Odontogram POLI GIGI [PDF]

Citation preview

NO.RM



LEMBAR PEMERIKSAAN ODONTOGRAM REKAM MEDIK KEDOKTERAN GIGI



R.KESEHATAN GIGI DAN MULUT



DATA PASIEN Nama



:



Tempat / Tgl Lahir



:



No. Induk Kependudukan



:



Jenis Kelamin



:



Suku / Ras



:



Pekerjaan



:



Alamat Rumah



:



Telepon Rumah



:



Pekerjaan



:



Alamat Kantor



:



Telepon Selular



:



DATA MEDIK YANG PERLU DIPERHATIKAN Golongan Darah



:



Tekanan Darah



:



Penyakit Jantung



:



Diabetes



:



Haemopilia



:



HepaƟ Ɵ s



:



Gastring



:



Penyakit Lain



:



Alergi terhadap obat



:



Alergi terhadap makanan



: Tanggal Pencatatan Data : Tanda Tangan :



PEMERIKSAAN ODONTOGRAM