8 0 479 KB
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
DISUSUN OLEH: NASHA NOVITA P07220218021
PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN JURUSAN KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR 2019
1
Soal : 1. Menurut saudara jelaskan penyebab kasus tersebut! Jawab: a.
Penyebab utama dari penyakit PPOK adalah asap tembakau, termasuk yang pada Tn. D sebagai perokok aktif dan juga pasif. Asap tembakau inilah yang memicu respon inflamasi abnormal pada paru-paru. Respon inflamasi di saluran udara yang lebih besar dikenal sebagai bronkitis kronis, yang didiagnosa secara klinis ketika orang secara teratur batuk dahak. Di alveoli, respon inflamasi menyebabkan kerusakan jaringan paru-paru, proses yang dikenal sebagai emphysema. Emphysema dan bronkiris kronis umum ditemui pada orang dengan PPOK, menyebabkan terjadinya kerusakan paru-paru. Akibatnya, paru-paru kehilangan kemampuannya dalam mengambil dan melepaskan udara (proses pernapasan). Oleh karena gangguan itu, secara otomatis, akan semakin sedikit udara yang dapat masuk ke dalam saluran udara. Beberapa
alasan
yang
menyebabkan
paru-paru
kehilangan
kemampuannya dalam menyalurkan udara, yaitu: 1) Saluran udara dan kantung-kantung udara kecil (alveolus) di paru-paru kehilangan kemampuannya untuk mengembang dan menyusut kembali. 2) Dinding di antara alveolus mengalami kerusakan. 3) Dinding saluran udara menjadi tebal dan meradang (teriritasi dan bengkak). 4) Saluran udara menghasilkan lendir lebih banyak daripada biasanya, yang dapat menyumbat dan menghalangi aliran udara. b. Faktor lingkungan pasien yang bekerja didalam ruangan tertutup didaerah permukiman yang padat, seperti debu dan bahan kimia di rumah, polusi udara, dan kabut asap. c. Pengaruh gen dari orangtua pasien. 2. Bagaimana strategi yang saudara lakukan ? Jawab : Beberapa strategi yang bisa diterapkan untuk menghindari PPOK dan sekalipun yang sudah terkena PPOK antara lain:
2
a. Berhenti merokok b. Berjaga-jaga, rutin memeriksa kesehatan c. Mengonsumsi makanan sehat, dan minum banyak air d. Melindungi diri dari infeksi, seperti mencuci tangan e. Mengatasi kebutuhan emosional dengan meditasi, teknik pernapasan khusus, dan lain-lain f. Istirahat yang cukup g. Menjalani vaksin secara rutin h. Menghindari polusi udara Dalam penanganan medis: a. Pengunaan obat-obatan untuk mengatasi PPOK dari dokter b. Fisioterapi dada c. Tindakan operasi 3. Buatlah asuhan keperawatan pada gambaran kasus tersebut! Jawab : KASUS Klien datang dari IGD dengan keluhan sesak napas dan batuk berdahak semakin parah. 3 bulan yang lalu sesak napas dirasakan semakin berat walaupun beraktivitas ringan. Klien juga mengeluh sulit tidur karena penyakitnya. TD : 180/80, N: 89x/mnt, RR: 28x/mnt, S: 36,2˚C A. Pengkajian 1. Identitas Pasien Nama
: Tn. D
Umur
: 47 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Tidak ada pekerjaan
Suku
: Sunda / Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Alamat
: Jl. Merdeka
Nomor RM
: 10006995
Tanggal Masuk
: 09 Agustus 2019
Tanggal Pengkajian
: 09 Agustus 2019 3
/L
Diagnosa Medis
: PPOK
Penanggung Jawab
: Ny. E
Umur
: 45 Tahun
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Suku
: Sunda / Indonesia
Status Pernikahan
: Menikah
Hubungan dengan Klien
: Istri
Alamat
: Jl. Merdeka
/P
2. Riwayat Kesehatan a. Keluhan Utama Tn. D mengatakan sesak nafas semakin parah b. Riwayat Penyakit Saat Ini Tn. D mengalami sesak napas dan batuk berdahak putih kental semakin parah, yang menyebabkan pasien dan keluarga khawatir dengan kondisi pasien. Tn. D juga mengatakan sering sesak napas walaupun beraktivitas ringan seperti memakai baju terkadang sampai tidak sadarkan diri. TD 180/80 mmHg, Nadi 89x/menit serta frekuensi pernafasan 28x/menit. c. Riwayat Kesehatan Lalu Tn. D mengatakan sesak napas dirasakan sejak tahun 1983 d. Riwayat Kesehatan Keluarga Tn. L mengatakan ayahnya mempunyai penyakit COPD e. Riwayat Alergi Tn. L mengatakan tidak ada alergi terhadap pengobatan.atau makanan 3. Persepsi tentang kesehatan diri Pasien sebagai perokok aktif selama 40 tahun, 2-3 batang seharinya, sudah mencoba berhenti sejak 10 tahun yang lalu namun selalu gagal 4. Pola Persepsi tentang penyakit dan perawatannya Pasien mengetahui penyakitm parunya, tetapi tidak pernah berobat kecuali jika keadaan memburuk
4
5. Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan diri, imunisasi Pasien berobat ke Puskesmas dan diberikan amosilin dan 2 obat lainnya (warna putih bulat kuning dimunum 3x.hari) 6. Keadaan lingkungan tempat tinggal Bekerja didalam ruangan tertutup di daerah permukiman yang padat 7. Pola persepsi sensori dan kognitif Sebelum sakit dan selama sakit daya ingat klien baik, dan tidak ada nyeri. 8. Pola hubungan dengan orang lain Hubungan klien dengan keluarga dan orang lain baik. 9. Riwayat psikososial a. Pola konsep diri : keluarga dan pasien menerima penyakit yang diderita
pasien dan berusaha melakukan perawatan agar sembuh b. Pola kognitif : keluarga dan pasien mengetahui penyakit pasien.
10. Riwayat spiritual Sholat, berdoa. 11. Pengkajian Fisik Keadaan umum
: Lemah
Kesadaran
: Compos Mentis
TTV TD
: 180/80 mmHg
Nadi
: 89x/menit
RR
: 28x/menit
Suhu
: 36,2˚C
TB
: 150 cm
BB
: SMR : 54 kg, MRS : 43 kg
Kebutuhan Sehari – hari No Aktivitas 1
Sebelum MRS
Sesudah MRS
Frekuensi
3 x Sehari
3 x sehari,
Jenis
Nasi, Lauk-Pauk, Sayur
Nasi, lauk-pauk, sayur
Jumlah
1 Porsi
½ porsi sedikit
Masalah
Tidak ada masalah
Tidak ada masalah
Pola Makan:
5
No Aktivitas
Sebelum MRS
Sesudah MRS
Frekuensi
±7 x sehari
±5 x sehari
Jenis
Air putih
Air putih
Jumlah
±1500 cc
±1200 cc
Frekuensi
2 hari sekali
3 hari sekali
Konsistensi
Normal/lunak
Encer
Warna
Kecoklatan
Kuning
Masalah
Tidak ada masalah
Tidak ada masalah
Frekuensi
±7 x sehari sedikit
±5x sehari sedikit
Warna
Kuning
Kuning
Masalah
Tidak ada masalah
Tidak ada masalah
Lama
7 Jam
2-4 jam
Masalah
Tidak ada masalah
Gangguan pola tidur
2x sehari mandiri
2x sehari dibantu
Frekuensi sikat gigi 2x sehari mandiri
2x sehari dibantu
Pola Minum :
2
Pola Eliminasi : a. BAB
b. BAK
3
Pola Istirahat dan Tidur :
4
Personal Hygiene : Frekuensi mandi
dan mulut Ganti pakaian
2x sehari mandiri
Data Sistemik a. Kepala Rambut
: Lurus
Warna
: Hitam
Tekstur
: Baik
Struktur
: Tebal
Penampilan
: Cukup rapi 6
2x sehari dibantu
b. Sistem Penglihatan Lapang Pandang
: Normal
Kesimetrisan Mata
: Kedua mata simetris
Kelopak Mata
: Cekung
Konjuntiva
: Normal
Skelera
: Normal
Kornea
: Hitam
c. Hidung Bentuk
: Simetris
Lesi
: Tidak ada
Peradangan
: Tidak ada
d. Mulut Membrane mukosa
: Kering
Bibir
: Kering
Lesi
: Tidak ada
Lidah
: Pucat, kasar
Gigi
: Lengkap
Peradangan tonsil
: Tidak ada
e. Sistem Pernapasan Frekuensi
: 28x/menit
Batuk
: ada
Sputum
: ada
Bunyi Nafas
: Ronkhi dan wheezing
Bentuk Dada
: Simetris
Napas cuping hidung
: ada
Pola nafas
: abnormal
Sianosis
: ada
Masalah Keperawatan
:1.Bersihan jalan napas tidak efektif, 2. gangguan pertukaran gas, 3. Risiko infeksi
f. Sistem Kardiovaskular TD
: 180/80 mmHg
Nadi
: 89x/menit
Suhu
: 36,2˚ C
7
I
: Bentuk dada Simetris
P
: Murmur tidak ada
P
: Tidak terdapat nyeri tekan
A
: BJ1 dan BJ2
g. Sistem Saraf Kesadaran
: Compos Mentis
GCS
: 15
E (membuka mata)
:4
V (mengikuti perintah)
:5
M (melokalisir nyeri)
:6
h. Sistem Intigumen Warna Kulit
: agak pucat
Luka
: Tidak ada
Edema
: tidak ada
Turgor Kulit
: Normal
g. Sistem Gastrointestinal Nafsu Makan
: sedikit
Porsi SMRS
: 1 Porsi
Porsi MRS
: ½ Porsi
Kemampuan Mengunyah
: ada
Kemampuan Menelan
: ada
Perut
: normal
Bising usus
: 20x/menit
h. Sistem Muskuloskeletal Rentang Gerak
: Luas
Cara jalan
: Dibantu dan mandiri
Kemampuan beraktivitas
: Dibantu
Tonus otot
:4
Akral
: Hangat
Frakturr
: Tidak ada
Masalah Keperawatan
: intoleransi aktivitas
8
i. Sistem Perkemihan Urine
: Kuning
Bau
: khas
i. Seksualitas dan Reproduksi Tidak ada masalah 12. Pemeriksaan Radiologi
Hasil rontgen thorax tgl 22/06/14 Pulmo : tampak bercak dilapang tengah dan bawah paru kanan Kesan : - TB paru lama curiga aktif - Emfisema pilmonum - Atherosclerosis aorta Hematologi : LED 20 mm/jam (N 0-15) Analisa data : PO2 54,7 mmHg (N 69-116) Base Excess : 1,5 Meq/L (( N (-2) – (+3) ))
13. Terapi Oksigen nasal kanul 2 liter Ceftazidim
3x1 gr
10
18
Dexamethasone
2x1 amp
10
22
Nebulizer.combivent
3x/hari
10
18
9
02
02
ANALISA DATA Nama Pasien
: Tn. D
Dx Medis
: PPOK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 10006995
No Kamar/Bed
: 211
Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19
No 1
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS : Tn. L mengatakan
Sekresi yang tertahan
sesak napas dan
Bersihan jalan nafas tidak efektif
batuk berdahak DO : Bunyi nafas Ronkhi dan wheezing Dispnea Sputum berlebih Batuk tidak efektif Terpasang oksigen nasal kanul 2 liter Rr : 28x/mnt N : 89x/mnt 2.
Ds: Tn. L mengatakan sesak napas
Ketidakseimbangan
Gangguan
ventilasi-perfusi
pertukaran gas
Do : PO2 menurun Bunyi napas tambahan Napas cuping hidung Pola napas abnormal Warna kulit pucat
10
Paraf
No 3.
Data
Etiologi
Masalah Keperawatan
DS : Tn. D mengeluh lelah Ketidakseimbangan dan lemah
antara suplai dan
Intoleransi aktivitas
Sesak napas setelah kebutuhan aksigen beraktivitas Do: Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Sianosis 4.
Ds : Tn. D mengeluh sulit Hambatan lingkungan, tidur, pola tidur
Gangguan pola
kurangnya kontrol tidur
tidur
Peningkartan paparan
Risiko Infeksi
berubah, istirahat tidak cukup Mengeluh aktivitas menurun Do: Telihat lemas 5.
Ds: Tn. D mengatakan batuk semakin berat
organisme patogen lingkungan
Do: Terdapat sputum putih kental
11
Paraf
DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Pasien
: Tn. D
Dx Medis
: PPOK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 10006995
No Kamar/Bed
: 211
Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19
No
Tanggal ditemukan
1
Paraf
Tanggal
Diagnosa Keperawatan
Teratasi
Bersihan jalan nafas tidak efektif 0/08/19
b.d
sekresi yang tertahan ditandai dengan 08/08/19 tanda dan gejala dispnea, bunyi nafas ronkhi dan wheezing, dispnea, sputum berlebih, batuk tidak efektif.
2
Gangguan pertukaran gas b.d 0/08/19
ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
08/08/19
ditandai dengan tanda dan gejala PO2 menurun, bunyi napas tambahan, napas cuping hidung, pola napas abnormal, 1. 3.
warna kulit pucat Intoleransi aktivitas b.d
0/08/19
ketidakseimbangan antara suplai dan
0/08/19
kebutuhan aksigen ditandai dengan tanda dan gejala mengeluh lelah dan lemah, sesak napas setelah beraktivitas, frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat, sianosis 4.
08/08/19
Ganggguan pola tidur b.d hambatan 08/08/19 lingkungan, ditandai
kurangnya
dengan
tanda
kontrol
tidur
dan
gejala
mengeluh sulit tidur, pola tidur berubah, istirahat tidak cukup, mengeluh aktivitas menurun, lemas
12
Paraf
5.
08/08/19
Risiko infeksi b.d peningkartan paparan organisme patogen lingkungan ditandai dengan tanda dan gejala batuk semakin berat, terdapat sputum
13
08/08/19
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien
: Tn. D
Dx Medis
: PPOK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 10006995
No Kamar/Bed
: 211
Hari/Tanggal : Kamis, 08/08/19
Hari Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Tanggal Keperawatan (SDKI,SIKI) jam 08/08/19 Dx. I Bersihan jalan nafas tidak efektif
Rasionalisasi
I. Latihan batuk efektif a. Observasi Identifikasi kemampuan batuk
Memudahkan mengeluarkan
b. Teraupetik Atur posisi semifowler atau
sekret bila tebal
fowler Buang sekret pada tempat sputum II. Manajemen jalan napas Memantau penurunan
a. Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, bunyi napas, pola napas, dan sputum kedalaman, usaha napas) Monitor bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing) Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) b. Teraupetik Lakukan fisioterapi dada
Membantu
Berikan oksigen
memudahkan mengeluarkan sekret
c. Edukasi Ajarkan teknik batuk efektif
Diperlukan untuk
d. Kolaborasi Kolaborasipemberian bronkodilator,ekspektoran, mukolitik.
14
pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan
Paraf
08/08/19 Dx. II Gangguan Pertukaran Gas I. Pemantauan Respirasi a. Observasi Palpasi kesimetrisan ekspansi
Mengkaji bunyi napas, dan betuk dada
paru Auskultasi bunyi napas Monitor saturasi oksigen Monitor hasil x-ray toraks b. Teraupetik Dokumentasi hasil pemantauan
Mencatat hasil Pengkajian
08/08/19
Dx. III Intoleransi aktivitas Manajemen Energi a. Observasi Monitor kelelahan fisik dan Memantau pola dan
emosional Monitor pola dan jam tidur
jam istirahat
Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas b. Teraupetik Sdiakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
memberikan rasa nyaman
Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif c. Edukasi Anjurkan melakukan aktifitas secara bertahap Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan
memudahkan dan mengajarkan pasien dalam melakukan
tidak berkurang Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan 15
aktivitas
08/08/19 Dx. IV Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur a. Observasi Identifikasi pola aktivitas dan
Mengetahui penyebab Terganggunya tidur
tidur Identifikasi faktor penggangu tidur b. Teraupetik Tetapkan jadwal tidur
Memberikan rasa
Lakukan prosedur untuk
Nyaman
meningkatkan kenyamanan c. Edukasi Anjurkan menepati kebiasaan
Mengajarkan
pasien
agar membiasakan
tidur Ajarkan faktor-faktor yang
tidur terkontrol
berkontribusi terhadap gangguan pola tidur 08/08/19 Dx . V Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi a. Observasi Monitor tanda dan gejala infeksi Memantau terjadinya Infeksi
local dan sistemik b. Teraupetik Batasi jumlah pengunjung
Memberikan rasa
Cuci tangan sebelum dan
nyaman
sesudah kontak dengan pasien
Menghindari
dan lingkungan pasien
terjadinya infeksi
c. Edukasi Jelaskan tanda dan gejala
Agar pasien Mengetahui terjadinya
infeksi Ajarkan cuci tangan yang benar
infeksi
Ajarkan etika batuk
Agar pasien dapat menjaga kesehatannya
16
d. Kolaborasi
dan disekitarnya
Kolaborasi pemberian imunisasi
Diperlukan untuk pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan
17
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien
: Tn. D
Dx Medis
: PPOK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 10006995
No Kamar/Bed
: 211
Hari/Tanggal : Jumat, 09/08/19
Hari Diagnosa Keperawatan dan Intervensi Tanggal Keperawatan (SDKI,SIKI) jam 09/08/19 Dx. I Bersihan jalan nafas tidak efektif
Evaluasi/respon
I. Latihan batuk efektif a. Observasi mengkaji kemampuan batuk
S: Pasien mengatakan, tidak sesak napas,
b. Teraupetik
mengatur posisi semifowler atau tidak ada batuk dan tidak ada lagi sputum
fowler membuang sekret pada tempat
O : Pasien tidak batuk,
sputum
tidak sesak napas,
II. Manajemen jalan napas
bunyi napas normal
a. Observasi memantau pola napas
vesikuler, RR:16x/mnt
(frekuensi, kedalaman, usaha napas) memantau bunyi napas tambahan (ronchi, wheezing) memantau
sputum
(jumlah,
warna, aroma) b. Teraupetik memberikan oksigen c. Edukasi mengajarkan teknik batuk efektif
18
Paraf
09/08/19 Dx. II Gangguan Pertukaran Gas I. Pemantauan Respirasi a. Observasi
S: Pasien mengatakan
Melakukan palpasi kesimetrisan
batuk dan sputum telah hilang, napas
ekspansi paru Melakukan auskultasi bunyi
kembali normal
napas Memantau hasil x-ray toraks
O : Pasien tidak sesak napas, tidak batuk,
b. Teraupetik Mendokumentasi hasil
bunyi napas normal vesikuler,RR:16x/mnt,
pemantauan
tidak ada bercak dipulmo 09/08/19
Dx. III Intoleransi aktivitas Manajemen Energi a. Observasi Memantau kelelahan fisik dan
S: pasien mengatakan tidak merasa cepat
emosional Memantau pola dan jam tidur
lelah, dan lemas,
Memantau lokasi dan
mampu melakukan
ketidaknyamanan selama
aktivitas sehari
melakukan aktivitas
harinya secara mandiri
b. Teraupetik menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
O: pasien tampak lebih segar, dan mampu melakukan
c. Edukasi meganjurkan melakukan aktifitas secara bertahap menganjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang mengajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan
19
aktifitas secara mandiri
09/08/19 Dx. IV Gangguan Pola Tidur Dukungan Tidur a. Observasi Mengkaji pola aktivitas dan
S: Pasien mengatakan pola tidunya sudah
tidur Mengkaji faktor penggangu
terkontrol dan tidurnya nyenyak.
tidur b. Teraupetik menetapkan jadwal tidur
O: Pasien terlihat
melakukan prosedur untuk
segar, dan nyaman
meningkatkan kenyamanan
saat tidur
c. Edukasi menganjurkan menepati kebiasaan tidur mengajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap gangguan pola tidur 09/08/19 Dx . V Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi a. Observasi Memantau tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
S: Pasien mengatakan dia sudah merasa baikkan
b. Teraupetik membatasi jumlah pengunjung melakukan cuci tangan sebelum
O: Pasien terlihat
dan sesudah kontak dengan
baik-baik saja, tidak
pasien dan lingkungan pasien
terdapat tanda dan gejala infeksi
c. Edukasi menjelaskan tanda dan gejala infeksi mengajarkan cuci tangan yang benar
20
mengajarkan etika batuk d. Kolaborasi mengkolaborasi pemberian imunisasi
21
EVALUASI
Nama Pasien
: Tn. D
Dx Medis
: PPOK
Jenis Kelamin
: Laki-laki
No RM
: 10006995
No Kamar/Bed
: 211
Hari/Tanggal : Jumat, 09/08/19
Hari Tanggal jam 09/08/19
No. Dx. Kep D.0001
Subjektif/onjektif/analisa/perencanaan S: Tn. D mengatakan sudah tidak batuk dan tidak sesak napas lagi O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
09/08/19
D.0003
S: Tn. D mengatakan napasnya sudah kembali normal O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
09/08/19
D.0056
S: Tn. D mengatakan sudah bisa melakukan aktivitas sehari-harinya secara mandiri O: Tn. D tampak lebih segar dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
09/08/19
D.0055
S: Tn.D mengatakan tidurnya sudah bisa nyenyak O: Tn. D tampak tenang dan nyaman A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
09/08/19
D.0141
S: Tn. D mengatakan sudah merasa baikkan O: Tn. D tampak lebih segar dan tenang A: masalah teratasi P: intervensi dihentikan
22
Paraf