Bidan Desa Pramu kantor Non PNS (BLUD) Dokter Umum Perawat Perawat Desa Sanitarian Nutrisionis Promkes



D1



D2



D3



D4



S1 1



1 2 3 8 1 1 1 1 1 1 5



1 5 2



1



5



7 8



Cleaning Servis Akuntan 11. Jenis Pelayanan



1



1



Dalam menyelenggarakan fungsinya, Puskesmas



Pudak mempunyai



2



Puskesmas pembantu (Pustu), 4 Ponkesdes, 3 Polindes, 12 posyandu dan di puskesmas induk dengan jenis pelayanan sebagai berikut : No 1



UNIT / BAGIAN No UKP, Kefarmasian 1 dan Laboratorium 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11



2



3



UKM (Esensial & 1 Pengembangan) 2 3 4 5 6 7 8 Jaringan 1 Pelayanan 2 Puskesmas dan 3 Jejaring Fasilitas 4 Pelayanan Kesehatan



JENIS LAYANAN KETERANGAN Pelayanan Pendaftaran dan Rekam Medis Pelayanan Pemeriksaan Umum Pelayanan KIA/KB Pelayanan Gigi dan Mulut Pelayanan Imunisasi Pelayanan Gizi Pelayanan Gawat Darurat bersifat UKP Pelayanan TB-MDR Pelayanan Rawat Inap Pelayanan Laboratorium Pelayanan Kefarmasian Promosi Kesehatan Kesehatan lingkungan KIA-KB Gizi Pencegahan dan bersifat UKM PengendalianPenyakit Perkesmas Lansia UKS Puskesmas Pembantu BidanDesa/PKD Ponkesdes Jejaring fasilitas pelayanan kesehatan



12. Kebijakan Mutu Kami Jajaran Pengelola dan seluruh karyawan Puskesmas Pudak dalam meningkatkan kepuasan pelanggan berkomitmen: a. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang sudah ditetapkan dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan. b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia dan atau kompetensi petugas untuk menunjang profesionalisme tenaga kesehatan. c. Meningkatkan peran serta dan atau Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam berperilaku hidup bersih dan sehat.



6



d. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien. e. Menyelenggarakan sistem informasi puskesmas yang cepat dan akurat. 13. Proses Pelayanan : a. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas terdiri atas kegiatan UKM (Upaya Kesehatan Masyarakat) esensial dan UKM pengembangan. UKM esensial meliputi: 1) Upaya / Pelayanan Promosi Kesehatan 2) Upaya Kesehatan Lingkungan 3) Upaya KIA dan KB 4) Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 5) Upaya Pencegahan dan Pengendalian Penyakit (P2P) 6) Perkesmas Sedangkan UKM pengembangan terdiri dari: 1) Upaya Kesehatan Sekolah 2) Upaya Kesehatan Jiwa 3) Upaya Kesehatan Lansia b. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis/UKP pelayanan rawat jalan: 1) Pelayanan Umum 2) Pelayanan lansia 3) Pelayanan Gigi dan Mulut 4) PelayananKIA, KB dan imunisasi 5) Pelayanan Gawat Darurat 6) Pelayanan Rawat Inap 7) pelayanan MTBS 8) Pelayanan Persalinan 9) Pelayanan Farmasi 10) Pelayanan IVA dan IMS 11) Pelayanan TB-MDR 12) Pelayanan Laboratorium 13) Pelayanan Konsultasi gizi dan Promkes C.



terdiri



atas



kegiatan



RUANG LINGKUP Lingkup pedoman mutu ini disusun berdasarkan persyaratan system manajemen mutu dan standar akreditasi puskesmas, yang meliputi: 1. Persyaratan umum sistem manajemen mutu 2. Tanggung jawab manajemen 3. Manajemen pengelolaan sumberdaya 4. Proses peningkatan mutu upaya puskesmas yang terdiri dari penyelenggaraan Upaya Puskesmas, yang meliputi: a. Upaya Kesehatan Masyarakat yang meliputi :upaya Pelayanan promosi kesehatan, Pelayanan kesehatan lingkungan, Pelayanan KIA dan KB, Pelayanan gizi, Pelayanan pencegahan dan pengendalian penyakit, dengan pengembangan Pelayanan Usaha Kesehatan Sekolah dan Lansia. b. Upaya Pelayanan Klinis / UKP meliputi :Pelayanan umum, pelayanan Lansia, Pelayanan gawat darurat, Pelayanan gigi dan mulut, pelayanan KIA/KB, pelayanan MTBS, klinik IVA, dan pelayanan 7



penunjang meliputi obat / kefarmasian, laboratorium, konseling gizi dan klinik sanitasi Dalam penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis memperhatikan keselamatan pasien/pelanggan dengan menerapkan manajemen risiko. D.



TUJUAN Pedoman mutu ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas dalam membangun sistem manajemen mutu baik untuk penyelenggaraan upaya Puskesmas / UKM maupun untuk penyelenggaraan pelayanan klinis.



E.



LANDASAN HUKUM DAN ACUAN Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini Adalah: 1. Undang Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 65 tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan dan Pembinaan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 30 tahun 2014 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 269 tahun 208 tentang Rekam Medis 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor42tahun 2013 tentang Penyelenggaraan Imunisasi 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 37 tahun 2012 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Puskesmas 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 44 tahun 2016 tentang Menejemen Pusat Kesehatan Masyarakat 8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 296 tahun 2008 tentang ICD 10 dan tentang gigi. Pedoman Pengobatan Dasar di Puskesmas 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien.



F.



ISTILAH DAN DEFINISI 1. Dokumen adalah benda berupa barang atau tulisan yang memuat informasi yang digunakan untuk melakukan pekerjaan meliputi pedoman, surat keputusan, kerangka acuan kerja dan standar operasional prosedur. Biasanya, dokumen ditulis di kertas dan informasinya ditulis memakai tinta baik memakai tangan atau memakai media elektronik. 2. Efektivitas adalah pencapaian tujuan secara tepat, berdaya guna dan berhasil guna 3. Efisiensi adalah pencapaian tujuan dengan menggunakan cara, waktu dan sumber daya minimum dengan hasil yang optimum 4. Kepuasan pelanggan adalah perasaan positif pelanggan bahwa pelayanan yang didapatkannya telah memenuhi harapan 5. Kebijakan mutu adalah azas kebijakan resmi dan tertulis dari manajemen yang menjadi garis besar dan pondasi rencana dalam hal mutu dalam aktifitas keseharian organisasi 8



6. Koreksi adalah pembetulan atau perbaikan 7. Pelanggan adalah individu atau keluarga atau lembaga yang mengakses pelayanan kesehatan di puskesmas 8. Pasien adalah orang yang menerima pelayanan kesehatan di puskesmas dengan tujuan meningkatkan kesehatan (promotif), atau mencegah penyakit (preventif), atau pengobatan penyakit (kuratif) maupun dalam rangka pemulihan kesehatan (rehabilitatif) 9. Pedoman mutu adalah dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu puskesmas dalam rangka meningkatkan kepuasan pada pelanggan 10. Perencanaan mutu adalah proses yang dilakukan terhadap perencanaan pelayanan kesehatan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan 11. Prasarana adalah segala sesuatu yang merupakan penunjang utama terlesenggaranya proses kegiatan 12. Proses adalah serangkaian langkah secara sistematis atau tahapan yang jelas 13. Rekaman adalah jenis dokumen khusus yang berisi hasil dari suatu kegiatan 14. Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam mencapai maksud dan tujuan 15. Sasaran mutu adalah target dari masing-masing bagian yang ingin dicapai dalam jangka waktu tertentu Sasaran mutu harus mempunyai syarat “SMART” yaitu: a. Specific: arah dan tolok ukur sasaran jelas sehingga bisa jadi landasan penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik . b. Measurable yang artinya sasaran harus bisa diukur ( baik dalam bentuk jumlah ataupun persentase) dan dapat digunakan untuk memastikan apa dan kapan pencapaiannya c. Agressive but Attainable: sasaran harus menantang namun tidak boleh mengandung target yang tidak layak (semestinya sasaran mutu itu harus dapat dicapai / achievable) d. Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai (Sasaran mutu haruslah sesuatu yang nyata atau Realible/ Rasional) e. Time bound harus jelas, kapan seharusnya sasaran itu dicapai. 16. Tindakan korektif adalah proses yang dilakukan agar tidak terjadi pengulangan kesalahan. 17. Tindakan preventif adalah tindakan yang dilakukan petugas kesehatan dalam rangka pencegahan suatu kesalahan.



9



BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU & SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A.



PERSYARATAN UMUM: Puskesmas Pudak menetapkan, mendokumentasikan, memelihara system manajemen mutu sesuai dengan standar akreditasi puskesmas. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan pengendalian terhadap proses-proses penyelenggaraan pelayanan kepada masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskesmas maupun pelayananan klinis, yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggungjawab, penyediaan sumberdaya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari perencanaan yang berdasar kebutuhan masyarakat/pelanggan, verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.



10



B.



STRUKTUR ORGANISASI MUTU



9







Bagan organisasi Mutu



PENANGGUNG JAWAB MUTU



KOOR KP



KOOR PPI



KOOR MR



KOOR AI



9



KOOR K3



KOOR MUTU KMP, UKM, UKPP



C. PENGENDALIAN DOKUMEN: Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem manajemen mutu yang disusun meliputi: Dokumen level 1 : kebijakan Dokumen level 2 : pedoman/manual Dokumen level 3 : standarproseduroperasional Dokumen level4 : rekaman Rekaman sebagai catatan pelaksanaan kebijakan,pedoman, dan prosedur. Pengendalian dokumen di Puskesmas Pudak meliputi proses penyusunan dokumen, pengesahan, penomoran, pemberlakuan, distribusi, penyimpanan, pencarian kembali, proses penarikan dokumen yang kadaluwarsa, perubahan/revisi dan pemusnahan dokumen. Adapun penjelasannya sebagai berikut : 1. Proses Penyusunan Dokumen Pemegang program bersama koordinator administrasi manajemen / upaya kesehatan / klinis a. Membuat draft dokumen b. Melakukan pembahasan terhadap draft dokumen tersebut dengan unit terkait c. Mencetak agar pemeriksa melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun dan mendistribusikan hardcopy dokumen untuk diperiksa kepada Ketua Tim Mutu. 1) Ketua Tim Mutu a. Melakukan pemeriksaan terhadap dokumen yang telah disusun oleh pemegang program dan koordinator. a).Jika setuju, maka melakukan persetujuan pada hardcopy untuk meminta persetujuan Kepala Puskesmas. b) Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dokumen dan dikembalikan kepada koordinator untuk direvisi. 2) Jenis-Jenis Dokumen Yang Ada : a) Dokumen Induk, dokumen asli dan telah disahkan kepala puskesmas b) Dokumen Terkendali, dokumen yang didistribusikan pada sekretaris/tiap unit /pelaksana, terdaftar dalam daftar distribusi dokumen terkendali dan jadi acuan bekerja, dapat ditarik bila ada perubahan/revisi. Harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”. c) Dokumen Tidak Terkendali, dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar puskesma digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat sebagai acuan dala bekerja dan ada tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. d) Dokumen Kadaluwarsa, dokumen dinyatakan sudah tidak berlaku karena revisi/perubahan sehingga tidak bisa lagi menjadi acuan bekerja. Harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”. Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.



9



2. Pengesahan Dokumen a. Kepala puskesmas menerima dokumen yang telah diperiksa oleh Ketua Tim Mutu melalui hardcopy untuk disetujui. b. Jika setuju, maka melakukan persetujuan dengan menandatangani hardcopy document. c. Jika tidak setuju, maka melakukan penolakan dan dikembalikan kepada Ketua Tim Mutu untuk direvisi. Tabel Pengesahan Dokumen No Level Dokumen Penanggung Jawab



3.



4.



5.



6.



7.



8.



1



Surat Keputusan



2



Pedoman/ Panduan



3



SOP



4



KAP/ KAK



Penanggungjawab UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Penanggungjawab UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Penanggungjawab UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kiri) Penanggungjawab program (Paraf sebelah kiri)



Diperiksa



Disahkan



Ketua Tim Mutu (Paraf sebelah kanan)



Kepala Puskesmas



Ketua Tim Mutu (Paraf sebelah kanan)



Kepala Puskesmas



Ketua Tim Mutu (Paraf sebelah kanan)



Kepala Puskesmas



Penanggungjawab UKM/UKP/Admen (Paraf sebelah kanan)



Kepala Puskesmas



Penomoran Dokumen Metode penomoran dokumen menggunakan buku pedoman penyusunan akreditasi Puskesmas Pudak Pemberlakuan Dokumen Dokumen Surat keputusan diberlakukan mulai 02-01-2021, Pedoman, Panduan, SOP diberlakukan mulai tanggal 02/01/ 2021. Distribusi Dalam pendistribusian dokumen yang sudah disusun dan telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Pudak dikendalikan dengan: a. distribusi dokumen terkendali diperuntukkan kepada sekretariat/ tiap unit/ pelaksana sebagai acuan dalam pekerjaan b. distribusi dokumen tidak terkendali untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak luar Puskesmas Pudak , yang dikeluarkan oleh Wakil Manajemen Mutu dan telah tercatat. Penyimpanan Dokumen induk Puskesmas Pudak disimpan di sekretariat Tim Mutu Puskesmas Pudak dan dokumen foto copy Puskesmas Pudak disimpan di masing-masing unit /upaya di Puskesmas Pudak . Pencarian Kembali Untuk memudahkan di dalam pencarian kembali dokumen-dokumen Puskesmas Pudak agar dikelompokkan per masing-masing bab / kelompok pelayanan / upaya. PenarikanDokumen dan Pencetakan a. Mendaftar dokumen internal yang disahkan dalam Daftar Induk Dokumen Internal / Master list Dokumen.



10



9.



b. Memperbanyak dokumen yang sudah mendapatkan persetujuan dengan jumlah copy sesuai Daftar Pemegang Dokumen. c. Membubuhkan stempel “DOKUMEN TERKENDALI” terhadap copy dokumen. d. Mendistribusikan dokumen kepada semua pemegang dokumen sesuai Daftar Pemegang Dokumen. e. Menarik dokumen lama, bila ada. f. Memusnahkan dokumen lama yang sudah tidak berlaku. g. Memberitahukan kepada seluruh unit kerja terkait tentang dokumen baru dan/ atau penarikan dokumen lama. Perubahan/ revisi dan Pemusnahan dokumen a. Mengelompokkan dokumen yang sudah tidak aktif dan yang perlu revisi b. Memisahkan status-status mana yang masih harus disimpan di ruang rekam medis, yang perlu revisi serta status-status mana yang sudah dapat dikeluarkan dari tempat penyimpanan di ruang rekam medis. c. Mencatat data-data yang masihdiperlukankedalam register pemusnahan. d. Memusnahkan status RM yang sesuai dengan daftar induk rekaman. e. Membuat berita acara pemusnahan dengan sepengetahuan Kepala Puskesmas. f. Pemusnahan RM dilakukan sekurang-kurangnya setiap 5 (lima) tahun. D. Pengendalian Rekam Implementasi: Pengendalian rekaman di puskesmas meliputi: 1. Pengidentifikasian rekaman (jenis-jenis rekaman di identifikasikan pada masing-masing SOP). 2. Penggunaan Daftar Induk Rekaman yang menguraikan dimana saja rekaman disimpan, bagian yang bertanggungjawab, dan masa simpan rekaman.  3. Pengambilan, pendisposisian, dan penggandaan rekaman secara internal dan terbatas. Hal ini perlu diatur dalam prosedur karena pada umumnya seluruh rekaman bersifat rahasia.  4. Pemusnahan rekaman yang berisi uraian mengenai tata cara penarikan rekaman yang telah habis masa simpannya dan bagaimana cara memusnahkannya.



11



BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN A.



B.



C.



Komitmen Manajemen Kepala Puskesmas, Ketua Tim Mutu, Penanggung Jawab Admen/ Kepala Tata Usaha, Penanggung Jawab UKM, Penanggung Jawab UKP, dan seluruh karyawan Puskesmas Pudak bertanggungjawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada manual mutu ini. Manajemen Puskesmas Pudak membuktikan komitmen untuk mengembangkan dan meningkatkan serta memperbaiki kinerja system manajemen mutu dengan: 1. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai mengenai pentingnya memberikan pelayanan kesehatan masyarakat dengan menerapkan tata nilai. 2. Mengkomunikasikan kepada seluruh pegawai tentang fungsi dan tugas masing-masing karyawan sesuai SK 3. Mensosialisasikan kepada seluruh pegawai agar lebih memahami pedoman program sebagai landasan dalam melakukan pekerjaan. 4. Memberitahukan bahwa setiap kegiatan wajib memiliki KAK dan SOP. 5. Melakukan monitoring dan evaluasi serta perbaikan mutu dan kinerja secara berkesinambungan sebulan sekali. Fokus pada Sasaran / Pasien: Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada sasaran /pasien. Sasaran/ pasien dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan pelanggan, perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta tindak lanjut pelayanan. Oleh sebab itu Kepala Puskesmas: 1. Memastikan dimensi mutu pelanggan di identifikasi dan dituangkan kedalam pernyataan kebijakan mutu. 2. Memastikan sasaran mutu yang ditetapkan, telah sesuai dengan kebijakan mutu serta dimensi mutu pelanggan. 3. Memastikan bahwa seluruh pegawai memenuhi sasaran mutu yang telah ditetapkan untuk memenuhi kepuasan pelanggan. 4. Melakukan identifikasi dan menetapkan dimensi mutu dan kebutuhan pelanggan yang diakomodir pada pernyataan kebijakan mutu dan sasaran mutu. 5. Memastikan seluruh pegawai bekerja untuk memenuhi kebutuhan pelanggan, dengan berusaha mencapai sasaran mutu yang disepakati dan menerapkan prosedur secara konsisten, dengan tujuan untuk mencapai kepuasan pelanggan. Kebijakan Mutu Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu yang ditinjau secara berkala. Kebijakan Mutu yang ditetapkan adalah sebagai berikut: Kami seluruh karyawan Puskesmas Pudak berkomitmen : 1. Memberikan Pelayanan yang berkualitas sesuai standard yang ditetapkan 2. Meningkatkan profesionalisme tenaga kesehatan yang ada.



12



3. Mendorong kemandirian masyarakat untuk berperan aktif dalam memberdayakan perilaku hidup bersih dan sehat 4. Pengelolaan manajemen puskesmas yang efektif dan efisien 5. Menyelenggarakan system informasi puskesmas yang cepat dan akurat. D.



Perencanaan Sistem Manajemen Mutu dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu Sasaran mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja/standar pelayanan minimal yang meliputi indikator–indicator pelayanan klinis, indicator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan, hak dan kewajiban pelanggan, serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan. Perencanaan mutu Puskesmas Pudak dan keselamatan pasien berisi program-program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi: 1. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Administrasi Manajemen, UKM maupun UKP  2. Upaya pencapaian enam sasaran keselamatan pasien 3. Penerapan manajemen risiko pada area prioritas 4. Penilaian kontrak / kerjasama pihak ketiga 5. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien 6. Peningkatan mutu pelayanan laboratorium 7. Peningkatan mutu pelayanan obat 8. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan pasien 9. Kegiatan audit internal



13



INDIKATOR – INDIKATOR YANG DITETAPKAN : 1. Indikator Kinerja a. Indikator Perilaku Petugas Pemberi Layanan Klinis NO 1



JENIS PELAYANAN Pendaftaran & Rekam Medis



INDIKATOR PERILAKU a. Kepatuhan petugas



STANDAR



TARGET 2018



100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



100%



90%



memberikan informasi kepada pasien baru (hak & kewajiban, jenis pelayanan, jadwal pelayanan, persyaratan pendaftaran pasien, alur pelayanan) b. Kepatuhan petugas dalam menggunakan masker dengan benar saat kontak dengan pasien



2



Pemeriksaan Umum



a. Kepatuhan petugas mencocokkan identitas pasien dengan RM sebelum pemeriksaan dimulai b. Kepatuhan petugas dalam menggunakan masker dengan benar saat kontak dengan pasien



3



Pemeriksaan Gigi & Mulut



a. Kepatuhan petugas dalam menggunakan masker dengan benar saat kontak dengan pasien b. Kepatuhan petugas dalam melakukan prosedur cuci



b. Indikator Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) No



Indikator



Target 2022



A 1



UPAYA KIA Angka Kematian Ibu per 100.000 KH



2



Jumlah kunjungan ibu hamil K4



94



3



Cakupan komplikasi kebidanan yang ditangani



100



4



Cakupan pertolongan persalinan oleh Nakes



100



5



Cakupan pelayanan nifas



100 14



0



6 7



Cakupan peserta KB aktif Cakupan neonatus dengan komplikasi yang ditangani



87,5 100



8



Cakupan kunjungan BBL 0-28 hari



100



9



Angka kematian bayi per 1000 KH



10,9



10



Angka kematian Balita per 1000 KH



11,7



11



Cakupan pelayanan kesehatan anak Balita



100



B 1



UPAYA GIZI Prosentase balita yang ditimbang berat badannya



100



2



Cakupan balita gizi buruk mendapat perawatan



100



3



Presentase balita kurus yang mendapat makanan tambahan



70



4



Presentase balita 6-59 bulan mendapat kapsul vit A



100



5



Prevalensi ibu nifas mendapat kapsul vitamin A



100



6



Prevalensi ibu hamil kurang energi kronis (KEK)



11,5



7



Presentasi ibu hamil KEK yang mendapat makanan tambahan



100



8



Presentase ibu hamil anemia



10,5



9



Presentase ibu hamil yang mendapat fe 90



95



10



Presentasi BBL mendapat IMD



90



11 12



Prevalensi bayi dgn BBLR Prevalensi bayi usia < 6 bln mendapat asi ekslusif



4,6 80



13



Prevalensi anak balita gizi kurang



2,3



14



Prevalensi kasus balita gizi buruk



0.8



15



Presentase rumah tangga yang mengkonsumsi garam beryodium



90



C



UPAYA PROMOSI KESEHATAN



1 2 3



Cakupan Desa Siaga Aktif Pembentukan Poskestren Pendataan PHBS tatanan RT



100 100 100



4



Penyuluhan P3 NAPZA dan kesehatan Reproduksi



100



5 6 7



FGD/Refreshing kader Pendataan Pemhatra Cakupan posyandu purnama dan mandiri



100 70 100



8



Cakupan penjaringan kesehatan siswa kelas I s/d kelas VII



100



9



Cakupan rumah tangga sehat



75



D



UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN



1



Cakupan Inspeksi sanitasi tempat-tempat umum



80



2



Cakupan Jamban sehat



80 15



3 4 5 E 1



Cakupan Rumah Sehat Desa melakukan STBM Pembinaan Desa ODF UPAYA P2P Capaian penemuan dan penanganan penderita penyakit TBC BTA (+)



75 80 18,6



2



Angka kesembuhan penyakit TB paru



85



3



Cakupan Balita dengan pneumonia yang ditangani



100



4



Cakupan penderita Diare yang ditangani



100



5



Cakupan penemuam AFP rate per 100.000 penduduk usia < 15 tahun ≥ 2



90



6



Cakupan penderita DBD ditangani



100



7 8



100 100



9



Cakupan Desa UCI Cakupan Desa mengalami KLB yang dilakukan penyelidikan Epidemiologi < 24 jam Pelayanan kesehatan usia produktif minimal 1 kali setahun



10



Pelayanan kesehatan penderita DM



100



11



Pelayanan kesehatan penderita hipertensi



100



12



Pelayanan kesehatan pada orang dengan resiko HIV/AIDS



100



F 1



PERKESMAS SDM pelaksana Perkesmas minimal D3 Keperawatan/Kebidanan



100



2



Home care penderita TB paru dalam pengobatan



30



3



Home care penderita DM tidak terkontrol



80



4



Home care penderita Hipertensi dengan komplikasi



80



5



80



A 1



Home care Balita gizi buruk UKM PENGEMBANGAN : UPAYA KESEHATAN JIWA Pelacakan penderita gangguan jiwa



100



2



Kunjungan rumah penderita gangguan jiwa



75



3



Pelayanan kesehatan penderita gangguan jiwa



100



4



Capaian kinerja upaya kesehatan jiwa



225



80



100



c. Indikator Kinerja Adminitrasi Manajemen



Jenis Pelayanan



Indikator 16



Target 2022



Kepegawaian



Keuangan



SIMPUS



Prosentase kehadiran pegawai



100%



Ketepatan jadwal kenaikan pangkat



100%



Ketepatan jadwal pembuatan SKP



100%



Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD bulanan (sebelum tgl 10)



80%



Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD tribulanan (sebelum tgl 15 bulanan)



100%



Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD semesteran



100%



Ketepatan waktu laporan keuangan BLUD Tahunan



100%



Ketepatan waktu laporan bulanan data kunjungan puskesmas sebelum tgl 5



100 %



d. Indikator Keselamatan Pasien No



Sasaran Keselamatan Pasien



Indikator



Target 2022



1



TidakTerjadi salah identifikasi



Tidak terjadinya salah identifikasi pasien di tempat pendaftaran



100%



2



Komunikasi efektif dalam pelayanan



Pelaksanaan TUBAK (Tulis Baca dan Konfirmasi) komunikasi langsung pelayanan obat kepember ipelayanan



100%



3



Tidak terjadi kesalahan pemberian obat



Tidak terjadinya pemberian obat salah orang



100%



4



Tidak terjadi kesalahan prosedur Tindakan



Tingkat kepatuhan penerapan SOP klinis



100%



5



Pengurangan terjadinya resiko infeksi



Kepatuhan terhadap prosedur



100%



cuci tangan Kepatuhan terhadap



100%



pemakaian APD 6



Tidak terjadinya pasien Jatuh



Tidak terjadinya pasien jatuh selama berada di puskesmas



17



100%



2.



Indikator Mutu a. Indikator Mutu Admen NO



INDIKATOR



TARGET



1



Kelengkapan pengisian jabatan sesuai persyaratan jabatan



2



Adanya peraturan karyawan



Ada



3



Adanya daftar urutan kepangkatan karyawan



Ada



4



Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan



85 %



5



Ketepatan waktu pengusulan kenaikan pangkat



100 %



6



Ketepatan waktu pengurusan gaji berkala



100 %



7



Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan



100 %



8



Kecepatan waktu pemberian informasi tagihan pasien rawat inap



9



Kelengkapan pelaporan akuntabilitas kinerja



100 %



10



Karyawan mendapat pelatihan minimal 20 jam/tahun



65 %



11



Kecepatan waktu pemberian insentif sesuai kesepakatan



100 %



12



Adanya penanggung jawab sarana pelayanan



13



Ketepatan waktu kalibrasi alat



100 %



14



Alat ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi tepat waktu



100 %



b.



NO 1 2



90 %



50 menit



Ada



Indikator mutu UKP/Indikator Mutu Layanan Klinis JENIS



INDIKATOR MUTU KLINIS



STANDAR



TARGET 2022



Pendaftaran &



Angka kelengkapan pengisian



100%



90%



Rekam Medis



identitas rekam medis



Pemeriksaan



a. Rasio rujukan rawat jalan