NATRIUM [PDF]

Citation preview

TUGAS COMBINE DIVISI NUTRISI DAN PENYAKIT METABOLIK NATRIUM Zukmianty Suaib Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar A. PENDAHULUAN Manusia



memerlukan



nutrisi



untuk



kesehatan



dan



kelangsungan hidupnya, tidak hanya nutrisi makro (protein, karbohidrat, lemak, dan sebagainya), tetapi juga nutrisi mikro (vitamin dan unsur-unsur mineral). Unsur-unsur mineral memegang peranan penting terutama dalam proses metabolisme tubuh. Unsur mineral itu sendiri dapat dibagi menjadi mineral makro dan mineral mikro. Mineral makro adalah mineral yang dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah lebih besar dari 100 mg/hari seperti natrium, kalsium, magnesium, kalium dan fosforus. Sementara unsur mineral mikro dibutuhkan oleh tubuh dalam jumlah kurang dari 100 mg/hari seperti zink, besi, mangan, tembaga, kobalt, vanadium, kromium, molybdenum, selenium, fluorin dan iodine. 1 Elektrolit adalah senyawa di dalam larutan yang berdisosiasi menjadi partikel yang bermuatan (ion) positif atau negatif. Ion bermuatan positif disebut kation dan ion bermuatan negatif disebut anion. Keseimbangan keduanya disebut sebagai elektronetralitas. Sebagian besar proses metabolisme memerlukan dan dipengaruhi oleh elektrolit. Konsentrasi elektrolit yang tidak normal dapat menyebabkan banyak gangguan. Pemeliharaan homeostasis cairan tubuh adalah penting bagi kelangsungan hidup semua organisme. Pemeliharaan tekanan osmotik dan distribusi beberapa kompartemen cairan tubuh manusia adalah fungsi utama empat elektrolit mayor,yaitu natrium (Na +), kalium (K+), klorida (Cl-),



1



dan bikarbonat (HCO-3). Pemeriksaan keempat elektrolit mayor tersebut dalam klinis dikenal sebagai ”profilelektrolit”.2.3 Natrium merupakan salah satu mineral makro yang dibutuhkan oleh tubuh dengan kadar sekitar 2 persen dari total mineral yang ada di dalam tubuh. Mineral natrium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan ekstraseluler, bekerja sama dengan kalium yang merupakan kation utama pada cairan intraseluler dalam mengatur keseimbangan cairan antarsel di dalam tubuh. Peranan natrium esensial lainnya ialah menjaga keseimbangan aliran atau distribusi cairan di dalam tubuh dan tekanan darah serta keseimbangan asam basa sehingga cairan tubuh berada dalam kisaran pH netral untuk mendukung proses metabolisme tubuh. Selain itu, natrium juga diperlukan untuk merangsang saraf, menstimulasi kontraksi otot, dan penyerapan glukosa di dalam ginjal dan usus, serta membantu sel-sel untuk metabolisme zat gizi esensial lainnya. Melalui asosiasinya dengan klorida dan bikarbonat, natrium mengatur keseimbangan partikel-partikel bermuatan listrik di cairan dan jaringan tubuh, sementara natrium dan kalium berperan menjaga fungsi dan kerja otot jantung, serta mencegah penyakit-penyakit berbahaya seperti gangguan saraf.1.2.4 Kekurangan atau kelebihan natrium di dalam tubuh dapat menimbulkan berbagai gangguan kesehatan. Kurangnya konsumsi natrium dapat menyebabkan volume darah menurun yang membuat tekanan darah menurun, denyut jantung meningkat, pusing, kadangkadang disertai kram otot, lemas, lelah, kehilangan selera makan, daya ingat menurun, daya tahan terhadap infeksi menurun, luka sukar sembuh, gangguan



penglihatan,



rambut



tidak



sehat



dan



terbelah,



serta



terbentuknya bercak-bercak putih dikuku. Sebaliknya, konsumsi natrium berlebih diketahui dapat mengakibatkan edema atau retensi air. Tingginya konsumsi natrium diketahui dapat menaikkan tekanan darah sehingga meningkatkan risiko hipertensi, stroke, serangan jantung pada orang yang lebih tua, serta penyakit kardiovaskuler lainnya. Banyaknya sumber 2



natrium di alam menyebabkan kasus defisiensi natrium jarang terjadi. Akan tetapi, melalui gaya hidup modern saat ini, kebanyakan orang cenderung mengkonsumsi makanan cepat saji dan makanan olahan lainnya demi alasan kepraktisan dan kelezatan. Makanan olahan atau cepat saji diketahui memberikan konstribusi terbesar pada asupan natrium seseorang. Pada makanan tersebut sumber natrium tidak hanya berasal dari garam, tetapi juga berasal dari natrium sebagai zat penguat rasa ataupun pengawet.1 B. FISIOLOGI CAIRAN TUBUH DAN NATRIUM a. Cairan Tubuh Cairan tubuh terdiri dari air dan elektrolit. Cairan tubuh dibedakan atas cairan ekstraseluler (CES) dan cairan intraseluler (CIS). Jumlah cairan intraseluler sebanyak 30-40% dari berat badan. Cairan ekstraseluler meliputi plasma dan cairan interstisial. Cairan intraseluler terdiri dari air dan elektrolit yaitu protein ditambah dengan K +, PO42-, Na+, Mg2+, HCO3-, dan H2CO3. Elektrolit terbanyak adalah K +. plasma darah terdiri dari protein, Na+, Cl-, HCO3-, K+, Ca2+, Mg2+, SO42-,HPO42-, H2CO3 dan non elektrolit. Larutan interstitial terdiri dari Na +, Cl-, HCO3-,K+, Mg2+, Ca2+, SO42-, HPO42-, H2CO3 dan non elektrolit. Elektrolit terbanyak adalah Na+. Distribusi elektrolit pada cairan intrasel dan ekstrasel dapat dilihat pada Gambar 1.2.3.5



Gambar 1. Kation dan Anion Utama dalam Cairan Intrasel dan Ekstrase (Sumber: Guyton.2008)



3



Membran sel berfungsi sebagai barier primer perpindahan zatzat antara cairan ektraseluler dan cairan intraseluler. Zat-zat yang larut dalam lemak seperti gas (oksigen dan karbondioksida) bisa langsung memintas membran. Ion-ion seperti Na + dan K+ berpindah melalui mekanisme transport seperti pompa Na +/ K+ yang berlokasi di membran sel. Elektrolit dalam cairan tubuh adalah substansi yang terurai dalam bentuk partikel atau ion misalnya NaCl akan terurai menjadi ion positive Na+, atau ion negative Cl-. Karena kekuatan berikatan, keduanya selalu akan



bersatu.



Distribusi



elektrolit



di



antara



kompartemen



tubuh



dipengaruhi oleh potensial listriknya. Walaupun begitu satu kation dapat diganti dengan yang lain, misalnya H + diganti dengan K+ dan ikatannya HCO3- diganti dengan Cl-. Kadar natrium dalam cairan ekstrasel dan cairan intrasel dapat dilihat pada Tabel 1. 3.5.6.7 Tabel 1. Kadar elektrolit dalam cairan intrasel dan ekstrasel2 Elektrolit Na+ K+ Ca2+ Mg2+ ClHCO3SO42+ PO42Protein Anion Organik



Plasma mEq/L 140 4.5 5.0 1.7 104 24 1.0 2.0 15 5.0



Cairan Interstitial mEq/L 148 5.0 4.0 1.5 115 27 1.2 2.3 8 5.0



Cairan Intraseluler mEq/L 13 140 1x10-7 7.0 3.0 10 -107 40 --



Total konsentrasi kation plasma sekitar 150 mmol/L dan natrium adalah kation terbanyak dalam cairan ekstraseluler, jumlahnya bisa mencapai 60 mEq per kilogram berat badan dan sebagian kecil (sekitar 10-14 mEq/L) berada dalam cairan intraseluler. Lebih dari 90% tekanan osmotik di cairan ekstraseluler ditentukan oleh garam yang mengandung natrium, khususnya dalam bentuk natrium klorida (NaCl) dan natrium bikarbonat (NaHCO3) sehingga perubahan tekanan osmotik pada cairan ekstraseluler menggambarkan perubahan konsentrasi natrium. 4



Enzim



Na/K-ATPase



berperan



dalam



transpor



aktif



untuk



mempertahankan konsentrasi natrium dan kalium. Hal ini juga menjadi kunci reabsorbsi natrium di tubulus ginjal. Tidak seperti cairan, natrium tidak memiliki pusat regulasi. Setiap hari natrium diekskresi yaitu sekitar 10-20 mmol lewat keringat dan feses, tetapi sebagian besar diekskresi lewat ginjal sebagai kontrol utama homeostasis. Saat terjadi penurunan tekanan arteri, ginjal menahan natrium sampai tekanan meningkat. Ekskresi natrium ginjal terjadi melalui peningkatan filtrasi, penurunan reabsorbsi natrium, atau kombinasi keduanya yang diatur oleh sistem saraf simpatik dan reninangiotensin-aldosterone-system (RAAS). 2.9.10



Gambar 2. Sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron System9



Perbedaan



kadar



natrium



intravaskuler



dan



interstitial



disebabkan oleh keseimbangan Gibbs-Donnan, sedangkan perbedaan kadar natrium dalam cairan ekstrasel dan intrasel disebabkan oleh adanya transpor aktif dari natrium keluar sel yang bertukar dengan masuknya kalium ke dalam sel (pompa Na +, K+). Jumlah natrium dalam tubuh merupakan gambaran keseimbangan antara natrium yang masuk dan natrium yang dikeluarkan. Pemasukan natrium yang berasal dari diet melalui epitel mukosa saluran cerna dengan proses difusi dan 5



pengeluarannya melalui ginjal atau saluran cerna atau keringat di kulit. Pemasukan dan pengeluaran natrium perhari mencapai 48-144 mEq. 2.5.8



Gambar 3. Pompa Natrium-Kalium (Sumber: Kjell Lundin, 2012)



Jumlah natrium yang keluar dari traktus gastrointestinal dan kulit kurang dari 10%. Cairan yang berisi konsentrasi natrium yang berada pada saluran cerna bagian atas hampir mendekati cairan ekstrasel, namun natrium direabsorpsi sebagai cairan pada saluran cerna bagian bawah, oleh karena itu konsentrasi natrium pada feses hanya mencapai 40 mEq/L4. Keringat adalah cairan hipotonik yang berisi natrium dan klorida. Kandungan natrium pada cairan keringat orang normal rerata 50 mEq/L. Jumlah pengeluaran keringat akan meningkat sebanding dengan lamanya periode terpapar pada lingkungan yang panas, latihan fisik dan demam.2.8 Perpindahan larutan tubuh antara cairan ekstraseluler dan cairan intraseluler terjadi pada membran sel dan tergantung pada pengaturan air dan natrium. Air merupakan 90% sampai 93% dari pelarut cairan ekstraseluler. Dalam keadaan normal perubahan keseimbangan natrium dan air sering terjadi, dan volume serta osmolalitasnya dipertahankan normal. Konsentrasi Na+ yang mengatur osmolalitas cairan ekstraseluler, perubahan Na+ biasanya diikuti oleh perubahan secara proporsional volume air.3



6



Gambar 4. Pengaturan keseimbangan cairan tubuh. Sumber: Dominiczak MH, Konkel MS, 2007



Ekskresi natrium terutama dilakukan oleh ginjal. Pengaturan eksresi ini dilakukan untuk mempertahankan homeostasis natrium, yang sangat diperlukan untuk mempertahankan volume cairan tubuh. Natrium difiltrasi bebas di glomerulus, direabsorpsi secara aktif 60-65% di tubulus proksimal bersama dengan H2O dan klorida yang direabsorpsi secara pasif, sisanya direabsorpsi di lengkung henle (25-30%), tubulus distal (5%) dan duktus koligentes (4%). Sekresi natrium di urine. 2.5.9



Gambar 5. Proses Transpor Sepanjang Nefron9



7



Nilai rujukan natrium pada 2 : -



Serum bayi



: 134 – 150 mmol/L



-



Serum anak dan dewasa : 135 – 145 mmol/L



-



Urine anak dan dewasa



: 40 – 220 mmol/24 jam



-



Cairan serebrospinal



: 136 – 150 mmol/L



-



Feses



: Kurang dari 10 mmol/hari



b. Natrium Natrium atau sodium merupakan salah satu mineral makro yang dibutuhkan oleh tubuh dengan kadar sekitar 2 persen dari total mineral yang ada di dalam tubuh. Mineral natrium merupakan kation utama yang terdapat dalam cairan ekstraseluler, bekerja sama dengan kalium yang merupakan kation utama pada cairan intraseluler dalam mengatur keseimbangan cairan antarsel di dalam tubuh. Saat larut dalam air, natrium menjelma menjadi salah satu elektrolit, partikel yang bermuatan listrik yang berperan dalam proses metabolisme. Natrium memegang peranan penting untuk kesehatan tubuh, konsumsi yang berlebih harus tetap dicegah karena dapat menimbulkan efek negative. Banyaknya sumber natrium di alam menyebabkan kasus defisiensi natrium sangat jarang terjadi. Sebaliknya, kasus kelebihan konsumsi yang justru sering menjadi masalah. Karena itu, perlu mencermati pola makan agar terhindari dari dampak negatif kelebihan natrium. Kurangnya konsumsi natrium akan menyebabkan volume darah menurun yang membuat tekanan darah menurun, denyut jantung meningkat, pusing, kadang-kadang disertai kram otot, lemah, lelah, kehilangan selera makan, daya ingat menurun, daya tahan terhadap infeksi menurun, luka sukar sembuh, gangguan penglihatan, rambut tidak sehat dan terbelah ujungnya, serta terbentuknya bercak-bercak putih di kuku. 8 Kadar natrium normal pada serum 310 – 340 mg/dl. Kebutuhan tubuh akan natrium telah banyak diteliti oleh ilmuwan yang bergerak dibidang gizi dan kesehatan. Kita memerlukan minimum 200-500 miligram 8



natrium setiap hari untuk menjaga kadar garam dalam darah tetap normal, yaitu 0.9 persen dari volume darah didalam tubuh. Pada kadar yang sesuai dengan kebutuhan tubuh , beberapa fungsi natrium yang patut untuk diketahui, yaitu:8 1) Menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh (ekstrasel). Sebagai elektrolit, natrium membantu menjaga keseimbangan cairan tubuh melalui proses yang disebut osmosis. Proses ini terjadi ketika air bergerak dari larutan yang banyak air (encer) ke larutan yang airnya sedikit (pekat) dan melewati dinding membaran sel. Osmosis sangat penting untuk mencegah sel agar tidak pecah karena terlalu penuh air atau mengerut karena dehidrasi. 2) Menjaga keseimbangan asam basa di dalam tubuh 3) Berperan dalam pengaturan kepekaan otot dan saraf. Natrium adalah salah satu elektrolit. Sebagai elektrolit, natrium memiliki fungsi untuk membantu fungsi otot dan saraf. Sel saraf memerlukan sinyal listrik yang disebut impuls saarf, agar bisa berkomunikasi dengan sel lain. Impuls saraf tersebut muncul karena adanya pergerakan natrium di sepanjang membran sel saraf Sementara itu, otot juga membutuhkan sinyal listrik tersebut untuk berkontraksi. 4) Berperan dalam absorbsi glukosa. 5) Berperan sebagai alat angkut zat-zat gizi melalui membran, terutama melalui dinding usus. 6) Berpengaruh terhadap tekanan dan volume darah. Manfaat natrium lainnya berkaitan dengan tekanan darah. Natrium dapat menarik dan menahan air sehingga berperan dalam menjaga porsi cairan pada darah. Hanya saja, jika kadar natrium terlalu tinggi, tubuh semakin banyak menahan air dan volume cairan didarahpun meningkat. Kondisi volume darah yang meningkat juga memicu tekanan darah menjadi tinggi.8



9



Bahan makanan sumber natrium yang perlu dibatasi, yaitu sebagai berikut: 1. Garam. Setiap 1 gram garam dapur mengandung 400 mg natrium. Apabila dikonversikan ke dalam ukuran rumah tangga 4 gram garam dapur setara dengan ½ sendok the atau sekitar 1600 mg natrium 2. Semua makanan yang diawetkan dengan garam, seperti ikan asin, telur asin, ikan pindang, ikan teri, dendeng, abon, daging asap, asinan sayuran, asinan buah, manisan buah serta buah dalam kaleng 3. Makanan yang dimasak dengan garam dapur atau soda kue (natrium bikarbonat) seperti biscuit, cracker, cake dan kue-kue lainnya 4. Bumbu-bumbu penyedap masakan. Sekarang ini sudah banyak penyedap masakan dengan berbagai merek yang beredar di pasaran. Salah satu diantaranya yaitu vitsin/micin/MSG yang masih sangat lazim digunakan masyarakat untuk menambah cita rasa akan masakan. Contoh lain yaitu: kecap, terasi, petis, tauco, saos sambal dan saos tomat 5. Makanan kaleng. Makanan kaleng sebenarnya terbuat dari bahan makanan segar, namun yang perlu diperhatikan yaitu dalam proses pembuatannya makanan kaleng ditambahkan garam untuk membuat bahan



makanan



tersebut



lebih



awet.



Contoh



makanan



yang



dikalengkan yaitu corned dan sarden. Selain itu pada buah kaleng yang



diawetkan,



benzoate.



Oleh



juga karena



mengandung itu



pada



pengawet hipertensi



berupa dianjurkan



natrium untuk



menghindari minuman atau pun sari buah dalam kaleng 6. Fast food (makanan cepat saji). Gaya hidup masyarakat pada saat ini mengalami berbagai perubahan, termasuk dalam hal pola makan. Banyak dan padatnya aktivitas dengan waktu yang terbata telah membuat masyarakat condong memilih makanan yang cepat saji. Selain itu, semakin banyak produsen menawarkan berbagai macam makanan cepat saji, mulai dari restoran ternama franchaise dari luar negeri sampai gerobak pinggir jalan. Hal yang perlu diwaspadai adalah 10



makanan cepat saji komposisi makanannya kurang berimbang. Makanan ini tinggi kandungan lemak jenuh, kurang serat, kurang vitamin dan tinggi natrium. Salah satu hal yang merupakan boomerang bagi penderita hipertensi yaitu kandungan natrium yang terdapat didalamnya.



Produk-produk



fast



food



tersebut



seperti



sosis,



hamburger, fried chicken, pizza, dan sebagainya. 7.8 C. GANGGUAN KESEIMBANGAN AIR DAN NATRIUM Gangguan keseimbangan Na+ dan air dibagi menjadi 2 kategori: 1) kontraksi isotonis atau ekspansi volume cairan ekstraseluler dan 2) dilusi hipotonis (hiponatermia) atau konsentrasi hipertonis (hipernatremia)



dan



antrium



yang



membawa



perubahan



cairan



ekstraseluler. Kelainan isotonis biasanya dimaksudkan kontraksi produksi kompartemen cairan ekstraseluler (defisit volume cairan) atau ekspansi (kelebihan volume cairan) dari larutan vaskular dan interstitial. Kelainan kontraksi



natrium



menyebabkan



perubahan



osmolalitas



cairan



ekstraseluler dengan gerakan air dari kompartemen cairan ekstraseluler ke kompartemen cairan intraseluler (hiponatremia) atau dari kompartemen cairan



intraseluler



ke



dalam



kompartemen



cairan



ekstraseluler



(hipernatremia).3 D. PENGATURAN KESEIMBANGAN NATRIUM DAN CAIRAN 1. Pengaturan Keseimbangan Na+ Na+ adalah kation yang paling rumit dalam tubuh, rata-rata kurang lebih 60 mEq/kgBB. Kebanyakan dari Na + dalam tubuh ada dalam cairan ekstraseluler (135-145 mEq/L) dan hanya sedikit dalam cairan intraseluler (10-14 mEq/L). Fungsi Na + terutama mengatur volume cairan ekstraseluler termasuk kompartemen vaskuler. Sebagai kation yang paling banyak dalam cairan ekstraseluler Na + dan anion pasangannya (Cl- dan HCO3-) mengatur sebagian besar aktifitas osmotik dalam cairan



11



ekstraseluler. Karena Na+ adalah bagian dari molekul NaHCO3 maka penting dalam pengaturan keseimbangan asam basa. 2.3 2. Masuk dan hilangnya Na+ Na+ secara normal masuk ke dalam tubuh melalui saluran pencernaan. Pemasukan Na+ didapat dari makanan, atau masukan yang lainnya. Na+ keluar dari tubuh melalui ginjal, saluran cerna dan kulit. Sebagian besar Na+ keluar lewat ginjal. Dengan fungsi ekskresi dan reabsorbsi Na+ maka kadar Na+ dalam tubuh dipertahankan. Hanya 10% Na+ keluar lewat saluran pencernaan dan kulit. 3.7 3. Mekanisme regulasi Na+ Ginjal adalah regulator utama Na+. ginjal akan menyesuaikan terhadap tekanan arteri, jika tekanan arteri turun maka Na + akan ditingkatkan,



jika



tekanan



arteri



naik



maka



Na +



akan



dibuang.



Pengaturannya dibawah kendali saraf simpatis dan sistem rennin angiotensin aldosteron. Saraf simpatis bertanggung jawab terhadap arteri dan volume darah dengan cara mengatur filtrasi glomerulus dan Na +. Saraf simpatis juga mengatur reabsorbsi tubular dari Na + dan pelepasan renin. Sedangkan sistem renin angiotensin-aldosteron beraksi melalui angiotensin II dan aldosteron. Angiotensin II menyebabkan meningkatnya reabsorbsi Na+ dan pembuangan K+.3.7.8 4. Pengaturan cairan Total cairan tubuh bervariasi tergantung jenis kelamin dan berat badan. Perbedaan ini disebabkan karena perbedaan lemak tubuh. Pada bayi cairan tubuh 75-80% berat badan. Pada bayi premature lebih besar lagi. Jumlah cairan ekstraseluler pada bayi relatif lebih banyak dibanding dewasa. Lebih dari separuh larutan tubuh bayi berada di cairan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler yang lebih banyak ini disebabkan metabolisme yang lebih tinggi, area permukaan tubuh yang luas dan struktur ginjal yang belum matur. Karena cairan ekstraseluler lebih mudah hilang maka bayi lebih mudah hilang larutannya dibanding dewasa. Pada laki-laki cairan tubuh sekitar 60% berat badan pada dewasa muda dan 12



akan turun menjadi 50% setelah dewasa. Pada orang gemuk akan terjadi penurunan jumlah larutan tubuh sampai 30-40% berat badan. 3 5. Masuk dan hilangnya cairan Tanpa melihat umur, semua orang sehat membutuhkan 100 cc air setiap 100 kalori untuk proses metabolisme dan membuang sisa-sisa metabolisme. Dengan kata lain jika seseorang mengeluarkan kalori 1800 maka dibutuhkan 1800 cc air untuk keperluan metabolisme. Laju metabolisme (metabolik rate) akan meningkat jika terjadi peningkatan suhu. Setiap kenaikan suhu sebesar 1oC, laju metabolisme akan meningkat 12%. Sumber cairan tubuh yang utama adalah dari pemasukan lewat oral dan metabolisme nutrient. Air (termasuk dari larutan dan makanan solid) diabsorbsi dari saluran cerna. Proses metabolisme juga menghasilkan



air.



Jumlah



air



dari



proses



ini



bervariasi



antara



150 cc – 300 cc. pada umumnya kehilangan yang paling banyak adalah lewat ginjal, kemudian lewat kulit, lewat paru-paru dan saluran pencernaan. Walaupun pemasukan oral atau parenteral sedikit ginjal tetap memproduksi urine sebagai hasil metabolisme tubuh. Urin yang bertujuan membuang sisa metabolisme ini disebut output urin obligatori. Kehilangan larutan lewat urin obligatori ini sekitar 300-500 cc/hari. Kehilangan cairan lewat kulit dan paru-paru disebut kehilangan cairan insensible. 3.5.6.7 6. Mekanisme pengaturan Terdapat 2 mekanisme fisiologis yang mengatur larutan tubuh; haus dan hormon antidiuretik (ADH). Rasa haus terutama mengatur pemasukan larutan, sedangkan ADH mengatur larutan keluar. Kedua mekanisme ini bertanggungjawab terhadap perubahan osmolalitas volume ekstraseluler.3.9 a. Rasa Haus Rasa haus dikendalikan oleh pusat haus di hipotalamus. Terdapat 2 stimuli untuk rasa haus karena benar-benar membutuhkan larutan: 1) dehidrasi seluler yang disebabkan oleh kenaikan osmolalitas ekstraseluler dan 2) penurunan volume darah yang bisa atau tidak ada 13



hubungannya dengan penurunan serum osmolalitas. Neuron pensesor yang disebut osmoreseptor bertempat di atau dekat pusat haus di hipotalamus.3 Osmoreseptor berespon terhadap perubahan pada osmolalitas ekstraseluler dengan cara memacu sensai haus. Rasa haus normal muncul jika ada sedikit saja perubahan 1% atau 2% pada osmolalitas serum. Reseptor pada kapiler sangat sensitif terhadap perubahan tekanan darah arteri dan volume darah sentral juga membantu dalam pengaturan rasa haus. Stimulus yang penting ketiga untuk rasa haus adalah angiotensin II, yang mana meningkat karena respon terhadap volume aliran darah dan tekanan aliran darah. 3.5 Mulut kering menyebabkan sensasi rasa haus. Sensasi rasa haus juga terjadi pada orang-orang yang bernapas dengan mulut misalnya perokok dan penderita dengan penyakit saluran pernapasan kronis atau sindrom hiperventilasi.3 Hipodispsia menggambarkan penurunan kemampuan rasa haus. Terdapat bukti bahwa haus adalah penurunan pemasukan air, selain kadar osmolalitas dan Na+ yang tinggi. Ketidakmampuan menerima dan berespon terhadap rasa haus biasanya terjadi pada pasien stroke atau gangguan sensorik.3 Polidipsia dibagi dalam 3 jenis yaitu: 1) simptomatik atau rasa haus sejati, 2) rasa haus yang tidak tepat atau rasa haus yang salah yang terjadi dimana jumlah larutan tubuh dan osmolalitas serum normal, 3) minum larutan kompulsif.3 Simptomatik haus muncul jika ada kehilangan larutan tubuh. Diantara penyebab rasa haus yang paling banyak adalah kehilangan larutan akibat diare, muntah, diabetes melitus dan diabetes insipidus. Haus yang tidak tepat terjadi jika ada gagal ginjal, dan gagal jantung kongestif. Walaupun penyebab rasa haus pada kelompok ini tidak jelas tetapi mungkin karena peningkatan kadar angiotensin. Haus dirasakan juga pada orang-orang yang mengalami penurunan aktivitas kelenjar air 14



ludah karena pengaruh obat-obatan misalnya antikolinergik (termasuk atropin). Polidipsi psikogenik. Polidipsia psikogenik biasanya dialami oleh penderita gangguan jiwa. Keadaan ini disebabkan oleh pemakaian obat pemakaian obat antipsikosis yang efeknya meningkatkan kadar ADH. 3 b. Hormon Antidiuretik (ADH) Reabsorbsi air oleh ginjal diatur oleh ADH yang juga dikenal dengan vasopressin. ADH disintesis oleh sel di nukleus supraoptikus dan nukleus paraventrikularis hipotalamus. ADH diangkut di sepanjang akson saraf ke neurohipofisis kemudian dilepas ke sirkulasi. Dengan rasa haus, kadar ADH terkontrol oleh volume dan osmolalitas ekstraseluler. Osmoreseptor



dihipotalamus



merasakan



perubahan



osmolalitas



ekstraseluler dan merangsang produksi serta melepas ADH. Sedikit kenaikan osmolalitas serum (1%) sudah cukup untuk melepas ADH. Baroreseptor sensitif terhadap perubahan tekanan darah dan volume darah sentral untuk membantu pengaturan pelepasan ADH. Penurunan volume darah 5%-10% akan menyebabkan kadar ADH maksimal. Seperti mekanisme homeostasis lainnya keadaan akut menyebabkan perubahan yang besar terhadap kadar ADH dibanding keadaan yang kronis. Perubahan dalam waktu yang lama tidak akan mempengaruhi kadar ADH.3.5.9 Keadaan tidak akan normal akan meningkatkan sintesis dan pelepasan ADH seperti pada nyeri yang hebat, mual, trauma, operasi, zat anestesi dan beberapa narkotik (morfin dan meperidin). Mual adalah rangsangan yang poten untuk sekresi ADH, sehingga menyebabkan kenaikan kadar ADH 10-1000 kali. Nikotin merangsang pelepasan ADH sedangkan alkohol menghambatnya. Dua keadaan yang mengganggu kadar ADH yaitu diabetes insipidus dan sekresi ADH yang tidak tepat. Diabetes insipidus adalah keadaan dimana terjadi defisiensi atau penurunan respon terhadap ADH. Sindrom ADH tidak tepat (syndrome of inappropriate ADH/SIADH) adalah akibat kegagalan sistem umpan balik negatif yang mengatur pelepasana dan penghambat ADH. 3 15



7. Gangguan volume cairan isotonik Gangguan volume larutan isotonik adalah penambahan atau kehilangan cairan ekstraseluler dengan perubahan perbandingan air dan Na+ yang proporsional. a. Defisit cairan volume isotonik Defisit volume larutan isotonik ditandai dengan penurunan cairan ekstraseluler, termasuk volume darah sirkulasi. Istilah ini dipakai untuk membedakan defisit cairan dengan perubahan perbandingan air dan Na+ yang tidak proporsional. Keadaan dimana terjadi penurunan volume darah sirkulasi maka disebut hipovolemia. 3 Penyebab: defisit volume larutan isotonik apabia air dan elektrolit hilang dengan proporsi isotonik. Keadaan ini hampir selalu terjadi pada keadaan kehilangan cairan tubuh yang disertai penurunan pemasukan cairan. Biasanya terjadi pada kehilangan lewat saluran cerna, poliuria, berkeringat karena panas dan aktifitas fisik. 3 Setiap hari 8-10 liter cairan ektraseluler ke saluran cerna. Sebagian besar diserap kembali ke ileum dan kolon proksimal, hanya 150-200 cc setiap hari dikeluarkan bersama feses. Muntah dan diare mengganggu



proses



reabsorbsi



dan



pada



beberapa



keadaan



menyebabkan kenaikan sekresi cairan ke dalam saluran cerna. 3.7 Kehilangan air dan Na+ dapat juga terjadi lewat ginjal. Beberapa penyakit ginjal ditandai dengan pembuangan Na + karena kegagalan reabsorbsi Na+. Defisit volume cairan juga disebabkan sebagai hasil dari diuresis osmotik atau pemakaian obat-obat diuretik. Glukosa dalam urin mencegah reabsorbsi air ditubulus ginjal menyebabkan hilangnya Na + dan air. Pada penyakit Addison terjadi kehilangan Na + dalam urin yang tidak teratur yang menyebabkan kehilangan cairan ekstraseluler. 3.7 Kulit sebagai permukaan tempat perubahan panas dan barrier evaporasi mencegah air hilang dari tubuh. Kehilangan Na + dari permukaan tubuh meningkat pada saat keringat berlebihan atau sebagian besar pemukaan kulit rusak. Udara panas dan badan panas meningkatkan 16



pengeluaran keringat. Frekuensi pernapasan dan keringat biasanya meningkat jika suhu tubuh meningkat. Kebakaran juga menyebabkan kehilangan cairan. Defisit volume cairan berdampak pada penurunan volume cairan ekstraseluler.3 Manifestasi defisit volume cairan adalah sebagai berikut. Kehilangan berat badan (% berat badan); defisit volume larutan (2%); defisit volume cairan sedang (5%); defisit volume cairan berat (>8%). Tanda-tanda mekanisme kompensasinya adalah: meningkatnya rasa haus, meningkatnya ADH: oliguri dan tingginya berat jenis urin. Volume cairan interstisial turun: turgor jaringan dan kulit turun, membran mukosa kering, mata cekung dan lembek, pada bayi ubun-ubunnya cekung. Volume vaskuler turun: Hipotensi postural, nadi lemah dan cepat, isi vena menurun, hipotensi dan syok.3.5 Penanganan defisit volume cairan adalah mengganti larutan. Biasanya larutan elektrolit isotonik dipakai untuk mengganti larutan. Hipovolemia akut dan syok hipovolemik menyebabkan kerusakan ginjal, oleh karena itu menentukan derajat defisit larutan secara cepat dan adekuat sangat penting untuk penanganan penyebab utama. 3 b. Kelebihan cairan volume isotonik Kelebihan volume cairan adalah perluasan cairan ekstraseluler isotonik



dengan



meningkatnya



volume



vaskular



dan



insterstisial.



Walaupun peningkatan volume larutan biasanya hasil dari kondisi penyakit, sebenarnya tidak seluruhnya benar. Misalnya kompensasi cuaca yang panas akan terjadi peningkatan volume cairan ekstraseluler sebagai mekanisme pengeluaran panas tubuh.3 Penyebab kelebihan volume cairan isotonik hampir selalu akibat dari meningkatnya kadar Na+ tubuh total yang diikuti oleh peningkatan cairan tubuh secara proporsional. Hal ini bisa terjadi karena pemasukan Na+ yang berlebihan atau pengeluaran Na + dan air lewat ginjal yang berkurang misalnya pada penyakit ginjal, gagal jantung, gagal hati, dan kelebihan kortikosteroid.3 17



Gagal jantung akan menyebabkan aliran darah ke ginjal berkurang sehingga dikompensasi dengan peningkatan retensu air dan Na+. Pada gagal hati terjadi gangguan metabolisme aldosteron, gangguan perfusi



ginjal,



menyebabkan



meningkatnya



retensi



air



dan



Na +,



kortikosteroid meningkatkan reabsorbsi Na+ oleh ginjal.3.9 Manifestasi kelebihan volume cairan isotonik ditandai oleh meningkatnya cairan vaskular dan interstisial. Berat badan akan naik dalam periode waktu yang pendek. Kelebihan volume cairan ringan menyebabkan kenaikan berat badan 5%. Sedangkan kelebihan volume cairan berat menyebabkan kenaikan berat badan >8%. Edema akan terjadi di seluruh tubuh. Nadi akan penuh, vena distensi, dan edema paru disertai napas pendek, sesak dan batun. Penanganan kelebihan cairan biasanya dengan membatasi Na+ dan jika perlu diberikan diuretik. 3.7 E. GANGGUAN KESEIMBANGAN KONSENTRASI Na+ Dalam keadaan normal konsentrasi Na + berkisar antara 135 sampai 145 mE/l (135-145 mmol/l). nilai Na + serum ditentukan dengan mEq/l yang berarti konsentrasi atau dilusi dari Na+ dalam air. Karena Na + adalah anion cairan ekstraseluler (90-95%) maka perubahan konsentrasi Na+ serum umumnya diikuti oleh perubahan osmolalitas serum. 3 Seseorang dikatakan hiponatremia, bila konsentrasi natrium plasma dalam tubuhnya turun lebih dari beberapa miliekuivalen dibawah nilai normal (135-145 mEq/L) dan hipernatremia bila konsentrasi natrium plasma meningkat di atas normal. Hiponatremia biasanya berkaitan dengan



hipoosmolalitas



dan



hipernatremia



berkaitan



dengan



hiperosmolalitas.2 a. Hiponatremia Hiponatremia terjadi apabila konsentrasi Na+ kurang dari 135 mEq/l. Karena efek partikel aktif lainnya terhadap osmolalitas cairan ekstraseluler seperti glukosa, maka hiponatremia berhubungan dengan tinggi rendahnya tonisitas.3



18



Kehilangan penambahan



air



natrium



yang



klorida



berlebihan



pada pada



cairan cairan



ekstrasel ekstrasel



atau akan



menyebabkan penurunan konsentrasi natrium plasma. Kehilangan natrium klorida primer biasanya terjadi pada dehidrasi hipo osmotik seperti pada keadaan berkeringat selama aktivitas berat yang berkepanjangan, berhubungan dengan penurunan volume cairan ekstrasel seperti diare, muntah-muntah,



dan



penggunaan



diuretik



secara



berlebihan.



Hiponatremia juga dapat disebabkan oleh beberapa penyakit ginjal yang menyebabkan gangguan fungsi glomerulus dan tubulus pada ginjal, penyakit addison, serta retensi air yang berlebihan (overhidrasi hipoosmotik) akibat hormon antidiuretik. Kepustakaan lain menyebutkan bahwa



respons



pengeluaran



ADH



fisiologis dari



dari



hiponatremia



hipotalamus



adalah



(osmolaritas



tertekannya



urine



rendah).



Pseudohiponatremia dapat dijumpai pada penurunan fraksi plasma, yaitu pada kondisi hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia, hiperproteinemia dan hiperglikemia serta kelebihan pemberian manitol dan glisin. 2.4.9 Hiponatremia hipertonik (translokasional) adalah keadaan sebagai akibat suatu peralihan osmotik air dari cairan intraseluler ke cairan ekstraseluler seperti yang terjadi pada hiperglikemia. Pada keadaan ini Na+ di cairan ekstraseluler menjadi lebh encer karena air pindah keluar dari sel sebagai respon terhadap tekanan osmotik karena hiperglikemia.3.7 Hipotonik sejauh ini merupakan keadaan yang sering pada hiponatremia. Ini terjadi karena retensi air dan ditandai dengan penurunan osmolalitas serum. Hiponatremia dilusi bisa terjadi pada keadaan hipervolemik, euvolemik atau hipovolemik.3 Hiponatremia hipervolemik terjadi jika cairan ekstraseluler meningkat dan ini terjadi jika diikuti dengan edema seperti pada gagal jantung, sirosis dan penyakit ginjal berat. 3



19



Hiponatremia euvolemik terjadi apabila ada retensi air sehingga konsentrasi Na+ turun tetapi tidak disertai peningkatan volume cairan ekstraseluler. Ini terjadi pada keadaan rasa haus tak tepat (SIADH). 3 Hiponatremia hipovolemik terjadi jika air hilang disertai Na tetapi jumlah Na+ lebih banyak yang hilang, ini terjadi pada keadaan banyak berkeringat pada cuaca panas, muntah, dan diare. 3.7 Diantara penyebab hiponatremia hipovolemia adalah banyak berkeringat pada cuaca panas, setelah latihan, hiponatremia karena minum lebih banyak air yang mengandung cukup elektrolit. 3 Manifestasi dari hiponatremia hipotonik yaitu hasil laboratorium: Na+ serum 145 mEq/l, dan osmolalitas lebih besar 295 mOsm/kg. Karena Na + ini fungsinya sebagai larutan impermeable maka ia berperan dalam tonisitas dan gerakan air menembus sel membran. Hipernatremia ditandai dengan hipertonisitas dari cairan ekstraseluler dan hampir selalu menyebabkan dehidrasi seluler.3 Penyebab peningkatan konsentrasi natrium plasma karena kehilangan air dan cairan ekstrasel (dehidrasi hiperosmotik pada diabetes insipidus) atau karena kelebihan natrium dalam cairan ekstrasel seperti pada overhidrasi osmotik atau retensi air oleh ginjal dapat menyebabkan peningkatan osmolaritas dan konsentrasi natrium klorida dalam cairan ekstrasel. Kepustakaan lain menyebutkan bahwa hipernatremia dapat 20



terjadi bila ada defisit cairan tubuh akibat ekskresi air melebihi ekskresi natrium atau asupan air yang kurang. Misalnya pada pengeluaran air tanpa elektrolit melalui insensible water loss atau keringat, diare osmotik akibat pemberian laktulose atau sorbitol, diabetes insipidus sentral maupun nefrogenik, diuresis osmotik akibat glukosa atau manitol, gangguan pusat rasa haus di hipotalamus akibat tumor atau gangguan vaskular.2.4 Hipernatremia terjadi karena defisit air dibanding dengan kadar Na+ tubuh. Hal ini disebabkan oleh jumlah bersih Na + atau jumlah bersih air yang hilang. Pemberian Na + secara cepat tanpa disesuaikan jumlah air yang masuk akan menyebabkan hipernatremia. Hipernatremia juga bisa terjadi apabila timbul kehilangan air lebih banyak dibanding jumlah kehilangan Na+. Hal ini terjadi pada keadaan peningkatan kehilangan lewat respirasi pada keadaan panas atau latihan yang berat, diare cair atau saat pemberian makanan lewat pipa lambung dengan sedikit air. 3 Pada keadaan normal defisit larutan akan memacu rasa haus sehingga meningkatkan pemasukan air. Pada hipernatremia terjadi pada bayi atau anak yang rasa hausnya kurang peka sehingga akan kurang minum air. Pada keadaan hipodipsi atau rasa haus yang lemah kebutuhan larutan tidak merangsang pusat haus. 3.4 Manifestasi klinis yang terjadi adalah kehilangan cairan ekstraseluler dan terjadi dehidrasi seluler. Gejala dan tanda lebih berat jika ada kenaikan konsentrasi Na+ serum yang tinggi dan terjadi dalam waktu yang cepat. Berat badan akan turun sesuai dengan jumlah air yang hilang. Karena plasma darah 90%-93% air maka konsentrasi sel darah, hematokrit, BUN, akan naik sesuai penurunan air di cairan ekstraseluler. Rasa haus adalah gejala yang pertama kali muncul, terjadi jika air hilang setara dengan 0.5% air tubuh. Output urine turun dan osmolalitas meningkat karena mekanisme absorbsi air di ginjal. Suhu tubuh sering meningkat dan kulit menjadi hangat dan memerah. Karena volume vaskular turun makan nadi menjadi cepat dan lemah, tekanan darah turun. 21



Hipernatremia



menyebabkan



peningkatan



osmolalitas



serum



dan



akibatnya air akan keluar dari dalam sel sehingga kulit dan mukosa menjadi kering, saliva dan air mata menjadi kurang. Mulut menjadi kering dan keras, lidah menjadi tebal dan luka, sulit menelan. Jaringan subkutan memerah. Jika air banyak keluar dari sel saraf maka akan terjadi penurunan refleks, agitasi, sakit kepala, gelisah. Koma dan kejang terjadi pada hipernatremia yang berat.3.7.9 Penanganan penyebabnya,



yaitu



hipernatremia penggantian



terutama



kehilangan



ditujukan cairan



pada



(dehidrasi).



Penggantian larutan ini bisa oral atau intravena atau dua-duanya. Cairan, glukosa dan elektrolit merupakan pilihan yang tepat. Pada dehidrasi berat penggantian cairan diberikan sesuai protokol WHO. 3.7



22