Materi Ringkas KISI-KISI Soal UKOM N [PDF]

Citation preview

BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



MATERI RINGKAS KISI-KISI SOAL UKOM KEPERAWATAN



I. KEPERAWATAN GAWAT DARURAT 1. TRIASE



1) Label hitam Pasien meninggal atau cedera Parah yang jelas tidak mungkin untuk diselamatkan.



2) Label merah Penderita Cedera berat dan memerlukan penilaian cepat dan tindakan medik atau transport segera untuk menyelamatkan hidupnya. Misalnya penderita gagal nafas, henti jantung, Luka bakar berat, pendarahan parah dan cedera kepala berat.



3) Label kuning Pasien memerlukan bantuan, namun dengan cedera dan tingkat yang kurang berat dan dipastikan tidak akan mengalami ancaman jiwa dalam waktu dekat. misalnya cedera abdomen tanpa shok, Luka bakar ringan.



4) Label hijau Pasien dengan cedera minor dan tingkat penyakit yang tidak membutuhkan pertolongan segera serta tidak mengancam nyawa dan tidak menimbulkan kecacatan.



2. Intial Assessment and Management of the trauma patient 1) PRIMARY SURVEI



konsep DR – CAB a. Danger  Aman diri  Aman lingkungan  Aman pasien



Metode pengecekan menggunakan metode : 



Look : Lihat apakah ada gerakan dada (gerakan bernapas), apakah gerakan tersebut simetris ?







Listen : Dengarkan apakah ada suara nafas normal, dan apakah ada suara nafas yang abnormal.







Feel : Rasakan Rasakan dengan pipi pemeriksa apakah ada hawa napas dari korban



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



b. Respon  Alert / sadar  Verbal  Pain  Unresponsive c. Airway Jenis-jenis suara nafas tambahan : a) Snoring: mengorok airway tersumbat oleh lidah atau jaringan – jaringan di tenggorokan.  OPA, dilakukan pada pasien tdk sadar  NPA, dilakukan pada pasien sadar dan ada reflek muntah b) Gargling: berkumur – kumur disebabkan adanya muntahan isi lambung, darah, atau cairan lain. Suction = lama tindakan 10 – 15 detik.  Soft tip : Untuk penghisapan caian  Rigid tip :Untuk darah yang mengumpal c) Stidor Suara yang keras selama menarik nafas (inspirasi) kemungkinan karena laring yang membengkak dan menyumbat airway bagian atas. d) Wheezing: mengi Terdengar selama : inspirasi dan ekspirasi, secara klinis lebih jelas pada saat ekspirasi. Penyebab :akibat udara melewati jalan napas yang menyempit/tersumbat sebagian. Dapat dihilangkan dengan batuk. e) Crowing suara dengan nada tinggi, biasanya disebakan karena pembengkakan (edema) pada trakea, untuk pertolongan dilakukan maneuver head tilt and chin lift atau jaw thrust saja Jika suara napas tidak terdengar karena ada hambatan total pada jalan napas, maka dapat dilakukan : a) Jaw thrust Dilakukan pada pasien yang curiga trauma servical, multiple trauma, jejas di atas clavicula, raccoon eye b) Head tilt chin lift Dilakukan pada pasien non trauma EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM c) Back blow untuk bayi dan anak sebanyak 5 kali, yaitu dengan memukul menggunakan telapak tangan daerah diantara tulang scapula di punggung d) Neck cholar Beathel sign, jejas muka, rinorhea



d. Berathing a. Masalah oksigenasi a) Nasal kanul



 Aliran oksigen 1 – 6 liter/menit  Saturasi oksigen 95 – 100 % b) RM



 Aliran oksigen 6 – 10 liter/menit  Saturasi oksigen 90 – 94 %  Tidak ada katub c)



NRM



 Aliran oksigen 10 – 12 liter/menit  Saturasi oksigen < 85 %  Ada katub



b. Masalah yang sering muncul a) Open pneumothorax  Nyeri pada lokasi yang cidera  Napas pendek  Terdengar suara bubbling  Penutupan luka dilakukan dengan memakai Kassa 3 sisi



b) Tension pneumothorax  Trauma tembus atau benda tajam  Suara napas berkurang atau hilang pada sisi yang cidera  Distensi vena dan distensi trachea  Penanganannya dengan needle thorakosintesis mid II kavicula



c) Flail chest  Perkembangan dada tidak simetris  Fraktur iga 2 – 3



d) Hematothorax massif  Adanya darah dalam rongga pleura EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM  Penanganannya WSD



e) Tamponade jantung  Jvp melemah  Bunyi jantung melemah  Penanganannya Perikardiosintesis



e. Circulation  Control perdarahan dengan balut tekan. Jika patah tulang pada daerah yang menampung cairan darah banyak bisa mengakibatkan Syok. Adapun kondisi perdarahan yang bisa mengakibatkan Syok adalah pada daerah: Thorax Abdomen Pelvis Femur Tanda gejala dari syok yaitu kulit dingin atau lembab. kulit pucat. pernapasan dangkal dan cepat. denyut jantung cepat. sedikit atau tidak ada urin yang dihasilkan. kebingungan. kelemahan. nadi lemah. Jika px transfuse darah maka, Hb normal 10 Rumusnya : Hb normal – Hb sekarang x bb x 6 untuk wbc x 4 untuk prc  Pemasangan infuse intra vena 2 jalur  Ambil darah pada saat akses IV untuk pemeriksaan crossmatch  Berikan cairan kristaloid seperti RL  Perbaikan volume cairan dengan perbandingan 1 : 3 dari cairan / darah yang hilang.



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



f. Disability  Pupil ; isokor, unisokor  GCS Kategori respon



Membuka mata



Respon



Nilai



Spontan



4



Perintah verbal



3



Nyeri



2



Tidak ada respon



1



Mengikuti perintah



6



Melokalisir nyeri / mengetahui letak



5



rangsang Meghindari nyeri



4



Fleksi abnormal



3



Ekstensi abnormal



2



Tidak ada respon



1



Orientasi baik dan bicara



5



Disorientasi



4



Kata – kata yg tidak tepat



3



Suara yg tdk berarti / mengerang



2



Respon motorik



Respon verbal



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Tidak ada respon



1



Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam simbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1 Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : 



(Compos Mentis(GCS: 15-14)







Apatis (GCS: 13-12)







Somnolen(11-10)







Delirium (GCS: 9-7)







Sporo coma (GCS: 6-4)







Coma (GCS: 3))



TINGKAT KESADARAN PASIEN: 



Compos Mentis/CM (conscious) yaitu kesadaran normal, sadar sepenuhnya, dapat menjawab semua pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.







Apatis, yaitu keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh. Delirium, yaitu gelisah, disorientasi (orang, tempat, waktu), memberontak, berteriak-teriak, berhalusinasi, kadang berhayal.







Somnolen (Obtundasi, Letargi), yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor yang lambat, mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang (mudah dibangunkan) tetapi jatuh tertidur lagi, mampu memberi jawaban verbal.







Stupor (soporo koma), yaitu keadaan seperti tertidur lelap, tetapi ada respon terhadap nyeri.



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Coma (comatose), yaitu tidak bisa dibangunkan, tidak ada respon terhadap rangsangan apapun (tidak ada respon kornea maupun reflek muntah, mungkin juga tidak ada respon pupil terhadap cahaya).



g. Expouser  Gunting baju  Hipotermi, selimuti



2) SECONDARY SURVEI  Anamnesa  Alergi  Medication  Post illness  Last meal  Event  Pemeriksaan fisik  Head to toe : bentuk, tumor, luka, sakit  vital sign



kesimpulan Ringkasan umum Resusitasi Jantung Paru (RJP) Komponen Dewasa Anak Bayi Urutan RJP CAB Pengenalan awal Tidak sadarkan diri Tidak teraba nadi dalam 10 detik Kompresi 30 : 2 30 : 2 (1 penolong ) ( 1 or 2 penolong ) 15 : 2 ( 2 penolong ) A&B Berikan 2x napas bantuan dengan posisi jalan napas terbuka setelah 30 kompresi . bila terpasang alat bantu jalan napas ( Rescue breathing ) berikan napas 6 – 8 detik / 8 – 10 x/menit. Hal – hal yang harus diperhatikan Periksa nadi Nadi carotis Nadi brachialis atau femoralis Titik kompresi dada Diantara putting susu pertengahan Dibawah garis bawah sternum putting susu Metode kompresi 2 tangan 1 tangan 2 jari Kedalaman 1 ½ inci – 2 inci ± 1/3 sampai ½ dada kompresi 4 – 5 cm Jumlah kompresi keceptan kompresi 100 – 120x/menit RJP dihentikan bila : EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



 Jantung sudah berdetak ditandai adanya nadi dan nafas sudah spontan  Penolong sudah kelelahan  Pasien dinyatakan tidak mempunyai harapan lagi/meninggal



II. MANEJEMEN KEPERAWATAN A. KODE ETIK DALAM KEPERAWATAN a.



Autonomy : hak pasien memilih Pasien memiliki diagnose medis SNH hari ini seorang perawat akan melakukan implementasi ROM pasif membantu pasien makan. Sebelum mengajari 3 hal tsb pasien diberi kesempatan untuk memilih latihan yang mana yang akan dilakukan.



b. Justice : Keadilan Diruang rawat mentari terdapat 2 kelas perawatan yaitu kelas satu dan kelas dua, saat dinas pagi ada 2 pasien yang sedang membutuhkan bantuan perawat, perawat anton mengganti cairan infuse kelas satu dengan ramah dan penuh senyum namun saat menganti cairan infuse dikelas dua perawat anton tampak cemberut.



c. Beneficiene : Bertindak untuk keuntungan orang lain/pasien Perawat menasehati klien tentang program latihan untuk memperbaiki kesehatan secara umum, tetapi perawat menasehati untuk tidak dilakukan karena alesan resiko serangan jantung.



d. Fidelity : Menepati janji Seorang perempuan 28 th di rawat diruang penyakit dalam dengan keluhan BAB encer sejak 2 minggu yang lalu, pasien sudah diberitahu oleh perawat bahwa menderita HIV, pasien meminta kepada perawat untuk merahasiakan penyakitnya kepada siapa pun, perawat menyetujui permintaan pasien tersebut.



e. Confidenlity : Kerahasiaan Saat perawat sedang melakukan perawatan pada genetalia pasien perawat lupa menutup korden jendela sehingga salah satu lansia lain melihat tindakan yang dilakukan perawat tersebut.



f. Veracity : Kejujuran Seorang laki – laki 34 tahun dirawat diruang penyakit dalam dengan keluhan panas tinggi sejak 3 hari yang lalu. Pemeriksaan laboratorium menunjukan pasien menderita DHF, pada saat perawat datang, pasien bertanya tentang hasil pemeriksaan laboratorium tersebut, perawat menjawab hasilnya baik – baik saja pak.



g. Nonmaleficience : Tidak merugikan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Seorang ibu mendatangi perawat yang berada di stasion ners melapor bahwa cairan infuse anaknya sudah habis, perawat mengatakan ya saya datang, ibu tunggu saja dikamar anaknya hingga 30 menit perawat belum juga datang sehingga ibu anak tersebut harus mendatangi perawat tersebut. Ternyata perawat lupa, waktu dilihat cairan infuse sudah habis, udara sudah masuk dalam selang infuse.



B. GAYA KEPEMIMPINAN a. Demokratis Definisi pemimpin yang selalu mendengar dan mempertimbangkan atas masukan – masukan dari para pegawainya. Contoh Disebuah ruang perinatalogi terlihat kepala ruang dan para perawat sangat dekat. Kepala ruang perinatalogi sering mendisusikan tentang pelayanan yang lebih baik dan para perawat pun aktif dalam memberikan masukan – masukan. b. Otoriter Definisi gaya pemimpin yang memusatkan pada segala keputusan dan kebijakan yang diambil dari dirinya sendiri secara penuh. Contoh Dalam menjalankan tugas para perawat dibangsal bedah saraf harus sesuai tujuan yang telah ditentukan oleh kepala ruang, tidak ada sedikit pun bantahan dari perawat untuk melaksanakan tugasnya sesuai dengan yang diinginkan kepala ruang. c. Laisez faire Definisi pemimpin memberikan dan membiarkan pegawainya untuk melakukan kinerja masing – masing sesuka hati Contoh Seorang kepala ruang disuatu bangsal memberikan kepercayaan penuh kepada para pegawainya untuk melaksanakan tugas masing – masing, kepala ruang hanya menerima laporan perkembangan kinerjanya. d. Otokratis Definisi ketergantungan kepada yang berwenang dan tidak akan melakukan apa – apa kecuali jika diperintah e. Karismatik Definisi suatu hubungan emosional antara pemimpin dan anggota kelompok yang dipimpin. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



C. METODE PRAKTEK KEPERAWATAN FUNGSIONAL a. Metode Fungsional Contoh Seorang perawat bernama heyna bekerja di ruang penyakit dalam, dalam ruangan tersebut pasiennya sangat banyak tetapi perawat tidak sebanding dengan jumlah pasien yang ada. Ruangan tersebut kekuarangan perawat pelaksana, suster heyna sangat ahli dalam melakukan tugas debridement setiap harinya, disamping itu ada perawat yang lain yang tugasnya memberikan obat dan ada pula yang memantau vital sign.



b. Metode TIM Definisi Membagi perawat menjadi beberapa kelompok dengan setiap kelompok memiliki penanggung jawab sebagai ketua Contoh Dalam pemberian tugas IGD kepala ruang membagi tugas perawat pelaksana dalam beberapa kelompok, kepala ruang memiliki harapan agar mencapai pelayanan yang professional. Perawat yang dipilih untuk menjadi penanggung jawab terhadap anggotanya. Perawat untuk menjadi penanggung jawab merupakan perawat yang sudah memiliki pengalaman yang lebih dibandingkan dengan anggotanya.



c. Metode Kasus Definisi penjelasan dari pelayanan asuhan keperawatan dengan model kasus yaitu pemberian asuhan keperawatan yang secara menyeluruh dengan satu penanggung jawab sehingga pasien akan merasa puas dan perawat bekerja secara professional. Contoh Diruang hemodialisa terdapat 15 tempat tidur setiap harinya 15 tempat tidur tersebut selalu ditempati pasien yang sudah terjadwal untuk cuci darah demi menjangkau kualitas mutu pelayanan yang baik pihak rumah sakit menjadwalka untuk satu pasien satu perawat.



d. Metode Primer



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Definisi pemberian asuhan keperawatan yang menugaskan kepada perawat yang bertanggung jawab penuh terhadap keadaan pasien selama 24 jam dengan kinerja mulai pengkajian, evaluasi hingga pasien pulang dengan dibantu perawat pelaksana. Contoh Diruang asoka terdapat 9 perawat setiap shift pagi dengan kepala ruang. Dalam pemberian asuhan keperawatan yang berkualitas, kepala ruang menugaskan setiap perawat memiliki tanggung – jawab penuh selama 24 jam bagi pasiennya dengan dibantu perawat pelaksana.



D. FUNGSI MANAJEMEN KEPERAWATAN a. Planning (perencanaan) Sebuah proses yang dimulai dengan merumuskan tujuan organisasi sampai dengan menyusun dan menetapkan rangkaian kegiatan untuk mencapainya, melalui perencanaan yang akan dapat ditetapkan tugas - tugas staf. Dengan tugas ini seorang pemimpin akan mempunyai pedoman untuk melakukan supervisi dan evaluasi serta menetapkan sumber daya yang dibutuhkan oleh staf dalam menjalankan tugastugasnya b. Organizing (pengorganisasian) adalah rangkaian kegiatan manajemen untuk menghimpun semua sumber data yang dimiliki oleh organisasi dan memanfaatkannya secara efisien untuk mencapai tujuan organisasi. c. Actuating (directing, commanding, coordinating) atau penggerakan adalah proses memberikan bimbingan kepada staf agar mereka mampu bekerja secara optimal dan melakukan tugas- tugasnya sesuai dengan ketrampilan yang mereka miliki sesuai dengan dukungan sumber daya yang tersedia. d. Controlling (pengawasan, monitoring) adalah proses untuk mengamati secara terus menerus pelaksanaan rencana kerja yang sudah disusun dan mengadakan koreksi terhadap penyimpangan yang terjadi. E. PERHITUNGAN RUMUS BOR, ALOS, TOI a. BOR RUMUS = Jumlah perawat x 100% ÷ ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode) EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM b. ALOS Rumus Jumlah lama dirawat ÷ jumlah pasien keluar c. TOI Rumus ( Jumlah tempat tidur x jumlah 1 periode ) – Hari perawatan ÷ jumlah pasien keluar



III. KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Macam – macam penyakit yang sering muncul: a. Asuhan keperawatan pasien dengan anemia a) Definisi anemia Anemia adalah istilah yang menunjukkan rendahnya hitung sel darah merah dan kadar hemoglobin dan hematokrit dibawah normal.



b) Etiologi Hemolisis (eritrosit mudah pecah) Perdarahan Penekanan sumsum tulang (misalnya oleh kanker) Defisiensi nutrient (nutrisional anemia), meliputi defisiensi besi, folic acid, piridoksin, vitamin C dan copper



c) Manifestasi klinis Lemah, letih, lesu dan lelah Sering mengeluh pusing dan mata berkunang-kunang Gejala lanjut berupa kelopak mata, bibir, lidah, kulit dan telapak tangan menjadi pucat.



d) Klasifikasi  Anemia hipoproliferatif Anemia aplastik  Penyebab:



 hipoplasia sum-sum tulang yang mengakibatkan parsitopenia / insufesiensi jumlah trombosit. Anemia pada penyakit ginjal Nitrogen urea darah (BUN) lebih dari 10 mg/dl Hematokrit turun 20-30% EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Sel darah merah tampak normal pada apusan darah tepi Penyebabnya adalah menurunnya ketahanan hidup sel darah merah maupun defisiensi eritoprotein. Anemia defisiensi besi Asupan besi tidak adekuat, kebutuhan meningkat selama hamil, menstruasi, Gangguan absorbsi (post gastrektomi), Kehilangan darah yang menetap (neoplasma, polip, gastritis, varises oesophagus, hemoroid, dll.)



Anemia megaloblastik Defisiensi defisiensi vitamin B12 dan defisiensi asam folat Malnutrisi, malabsorbsi, penurunan intrinsik faktor (aneia rnis st gastrektomi) infeksi parasit, penyakit usus dan keganasan, agen kemoterapeutik, infeksi cacing pita, makan ikan segar yang terinfeksi, pecandu alkohol.



 Anemia hemolitika Pengaruh obat-obatan tertentu Penyakit Hookin, limfosarkoma, mieloma multiple, leukemia limfositik kronik, Defisiensi glukosa 6 fosfat dihidrigenase, Proses autoimun Reaksi transfusi Malaria e) Patofisiologi Faktor-faktor penyebab : penyakit kronis, faktor keturunan, kurang nutrisi, kehilangan darah



Kadar Hb, eritrosit, Ht menurun Anemia



Kerusakan transport O2



Gangguan metabolisme protein atau lemak



Metabolisme Menurun



Hipoksia jaringan



Pemecahan lemak



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM meningkat Resistensi tubuh menurun ATP yang dihasilkan menurun



Sensasi selera makan menurun (anoreksia)



RESTI INFEKSI



Energi menurun



RESTI NUTRISI



Kelemahan, Kelelahan



KURANG DARI KEBUTUHAN



INTOLERANSI AKTIVITAS



RESIKO CIDERA



f) Criteria anemia No



Jenis kelamin



Kadar Hemoglobin



1



laki-laki



Hb 120x/mnt), tekanan nadi sempit ( ≤ 20 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 → 120/100 → 120/110 → 90/70 → 80/70 → 80/0 → 0/0 ).



 Derajat IV Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ≥ 140x/mnt), anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.



d) Penatalaksanaan Tirah baring atau istirahat baring. Diet makan lunak. Minum banyak (2-2,5 liter/24 jam) dapat berupa : susu, teh manis, sirup dan beri penderita sedikit oralit, pemberian cairan merupakan hal yang paling penting bagi penderita DHF. Pemberian cairan intravena (biasanya ringer laktat, NaCl Faali) merupakan cairan yang paling sering digunakan. Monitor tanda-tanda vital tiap 3 jam (suhu, nadi, tensi, pernafasan) jika kondisi pasien memburuk, observasi ketat tiap jam. Periksa Hb, Ht dan trombosit setiap hari.g.Pemberian obat antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminopen. Monitor tanda-tanda perdarahan lebih lanjut.



e) Pemeriksaan penunjang Hb dan PCV meningkat ( ≥20%). Trambositopenia (≤100.000/ml). Leukopenia. Ig.D. dengue positif. Hasil pemeriksaan kimia darah menunjukkan : hipoproteinemia, hipokloremia, dan hiponatremia. Urium dan Ph darah mungkin meningkat. Asidosis metabolic : Pco2 50 tahun



d) Manifestasi klinis  Kelumpuhan wajah, anggota badan yang timbul mendadak  Gangguan hemisensorik  Perubahan mendadak setatus mental  Afasia  Gangguan penglihatan  Ataksia  vertigo, mual dan muntah, nyeri kepala



e) Pemeriksaan penunjang CT Scan Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens fokal, kadang-kadang masuk ke ventrikel, atau menyebar ke permukaan otak.



MRI Dengan menggunakan gelombang magnetik untuk menentukan posisi sertaa besar/luas terjadinya perdarahan otak. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan area yang mengalami lesi dan infark dari hemoragik. Angiografi Serebri Membantu menemukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti perdarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari sumber perdarahan seperti aneurimsa atau malformasi vaskuler. EEG Pemeriksaan ini bertujuan untuk melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. Pungsi Lumbal Tekanan yang meningkat dan disertai bercak darah pada cairan lumbal menunjukkan adanya hemoragik pada subarakhnoid atau perdarahan pada intrakranial. Peningkatan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM jumlah protein menunjukkan adanya proses inflamasi. Hasil pemeriksaan likuor yang merah biasanya dijumpai pada perdarahan yang masif, sedangkan perdarahan yang kecil biasanya warna likuor masih normal (xantokrom) sewaktu hari-hari pertama.



f) Penatalaksanaan vasodilator meningkatkan aliran darah serebral ( ADS ) secara percobaan, tetapi maknanya :pada tubuh manusia belum dapat dibuktikan. Dapat diberikan histamin, aminophilin, asetazolamid, papaverin intra arterial. Anti agregasi thrombosis seperti aspirin digunakan untuk menghambat reaksi pelepasan agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma. Endosterektomi karotis membentuk kembali arteri karotis, yaitu dengan membuka arteri karotis di leher



g) Pencegahan stroke Hindari merokok, kopi, dan alcohol,Usahakan untuk dapat mempertahankan berat badan ideal (cegah kegemukan), Batasi intake garam bagi penderita hipertensi, Batasi makanan berkolesterol dan lemak (daging, durian, alpukat, keju, dan lainnya), Pertahankan diet dengan gizi seimbang (banyak makan buah dan sayuran, Olahraga secara teratur.



h) Penaganan & pencegahan stroke dirumah Berobat secara teratur ke dokter. Jangan menghentikan atau mengubah dan menambah dosis obat tanpa petunjuk dokter. Minta bantuan petugas kesehatan atau fisioterapi untuk memulihkan kondisi tubuh yang lemah atau lumpuh. Perbaiki kondisi fisik dengan latihan teratur di rumah. Bantu kebutuhan klien Motivasi klien agar tetap bersemangat dalam latihan fisik. Periksa tekanan darah secara teratur. Segera bawa klien/pasien ke dokter atau rumah sakit jika timbul tanda dan gejala stroke.



i) Diagnose keperawatan 1. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah: gangguan oklusif, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral Intervensi dan rasional : EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan/penyebab khusus selama koma/penurunan perfusi serebral dan potensial terjadinya peningkatan TIK







Rasional:







Mempengaruhi penetapan intrevensi. Kerusakan/kemunduran tanda/gejala neurologis memerlukan tindakan pembedahan dan atau pasien harus dipindahkan ke ICU untuk melakukan pemantauan terhadap peningkatan TIK.







Pantau/cata status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalny







Rasional:







Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan mengetahui lokasi luas dan kemajuan kerusakan SSP. Dapat menunjukkan TIA yang merupakan tanda terjadi thrombosis CVS baru.







Pantau dan catat tanda-tanda vital:



2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler: kelemahan, parestesia, paralisis spastic



Intervensi dan rasional 



Kaji kemampuan secara fungsional/luasnya kerusakan awal dan dengan cara yang teratur Rasional: Mengidentifikasi kekuatan/kelemahan dan dapat memberikan informasi mengenai pemulihan.







Ubah posisi setiap 2 jam (terlentang/miring), jika kemungkinan bisa lebih sering diposisikan pada bagian yang terganggu Rasional: Menurunkan resiko terjadinya trauma/iskemi jaringan.







Lakukan latihan rentang gerak pasif dan aktif pada semua ekstremitas Rasional: Meminimalkan atrofi otot, menaikkan sirkulasi, membantu mencegah kontraktur.



3. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sirkulasi serebral, kerusakan neuromuskuler, kehilangan tonus otot/control otot fasial/oral; kelemahan/kelelahan umum Intervensi 



Kaji tipe/derajat disfungsi Rasional: EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Menentukan daerah dan derajat kerusakan serebral yang terjadi dan kesulitan pasien dalam beberapa atau seluruh tahap komunikasi. Pasien mungkin mempunyai kesulitan memahami kata yang diucapkan (afasia sensorik/kerusakan pada area wernick); mengucapkan kata-kata dengan benar (afasia ekspresif/area broca) atau mengalami kerusakan pada kedua area tersebut. 



Minta pasien untuk menulis nama/kalimat yang pendek Rasional: Menilai kemampuan menulis (agrafia) dan kekurangan dalam membaca yang benar yang juga merupakan bagian dari afasia sensorik dan motorik.







Berikan metode komunikasi alternative Rasional: Memberikan komunikasi tentang kebutuhan berdasarkan keadaan/deficit yang mendasarinya.







Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat Rasional: Pasien tidak perlu merusak pendengaran, dan meninggikan suara dapat menimbulkan marah pasien. Memfokuskan respons dapat mengakibatkan frustasi.



IV. KEPERAWATAN MATERNITAS A. KEHAMILAN a. Tanda – tanda kehamilan a) Ukuran dada membesar b) Mual dan muntah c) Telat haid d) Pusing dan sakit kepala e) Sering mengantuk



b. MENGHITUNG USIA KEHAMILAN a) Bulan = TFU x 2/7 b) Minggu = TFU x 8/7 c. PEMERIKSAAN LEOPOLD a) Leopold I untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian janin yang berada dalam fundus uteri. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM b) Leopold II Untuk menentukan bagian janin yang berada pada kedua sisi uterus, pada letak lintang tentukan di mana kepala janin. c) Leopold III Untuk menentukan bagian janin apa yang berada pada bagian bawah dan apakah sudah masuk atau masih goyang. d) Leopold IV Untuk menentukan presentasi dan “engangement “



d. Taksiran BB janin a) Jika kepala sudah masuk PAP ( TFU – 11 ) x 155 gram b) Jika kepala belum masuk PAP c)



( TFU – 12 ) x 155 gram



e. HPHT a) HPHT bulan Januari sd Maret Tanggal + 7, Bulan + 9, Tahun + 0 b) HPHT bulan april sd desember Tanggal + 7, Bulan – 3, Tahun + 1



B. PERSALINAN a. Tanda – tanda persalinan a) Rasa sakit oleh adanya his yang dating lebih kuat, sering dan teratur. b) Keluar lendir dan bercampur darah yang lebih banyak, robekan kecil pada bagian servik. c) Kadang-kadang ketuban pecah d) Pada pemeriksaan daam, servik mendatar b. Faktor yang mempengaruhi persalinan a) Power / tenaga b) Passangges / jalan lahir c) Passanger / janin d) Psikologis ibu c. Tahapan persalinan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



a) Kala I Pembukaan Tanda – tandanya  Rasa sakit adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur.  Keluar lendir bercampur darah (show) yang lebih banyak karena robekan kecil pada servik.  Terkadang ketuban pecah dengan sendirinya.  Lamanya kala I untuk primigravida berlangsung 12 jam  multigravida sekitar 8 jam.



FASE DALAM KALA I Fase laten  Dimulai sejak awal kontraksi, pembu  kaan servik secara bertahap



 Pembukaan serviks kurang dari 4 cmBiasanya berlangsung hingga dibawah 8 jam Fase aktif



 Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sd 4 cm.  Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm sd 9 cm.  Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sd lengkap (+ 10 cm).



b) Kala II PENGELUARAN JANIN His terkoordinir cepat dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit sekali, kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul, sehingga terjadilah tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflek menimbulkan rasa ngedan karena tekanan pada rectum sehingga merasa seperti BAB dengan tanda anus membuka. Pada waktu his kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his mengedan yang terpimpin akan lahir dan diikuti oleh seluruh badan janin. Kala II pada primi 1.5-2 jam, pada multi 0.5 jam.



c) Kala III Setelah bayi lahir, kontraksi, rahim istirahat sebentar, uterus teraba keras dengan fundus uteri sehingga pucat, plasenta menjadi tebal. Beberapa saat kemudian timbul his, dalam waktu 5-10 menit, seluruh plasenta terlepas, terdorong kedalam vagina dan akan lahir secara spontan atau dengan sedikit dorongan dari atas simpisis/fundus uteri, seluruh proses berlangsung 5-30 menit setelah bayi lahir. Pengeluaran plasenta disertai dengan pengeluaran darah kira-kira 100-200 cc.



d) Kala IV EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Pengawasan, selama 2 jam setelah bayi dan plasenta lahir, mengamati keadaan ibu terutama terhadap bahaya perdarahan post partum. Dengan menjaga kondisi kontraksi dan retraksi uterus yang kuat dan terus-menerus. Tugas uterus ini dapat dibantu dengan obat-obat oksitosin. d. Rupture perineum a) Robekan perineum tingkat 1 Apabila hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek dan biasanya tidak memerlukan penjahitan. b) Robekan perineum tingkat 2 Mukosa vagina, kulit dan jaringan perineum perlu dijahit. c) Robekan perineum tingkat 3 Robekan total muskulus sfingter ani eksternum ikut terputus dan kadang-kadang dinding depan rectum ikut robek pula. Menjahit robekan harus dilakukan dengan teliti. d) Robekan perineum tingkat 4 Mukosa vagina, kulit, jaringan perineum, sfingter ani sampai ke ruktum perlu di rujuk.



e. Lochea a. Hari 2 – 3 post partum : Lochea rubra



Cairan secret berwarna merah karena berisi darah segar dan sisa – sisa selaput ketuban. b. Hari 7 – 14 post partum : lochea serosa,



Berbentuk serum dan berwarna merah jambu kemudian menjadi kuning c. Lochea sanguilenta



Cairan secret berwarna merah kuning berisi darah dan lender yang keluar pada hari 3 – 7 post partum d. Lochea alba,



bentuknya seperti cairan putih berbentu cream terdiri atas leokosit dan sel – sel desidua. f. PERIODE NIFAS a. Early Puerperium (masa nifas dini) EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



Masa dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan sendini mungkin. b. Immediate Puerperium Kepulihan alat-alat genetalia yag lamanya sampai dengan 6-8 minggu c. Later Puerperium Waktu yang diperlukan untuk pulihnya dan sehat sempurna terutama bila selama kehamilan atau bersalin mengalami komplikasi, waktu untuk sehat sempurna bisa berminggu-minggu, bulan bahkan tahunan. g. ADAPTASI PSIKOLOGIS POST PARTUM a. Fase Taking In (dependent) Fase ini dimulai pada hari kesatu dan kedua setelah melahirkan, dimana ibu membutuhkan perlindungan dan pelayanan pada tahap ini pasien sangat ketergantungan. b. Fase Taking Hold (dependent- independent) Fase ini dimulai pada hari ketiga setelah melahirkan dan berakhir pada minggu keempat sampai kelima. Sampai hari ketiga ibu siap menerima pesan barunya dan belajar tentang hal-hal baru, pada fase ini ibu membutuhkan banyak sumber informasi. c. Fase Letting Go (independent) Fase dimulai minggu kelima sampai minggu keenam setelah kelahiran, dimana ibu mampu menerima tanggung jawab normal. h. KB a. Jangka panjang a) Mantap  MOW (metode operasi wanita ) Tubektomi  MOP (metode operasi pria ) Vasektomi b. Tahun  AKDR (alat kontrasepsi dalam rahim )  IUD 10 tahun  Implant 3 tahun c. Jangka pendek a) Suntik EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



 1 bulan tdk disarankan ibu menyusui  3 bulan disarankan ibu menyusui b) Pil KB, Kondom



i. Fisiologi persalinan  Moulage 0 Tulang-tulang kepala janin terpisah, sutura dengan mudah dapat dipalpasi.  Moulage 1 Tulang-tulang kepala janin hanya saling bersentuhan.  Moulage 2 Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih, tapi masih dapat dipisahkan.  Moulage 3 Tulang-tulang kepala janin saling tumpang tindih dan tidak dapat dipisahkan lagi.



V. KEPERAWATAN ANAK A.



REFLEK PADA BAYI BARU LAHIR



a. Refleks Moro gerakan mengayunkan/merentangkan lengan dan kaki seolah ia akan meraih sesuatu dan menariknya dengan cepat ke arah dada dengan posisi tubuh meringkuk.Terjadi pada usia 1-2 minggu dan akan menghilang ketika berusia 6 bulan



b. Reflek Rooting Jika seseorang mengusapkan sesuatu di pipi bayi, ia akan memutar kepala ke arah benda itu dan membuka mulutnya. Refleks ini terus berlangsung selama bayi menyusu.



c. Refleks Swallowing Muncul ketika benda-benda yang dimasukkan kedalam mulut, seperti puting susu ibu dan bayi akan berusaha menghisap lalu menelan. Proses menelan ini yang disebut reflek swallowing. Reflek ini tidak akan hilang



d. Reflek Menghisap (Sucking )



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Berikan bayi botol dan dot atau jari kelingking pemeriksaan di bibir bayi. Bayi menghisap dengan kuat dalam berespon terhadap stimulus, reflex ini menetap selama masa bayi dan mungkin terjadi selama tidur.



e. Reflex Babinski Jari-jari mencengkram/hiperekstensi ketika bagan bawah kaki diusap, indikasi syaraf berkembang dengan normal. Hilang di usia 4 bulan.



B. APGAR SCORE



APPERANCE / WARNA KULIT



Keterangan Nilai 2 : seluruh tubuh bayi kemerahan Nilai 1 : pucat pada bagian ekstermitas Nilai 0 : pucat seluruh tubuh / sianosis



PULSE/ DENYUT JANTUNG



Nilai 2 : > 100 x/menit Nilai 1 : < 100 x/menit Nilai 0 : tidak ada denyut jantung



GRIMACE / RESPON REFLEK



Nilai 2 : gerakan kuat Nilai 1 : gerakan sedikit Nilai 0 : tidak ada



ACTIVITY / TONUS OTOT



Nilai 2 : gerakan aktif Nilai 1 : ekstermitas ditekuk Nilai 0 : bayi lahir dalam keadaan lunglai



RESPIRATORY



Nilai 2 : menangis kuat Nilai 1 : lemah / tidak teratur Nilai 0 : bayi lahir tanpa menangis



C. PENATALAKSANAAN BAYI BARU LAHIR  Membersihkan jalan napas  Memotong dan merawat tali pusat  Mempertahankan suhu tubuh bayi  Memberikan vitamin K  Upaya profilaksis terhadap gangguan mata  Identifikasi  Pemberian ASI D. IMUNISASI a. BCG Babicille calmette Guerin



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM imunisasi BCG adalah imunisasi untuk mencegah penyakit TB (tuberculosis). Dosis



pemberian 0,05 ml sebanyak 1 kali , Disuntikkan secara intracutan di daerah lengan kanan atas pada insersio musculus deltoideus b. CAMPAK Vaksin campak diberikan secara subcutan atau Intramuscular di lengan atas dengan dosis 0.5 ml. Vaksin campak diberikan pada bayi berusia 9 bulan.



c. POLIO Imunisasi polio diberikan dengan tujuan untuk mencegah anak terjangkit penyakit polio yang dapat menyebabkan anak menderita kelumpuhan pada kedua kakinya dan otot-otot wajah. Diberikan secara oral sebanyak 2 tetes. Diberikan 4 x dengan interval waktu minimal 4 minggu



d. DPT Vaksin DPT diberikan secara Intramuscular pada paha kanan atau kiri dengan dosis 0.5 ml. jumlah suntikan 3 kali.



e. HEPATITS B Pemberian imunisasi Hepatitis B sebanyak 3 x Dosis pertama diberikan pada usia 07 hari dan selanjutnya dengan interval waktu minimal 4 minggu f.



APGAR SCORE PADA BAYI ASFIKSIA Asfiksia berat (jika nilai score APGAR 0-3) : Kolaborasi dalam pemberian suction . Kolaborasi dalam pemberian O2 . Berikan kehangatan pada bayi . Observasi denyut jantung , warna kulit , respirasi . Berikan injeksi vit K , apabila ada indikasi perdarahan . Asfiksia ringan sedang (nilai APGAR 4-6) : Bayi normal (jika nilai score APGAR 7-10) :



g.



RUMUS MENGHITUNG BBI ( 8 + ( 2xn) ) Keterangan N



h.



: usia anak saat ini



RUMUS MENGHITUNG USIA ANAK Contoh EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Seorang anak perempuan pada tanggal 15 juni 2016 di antar ke poli tumbuh kembang untuk melakukan pemeriksaan perkembangan dari hasil pengkajian didapatkan anak lahir tanggal 25 oktober 2014, berapakah usia anak saat ini? Tanggal lahir



25 10 2014



Tanggal kunjungan



15 06 2016



Maka tanggal 30 +15 – 25 = 20 hari Bulan 12 + 5 – 10 = 7 bulan Tahun



2015 – 2014 = 1 tahun



RUMUS MENGHITUNG BBI BAYI USIA 1 - 12 BULAN Untuk usia 1-6 bulan dapat menggunakan rumus : BBL (gr) +(usia x 600 gram) Untuk usia 7-12 bulan dapat menggunakan rumus :



a. BBL (gr) + (usia x 500 gram ) b. (usia/2) +3 * dimana : BBL adalah Berat Badan Lahir Usia dinyatakan dalam bulan. Berat Badan Ideal Orang Dewasa (berusia diatas 15 tahun keatas) : BBI = ((TB – 100) ± 10% (TB-100)) Atau dengan Rumus Indeks Massa Tubuh (IMT) keluaran Depkes RI yaitu : IMT = BB (Kg) / TB (m)



VI. KEPERAWATAN JIWA a. Perilaku kekerasaan a) Tanda gejala 



Muka merah







Pandangan tajam







Otot tegang







Nada suara tinggi







Berdebat dan sering pula tampak klien memaksakan kehendak







Memukul jika tidak senang



b) Penatalaksanaan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Farmakoterapi



Klien dengan ekspresi marah perlu perawatan dan pengobatan yang tepat. Adapun pengobatan dengan neuroleptika yang mempunyai dosis efektif tinggi contohnya Clorpromazine HCL yang berguna untuk mengendalikan psikomotornya. Bila tidak ada dapat digunakan dosis efektif rendah, contohnya Trifluoperasine estelasine, bila tidak ada juga maka dapat digunakan Transquilizer bukan obat anti psikotik seperti neuroleptika, tetapi meskipun demikian keduanya mempunyai efek anti tegang, anti cemas, dan anti agitasi.  Terapi Okupasi Terapi ini sering diterjemahkan dengan terapi kerja, terapi ini bukan pemberian pekerjaan atau kegiatan itu sebagai media untuk melakukan kegiatan dan mengembalikan kemampuan berkomunikasi, karena itu dalam terapi ini tidak harus diberikan pekerjaan tetapi segala bentuk kegiatan seperti membaca Koran, main catur dapat pula dijadikan media yang penting setelah mereka melakukan kegiatan itu diajak berdialog atau berdiskusi tentang pengalaman dan arti kegiatan uityu bagi dirinya. Terapi ini merupakan langkah awal yangb harus dilakukan oleh petugas terhadap rehabilitasi setelah dilakukannyan seleksi dan ditentukan program kegiatannya.



c) Strategi pelaksanaan  SP 1 Pasien : Membina hubungan saling percaya, identifikasi penyebab perasaan marah, tanda dan gejala yang dirasakan, perilaku kekerasan yang dilakukan, akibatnya serta cara mengontrol secara fisik I



 SP 2 Pasien: Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik ke-2 Evaluasi latihan nafas dalam Latih cara fisik ke-2: pukul kasur dan bantal Susun jadwal kegiatan harian cara kedua 



SP 3 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara sosial/verbal: Evaluasi jadwal harian untuk dua cara fisik EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Latihan mengungkapkan rasa marah secara verbal: menolak dengan baik, meminta dengan baik, mengungkapkan perasaan dengan baik. Susun jadwal latihan mengungkapkan marah secara verbal 



SP 4 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan secara spiritual Diskusikan hasil latihan mengontrol perilaku kekerasan secara fisik dan sosial/verbal Latihan sholat/berdoa Buat jadual latihan sholat/berdoa







SP 5 Pasien : Latihan mengontrol perilaku kekerasan dengan obat Evaluasi jadwal kegiatan harian pasien untuk cara mencegah marah yang sudah dilatih. Latih pasien minum obat secara teratur dengan prinsip lima benar (benar nama pasien, benar nama obat, benar cara minum obat, benar waktu minum obat, dan benar dosis obat) disertai penjelasan guna obat dan akibat berhenti minum obat. Susun jadual minum obat secara teratur



b. Deficit perawatan diri a.



Tanda gejala 



Menyatakan malas mandi







Badan kotor







Makan berserakan







Bab/bak sembarang tempat



b. Strategi pelaksanaan Sp I pasien 



Menjelaskan pentingnya kebersihan diri







Menjelaskan cara menjaga kebersihan diri







Membantu pasien mempraktekan cara menjaga kebersihan diri







Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian



Sp II EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien







Menjelaskan cara makan yang baik







Membantu pasien mempraktekan cara makan yang baik







Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian



Sp III  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Menjelaskan cara eliminasi yang baik  Membantu pasien mempraktekan cara eliminasi yang baik  Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian Keluarga Sp I  Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien  Menjelaskan pengertian, tanda gejala deficit perawatan diri,dan jenis deficit perawatan diri yang dialami pasien  Menjelaskan cara merawat pasien waham Sp II  Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien deficit perawatan diri Sp III  Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat



c. Isolasi social a.



Tanda gejala



 Mengatakan malas berinteraksi  Mengatakan orang lain tidak mau menerima dirinya  Merasa orang lain tidak level  Menyendiri atau Mengurung diri  Tidak mau bercakap – cakap dengan orang lain b.



Startegi pelaksanaan 



Pasien SP I Mengidentifikasi penyebab isolasi social pasien Berdiskusi dengan pasien tentang keuntungan berinteraksi dengan oranglain Berdiskusi dengan pasien tentang kerugian tidak berinteraksi dengan orang lain



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Mengajarkan pasien cara berkenalan dengan orang lain Menganjurkan pasien memasukan kegiatan harian berbincang – bincang dengan orang lain dalam kegiatan harian SP II 



Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien







Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan cara berkenalan dengan orang lain







Membantu pasien memasukan kegiatan berbincang – bincang dengan orang lain sebagai salah satu kegiatan harian



SP III  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Memberikan kesempatan kepada pasien mempraktekan berkenalan dengan dua orang atau lebih  Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian 



Keluarga



SP I  Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien  Menjelaskan pengertian, tanda gejala isolasi social yang dialami pasien Sp II  Melatih keluarga mempraktekan cara merawat pasien dengan isolasi social SP III Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat



d. Halusinasi a. Tanda gejala  Mengatakan mendengar suara bisikan/melihat bayangan  Bau darah atau urine, parfum  Mengecap darah urine, feses  Merasa nyeri atau kesetrum



b. Strategi pelaksanaan Pasien Sp I Mengidentifikasi penyebab halusinasi Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Mengidentifikasi respon pasien terhadap halusinasi Mengajarkan pasien cara menghardik halusinasi Menganjurkan pasien memasukan cara menghardik halusinasi dalam jadwal kegiatan SP II  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan cara bercakap – cakap dengan orang lain  Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian SP III  Megevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Melatih pasien mengendalikan halusinasi dengan melakukan kegiatan yang biasa dilakukan pasien  Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian SP IV  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaan obat secara teratur  Menganjurkan pasien memasukan kedalam jadwal kegiatan harian



e. Waham a. Tanda gejala  Merasa curiga  Merasa diancam / diguna – guna  Merasa sebagai orang hebat  Merasa memiliki kekuatan luar biasa  Merasa sudah mati b. Strategi pelaksanaan Pasien Sp I 



Membantu oreintasi realita







Mendiskusikan kebutuhan yang tidak terpenuhi







Membantu pasien memenuhi kebutuhannya EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian



SP II  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Berdiskusi tentang kemampuan yang dimiliki  Melatih kemampuan yang dimiliki SP III  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Memberikan pendidikan kesehatan tentang penggunaaan obat secara teratur  Menganjurkan pasien memasukan dalam jadwal kegiatan harian Keluarga SP 1 



Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien







Menjelaskan pengertian, tanda gejala waham, jenis waham yang dialami pasien







Menjelaskan cara merawat pasien waham



SP II 



Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien waham



SP III 



Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat



f. Harga diri rendah a. Tanda gejala  Mengeluh hidup tidak bermakna  Tidak memiliki kelebihan apapun  Merasa jelek, Putus asa b. Strategi pelaksanaan Pasien Sp I  Membina hubungan saling percaya  Mengidentifikasi kemampuan & aspek positif yang dimiliki pasien  Membantu pasien menilai kemampuan pasien yang masih dapat digunakan  Membantu pasien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan pasien EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Sp II  Melatih pasien sesuai kemampuan yang dipilih  Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan pasien  Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian Sp III  Mengevaluasi jadwal kegiatan harian pasien  Melatih kemampuan kedua  Menganjurkan pasien memasukan dalam kegiatan harian Keluarga Sp I  Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat pasien  Menjelaskan pengertian, tanda gejala HDR yang dialami pasien beserta proses terjadinya  Menjelaskan cara merawat pasien HDR Sp II  Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung kepada pasien HDR Sp III  Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas dirumah termasuk minum obat



g. Resiko bunuh diri a. Tanda gejala  Mengatakan hidupnya tidak berguna lagi  Ingin mati  Menyatakan pernah mencoba bunuh diri  Mengatakan sudah bosan hidup  Ada bekas percobaan bunuh diri b. Startegi pelaksanaan Pasien Sp I  Mengidentifikasi benda – benda yang dapat membahayakan pasien  Mengamankan benda – benda yang dapat membahayakan pasien  Mengajarkan cara mengendalikan dorongan bunuh diri EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM  Melatih cara mengendalikan dorongan bunuh diri Sp II  Mengidentifikasikan aspek positif pasien  Mendorong pasien untuk berpikir positif terhadap diri  Mendorong pasien untuk menghargai diri sebagai individu yang berharga Sp III  Mengidentifikasikan pola koping yang biasa diterapkan pasien  Menilai pola koping yang biasa dilakukan  Mendorong pasien memilih pola koping yang konstruktif  Menganjurkan pasien menerapkan pola koping konstruktif dalam kegiatan harian



Sp IV  Membuat rencana masa depan yang realistis bersama pasien  Mengidentifikasikan cara mencapai rencana masa depan yang realistis  Memberi dorongan pasien melakukan kegiatan dalam rangka meraih masa depan yang realistis



VII. KEPERAWATAN KOMUNITAS & KELUARGA a. Tipe keluarga a) Traditional nuclear keluarga inti yang terdiri dari suami, istri dan anak



b) Extended family Keluarga inti di tambah kakek, nenek, keponakan



c) Reconstituted nuclear Pembentukan keluarga baru dari hasil perkawinan suami / istri dan anak tiri tinggal bersamanya



d) Dual carrier Suami / istri yang bekerja tanpa ada anak



e) Commuter merid Suami istri bekerja tinggal terpisah dan keduanya mencari waktu untuk saling bertemu EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



f) Communal Pasangan monogamy dan anak – anak tinggal bersama



g) Single parent Duda atau janda ada anak



h) Single adult Wanita atau pria dewasa yang tiggal sendiri tanpa ada keinginan untuk menikah



i) Dyadic nuclear Suami istri bekerja, keduanya sudah berumur tetapi tidak memiliki anak



j) Middle age / aging couple Suami yang bekerja sebagai mencari uang, istri dirumah sedangkan anak – anaknya meninggalkan rumah entah itu kuliah, bekerja, atau menikah



b. Tahap perkembangan keluarga a) Tahap keluarga baru Tugas perkembangannya:  Membina hubungan intim yang memuaskan  Membina hubungan dg keluarga lain,teman,kelompok social  Mendiskusikan rencana memiliki anak ( KB)



b) Keluarga dengan anak pertama  Persiapan menjadi orang tua  Adaptasi dengan perubahan anggota keluarga, peran, interaksi, hubungan sexual dan kegiatan.  Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan. c) Keluarga dengan anak prasekolah  Memenuhi kebutuhan anggota keluarga seperti kebutuhan tempat tinggal, privasi dan rasa aman.  Membantu anak untuk bersosialisasi  Mempertahankan hubungan yang sehat baik didalam keluarga maupun dengan masyarakat. Pembagian waktu untuk individu, pasangan dan anak.  Pembagian tanggung jawab anggota keluarga dan Kegiatan dan waktu untuk stimulasi tumbuh kembang.



d) Keluarga dengan anak usia sekolah EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM  Membantu sosialisasi anak dengan tetangga, sekolah dan lingkungan.  Mempertahankan keintiman pasangan.  Memenuhi kebutuhan dan biaya kehidupan yang semakin meningkat, termasuk kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga.



e) Keluarga dengan anak remaja  Memberikan kebebasan yang seimbnag dengan tanggung jawab.  Mempertahankan hubungan yang intim dengan keluarga  Mempertahankan komunikasi yang terbuka antara anak dan orang tua. Hindari perdebatan, kecurigaan dan permusuhan.



 Perubahan sistem peran dan peraturan untuk tumbuh kembang keluarga. Merupakan tahap paling sulit karena orang tua melepas otoritasnya dan membimbing anak untuk bertanggung jawab. Seringkali muncul konflik orang tua dan remaja.



f) Keluarga dengan anak dewasa  Memperluas keluarga inti menjadi keluarga besar.  Mempertahankan keintiman pasangan.  Membantu orang tua memasuki masa tua.  Membantu anak untuk mandiri di masyarakat.



 Penataan kembali peran dan kegiatan rumah tangga.



g) Keluarga usia pertengahan  Mempertahankan kesehatan.



 Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan teman sebaya dan anakanak Meningkatkan keakraban pasangan.



h) Keluarga usia lanjut  Mempertahankan suasana rumah yang menyenangkan.  Adaptasi dengan perubahan kehilangan pasangan, teman, kekuatan fisik dan pendapatan.  Mempertahankan keakraban suami/istri dan saling merawat.  Mempertahankan hubungan dengan anak dan sosial masyarakat.



c. Peran perawat dalam keluarga



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM a) Pendidik: Perawat perlu memberikan pendidikan kesehatan kepada agar : Keluarga dapat melakukan program asuhan kesehatan keluarga secara mandiri serta Bertanggungjawab terhadap kesehatan b) Coordinator : diperlukan pada perawatan berkelanjutan agar pelayanan yang komprehensif tercapai dan diperlukan untuk mengatur program kegiatan atau terapi dan berbagai disiplin ilmu. c) Pelaksana: Perawat yang bekerja dengan klien dan keluarga baik di rumah, klinik, maupun rumah sakit. bertanggung jawab dalam memberikan perawatan langsung d) Pengawas kesehatan :Perawat harus melaksanakan home visit secara teratur untuk melakukan pengkajian tentang kesehatan keluarga. e) Konsultan :Perawat harus terbuka dan dapat dipercaya sebagai narasumber bagi keluarga di dalam mengatasi masalah kesehatan. f) Fasilitator :Perawat harus mengetahui sistem pelayanan kesehatan, misalnya sistem rujukan dan dana’ kesehatan agar dapat membantu keluarga di dalam menghadapi kendala untuk meningkatkan derajat kesehatannya. g) Kolaborasi :Perawat harus bekerjasama dengan tim kesehatan lain untuk mencapai tahap kesehatan yang optimal. h) Penemu kasus :Perawat mengidentifikasi masalah kesehatan secara dini sehingga tak terjadi ledakan atau wabah. i)



Modifikasi lingkungan :Perawat harus dapat memodifikasi, baik lingkungan rumah maupun lingkungan masyarakat agar dapat tercipta lingkungan yang sehat.



d. Lima dasar fungsi keluarga a) Fungsi afektif  Saling asuh  Saling menghargai  Pertalian dan identifikasi b) Fungsi ekonomi  Mencari sumber – sumber penghasilan  Menabung c) Fungsi sosialisasi  Hubungan social  Membentuk norma – norma EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



 Meneruskan nilai budaya d) Fungsi reproduksi  Kb  Menyusun keluarga baru e) Health edication  Kesehatan, Pengetahuan hidup sehat



I.



PENGKAJIAN KOGNITIF PADA LANSIA A. Kekuatan Otot Nilai



Keterangan



0 1



Tidak ditemukan adanya kontraksi pada otot Ada sedikit gerakan dan ada tahanan sewaktu jatuh



2



Mampu menahan tegak tetapi dengan sentuhan akan jatuh Mampu menahan tegak walaupun sedikit didorong tetapi tidak mampu melawan dorongan yang diberikan oleh pemeriksa Kekuatan otot kurang dibandingkan sisi lsin Kekuatan otot normal



3



4 5



B. SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONNAIRE ( SPMSQ ) untuk mengetahui fungsi intelektual lansia, Ketengan :



1. Kesalahan 0 -2 : Fungsi Inteletual Utuh 2. Kesalahan 3-4 : Kerusakan Inteletual Ringan 3. Kesalahan 5-7 : Kerusakan Inteletual Sedang 4. Kesalahan 8-10 : Kerusakan Intelektual Berat



C. INDEKS KATZ A B



Kemandirian dalam hal makan, berpakaian, kontinensia, ke kamar kecil, berpakaian dan mandi Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tsb



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM C



Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan salah satu fungsi tambahan



D



Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil dan



E



satu fungsi tambahan Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil,



F



berpindah dan satu fungsi tambahan Ketergantungan pada ke enam fungsi tsb



G



D. Barthel indeks 1



Makan (Feeding)



0 = Tidak mampu 1 = Butuh bantuan memotong, mengoles mentega dll. 2 = Mandiri



2



Mandi (Bathing)



3



Perawatan diri (Grooming)



0 1 0 1



4



Berpakaian (Dressing)



5



Buang air kecil (Bowel)



6



Buang air besar (Bladder)



7



Penggunaan toilet



8



Transfer



0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 0 1 2 3



= Tergantung orang lain = Mandiri = Membutuhkan bantuan orang lain = Mandiri dalam perawatan muka, rambut, gigi, dan bercukur = Tergantung orang lain = Sebagian dibantu (misal mengancing baju) = Mandiri = Inkontinensia atau pakai kateter dan tidak terkontrol = Kadang Inkontinensia (maks, 1x24 jam) = Kontinensia (teratur untuk lebih dari 7 hari) = Inkontinensia (tidak teratur atau perlu enema) = Kadang Inkontensia (sekali seminggu) = Kontinensia (teratur) = Tergantung bantuan orang lain = Membutuhkan bantuan, tapi dapat melakukan beberapa hal sendiri = Mandiri = Tidak mampu = Butuh bantuan untuk bisa duduk (2 orang) = Bantuan kecil (1 orang) = mandiri



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 9



Mobilitas



0 1 2 3



10



Naik turun tangga



= = = =



Immobile (tidak mampu) Menggunakan kursi roda Berjalan dengan bantuan satu orang Mandiri (meskipun menggunakan alat bantu seperti, tongkat) 0 = Tidak mampu 1 = Membutuhkan bantuan (alat bantu) 2 = Mandiri



Interpretasi hasil : 20



: Mandiri



12-19 : Ketergantungan Ringan 9-11



: Ketergantungan Sedang



5-8



: Ketergantungan Berat



0-4



: Ketergantungan Total



E. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS 1. Rangsang meningeal  Kaku kuduk : Untuk memeriksa kaku kuduk dapat dilakukan sbb: Tangan pemeriksa ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring, kemudian kepala ditekukan (fleksi) dan diusahakan agar dagu mencapai dada. Selama penekukan diperhatikan adanya tahanan. Bila terdapat kaku kuduk kita dapatkan tahanan dan dagu tidak dapat mencapai dada. Kaku kuduk dapat bersifat ringan atau berat  Kernig sign



:



Pada pemeriksaan ini , pasien yang sedang berbaring difleksikan pahanya pada persendian panggul sampai membuat sudut 90°. Setelah itu tungkai bawah diekstensikan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM pada persendian lutut sampai membentuk sudut lebih dari 135° terhadap paha. Bila teradapat tahanan dan rasa nyeri sebelum atau kurang dari sudut 135°, maka dikatakan Kernig sign positif.  Brudzinski I (Brudzinski’s neck sign) Pasien berbaring dalam sikap terlentang, dengan tangan yang ditempatkan dibawah kepala pasien yang sedang berbaring , tangan pemeriksa yang satu lagi sebaiknya ditempatkan didada pasien untuk mencegah diangkatnya badan kemudian kepala pasien difleksikan sehingga dagu menyentuh dada. Test ini adalah positif bila gerakan fleksi kepala disusul dengan gerakan fleksi di sendi lutut dan panggul kedua tungkai secara reflektorik.  Brudzinski II (Brudzinski’s contralateral leg sign) Pasien berbaring terlentang. Tungkai yang akan dirangsang difleksikan pada sendi lutut, kemudian tungkai atas diekstensikan pada sendi panggul. Bila timbul gerakan secara reflektorik berupa fleksi tungkai kontralateral pada sendi lutut dan panggul ini menandakan test ini postif.  Lasegue sign : Untuk pemeriksaan ini dilakukan pada pasien yang berbaring lalu kedua tungkai diluruskan (diekstensikan), kemudian satu tungkai diangkat lurus, dibengkokkan (fleksi) persendian panggulnya. Tungkai yang satu lagi harus selalu berada dalam keadaan ekstensi (lurus). Pada keadaan normal dapat dicapai sudut 70° sebelum timbul rasa sakit dan tahanan. Bila sudah timbul rasa sakit dan tahanan sebelum mencapai 70° maka disebut tanda Lasegue positif. Namun pada pasien yang sudah lanjut usianya diambil patokan 60°.



2. Saraf-saraf otak  Nervus Olfactorius Fungsinya sebagai penciuman yang Sifat sensoriknya membawa rangsangan aroma dari hidung ke otak. Cara Pemeriksaan : pasien memejamkan mata, disuruh membedakan bau yang dirasakan (kopi, teh,dll)  Nervus Optikus Fungsinya untuk menentukan ketajaman penglihatan dan lapangan pandang mata Cara Pemeriksaan: Dengan snelend card, dan periksa lapang pandang  Nervus Okulomotorius



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Fungsinya kontraksi pupil, pergerakan bola mata yang Sifat motoriknya,mensarafi otototot orbital. Cara Pemeriksaan



: Tes putaran bola mata, menggerakan konjungtiva,



refleks pupil dan inspeksi kelopak mata  Nervus Troklearis Fungsinya sebagai saraf pemutar bola mata ke bawah dan dalam. Cara Pemeriksaan: Sama seperti nervus III  Nervus Trigeminus Fungsi: saraf motorik, gerakan mengunya, sensai wajah, lidah dan gigi, refleks korenea dan refleks kedip. Cara Pemeriksaan: menggerakan rahang kesemua sisi, pasien memejamkan mata, sentuh dengan kapas pada dahi atau pipi. menyentuh permukaan kornea dengan kapas  Nervus Abdusen Fungsi: saraf motorik, deviasi mata ke lateral. Cara pemeriksaan: sama seperti nervus III  Nervus Fasialis Fungsi: saraf motorik, untuk ekspresi wajah. Cara pemeriksaan: senyum, bersiul, mengngkat alis mata, menutup kelopak mata dengan tahanan, menjulurkan lida untuk membedakan gula dan garam  Nervus Verstibulocochlearis Fungsi: saraf sensorik, untuk pendengran dan keseimbangan. Cara pemeriksaan: test webber dan rinne  Nervus Glosofaringeus Fungsi: saraf sensorik dan motorik, untuk sensasi rasa. Cara pemeriksaan: membedakan rasa manis dan asam



 Nervus Vagus Fungsi: saraf sensorik dan motorik, refleks muntah dan menelan. Cara pemeriksaan: menyentuh faring posterior, pasien menelan saliva, disuruh mengucap ah…  Nervus Asesoris Fungsi: saraf motorik, untuk menggerakan bahu. cara pemeriksaan: suruh pasien untuk menggerakan bahu dan lakukan tahanan sambil pasien melawan tahanan tersebut.  Nervus Hipoglosus Fugsi: saraf motorik, untuk gerakan lidah. cara pemeriksaan: pasien disuruh menjulurkan lidah dan menggerakan dari sisi ke sisi. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



3. Refleks fisiologis  Biseps minta pasien memflexikan di siku sementara pemeriksa mengamati dan meraba fossa antecubital. Tendon akan terlihat dan terasa seperti tali tebal. Cara : ketukan pada jari pemeriksa yang ditempatkan pada tendon m.biceps brachii, posisi lengan setengah diketuk pada sendi siku. Respon : fleksi lengan pada sendi siku  Triseps dilakukan dengan pasien duduk dengan Perlahan tarik lengan keluar dari tubuh pasien, sehingga membentuk sudut kanan di bahu. atau Lengan bawah harus menjuntai ke bawah langsung di siku Cara : ketukan pada tendon otot triceps, posisi lengan fleksi pada sendi siku dan sedikit pronasi Respon : ekstensi lengan bawah pada sendi siku  Reflek patella Posisi klien dapat dilakukan dengan duduk atau berbaring terlentang Cara : ketukan pada tendon patella Respon : plantar fleksi kaki karena kontraksi m.quadrisep femoris



VIII. ANALISA GAS DARAH a. Nilai normal analisa gas darah Nilai normal Ph Pco2 Hco3 Cao2



7,35 – 7,45 35 – 45 mmHg 22 – 36 meq/L 16 – 22 m/o2/dl



b. Macam – macam asam basa dalam tubuh a) Asidosis respiratory Ph < 7,35, Pco2 > 45 mmhg Tanda gejalanya : overdosis obat, trauma dada dan trauma kepala b) Asidosis respiratory terkompensasi Ph < 7,35, Pco2 > 45 mmhg terkompensasi dengan HCO3 meningkat c) Asidosis metabolic Ph < 7,35, Hco3 < 22 meq/L EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



Tanda gejala : pernafasan lebih cepat ( kusmuul), koma d) Asidosis metabolic terkompensasi Ph < 7,35, Hco3 < 22 meq/L terkompensasi dengan Pco2 yang menurun e) Alkalosis respiratory Ph > 7, 45, Pco2 < 35 mmhg Tanda gejala : hiperefleksi, cemas, keringat dingin f) Alkalosis respiratory terkompensasi Ph > 7,45, Pco2 < 35 mmhg terkompensasi dengan Hco3 turun g) Alkalosis metabolic Ph > 7,45, Hco3 > 26 meq/L h) Alkalosis metabolic terkompensasi Ph > 7,45 , Hco3 > 26 meq/L, terkompensasi dengan Pco2 meningkat



17



PROSEDUR TINDAKAN KEPERAWATAN 1. SOP PEMASANGAN INFUS a. Vena yang boleh dipasang infuse Diantaranya vena lengan (vena safalika basilica dan vena medianan cubiti), pada tungkai (vena saena) atau pada vena yang ada di kepala , seperti vena temporalis frontalis (khusus untuk anak-anak). Pemasangan infus tidak dianjurkan pada daerah yang mengalami luka bakar, lengan pada sisi yang mengalami mastektomi (aliran balik vena terganggu), lengan yang mengalami edema, infeksi, bekuan, atau kerusakan kulit.



b. Indikasi EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Pasien dengan keadaan emergency (misalnya pada tindakan RJP), yang memungkinkan pemberian obat langsung ke dalam intravena.







Untuk memberikan respon yang cepat terhadap pemberian obat (sperti furosemid, digoxin).







Pasien yang mendapat terapi obat dalam dosis besar terus menerus melalui intravena.







Pasien yang membutuhkan pencegahan gangguan cairan dan elektrolit.







Pasien yang mendapatkan transfuse darah.







Upaya profilaksis (tindakan pencegahan) sebelum prosedur (misalnya pada operasi besar dengan risiko perdarahan, dipasang jalur infus intravena untuk persiapan jika terjadi syok, juga untuk memudahkan pemberian obat).



c. Kontraindikasi 



Inflamasi (bengkak, nyeri, demam) dan infeksi dilokasi pemasangan infuse.







Daerah pada lengan bawah pada pasien gagal ginjal, karena lokasi ini akan digunakan untuk pemasangan A-V shut pada tindakan hemodialisa.







Obat-obatan yang berpotensi iritan terhadap pembuluh vean kecil yang aliran darahnya lambat (misalnya pembuluh vena ditungkai dan kaki).



d. Ukuran jarum infuse 



No. 18



: untuk transfuse







No. 16



: untuk bedah mayor







No. 20



: untuk dewasa







No. 22



: untuk anak – anak & lansia







No. 24 & no.26



: untuk pediatric & neonates



e. Komplikasi 



Hematoma : darah mengumpul dalam jaringan tubuh akibat pecahnya pembuluh darah arteri vena atau kapiler terjadi akibat penekanan yang kurang tepat saat memasukkan jarum



 Infiltrasi : masuknya cairan infus kedala jaringan sekitar akibat ujung jarum infus melewati pembuluh darah.



 Tromboflebitis : bengkak pada pembuluh darah vena, terjadi akibat infus yang dipasang tidak dipantau secara ketet dan benar.



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



 Emboli udara : masuknya udara kedalam sirkulasi darah terjadi akibat masuknya udara yang ada dalam cairan infus ke dalam pembuluh darah



f. Prosedur tindakan pelaksanaan 



Baca status dan data klien untuk memastikan program terapi IV







Cek alat-alat yang akan digunakan







Cuci tangan







Beri salam dan panggil klien sesuai dengan namanya







Perkenalkan nama perawat







Jelaskan prosedur yang akan dilakukan pada klien







Jelaskan tujuan tindakan yang dilakukan







Beri kesempatan pada klien untuk bertanya







Tanyakan keluhan klien saat ini







Jaga privasi klien







Dekatkan alat-alat ke sisi tempat tidur klien







Tinggikan tempat tidur sampai ketingian kerja yang nyaman







Letakkan klien dalam posisi semifowler atau supine jika tidak memungkinkan (buat klien senyaman mungkin)







Buka kemasan steril dengan meanggunakan tehnik steril







Periksa larutan dengan menggunakan lima benar dalam pemberian obat







Buka set infus, pertahankan sterilitas kedua ujungnya







Letakkan klem yang dapat digeser tepat di bawah ruang drip dan gerakkan klem pada posisi off







Lepaskan pembungkus lubang slang IV pada kantung larutan IV plastik tanpa menyentuh ujung tempat masuknya alat set infuse







Tusukkan set infus ke dalam kantong atau botol cairan (untuk kantong, lepaskan penutup protektor dari jarum insersi selang, jangan menyentuh jarumnya, dan tusukkan jarum ke lubang kantong IV. Untuk botol, bersihkan stopper pada botol dengan menggunakan antiseptik dan tusukkan jarum ke karet hitam stopper botol IV.







Gantungkan botol infus yang telah dihubungkan dengan set infus pada tempat yang telah disediakan (pertahankan kesterilan set infus)



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Isi selang infus dengan cairan, pastikan tidak ada udara dalam selang (terlebih dulu lakukan pengisian pada ruang tetesan/the drip chamber). Setelah selang terisi, klem dioffkan dan penutup ujung selang infus ditutup







Beri label pada IV dengan nama pasien, obat tambahan, kecepatan pemberian.







Pasang perlak kecil/pengalas di bawah lengan/tangan yang akan diinsersi Kenakan sarung tangan sekali pakai







Identifikasi aksesibilitas vena untuk pemasangan kateter IV atau jarum







Posisikan tangan yang akan diinsersi lebih rendah dari jantung, pasang torniket mengitari lengan, di atas fossa antekubital atau 10-15 cm di atas tempat insersi yang dipilih (jangan memasang torniket terlalu keras untuk menghindari adanya cidera atau memar pada kulit). Pastikan torniket bisa menghambat aliran IV. Periksa nadi distal.







Pilih vena yang berdilatasi baik, dimulai dari bagian distal, minta klien untuk mengepal dan membuka tangan (apabila belum menemukan vena yang cocok, lepaskan dulu torniket, dan ulangi lagi setelah beberapa menit).







Bersihkan tempat insersi dengan kuat, terkonsentrasi, dengan gerakan sirkuler dari tempat insersi ke daerah luar dengan larutan yodium—povidon, biarkan sampai kering. (klien yang alergi terhadap yodium, gunakan alkohol 70 % selama 30 detik)







Lakukan pungsi vena, fiksasi vena dengan menempatkan ibu jari tangan yang tidak memegang alat infus di atas vena dengan cara meregangkan kulit. Lakukan penusukan dengan sudut 20-30°, tusuk perlahan dengan pasti







Jika tampak aliran darah balik, mengindikasikan jarum telah masuk vena.







Rendahkan posisi jarum sejajar kulit dan tarik jarum sedikit lalu teruskan plastik IV kateter ke dalam vena







Stabilkan kateter IV dengan satu tangan dan lepaskan torniket dengan tangan yang lain







Tekan dengan jari ujung plastik IV karteter, lalu tarik jarum infus keluar







Sambungkan plastic IV kateter dengan ujung selang infus dengan gerakan cepat, jangan menyentuh titik masuk selang infuse







Buka klem untuk memulai aliran infus sampai cairan mengalir lancar







Fiksasi sambungan kateter infus (apabila sekitar area insersi kotor, bersihkan terlebih dulu) EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Oleskan dengan salep betadin di atas area penusukan, kemudian tutup dengan kasa steril, pasang plester







Atur tetesan infus sesuai ketentuan







Beri label pada temapt pungsi vena dengan tanggal, ukuran kateter, panjang kateter, dan inisial perawat.







Buang sarung tangan dan persediaan yang digunakan







Cuci tangan







Berikan reinforcement positif







Buat kontrak pertemuan selanjutnya







Akhiri kegiatan dengan baik







Observasi klien setiap jam untuk menentukan respon terhadap terapi cairan (jumlah cairan benar sesuai program yang ditetapkan, kecepatan aliran benar, kepatenan vena, tidak terdapat infiltrasi, flebitis atau inflamasi)







Dokumentasikan



di



catatan



perawatan



(tipe



cairan,



tempat



insersi,



kecepatanaliran, ukuran dan tipe kateter atau jarum, waktu infus dimulai, respon terhadap cairan IV, jumlah yang diinfuskan, integritas serta kepatenan sistem IV. g. Cara menghitung cairan infuse Mikrodrips (tetes mikro) : 60 tetes/ml (infuset mikro) Makrodrips (tetesmakro) : 10 tetes/ml, 15 tetes/ml, 20 tetes/ml (infuset regular/makro) Contoh: 3000 ml diinfuskan dalam 24 jam, maka jumlah milliliter perjamnya adalah sebagai berikut: 3000 / 24 = 125 ml/h Tetes per menit Contoh: 1000 ml dalam 8 jam, faktor tetesan 20 1000 x 20 / 8 x 60 = 41 tpm (tetes per menit)



2. SOP PEMASANGAN NGT a. Indikasi 



Pasien tidak sadar (koma), Pasien karena kesulitan menelan







pasien yang keracunan







pasien yang muntah darah







Pasien Pra atau Post operasi esophagus atau mulut







Pasien dengan masalah saluran pencernaan atas : stenosis esofagus, tumor mulut atau faring atau esofagus, dll, Pasien pasca operasi pada mulut atau faring atau esophagus EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Bayi prematur atau bayi yang tidak dapat menghisap.



b. Kontraindikasi 



Pada pasien yang memliki tumor di rongga hidung atau esophagus







Pasien yang mengalami cidera serebrospinal







Pasien dengan trauma cervical







Pasien dengan fraktur facialis



c. Ukuran selang ngt 



Dewasa ukurannya no 14-20, Anak-anak ukurannya no 8-16, Bayi ukuran no 5-7



d. Prosedur pelaksanaan 



Instruksi dokter tentang tipe slang dan penggunaan slang







Ukuran slang yang digunakan sebelumnya, jika ada







Riwayat masalah sinus atau nasal







Distensi abdomen, nyeri atau mual







Siapkan peralatan di butuhkan seperti yang telah disebutkan diatas termasuk plester 3 untuk tanda, fiksasi di hidung dan leher dan juga ukuran selang NGT







Setelah peralatan siap minta izin pada pasien untuk memasang NGT dan jelaskan pada pasien atau keluarganya tujuan pemasangan NGT tapi sebelumnya jangan lupa cuci tangan







Setelah minta izin bawa peralatan di sebelah kanan pasien. Secara etika perawat saat memasang NGT berada di sebelah kanan pasien







Cek kondisi lubang hidung pasien , perhatikan adanya sumbatan







Untuk menentukan insersi NGT, instruksikan klien untuk rileks dan bernapas secara normal dengan menutup salah satu hidung. Kemudia ulangi pada lubang hidung lainnya (bagi pasien sadar)







Pakai handscun kemudian posisikan pasien dengan kepala hiper ekstensi







Pasang handuk didada pasien untuk menjaga kebersihan kalau pasien muntah







Letakkan bengkok di dekat pasien







Ukur selang NGT yang akan dimasukan dengan menggunakan metode: Metode tradisionaL Ukur jarak mulai dari puncak hidung ke telinga bagian bawah, kemudian dari telinga tadi ke prosesus xipoideus Metode Hanson:



EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM Mula-mula tandai 50 cm pada tube, kemudian lakukan pengukuran dengan metode tradisional. Selang yang akan dimasukan pertengahan antara 50 cm dengan tanda tradisional 



Setelah selesai tandai selang dengan plaster untuk batas selang yang akan dimasukkan







Olesi jelly pada NGT sepanjang 10-20 cm







Instruksikan pada pasien bahwa selang akan dimasukan dan instruksikan pada pasien untuk mengatur posisi ekstensi







Masukkan selang dengan pelan-pelan, jika sudah sampai epiglottis suruh pasien untuk menelan dan posisikan kepala pasien fleksi, setelah sampai batas plester cek apakah selang sudah benar-benar masuk dengan pen light jika ternyata masih di mulut tarik kembali selang dan pasang lagi







Jika sudah masuk cek lagi apakah selang benar-benar masuk lambung atau trakea dengan memasukkan angin sekitar 5-10 cc dengan spuit. Kemudian dengarkan dengan stetoskop, bila ada suara angin berarti sudah benar masuk lambung. Kemuadian aspirasi kembali udara yang di masukkan tadi







Jika sudah sampai lambung akan ada cairan lambung yang teraspirasi







Kemudian fiksasi dengan plester pada hidung, setelah fiksasi lagi di leher. Jangan lupa mengklem ujung selang supaya udara tidak masuk







Evaluasi pasien setelah terpasang NGT







Setelah selesai rapikan peralatan dan permisi pada pasien atau keluarga.







Cuci tangan







Dokumentasikan hasil tindakan pada catatan perawatan







Selang NGT maksimal dipasang 3 x 24 jam jika sudah mencapai waktu harus dilepas dan di pasang NGT yang baru.



3. SOP TINDAKAN PEMASANGAN KATETER URINE a. Indikasi 



Obstruksi saluran kemih (pembesaran kelenjar prostat)







Pembedahan untuk memperbaiki organ perkemihan, seperti vesika urinaria, urethra dan organ sekitarnya, Preventif pada obstruksi urethra dari pendarahan.







Untuk memantau output urine. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Irigasi vesika urinaria.



b. Kontraindikasi 



Hematoria (keluarnya darah dari uretra)







adanya trauma uretra atau cedera uretra dapat terjadi pada pasien dengan cedera multisistem dan factures panggul, serta dampak mengangkang



c. Ukuran selang kateter 



Anak



: 8-10 french (Fr)







Wanita



: 14-16 Fr







Laki-laki



: 16-18 Fr



d. Komplikasi  Bacterial shock, Ruptur uretra 



Perforasi buli-buli







Pendarahan



 Balon pecah atau tidak dapat dikempeskan e. Prosedur tindakan pemasangan kateter urine 



Mengucapkan salam terapeutik dan memperkenalkan diri







Menjelaskan pada klien dan keluarga tentang prosedur dan tujuan tindakan yang akan dilaksanakan.







Memberikan sampiran dan menjaga privacy







Mengatur posisi pasien (wanita:posisi dorsal recumbent, pria:posisi supine dan melepaskan pakaian bawah







Memasang perlak, penglas di bawah bokong pasien







Menutup area pinggang dengan selimut pasien serta menutup bagian ekstremitas bawah dengan selimut mandi sehingga hanya area perineal yang terpajan







Meletakkan nierbekken di antara paha pasien







Menyiapkan cairan antiseptic ke dalam kom







Gunakan sarung tangan bersih







Membersihkan genetalia dengan cairan antiseptic







Buka sarung tangan dan simpan nierbekken atau buang ke kantong plastic yang telah disediakan







Buka bungkusan luar set kateter dan urin bag dan kemudian simpan di alas steril. Jika pemasangan kateter dilakukan sendiri, maka siapkan KY jelly di dalam bak sterik. Jangan menyentuh area steril EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Gunakan sarung tangan steril







Buka sebagian bungkusan dalam kateter, pegang kateter dan berikan jelly pada ujung kateter dengan tetap mempertahankan teknik steril o



Pada laki-laki, Posisikan penis tegak lurus 900 dengan tubuh pasien



o



Pada wanita, Buka labio minora menggunakan ibu jari dan telunjuk atau telunjuk dengan jari tengah tangan tidak dominan







Dengan menggunakan pinset atau tangan dominan, masukkan kateter perlahan-lahan hingga ujung kateter.







Anjurkan pasien untuk menarik nafas saat kateter dimasukkan. Kaji kelancaran pemasukan kateter jika ada hambatan berhenti sejenak kemudian dicoba lagi. Jika masih ada tahanan kateterisasi dihentikan.







Pastikan nierbekken yang telah disiapkan berasa di ujung kateter agar urine tidak tumpah. Setelah urin mengalir, ambil specimen urin bila diperlukan. Lalu segera sambungkan kateter dengan urine bag







Kembangkan balon kateter dengan aquadest/NaCl steril sesuai volume yang tertera pada label







spesifikasi kateter yang dipakai







Tarik kateter keluar secara perlahan untuk memastikan balon kateter sudah terfiksasi dengan baik dalam vesika urinaria.







Bersihkan jelly yang tersisa pada kateter dengan kasa







Fiksasi kateter: Pada pasien laki-laki difiksasi dengan plester pada abdomen, Pada pasien wanita kateter difiksasi dengan plester pada pangkal paha







Menempatkan urine bag di tempat tidur pada posisi yang lebih rendah dari kandung kemih







Lepaskan duk dan pengalas serta bereskan alat, Lepaskan sarung tangan, Rapihkan kembali pasien



4. SOP TINDAKAN PEMASANGAN OKSIGEN a. Pengkajian Mengkaji data-data mengenai kekurangan oksigen ( sesak nafas, nafas cuping hitung, penggunaan otot pernafasan tambahan, takikardi, gelisah, bimbang dan sianosis)



b. Prosedur tindakan Persiapan pasien o



Menyapa pasien (ucapkan salam) EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM o



Jelaskan maksud dan tujuan tentang tindakan yang akan dilakukan



o Pasien diatur dalam posisi aman dan nyaman (semi fowler) FASE KERJA 



Siapkan nasal kanul 1 set tabung oksigen ( oksigen central )







Hubungkan nasal kanul dengan flowmeter pada tabung oksigen atau oksigen dinding







Bila hidung pasien kotor, bersihkan lubang hidung pasien dengan cotton budd atau tissu







Cek fungsi flowmeter dengan memutar pengatur konsetrasi oksigen dan mengamati adanya gelembung udara dalam humidifier







Cek aliran oksigen dengan cara mengalirkan oksigen melalui nasal kanul kepunggung tangan perawat







Pasang nasal kanul kelubang hidung pasien dengan tepat







Tanyakan pada pasien, apakah aliran oksigennya terasa atau tidak







Atur pengikat nasal kanul dengan benar, jangan terlalu kencang dan jangan terlalu kendor







Pastikkan nasal kanul terpasang dengan aman







Atur aliran oksigen sesuai dengan program







Alat-alat dikembalikan di tempat semula







Perawat mencuci tangan setelah melakukan tindakan







Mengakhiri tindakan dengan mengucapkan salam



FASE TERMINASI  Respon pasien 15 menit setelah dilakukan tindakan  Dokumentasikan: 



Waktu pelaksanaan







Respon pasien



5. SOP TINDAKAN PEMASANGAN WSD a.



Indikasi



Pneumothoraks , Hemothoraks, Thorakotomy, Efusi pleura b.



Komplikasi pemasangan wsd



Perdarahan, edema paru, tension pneumothoraks, atrial aritmia, infeksi, emfiema c. Prosedur tindakan 



Memeriksa kembali instruksi dokter EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Mencek inform consent, Mengkaji status pasien; TTV, status pernafasan







Persiapan pasien







Perhatikan undulasi pada sleng WSD







Bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain : o



Motor suction tidak berjalan



o



Selang tersumbat atau Selang terlipat



o



Paru-paru telah mengembang. Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage, amati tanda-tanda kesulitan bernafas







Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluar







Cek batas cairan dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air







Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar. Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama







Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan







Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai slang terlipat, Anjurkan pasien untuk memegang slang apabila akan merubah posisi







Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu







Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang kemudian Lakukan pemijatan pada slang untuk melancarkan aliran







Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan, Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efektif







Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh







Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD







Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD



6. SOP PEMBERIAN OBAT A. Prinsip pemberian benar obat 



Benar Pasien Sebelum obat diberikan, identitas pasien harus diperiksa (papan identitas di tempat tidur, gelang identitas) atau ditanyakan langsung kepada pasien atau keluarganya. Jika pasien tidak sanggup berespon secara verbal, respon non verbal dapat dipakai, misalnya pasien mengangguk. Jika pasien tidak sanggup mengidentifikasi diri akibat EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM gangguan mental atau kesadaran, harus dicari cara identifikasi yang lain seperti menanyakan langsung kepada keluarganya. Bayi harus selalu diidentifikasi dari gelang identitasnya. 



Benar Obat







Benar Dosis







Benar Cara/Rute o



Oral Adalah rute pemberian yang paling umum dan paling banyak dipakai, karena ekonomis, paling nyaman dan aman. Obat dapat juga diabsorpsi melalui rongga mulut (sublingual atau bukal) seperti tablet ISDN.



o



Parenteral Kata ini berasal dari bahasa Yunani, jadi parenteral berarti diluar usus, atau tidak melalui saluran cerna, yaitu melalui vena (perset / perinfus).



o



Topikal Yaitu pemberian obat melalui kulit atau membran mukosa. Misalnya salep, losion, krim, spray, tetes mata.



o



Rektal, Pemberian rektal dilakukan untuk memperoleh efek lokal seperti konstipasi (dulkolax supp), hemoroid (anusol), pasien yang tidak sadar / kejang (stesolid supp). Pemberian obat perektal memiliki efek yang lebih cepat dibandingkan pemberian obat dalam bentuk oral, namun sayangnya tidak semua obat disediakan dalam bentuk supositoria.



o



Inhalasi Yaitu pemberian obat melalui saluran pernafasan. Saluran nafas memiliki epitel untuk absorpsi yang sangat luas, dengan demikian berguna untuk pemberian obat secara lokal pada salurannya, misalnya salbotamol (ventolin), combivent, berotek untuk asma, atau dalam keadaan darurat misalnya terapi oksigen.







Benar Waktu







Benar Dokumentas



B. Cara menghitung pemberian obat Menghitung obat tablet Dokter meminta memberikan sanmol tablet 300mg sedangkan satu kablet obat kosentrasinya 600mg, berapa tablet yang harus diberikan? Jawab 300 mg / 600 mg = ½ tablet



Menghitung dosis obat sirup EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



Rumus nya = order dokter / kosentrasi obat x pelarut Contoh Sanmol syrup 100 mg prn, seumpama sediaan obat sanmol syrup 125 mg tiap 5 ml maka Order dokter / kosentrasi obat x pelarut 100 mg / 125 mg x 5 ml = 4ml Menghitung obat injeksi Metrodinazole injeksi 3dd x 300mg, sendiaan obat metrodinazole injeksi untuk setiap 100 ml adalah 500 mg 300 mg / 500 mg x 1oo ml = 60 ml Menghitung obat serbuk Pada umumnya antibiotic serbuk dilarutkan denga 10 cc aquabedes sebelum diberikan Contoh Cefrtiazone injeksi 3dd x 330 mg IV Jawab = 330 mg / 1000 mg x 10 cc = 3,3 cc Kurang baik jika pelarutnya sebanyak 10 cc karena jika kita akan menarik cairan sebanyak 3,3 cc susah mengukurnya maka akan lebih baik jika menggunakan pelarut sebanyak 9 cc Solusi jawaban : 330 mg / 1000 mg x 9 cc = 3 cc



C. Pemberian obat lewat intravena a. Prosedur tindakan 



Siapkan peralatan ke dekat pasien







Mengidentifikasi pasien dengan prinsip enam B (Benar obat, dosis,pasien, cara pemberian, waktu dan dokumentasi)







Pasang sampiran atau tutup tirai untuk menjaga privasi pasien







Mencuci tangan dengan benar EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Memakai handscoon dengan baik







Posisikan pasien dan bebaskan daerah yang akan disuntik dari pakaian pasien







Mematahkan ampul ( bila perlu menggunakan kikir )







Memasukkan obat kedalam spuit sesuai dengan advice dokter dengan teknik septik dan aseptic







Menentukan daerah yang akan disuntik







Memasang pengalas dibawah daerah yang akan disuntik







Meminta pasien untuk menggenggam tangannya dan memasang tourniquet 10-12 cm diatas vena yang akan disuntik sampai vena terlihat jelas







Melakukan desinfeksi menggunakan kapas alkohol pada daerah yang akan disuntik dan biarkan kering sendiri







Memasukkan jarum dengan posisi tepat yaitu lubang jarum menghadap keatas, jarum dan kulit membentuk sudut 20







Lakukan aspirasi yaitu tarik penghisap sedikit untuk memeriksa apakah jarum sudah masuk kedalam vena yang ditandai dengan darah masuk kedalam tabung spuit (saat aspirasi jika ada darah berarti jarum telah masuk kedalam vena, jika tidak ada darah masukkan sedikit lagi jarum sampai terasa masuk di vena)







Buka tourniquet dan anjurkan pasien membuka kepalan tangannya, masukkan obat secara perlahan jangan terlalu cepat







Tarik jarum keluar setelah obat masuk ( pada saat menarik jarum keluar tekan lokasi suntikan dengan kapas alkohol agar darah tidak keluar )







Rapikan pasien dan bereskan alat







Lepaskan sarung tangan







Cuci tangan dengan sabun dan air mengalir, keringkan dengan handuk atau tissue



D. Pemberian obat lewat selang infuse Prosedurnya tindakan 



Cuci tangan







Jelaskan pada pasien mengenai yang akan dilakukan.







Periksa identitas pasien, kemudian ambil obat dan masukan ke dalam spuit.







Cari tempat penyuntikan obat pada daerah selang intravena.







Pasang sarung tangan. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Lakukan desinfeksi dengan kapas alkohol dan setop aliran.







Lakukan penyuntikan dengan memasukan jarum spuit hinnga menembus bagian tengah dan masukan obat secara perlahan – lahan ke dalam selang intravena.







Setelah selesai, tarik spuit.







Periksa kecepatan infus dan observasi reaksi obat.







Buka sarung tangan.







Cuci tangan







Catat obat yang telah di berikan dan dosisnya.



E. Pemberian obat tetes mata a. Indikasi 



meredakan sementara mata merah akibat iritasi ringan yang dapat disebabkan oleh debu, sengatan sinar matahari, pemakaian lensa kontak, alergi atau sehabis berenang.







antiseptik dan antiinfeksi.



b. Prosedur tindakan  Mencuci tangan, jika perlu gunakan sarung tangan  Berihkan mata dengan kapas steril  Buka mata dengan menarik kelopak mata ke atas atau bawah  Minta pasien melihat ke atas  Teteskan obat pada konjungtiva kelopak bawah. Bila menggunakan salep, oleskan dari kanus dalam ke kantus luar



 Anjurkan pasien untuk menutup dan mengedip-ngedipkan mata  Bersihkan bekas obat dengan kapas mata  Bereskan alat, Evaluasi perasaan pasien, Evaluasi reaksi obat, Dokumentasikan prosedur dan hasil tindakan



F. Pemberian obat lewat rectum a. Indikasi Mengobati gejala-gejala rematoid, spondistis ankiloksa, gout akut dan osteoritis.



b. Kontraindikasi 



Pasien yang menderita ulkus pentrikum atau peradangan aktif (inflamasi akut) pada saluran cerna.







Bionkospasme berat atau pasien dengan riwayat asma bronchial atau alergi. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Gagal fungsi ginjal dan hati yang berat.







Supositoria sebaiknya tidak di gunakan pada penderita piotitis atau hemoroid.







Pembedahan rektal.



c. Prosedur tindakan 



Periksa kembali order pengobatan mengenai jenis pengobatan waktu, jumlah dan dosis obat, Siapkan klien







Berikan penjelasan pada klien dan jaga privasi klien







Mencuci tangan dan pakai sarung tangan







Bebaskan pakaian bawah pasien







Mengatur posisi pasien miring kesalah satu sisi, kaki sebelah atas ditekuk







Membentangkan pengalas dibawah bokong pasien







Buka supositoria dari kemasannya, lumasi ujungnya dan jari telunjuk tangan dominan







Regangkan bokong pasien dengan tangan nondominan , sehingga anus terlihat







Masukan obat supositoria perlahan-lahan ke dalam anus, sphincter anal interna serta mengenai dinding rectal ±10 cm pada orang dewasa, ±5 cm pada bayi atau anak dorong hingga masuk , sambil meminta pasien untuk menarik napas dalam melalui mulut







Minta pasien agar tidak mengejan dan pastikan obat sudah masuk







Tarik jari anda dan bersihkan area kanal dengan tissue







Anjurkan pasien untuk berbaring terlentang atau miring selama ± 5 menit







Lepaskan sarung tangan dan letakkan pada bengkok







Rapikan pakaian pasien dan lingkungan







Bereskan alat, Mencuci tangan







Catat nama obat, dosis, dan waktu pemberian obat pada catatan obat







Observasi adanya efek supositoria ±30 menit setelah obat diberikan



G. Pemberian obat tetes telinga a. Indikasi Infeksi superfisial pada telinga luar oleh kuman gram positif atau gram negatif yang peka terhadap Chloramphenicol.



b. Kontraindikasi Bagi penderita yang sensitip terhadap Chloramphenicol Perforasi membran timpani. EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



c. Prosedur tindakan TAHAP PRE-INTERAKSI 



Mengecek rencana tindakan keperawatan/medik







Mencuci tangan







Menyiapkan alat: lidi kapas/cotton bud, larutan untuk membersihkan telinga, obat sesuai indikasi, pipet dan kassa, bengkok, pengalas



Tahap orientasi 



Memberi salam dan memperkenalkan diri







Mengenalkan tujuan dan prosedur tindakan







Memberi kesempatan bertanya



Tahap Kerja 



Mendekatkan alat ke dekat pasien







Atur posisi berbaring atau duduk dengan kepala miring







Pasang pengalas dan bengkok







Bila perlu telinga dibersihkan dulu







Obat telinga disiapkan dan diteteskan sesuai indikasi







Obat diteteskan melalui dinding telinga ke dalam lubang telinga sambil daun telinga ditarik sehingga telingga menjadi lurus.







Sebaiknya pasien tetap miring selama dalam beberapa menit, supaya obat tidak keluar



Tahap Terminasi 



Mengobservasi reaksi pasien







Membuat kontrak selanjutnya







Mencuci tangan







Catat hasil tindakan dalam catatan keperawatan



7. SOP TINDAKAN NEBULIZER a. Indikasi Untuk penderita asma, sesak napas kronik, batuk, pilek, dan gangguan saluran pernapasan. b. Kontraindikasi Pada penderita trakeotomi, pada fraktur didaerah hidung c. Prosedur tindakan EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



   



Mengatur pasien dalam posisi duduk atau semifowler Mengontrol flowmeter dan humidifier Mencuci tangan Menyambungkan masker nebulizer dengan tabung oksigen dengan selang penghubung  Mengontrol apakah selang dan masker berfungsi dengan baik  Menghisap obat sesuai instruksi medik dan memasukkannya ke dalam tabung masker nebulizer  Memasang masker sesuai wajah klien  Mengalirkan oksigen sesuai indikasi medik  Mengevaluasi respon klien (pola napas)  Merapihkan pasien  Cuci tangan  Dokumentasi (jenis obat dan jumlah liter oksigen yang diberikan, Waktu pemberian, Reaksi pasien) d. Obat yang digunakan  Bisolvon-Berotec-Nacl  Pulmicort-Nacl  Combivent-Nacl



8. SOP TINDAKAN SUCTION a. Indikasi 



Klien dengan retensi sputum







Klien dengan respirator atau endotrakeal tube







Klien dengan trakeostomi



b. Kontraindikasi 



Klien dengan TIK meningkat EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Klien dengan odema paru







Pasien dengan stridor



c. Lama pemberian Bayi 60 – 10 mmhg Anak 100 – 120 mmhg Dewasa 120 – 200 mmhg



5 – 10 detik 10 – 15 detik



d. Prosedur tindakan 



Jelaskan prosedur yang akan dilaksanakan.







Cuci tangan







Tempatkan pasien pada posisi telentang dengan kepala miring ke arah perawat.







Gunakan sarung tangan.







Hubungkan kateter penghisap dengan slang alat penghisap.







Mesin penghisap dihidupkan.







Lakukan penghiusapan lendir dengan memasukkan kateter penghisap ke dalam kom berisi aquadest atau NaCl 0,9 % untuk mempertahankan kesterilan.







Masukkan kateter penghisap dalam keadaan tidak menghisap.







Gunakan alat penghisap dengan tekanan 110 – 150 mm Hg untuk dewasa, 95 – 110 mm Hg untuk anak-anak, dan 50 – 95 ,, Hg untuk bayi (Potter dan Perry, 1995).







Tarik dengan memutar kateter penghisap tidak lebih dari 15 detik.







Bilas kateter dengan aquades atau NaCl 0,9%.







Lakuka penghisapan antara penghisapan pertama dengan berikutnya, minta pasien untuk bernapas dalam dan batuk. Apabila pasien mengalami distres pernapasan, biarkan istirahat 20 – 30 detik seblum melakukan penghisapan berikutnya.







Setelah selesai, kaji jumlah, konsistensi, warna, bau sekret, dan respon pasien terhadap prosedur yang dilakukan.







Cuci tangan setelah prosedur dilakukan.



9. SOP TINDAKAN PERAWATAN KOLOSTOMI a. Indikasi Pasien Atresia ani, Trauma kolon dan sigmoid, Diversi pada anus malformasi, Diversi pada penyakit Hirschsprung, Diversi untuk kelainan lain pada rekto sigmoid anal kanal



b. Prosedur tindakan Fase Orientasi 



memberikan salam EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



kepada klien, siapa nama pasien







memperkenalkan diri, menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan



 menanyakan persetujuan dan kesiapan klien Fase Kerja 



Memberikan kesempatan klien untuk bertanya







Menanyakan keluhan utama klien







Jaga privasi klien







Menggunakan sarung tangan







Meletakkan perlak atau pengalas di bagian kanan/kiri pasien sesuai letak stoma







Melatakkan bengkok di atas perlak dekat tubuh pasien







Mengobservasi produk stoma (warna, konsistensi bau dll)







Membuka kantong kolostomi secara hati-hati dengan menggunakan pinset dan tangan kiri menekan kulit klien







Membersihkan kulit sekitar stoma dengan kapas nacl







Membersihkan stoma dengan sangat hati-hati menggunakan kapas nacl jangan sampai terjadi prdarahan







Mengeringkan kulit sekitar stoma dengan kasa steril







Observasi stoma dan kulit sekitar stoma







Memberikan zink salep/zink oil jika terdapat iritasi pada kulit sekitar stoma







Mengukur stoma dan membuat lubang pada kantong kolostomi sesuai ukuran stoma







Membuka salah satu sisi (sebagian) perekat kantong kolostomi







Menggunakan pinset untuk mempermudah memasukkan stoma melalui lubang kantong kolostomi







Membuka sisa perekat dan hindari masuknya udara ke dalam kantong kolostomi







Merapikan klien







Melepas sarung tangan



10. SOP TINDAKAN PEMBERIAN MAKANAN LEWAT SELANG NGT a. Indikasi 



Perdarahan GI (Gastrointestinal)







Trauma multiple, pada dada dan abdomen







Pemberian Obat-obatan, cairan makanan







Pencegahan aspirasi penderita dengan intubasi jangka panjang. Operasi abdomen







Obstruksi saluran cerna EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM



b. Kontraindikasi Fraktur tulang-tulang wajah dan dasar tengkorak Penderita operasi esofagus dan lambung (sebaiknya NGT dipasang saat operasi)



c. Prosedur tindakan Fase Orientasi



o Memberikan salam dan menyapa nama pasien o Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga / pasien o Menanyakan persetujuan dan kesiapan klien Fase Kerja



o Menjaga privacy o Mengatur posisi pasien dalam posisi semi fowler/fowler (jika tidak ada kontra indikasi)



o Memakai sarung tangan o Memasang pengalas di atas dada o Memastikan letak NGT dengan cara aspirasi isi lambung o Memasang corong o Memasukkan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum habis klem kembali



o Memasukkan makanan cair, membuka klem, meninggikan 30 cm, klem kembali sebelum habis



o Memasukkan air matang, membuka klem, tinggikan 30 cm, sebelum air habis klem kembali



o Menutup ujung NGT dengan spuit/klem o Membersihkan sisa makanan pada pasien o Merapikan pasien



11. SOP TINDAKAN TRANSFUSI DARAH a. Prosedur tindakan FASE PRAINTERAKSI



 Mengecek program terapi  Mencuci tangan  Menyiapkan alat FASE ORIENTASI EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM 



Memberikan salam teraupelik







Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan ,tanda dan gejala reaksi tranfusi







Menayakan persetujuan / kesiapan pasien







Minta tanda tangan persetujuan / informan konsen



FASE KERJA 



           



Periksa produk darah yang di siapkan, Identitas Jenis dan golongan darah Nomor kantong darah Tanggal kadaluarsa Hasil cross test dan jumlah darah Menggunakan hanscoen Pemasangan system infus set dengan filter yang tapat terhadap produk darah Memasang cairan dengan cairan isotonic ( Nacl 0,9%) Hindari tranfusi darah lebih dari satu unit darah atau produk darah pada satu waktu, kecuali diwajibkan oleh kondisi pasien. Monitor temapat Iv terhadap tanda dan gejala dari infiltrasi, phlebritis dan infeksi local. Monitor tanda-tanda vital (pada awal, sepanjang dan setelah tranfusi) Berikan injeksi anti histamine bila perlu. Ganti cairan Nacl 0,9 % dengan produk yang tersedia. Monitor ada tidaknya reaksi alergi terhadap pemasangan infuse Monitor kecepatan aliran tranfusi Jangan memberikan medikasi IV atau cairan lain kecuali isotonic dalam darah atau produk Ganti larutan Nacl 0,9% ketika tranfusi telah lengakap/selesai



12. SOP PERAWATAN LUKA DM Tahap orientasi 



Mengucapakan salam dan menyapa klien







Menjelaskan maksud dan tujuan tindakan yang akan dilakukan pada klien







Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan



 Memberi kesempatan bertanya pada klien sebelum tindakan Tahap kerja EDITOR: JOONS



BAHAN BACAAN BIMBEL UKOM      



Menjaga privacy klien Mengatur posisi klien sehingga luka dapat terlihat dan terjangkau oleh perawat Membuka bak instrumen Menuangkan NaCl 0,9% ke dalam cucing Menuangkan H2O2 ke dalam cucing Mengambil kasa steril secukupnya, kemudian masukan ke dalam cucing yang berisi larutan NaCl 0,9%  Mengambil sepasang pinset anatomis dan cirugis  Memeras kasa yang sudah di tuangkan ke dalam cucing  Taruh perasan kasa di dalam bak instrumen atau tutup bak instrumen bagian dalam  Pasangkan perlak di bawah luka klien  Buka balutan luka klien, sebelumnya basahi dulu plester atau hipafiks dengan NaCl atau semprot dengan alkohol  Masukan balutan tadi ke dalam bengkok atau tas kresek  Observasi keadaan luka klien, jenis luka, luas luka, adanya pus atau tidak dan kedalaman luka dengan Menekan tepi luka (sepanjang luka) untuk mengeluarkan pus  Buang jaringan yang sudah membusuk (jika ada) menggunakan gunting jaringan  Ganti sarung tangan bersih dengan sarung tangan streil  Melakukan debridement  Lakukan perawatan luka dengan kasa yang sudah di beri larutan NaCl 0,9% dan larutan H2O2 sampai bersih dari arah dalam ke luar  Melakukan kompres desinfektant dan tutup dengan kassa  Oleskan obat luka (jika ada)  Tutup luka dengan kasa kering streil secukupnya  Fiksasi luka dengan hipafiks  Rapikan klien Tahap terminasi  Bereskan peralatan  Sampaikan pada klien bahwa tindakan sudah selesai  Sampaikan terimakasih atas kerjasamanya  Lepas sarung tangan  Cuci tangan , Dokumentasikan kegiatan



EDITOR: JOONS