Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis [PDF]

Citation preview

PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT HERMINA



PT MEDIKALOKA HERMINA Tbk TAHUN 2018



DAFTAR ISI Halaman



KATA PENGANTAR ……………………………………………………………….



i



DAFTAR ISI ………………………………………………………………………… ii KEPUTUSAN



DIREKTUR



RS



HERMINA



PANDUAN PENILAIAN EVALUASI



SAMARINDA



STAF MEDIS



TENTANG



DI RS HERMINA



SAMARINDA.......................………………………………………………………… iii BAB I



DEFINISI ................................................................................................... 1



BAB II



RUANG LINGKUP ……………………………………………………... 2



BAB III



TATA LAKSANA …………………………………………..................... 3 A. Mekanisme Evaluasi Kinerja Staf Medis ………………..................... 3 B. Tujuan Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis ………….....................



4



C. Hal – Hal Yang Dievaluasi Terkait Kinerja Staf Medis ......................



4



D. Sumber Data Evaluasi Kinerja Staf Medis ..........................................



7



E. Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Berkesinambungan ( On-Going Professional Practice Evaluation / Oppe ) ...........................................



7



F. Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Terfokus ( Focused Professional Practice Evaluation / Fppe ) ................................................................. 8 G. Tindak Lanjut Keputusan Evaluasi Kinerja Staf Medis ......................



8



H. Penempatan Ulang Staf Medis dan Pembaharuan Kewenangan Klinis .................................................................................................... 9 BAB IV DOKUMENTASI ……………………………………………………......



11



SUB LAMPIRAN : 1.



Penilaian kinerja dokter tahunan RS Hermina



2.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Obsgyn



3.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Bedah



4.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Anastesi



5.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Non Bedah



ii



KATA PENGANTAR



Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda dapat diselesaikan sesuai dengan kebutuhan. Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun, berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter. Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana penilaian kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Panduan ini akan dievaluasi kembali untuk dilakukan perbaikan / penyempurnaan sesuai perkembangan ilmu pengetahuan atau bila ditemukan hal-hal yang tidak sesuai lagi dengan kondisi di rumah sakit. Kami mengucapkan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada Tim Penyusun, yang dengan segala upaya telah berhasil menyusun Panduan Evakuasi Kinerja Staf Medis untuk dijadikan acuan dalam penilaian kinerja staf medis di RS Hermina Samarinda.



Samarinda, 05 Mei 2019 Direktur RS Hermina Samarinda



i



RUMAH SAKIT



HERMINA SAMARINDA



Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030 Website : www.herminahospitals.com



KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR 165 / KEP-DIR / RSHSMR / V / 2019 TENTANG PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA DIREKTUR RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA, Menimbang



: a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien, dibutuhkan staf medis yang kompeten dan profesional dalam memberikan pelayanan / asuhan medis ; b. bahwa untuk terlaksana pemberian asuhan medis yang sesuai dengan standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis, perlu dilakukan pemantauan dan evaluasi kinerja staf medis/ dokter secara periodik di RS Hermina ; c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b, perlu menetapkan Keputusan Direktur RS Hermina Samarinda tentang Panduan



Evaluasi



Kinerja Staf Medis di Rumah Sakit Hermina



Samarinda ; Mengingat



: 1. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan 2. Undang-Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit 3. Undang-Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 tahun 2017 tentang Akreditasi RS 6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/MENKES/PER/IX/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 9. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit



RUMAH SAKIT



HERMINA SAMARINDA



Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030 Website : www.herminahospitals.com



10. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 631/MENKES/SK/IV/2005 tentang Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staf by Law) 11. Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit, Edisi-1 (SNARS-1), KARS, Kemenkes RI, tahun 2017 12. Keputusan Direktur Utama PT. Medika Loka Samarinda No. 011/KEPDIR/RSHSMR/I/2018 tentang Struktur Organisasi RS Hermina Samarinda 13. Peraturan Internal Staf Medis ( Medical Staf Bylaws ) di RS Hermina Samarinda MEMUTUSKAN : Menetapkan



:



KESATU



: KEPUTUSAN DIREKTUR RS HERMINA SAMARINDA TENTANG PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS DI RUMAH SAKIT HERMINA SAMARINDA



KEDUA



: Panduan Evaluasi Kinerja staf Medis sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu, sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun, berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter, sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.



KETIGA



: Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda bertujuan : 1. Terdapat ketertiban dan keseragaman untuk pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis / dokter di RS Hermina Samarinda 2. Terlaksana evaluasi kinerja profesi staf medis/ dokter secara rutin dan terjadwal dengan pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap perilaku 3. Terlaksana peningkatan mutu profesi staf medis / dokter memberikan pelayanan / asuhan medis dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit



KEEMPAT



: Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda dilaksanakan dengan ketentuan : 1. Diperoleh atau bersumber dari data rekam medis, observasi langsung,



monitoring kepatuhan PPK (Panduan Praktik Klinik) dan prosedur yang



RUMAH SAKIT



HERMINA SAMARINDA



Jl. Teuku Umar RT. 34 Kel. Karang Asam Ilir, Kec. Sungai Kunjang Samarinda Telp. (0541) 2090707 (Hunting), Fax. (0541 ) 2773030 Website : www.herminahospitals.com



berlaku serta informasi/ laporan (staf rumah sakit, staf medis lain) dan keluhan pasien / keluarga pasien 2. Dilakukan evaluasi oleh Komite Medik berkolaborasi dengan Kelompok



Staf Medis dan Manajer Pelayanan Medis RS. Evaluasi dilakukan atau dilaksanakan secara periodik minimal satu kali dalam satu tahun 3. Hasil evaluasi oleh Komite Medik dilaporkan kepada Direktur RS untuk



selanjutnya secara tertulis penilaian kinerja staf medis disampaikan kepada yang bersangkutan 4. Bila staf medis penilaian kinerjanya kurang serta melakukan pelayanan



yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis atau Standar Prosedur Operasional (Profesi dan Administrasi Pelayanan), KSM dan Komite Medik RS dapat melakukan pemanggilan dan pembinaan kepada staf medis tersebut. KELIMA



: Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan. Ditetapkan di : Samarinda Pada tanggal : 05 Mei 2019 DIREKTUE,



dr. KHAIRANI HAJJAH, MM



Lampiran : Keputusan Direktur RS Hermina Samarinda No. 165/KEP-DIR/RSHSMR/V/2019 Tentang : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda



PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS



BAB I DEFINISI 



Staf medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi atau dokter gigi spesialis.







Seleksi dan rekrutmen staf medis (Dokter Umum, Dokter Gigi, Dokter Gigi Spesialis dan Dokter Spesialis) adalah proses penerimaan untuk Dokter dan Dokter Gigi yang akan melakukan pelayanan / tindakan praktek kedokteran di RS Hermina Samarinda







Komite medik adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis dirumah sakit terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis, dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis







Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan kompetensi profesi yang baik untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi medis.







Kredensial (Credentialing) adalah proses evaluasi terhadap staf medis untuk menentukan kelayakan diberikan kewenangan klinis (clinical privilege).







Rekredensial (Re-Credentialing) : adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege) untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan klinis tersebut.







Sub Komite Kredensial adalah unsur dari Komite Medik yang dibentuk Direktur RS dengan pengorganisasian terdiri dari Ketua, Sekretaris dan Anggota







Kewenangan klinis (Clinical Privilege) adalah hak khusus seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit untuk suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis (clinical appointment)







Penugasan klinis (clinical appointment) adalah penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada seorang staf medis untuk melakukan sekelompok pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan baginya



1



BAB II RUANG LINGKUP



Evaluasi Kinerja Staf Medis bertujuan untuk upaya peningkatan mutu profesi, terlaksana penilaian kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit Penilaian hasil evaluasi kinerja staf medis di rumah sakit dilaksanakan terkait dengan : 1.



Praktik professional kinerja staf medis berkelanjutan atau On-Going Professional Practice Evaluation (OPPE) dilakukan setiap tahun.



2.



Praktik kinerja staf medis terfokus atau Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) dilakukan bila ada temuan terkait dengan kinerja klinis.



Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai acuan bagi RS Hermina Samarinda dalam melaksanakan evaluasi kinerja profesi staf medis secara rutin dan terjadwal setiap tahun, berkelanjutan dengan pemantauan dari segi mutu profesi dan etika disiplin profesi serta sikap perilaku, guna dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter, disusun dengan ruang lingkup dan tata urut sebagai berikut : 1.



Definisi



2.



Ruang lingkup



3.



Tata laksana a.



Mekanisme Evaluasi Kinerja Staf Medis



b.



Tujuan Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis



c.



Hal – Hal Yang Dievaluasi Terkait Kinerja Staf Medis



d.



Sumber Data Evaluasi Kinerja Staf Medis



e.



Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Berkesinambungan (On-Going Professional Practice Evaluation / Oppe)



f.



Alur Evaluasi Kinerja Profesi Yang Terfokus (Focused Professional Practice Evaluation / Fppe)



4.



g.



Tindak Lanjut Keputusan Evaluasi Kinerja Staf Medis



h.



Penempatan Ulang Staf Medis Dan Pembaharuan Kewenangan Klinis



Dokumentasi



2



BAB III TATALAKSANA



Kualitas pelayanan medis kepada pasien yang diberikan oleh staf medis sangat ditentukan beberapa aspek antara lain aspek kompetensi staf medis dalam melakukan penatalaksanaan asuhan medis (Medical Care Management). Mutu suatu tatalaksana asuhan medis tergantung pada upaya staf medis memelihara kompetensi seoptimal mungkin. Dalam upaya untuk mempertahankan mutu asuhan medis dilakukan pemantauan dan pengendalian mutu profesi secara berkelanjutan. Evaluasi Kinerja Staf Medis sebagai upaya peningkatan mutu profesi, dilaksanakan penilaian kinerja staf medis berdasarkan standar prosedur operasional dan standar pelayanan medis guna meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan medis, dalam rangka peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. A. MEKANISME EVALUASI KINERJA STAF MEDIS 1.



Kegiatan evaluasi kinerja staf medis di RS Hermina Samarinda, melalui pemantauan 2 (dua) hal yaitu pemantauan dari segi mutu profesi dilakukan Sub Komite Mutu Komite Medik dan dari segi etika disiplin profesi dilakukan oleh Sub Komite Etika Disiplin Komite Medik, dimana masing – masing Sub Komite bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.



2.



Dalam evaluasi kinerja staf medis dilakukan upaya pemantauan dan pengendalian mutu profesi melalui : a.



Pemantauan kualitas dengan misalnya pelaporan kejadian / kasus saat Morning Report, pembahasan kasus sulit, ronde ruangan, kasus kematian, audit medis dan journal reading serta telaah SPO / PPK



b.



Tindak lanjut terhadap temuan kualitas misalnya pelatihan singkat, aktivitas pendidikan berkelanjutan, pendidikan kewenangan tambahan



3.



Hasil evaluasi kinerja staf medis dijadikan parameter dalam melanjutkan perjanjian kerjasama antara rumah sakit dengan staf medis / dokter.



4.



Dengan adanya pemantauan terhadap mutu pelayanan staf medis di Rumah Sakit diharapkan dapat dicegah kejadian yang tidak diharapkan dari segi Keselamatan pasien.



3



B. TUJUAN PANDUAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS Dalam melaksanakan evaluasi kinerja staf medis sebagai dokter praktek yang memberikan pelayanan / asuhan pasien, disusun panduan evaluasi kinerja staf medis di RS Hermina dengan tujuan : 1.



Terdapat ketertiban dan keseragaman untuk pelaksanaan evaluasi kinerja staf medis / dokter di RS Hermina Samarinda



2.



Terlaksana evaluasi kinerja profesi staf medis/ dokter secara rutin dan terjadwal dengan pemantauan mutu profesi, etika disiplin profesi dan sikap perilaku



3.



Terlaksana peningkatan mutu profesi staf medis / dokter memberikan pelayanan / asuhan medis dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit



C. HAL – HAL YANG DIEVALUASI TERKAIT KINERJA STAF MEDIS 1.



Manajemen rumah sakit bersama – sama dengan Komite Medik menetapkan hal – hal yang dievaluasi pada pelayanan staf medis melalui rapat kerja koordinasi. Berdasarkan hasil rapat kerja koordinasi Komite Medik ada 2 (dua) utama yang dievaluasi pada staf medis rumah sakit yaitu : a.



Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice evaluation) OPPE



b.



Evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation) FPPE



2.



Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice evaluation) dilakukan 1x setiap tahunnya, sedangkan evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation) dilakukan setelah 3 bulan dokter baru bergabung atau jika ada kejadian insiden keselamatan pasien,mutu maupun etik profesi.



3.



Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk: a.



Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman.



b.



Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok staf medis) atau unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan PPK dan clinical pathway.



c.



Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja memperbaiki staf medis.



4



4.



Monitoring dan evaluasi : a.



Adalah proses dengan kegiatan terus-menerus mengumpulkan dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan profesional, dan hasil dari layanan klinis staf medis. Manajer pelayanan Medis atau unit layanan bersama komite medik bertanggung jawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang staf medis dan mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera, dapat dalam bentuk nasihat menempatkan kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko pasien dan untuk meningkatkan mutu serta keselamatan pasien. Proses ini berlangsung paling kurang 3 tahun.



b.



Monitoring dan evaluasi dari staf medis memuat 3 area umum, yaitu sikap perilaku, pengembangan profesional, dan kinerja klinis. : 1) Sikap Perilaku Setiap anggota staf medis harus menumbuhkan budaya aman di rumah sakit, ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan dan disalahkan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara subkomite etik dan disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan medis dan kepala unit kerja. Evaluasi perilaku memuat: a) Pemahaman tentang kode etik, disiplin profesi dan rumah sakit, serta identifikasi perilaku yang mengganggu. b) Laporan anggota staf medis lain mengenai perilaku yang dianggap mengganggu c) Kumpulan dan analisis data maupun informasi dari survei staf tentang budaya aman di rumah sakit 2) Pengembangan Profesional Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut : a) Asuhan pasien, penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit dan asuhan di akhir hidup.



5



b) Pengetahuan medik/ klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis dan clinical pathway. c) Praktik belajar berdasarkan bukti dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi serta perbaikan pasien berkelanjutan. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis d) Kepandaian berkomunikasi antar personal baik dengan pasien, keluarga pasien dan tenaga kesehatan lainnya. e) Pemahaman terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya, seperti sistem kendali mutu dan biaya, peduli pada masalah eksistensi dan sistem asuransi kesehatan (JKN). 3) Kinerja Klinis / Profesi a) Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis harus dapat memberi indikasi sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja anggota staf medis terkait upaya mendukung budaya aman/ keselamatan. b) Regulasi rumah sakit mengharuskan ada tinjauan atau review paling sedikit selama 12 bulan. Review dilakukan secara kolaborasi diantaranya oleh kepala KSM, Manajer pelayanan medis, sub komite mutu profesi komite medik. Hasil, simpulan, dan tidakan yang dilakukan di dokumentasikan di dalam kredensial staf medis c) Evaluasi kinerja profesi yang berkesinambungan (on-going professional practice evaluation) dilakukan setiap tahun dan dapar dijadikan parameter untuk melanjutkan perjanjian kerjasama dokter. d) Sedangkan yang termasuk dalam evaluasi kinerja profesi yang terfokus (focused professional practice evaluation) adalah evaluasi praktek professional yang dilakukan dalam tiga situasi: 



Saat awal dokter diberikan RKK







Ketika ada tambahan kompetensi baru diminta







Terdentifikasi adanya ketidak sesuaian kinerja dokter (triger)



e) Pemantauan dilakukan dalam 3 bulan. Untuk triger, dibagi sesuai dengan spesialisasinya, yaitu obgyn, bedah, dan non bedah. 6



D. SUMBER DATA EVALUASI KINERJA STAF MEDIS 1.



Dalam upaya pemantauan staf medis diperlukan data hasil pemantauan staf medis yang berasal dari laporan (notifikasi) perorangan maupun non perorangan.



2.



Diperoleh atau bersumber dari data rekam medis, observasi langsung, monitoring kepatuhan PPK (Panduan Praktik Klinik) , kepatuhan clinical pathway (CP) dan prosedur yang berlaku serta informasi/laporan (staf rumah sakit, staf medis lain) dan keluhan pasien / keluarga pasien



3.



Monitoring dan evaluasi anggota staf medis juga berdasarkan sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observasi dan interaksi teman sejawat.



4.



Contoh Sumber data potensial seperti itu adalah : a.



Lama hari rawat



b.



Jumlah pasien yang di tangani per tahun



c.



Angka kematian



d.



Pemeriksaan diagnostik



e.



Pemakaian darah dan produk darah



f.



Pemakaian obat-obat tertentu



g.



Angka ILO dan lain sebagainya



E. ALUR EVALUASI KINERJA PROFESI YANG BERKESINAMBUNGAN (ON-GOING PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / OPPE) 1.



RS melaksanakan proses yang seragam untuk melakukan evaluasi mutu dan keselamatan asuhan pasien yang dibeikan oleh setiap staf medis



2.



Monitoring dan evaluasi berkelanjutan ( OPPE ) staf medis memuat 3 area : perilaku, pengembangan professional dan kinerja klinis dengan sumber data rumah sakit



3.



Staf medis yang belum mendapatkan kewenangan mandiri dilakukan supervisi, ditentukan frekuensi supervisi oleh atasannya



4.



RS melakukan tinjauan (review) terhadap monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis setiap 12 bulan yang dilakukan secara kolaboratif antara kepala KSM/ unit layanan, kepala bidang pelayanan medis, sub komite medis dan bagian IT, hasil review disimpan dalam file kepegawaian nya dan tersedia di unit pelayanan



5.



Sumber informasi yang digunakan untuk melakukan review/ tinjauan ulang dikumpulkan dari internal dan dari hasil monitoring dan evaluasi berkelanjutan termasuk dari organisasi profesi/ sumber instansi resmi 7



6.



RS menggunakan file kredensial staf medis menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu dilakukan peninjauaun paling sedikit 3 tahun sekali secara teratur untuk menjamin bahwa file staf medis lengkap dan akurat yang mencakup tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan untuk penempatan staf medis



F. ALUR EVALUASI KINERJA PROFESI YANG TERFOKUS ( FOCUSED PROFESSIONAL PRACTICE EVALUATION / FPPE ) 1.



Dilakukan evaluasi oleh Komite Medik berkolaborasi dengan Kelompok Staf Medis dan Manajer Pelayanan Medis RS. Evaluasi dilakukan atau dilaksanakan secara periodik minimal satu kali dalam satu tahun



2.



Laporan diterima dari ruang perawatan maupun rawat jalan / IGD mengenai pelayanan staf medis dan direkap oleh Manajer Pelayanan Medis



3.



Laporan yang terkait dengan peraturan RS dibahas dalam rapat manajemen RS



4.



Laporan tentang etika mutu dan profesi dibahas dalam rapat koordinasi kerja Komite Medik untuk ditetapkan pembahasan dalam Sub Komite Mutu atau Etika



5.



Dilakukan pembahasan permasalahan sesuai Sub Komite terkait, yaitu : a.



Apabila terkait masalah kewenangan klinis dan rekredensial, maka pembahasan dilakukan dalam rapat Sub Komite Kredensial



b.



Sedangkan bila masalah yang terkait etika dan disiplin dibahas dalam Sub Komite Etika dan Dispilin



c.



Pembahasan mengenai permasalahan yang menyangkut kompetensi dokter dilakukan dalam rapat Sub Komite Mutu Profesi



6.



Dari hasil rapat pembahasan masalah yang dilakukan, Sub Komite terkait akan mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut kepada Komite Medik



7.



Ketua Komite Medik memberikan rekomendasi tindak lanjut terhadap staf medis kepada Direktur RS untuk ditindaklanjuti



8.



Direktur memutuskan pelaksanaan tindak lanjut sesuai rekomendasi Komite Medik



G. TINDAK LANJUT KEPUTUSAN EVALUASI KINERJA STAF MEDIS 1.



Setelah dilakukan pembahasan sesuai kasusnya, maka Sub Komite terkait mengeluarkan rekomendasi tindak lanjut.



8



2.



Rekomendasi pemberian tindakan pendisiplinan profesi pada staf medis oleh Sub Komite Etika dan Disiplin Profesi atau Sub Komite Kredensial di rumah sakit berupa: a.



Peringatan tertulis



b.



Limitasi (reduksi) kewenangan klinis



c.



Bekerja di bawah supervise dalam waktu tertentu oleh orang yang mempunyai kewenangan untuk pelayanan medis tersebut



d. 3.



Pencabutan kewenangan klinis sementara atau selamanya



Rekomendasi pemberian tindakan pembinaan profesi pada staf medis oleh Sub Komite Mutu Profesi di rumah sakit dapat berupa :



4.



a.



Pendidikan berkelanjutan bagi staf medis



b.



Penetapan pendampingan (proctoring) bagi staf medis yang terkena sanksi



c.



Penetapan kegiatan ilmiah seperti journal reading, seminar, dan lain – lain.



Hasil evaluasi oleh Komite Medik dilaporkan kepada Direktur RS untuk selanjutnya secara tertulis penilaian kinerja staf medis disampaikan kepada yang bersangkutan



5.



Bila staf medis penilaian kinerjanya kurang serta melakukan pelayanan yang tidak sesuai dengan Panduan Praktik Klinis atau Standar Prosedur Operasional (Profesi dan Administrasi Pelayanan),



KSM dan Komite Medik RS dapat melakukan



pemanggilan dan pembinaan kepada staf medis tersebut 6.



Perlindungan terhadap keselamatan pasien merupakan tujuan dari dibentuknya Komite Medik di rumah sakit. Untuk kepentingan hal tersebut, maka kegiatan pemantauan mutu staf medis dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan sehingga tercapai asuhan medis yang bermutu dan aman. Salah satu upaya yang dilakukan antara lain dengan melaksanakan kegiatan ilmiah seperti journal reading, pendampingan pada staf medis yang terkena sanksi.



H. PENEMPATAN ULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGAN KLINIS 1.



RS menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenangan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun



9



2.



RS melakukan penetapan ulang staf medis untuk melakukan verifikasi terhadap : kelanjutan izin (licence), apakah terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK/ MKDI, apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis/ tanggung jawab di RS, apakah staf medis mampu secara fisik dan mental dalam memberikan suhan/ pengobatan kepada pasien dan informasi yang dibutuhkan baik internal maupun eksternal (sumber luar)



3.



Pemberian kewenangan klinis saat penetapan ulang berdasarkan atas: a.



Pendidikan dan pelatihan lanjutan



b.



Kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi dan dihentikan, berdasarkan: hasil OPPE, pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, kejadian Insiden Keselamatan Pasien, kesehatan staf medis dan permintaan staf medis



10



BAB IV DOKUMENTASI



Pelaksanaan evaluasi staf medis di RS Hermina Samarinda dilaksanakan pencatatan dan dokumentasi meliputi : 1.



Evaluasi Kinerja staf medis di dokumentasikan dalam lembaran form evaluasi kinerja staf medis



2.



Form evaluasi kinerja di simpan dalam file data base staf medis



3.



Data sumber penilaian evaluasi kinerja staf medis di ambil dari unit dengan Worksheet penilaian kinerja staf medis di unit



Pendokumentasian adminitrasi rekrutmen staf medis dilakukan oleh Bidang Pelayanan Medis RS berkoordinasi dengan Komite Medik, sebagaimana formulir pada sub lampiran meliputi : 1.



Penilaian kinerja dokter tahunan RS Hermina



2.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Obsgyn



3.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Bedah



4.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Anastesi



5.



Evaluasi kinerja profesi terfokus Non Bedah



Ditetapkan di : Samarinda Pada tanggal : 05 Mei 2019 DIREKTUR,



dr. KHAIRANI HAJJAH, MM



11



Sub Lampiran 1 : Panduan Evaluasi Kinerja Staf Medis di RS Hermina Samarinda PENILAIAN KINERJA DOKTER TAHUNAN (BERKESINAMBUNGAN) RS HERMINA ........................... TAHUN ........ Nama Dokter : NO I



PARAMETER



STANDAR



PERILAKU 1



NILAI B



Pemahaman tentang kode etik, disiplin



100% = Baik



profesi dan rumah sakit.



90% s.d