Nabila Widya Putri [PDF]

Citation preview

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) Di RUANG ICU RSUD ISLAM FAISAL KOTA MAKASSAR



DI SUSUN OLEH : NABILA WIDYA PUTRI PO713201191122 KELOMPOK : 5



CI LAHAN



CI INSTITUSI



(Kamriani Kahar, S.kep,Ns )



( H. RAUF HARMIADY, S. KEP, NS, M. KES)



KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLITEKNIK KESEHATAN MAKASSAR TAHUN AJARAN 2020/2021



PENGKAJIAN A. IDENTITAS 1. Identitas Klien Nama



: Ny. M



Usia



: 58 tahun



Jenis Kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



No. Rekam Medik



: 079081



Status Perkawinan



: Menikah



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Perum Jipang Permai Blok DP V No. 1



Tanggal masuk



: 29 November 2021



Diagnosa Medis



: Edema Paru Akut, Anemia Renal, CKD



2. Identitas Penanggung Jawab Nama



: Ny. A



Umur



: 22 tahun



Jenis kelamin



: Perempuan



Agama



: Islam



Suku



: Bugis Makassar



Hubungan dengan klien



: Anak



Pekerjaan



: PNS



Alamat



: Perum Jipang Permai Blok DP V No. 1



B. RIWAYAT KELUARGA a. Riwayat penyakit keluarga Pasien mengatakan tidak ada kelurganya yang memiliki riwayat penyakit Genogram :



Keterangan : : laki-laki : perempuan : meninggal -------- : serumah : pasien Keterangan genogram : G1 : 1. Bapak dari suami meninggal karena sakit 2. Ibu dari suami masih didup dan sehat 3. Bapak dari pasien meninggal 4. Ibu dari pasien maih hidup dan sehat



G2 : 1. Suami pasien sudah meninggal dan merupakan anak pertama dari lima bersaudara (2,3,4,5) 6. Pasien merupakan anak pertama dari 12 bersaudara yang terdiri dari 6 perempuan dan 6 laki-laki (7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17) G3 : -



Pasien memiliki 7 orang anak yang terdiri dari 5 laki-laki dan 2 perempuan



-



Pasien serumah dengan 4 orang anak yaitu (1, 5, 6, 7)



C. STATUS KESEHATAN 1.



Keluhan Utama



: penurunan kesadaran, sesak dan adanya edema



pada ekstremitas kanan kiri atas bawah 2.



Riwayat Penyakit sekarang : Pasien masuk Rs karena sesak dan pembengkakan pada ekstremitas kanan kiri atas bawah karena tidak melakukan cuci darah



3.



Riwayat Penyakit Dahulu    



: CRD, DM tipe II, Jantung, Efusi Pleura



4.



Riwayat penyakit Keluarga  



:-



D. PENGKAJIAN PRIMER a. Airway: -



Pasien terpasang nasal kanul 5 lpm



-



Tidak terdapat secret pada jalan nafas



b. Breathing : -



Pernafasan regular



-



Suara pernafasan vesikuler



-



RR: 12x/menit



-



SPO2: 98%



-



Pasien menggunakan alat bantu pernafasan nasal kanul



-



Tidak ada bunyi nafas tambahan



c. Circulation: -



Kekuatan nadi teratur



-



TD : 140/90 mmHg



-



Tugor kulit kering



-



Warna kulit normal



d. Disability : -



Kesadaran Compos Mentis, GCS: 15 E:4 M:6 V:5



-



Kedaan Umum : Lemah



-



Reflek cahaya +/+



e. Exposure : B6 Breathing : -



RR : 12 x/menit



-



O2 : terpasang nasal kanul 5 liter/m



-



SPO2 : 98%



-



Suara nafas : vesikuler



- Suara nafas tambahan : tidak ada Blood : -



BP : 140/90 mmHg



-



HR : 84x/menit



-



COR : S1/S2 murni regular



- Thorax : simetris kanan/kiri Brain : -



KU : Composmentis



-



GCS : 15



-



Ukuran pupil : 2,5 mm / 2,5 mm



-



Reaksi pupil : isokor



- Reflex cahaya : +/+ Bladder -



BAK : via kateter (no. 16) hari ke-2, 100cc/7 jam



-



Warna urine : kuning muda



-



Balance : -238



-



BAB : -



- Warna BAB : Bowel -



BB : 60kg



-



Diet : Bubur saring



-



NGT No/hari ke : -



-



Abdomen : datar



TB : 165 cm



- Peristaltic usus : ada Bone : -



Ektremitas : teraba hangat



-



Edema : pada ekstermitas atas bawah, kanan kiri



-



Fraktur : -



-



Decubitus : -



-



RO : foto thoraks (pneumonia bilateral, efusi pleura dextra)



-



LAB :



-



-



Albumin, ureum, kreatinin, SGOT, SGPT, kolestrol total, gula darah



-



Antigen



-



Rencana pem. Elektrolit tidak acc



Cairan : conecta



E. PENGKAJIAN SEKUNDER a. Tanda-tanda Vital Tanggal 30/11/2021 1/12/2021



TD 140/90 mmHg 140/70 mmHg



HR 84x/menit 86x/menit



SPO2 98% 97%



RR 12x/menit 28x/menit



Suhu 36,6 o C 36,7 o C



b. Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Kesadaran : GCS = E4, V5, M6 = 15 a. Kepala dan rambut 1) Inspeksi : Mesochepal, Kepala tampak bersih 2) Palpasi : Tidak ada massa, tidak ada luka, tidak ada nyeri tekan b. Mata / penglihatan 1) Inspeksi : Kelopak mata tampak simetris, konjungtiva anemis, sklera putih, kedua pupil isokor diameter kanan kiri sama, refleks cahaya (+), fungsi penglihatan baik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan, koordinasi gerak mata simetris dan mampu mengikuti pergerakan benda secara terbatas. 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan. c. Telinga / pendengaran 1) Inspeksi : Bentuk dan posisi telingan simetris, warna telinga sama dengan wajah 2) Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan d.



Hidung / penghidupan 1) Inspeksi : Terpasang O2 nasal kanul 5 liter 2) Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan



e. Mulut dan gigi 1) Inspeksi : Mukosa bibir kering, tidak ada stomatitis, jumlah gigi sudah berkurang 2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa. Keluhan : keluarga pasien mengatakan pasien sulit untuk berbicara (kadang-kadang tidak jelas) f.



Leher 1) Inspeksi : Tidak adanya jaringan parut, tidak ada distensi vena jugularis 2) Palpasi : Tidak terjadi pembengkakan pada kelenjar limfe, tidak ada nyeri tekan



g. Dada : 1) Inspeksi : Bentuk dada, dada tampak adanya bintik hitam, tidak tampak adanya lesi, dada mengembang saat inspirasi dan mengecil saat ekspirasi, 2) Palpasi : tidak teraba adanya massa dan nyeri tekan 3) Perkusi : resonan (sonor) 4) Auskultasi : ketidakefektifan pola nafas h. Abdomen 1) Inspeksi : Perut terdapat luka/lesi, tampak adanya luka operasi dan cembung 2) Auskultasi : normal 3) Perkusi : Terdapat suara thympani pada area abdomen 4) Palpasi : Teraba adanya massa dan nyeri tekan i.



Genitalia : Terpasang kateter no. 16



j.



Ekstremitas atas dan bawah 1) Ekstermitas atas a) Inspeksi : Pada ekstremitas atas dextra tampak terjadi edema dan terpasang cairan furosemide 200 mg/jam/sp b) Palpasi : Pada ekstremitas atas, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu. 2) Ekstermitas bawah a) Inspeksi : Pada ekstremitas bawah terdapat edema dan tidak dapat di gerakkan b) Palpasi : Pada ekstremitas bawah, pasien dapat merasakan rangsangan nyeri, rabaan dan suhu.



c. Pola eliminasi 1) Urin Tanggal



Frek.



Warna



Retensi



Inkontinensia



Jumlah



30/11/2021



BAK Memakai



Kuning



Tidak ada



Tidak ada



50 cc



1/12/2021



kateter Memakai



muda Kuning



Tidak ada



Tidak ada



100 cc



kateter



muda



2) Fekal BAB 500 cc lunak dan kecoklatan d. Tingkat kesadaran 1) GCS Tanggal 30/11/2021 1/12/2021



Eye (E) 4 4



Motoric (M) 5 5



Verbal (V) 6 6



Total 15 15



2) Status Kesadaran Tanggal



Compos



30/11/2021 1/12/2021



mentis  



Apatis -



Samnolen



Supor



-



Suporocoma



Coma



-



-



-



3) Tingkat Ketergantungan



30/11/2



Aktivitas Hygiene Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Kontinen Makan Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu Dibantu



021 1/12/20



Dibantu



Tgl



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Dibantu



Kat.



Dibantu



21 F. Activity / Rest a. Istirahat/tidur 1) Jam tidur : 1) Sebelum dirawat Pasien terbiasa tidur 8-9 jam sehari, pada malam hari pasien biasa tidur larut malam jam 20.00 dan bangun jam 5 pagi . 2) Selama di RS Selama di RS pasien mengatakan bisa tidur, mulai dari jam 21.00-05.00, dan terkadang ada gangguan disela-sela tidurnya (rasa sakit yang tiba-tiba mucul) 2) Insomnia : tidak



b. Aktivitas 1) Pekerjaan : PNS 2) Kebiasaan : Sebelum sakit: 3) Bantuan ADL: Semua aktivitas pasien di bantu



G. Perception/cognition a. Orientasi kognitif 1) Tingkat pendidikan : SMA/ sederajat 2) Pengetahuan tentang penyakit : pasien sudah mengetahui penyakit dan mengerti karena telah dijelaskan oleh dokter dan perawat 3) Orientas Waktu



: pasien mengetahui hari, dan waktu sekarang



Tempat : pasien mengetahui dimana dia berada sekarang Orang



: pasien mampu mengenali orang



1) Riwayat penyakit jantung : ada 2) Sakit kepala : ada 3) Penggunaan alat bantu: tidak ada b. Komunikasi 1) Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia 2) Kesulitan berkomunikasi : iya, berbeli-belit, terkadang berbisik-bisik H. Self-Perception a. Perasaan cemas/takut : pasien takut tidak bisa sembuh seperti dulu b. Perasaan putus asa : tidak ada perasaan putus asa I.



Role Relationship a. Status hubungan : pasien dalam keluarga sebagai ibu dan mempunyai 7 orang anak b. Orang terdekat : anak c. Interaksi dengan orang lain : dalam berinteraksi pasien terkadang berbicara berbelit-belit, ngaur tapi terkadang menjawab pertanyaan dengan bagus



J. Koping/stress tolerance Koping respon a. Rasa sedih / takut : pasien takut tidak bisa sembuh seperti dulu b. Kemampuan untuk mengatasi : pasien mengatakan akan menjalani hidup sehat setelah sehat c. Perilaku yang menampakkan cemas : sering menanyakan keberadaan anaknya K. Safety Protection a. Alergi



:-



b. Penyakit autoimun



:-



c. Tanda infeksi



:-



d. Gangguan thermoregulasi



:-



e. Gangguan resiko infeksi



:-



L. Comfort



a. Kenyamanan/nyeri 1) Provokes



: Nyeri dirasakan karena adanya udem. Udem muncul karena pasien



enggan untuk melakukan cuci darah 2) Quality



: Nyeri kaku



3) Region



: Nyeri pada ekstremitas atas bawah, kanan kiri



4) Scala



: Skala nyeri 4



5) Time



: Nyeri terus-menerus, dan meningkat saat ada tekanan



b. Rasa tidak nyaman lainnya : c. Gejala yang menyertai : M. Status Nutrisi dan cairan 1) Asupan nutrisi : a. A (Antropometri) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT : 1) BB biasanya



: 60 kg



2) Lingkar Perut



:-



3) Lingkar Kepala



:-



4) Lingkar Dada



:-



5) Lingkar Lengan Atas



:-



6) IMT



:-



b) B (Biochemical) meliputi data labotarium abnormal: Leukosit



: 13.200 103/L



Hemoglobin



: 6.3 g/dl



Trombosit



: 406.000 103/սL



c) C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit, muskosa bibir, conjungtiva anemis/tidak: turgor menurun, mukosa bibir kering, konjungtiva tidak anemis d) D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi, makanan yang diberikan selama di rumah sakit: intake oral (air), bubur saring, lauk cincang e) E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktivitas selama di rumah sakit: pasien hanya berbaring di tempat tidur, semua ADL dibantu oleh keluarga dan perawat f) F (factor) meliputi penyebab masalah nutrisi: ketidak mampuan untuk makan dan menelan N. Pemeriksaan Penunjang Labolatorium : Jenis pemeriksaan



Hasil



Nilai rujukan



13.200 103/L 2.360.000 106/սL 6.3 g/dl 406.000 103/սL 134 mg/dl 139 mg/dl 306 md/dl 8.7 mg/dl 24 U/I 25 U/I 2.8 d/dl



Leukosit Eritrosit HB Trombosit Gula darah sewaktu Kolestrol total Ureum Kreatin SGOT SGPT Albumin



4.4-11.3 P : 4.10-5.10, L : 4.50-5.90 P : 12.3-15.3, L :14.0-17.5 172-450 70-140