Panduan Menejemen Resiko 2022 [PDF]

Citation preview

0



PANDUAN MANAJEMEN RISIKO PUSKESMAS SUMBERASIH



PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN PROBOLINGGO UPT PUSKESMAS SUMBERASIH JALAN RAYA SUKAPURA NO1 DESA MUNENG KECAMATAN SUMBERASIH KABUPATEN PROBOLINGGO



1



DAFTAR ISI



BAB I..............................................................................................................................................2 PENDAHULUAAN........................................................................................................................2 A. LATAR BELAKANG..........................................................................................................2 B. TUJUAN...............................................................................................................................2 C.



BATASAN OPERASIONAL...........................................................................................2



BAB II.............................................................................................................................................4 RUANG LINGKUP.........................................................................................................................4 A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO....................................................................4 B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO...............................................................4 BAB III............................................................................................................................................6 TATA LAKSANA...........................................................................................................................6 A. TETAPKAN KONTEKS......................................................................................................6 B. IDENTIFIKASI RESIKO.....................................................................................................7 C.



ANALISIS RISIKO........................................................................................................16



D.



EVALUASI RISIKO......................................................................................................16



E. KELOLA RESIKO.............................................................................................................17 BAB IV..........................................................................................................................................32 PELAPORAN................................................................................................................................32 A. MEKANISME PELAPORAN...........................................................................................32 B. BENTUK PELAPORAN....................................................................................................32 BAB V...........................................................................................................................................33 PENUTUP.....................................................................................................................................33



2



BAB I PENDAHULUAN



A. LATAR BELAKANG Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan pasien di Puskesmas. Ada lima isu



penting yang terkait dengan keselamatan pasien di



Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya, keselamatan



bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada



keselamatan pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada pencemaran lingkungan, serta Keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu sendiri. Kelima aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas.



B. TUJUAN 1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang berlaku di Puskesmas SUMBERASIH 2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses indentifikasi, analisa dan pengelolaan



risiko dapat memberi manfaat bagi



peningkatan mutu dan keselamatan pasein di Puskesmas SUMBERASIH . 3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas sehingga pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.



C. BATASAN OPERASIONAL 1. Risiko : peluang / probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO),



yang



akan berdampakmerugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan menurunkan mutu pelayanan. 2. Manajemen



Risiko



Puskesmas



adalah



upaya



mengidentifikasi



dan



mengelompokkanrisiko (grading) dan mengendalikan / mengelola risiko tersebut baik secara proaktif risiko yangmungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar memberikan dampak negative seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu di Puskesmas. 3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yangmengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri dari KejadianTidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian Tidak Cedera (KTC), danKejadian Potensial Cedera (KPC).



3



4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada pasien. 5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera pada pasientapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada pasien. 6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera padapasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera pada pasien. 7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkancidera, tetapi belum terjadi. 8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah mengakibatkankematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat diantisipasi dan tidakberhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau kondisi medis dasar pasien; bunuhdiri, kehilangan permanen dari sebagian besar fungsi tubuh yang tidak berhubungan denganpenyakit dasar pasien; pembedahan yang salah lokasi / salah prosedur / salah pasien; penculikanbayi atau bayi yang dibawa pulang oleh orang tua yang salah. 9. Pelaporan



insiden



keselamatan



pasien



adalah



suatu



sistim



untuk



mendokumentasikan laporaninsiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola / mengendalikan insidensecara berkesinambungan. 10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya pengendalian /tindakan dilakukan. 11. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan derajat (grading) kerugianyang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko tersebut. 12. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiripelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk memastikan bahwatiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang terlatih.



.



4



BAB II RUANG LINGKUP A. RUANG LINGKUP MANAJEMEN RESIKO Paduan ini mencakup seluruh manajemen resiko yang ada di Puskesmas SUMBERASIH yang meliputi: 1. Manajemen resiko lingkungan: 



Keamanan lingkungan fisik(bangunan):  Pemantauan keamanan aliran air  Pemantauan keamanan aliran listrik  Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji  Pemantauan keamanan jendela dan pintu







Indentifikasi risiko lingkungan yang berdampak pada pasein, petugas dan lingkungan sekitar Puskesmas:  Pemantauan keamanan pembuangan limbah



2. Manajemen resiko layanan klinis: 



Resiko yang berhubungan dengan pasein / pengunjung Puskesmas







Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan







Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya







Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang digunakan dalam memberikan pelayanan klinis



3. Manajemen resiko program kesehatan masyarakat: 



Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran







Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan







Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program



B. TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN RESIKO Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko, Puskesmas SUMBERASIH mengatur kewenangan dan



tanggung jawab manajemen



Puskesmas: 1. Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein di Puskesmas. 2. Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli/ program Uraian tanggung jawab manajemen resiko: a. Tanggung jawab Kepala Puskesmas: 



Menetapakan kebijakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas







Menetapkan dan membentuk Tim PMKP



5







Mengawasi danmemeastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan baik dan berkembang







Menerima laporan dan merekomendasikan penggelolaan pengendalian resiko sertamenindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas termasuk pendanaan







Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasein sesuai tingkat resiko.



b. Tanggung jawab Manajemen Resiko (Tim.PMKP) 



Membuat rencana kerja manajemen resiko di Puskesmas







Membentuk Tim Penilai Resiko







Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penanngung jawab unit / poli, menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya







Menerima serta menganalisa temuan resiko yang berasal dari luar (external)







Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan manajemen resiko







Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi



c. Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli 



Menerima laporan temuan – temuaan resiko di ada di unit / poli







Membuat daftar dan penilaian resiko







Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat unit







Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen resiko







Melaporkan semua daftar resiko, resiko yang sudah diselesaikan di tingkat unit / poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen resiko untuk langkah – langkah ke depannnya



d. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis 



Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap bahaya, resiko serta kejadian yang ada di unit/ poli







Melaksanakan panduan manajemen resiko yang telah ditetapkan







Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden resiko klinis







Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian resiko



6



BAB III TATA LAKSANA



Manajemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin terpapar kepada pasein, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan harus diidentifikasi. Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu: 1. Tetapkan konteks 2. Identifikasi resiko 3. Analisi resiko 4. Evaluasi resiko 5. Kelola resiko



7



A. TETAPKAN KONTEKS Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam bentuk pedoman manjemen resiko Puskesmas. B. IDENTIFIKASI RESIKO Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:  Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli  Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisai atau lembaga penelitian  Pemeriksaan atau audit eksternal Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya: 1. Area lingkungan NO 1



Sarana



-



RESIKO Kerusakan bangunan atau sarana dan prasaran



-



Fasilitas sanitasi seperti wastafel buntu, air tidak lancar, sampah medis tidak tersedia,



2



Keamanan lingkungan



-



toilet rusak Tersengat listrik



-



Terpapar dengan bahan berbahaya



3



Limbah



-



Tertimpa benda jatuh



-



Tersiram air panas



-



Terpeleset



-



Pencurian



-



Terjadi bencana gempa bumi



-



Terjadi kebakaran Sistem pembuangan limbah yang belum standar



-



Paparan limbah pada lingkungan



2. Area layanan klinis Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.



8



No 1



Unit / Poli Loket Pendaftaran dan Rekam



-



Resiko Pasien menunggu lama



Medis



-



Kesalahan pemberian identitas rekam medis



-



Kesalahan pengambilan rekam medis



-



Kegagalan memperoleh inform concent



-



Kesalahan pelabelan rekam medis



-



Kebocoran informasi rekam medis



-



Ketidak lengkapan catatan dalam rekam medis



2



PELAYANAN MTBS



-



3



BP UMUM



-



4



UGD



-



Kehilangan / kesalhan penyimpanan rekam medik Kesalahan mengidentifikasi pasien / salah orang Kesalahan dalam melakukan pengkajian /anamnesa Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri Kesalahan diagnosis Kesalahan mengidentifikasi pasein Kesalahan dalam diagnosis Kesalahan dalam pemberian resep Kesalahan dalam terapi Kesalahan dalam edukasi Tidak menggunakan Alat Pelindung Diri Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan Menggunakan alat yang tidak steril Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri Insiden tertusuk jarum Limbah medis berceceran Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasien Kesalahan pemberian obat / injeksi Monitoring tindakan yang



9



5



PELAYANAN IMUNISASI



-



6



POLI KONSULTASI GIZI



-



7



FARMASI



             



kurang baik Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein Kesalahan dalam pengkajian (tanda –tanda vital) Kesalahan cara pemberian imunisasi Kesalahan jenis dan dosis vaksin Menggunakan alat yang tidak steril Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri Insiden petugas tertusuk jarum Limbah medis berceceran Insiden kegagalan pemberian imunisasi Insiden efek samping imunisasi Kesalahan dalam penyimpanan vaksin Kesalahan dalam pengkajian status gizi Kesalahan dalam pemberian diet Paket makanan tambahan tertukar PMT yang kadarluarsa Penyimpanan PMT yang tidak baik dimakan tikus atau kena rayap Petugas salah membaca resep Dosis obat yang tidak sesuai Petugas salah mengambil obat Pemberian etiket yang salah pasien tidak paham cara penggunaan obat Memberikan obat pada pasien yang salah Resiko Obat Rusak Resiko petugas cidera Pasien mendapatkan obat yang kedaluarsa Keterbatasan jumlah dan jenis obat Jumlah obat yang tersedia tidak sesuai dengan kartu stok Obat emergency di unit tidak tersegel interaksi antar obat racikan jumlah barang tidak sesuai dengan kartu stok Petugas terpapar obat pada saat melakukan peracikan



10



8



LABORATORIUM



        



             



Kesalahan pembacaan lembar permintaan laborat Surat permintaan tidak terisi lengkap Kesalahan pengisian identitas dan permintaan jenis pemeriksaan Pasien belum terdaftar melalui loket pendaftaran Lembar permintaan lab tidak diserahkan melalui loket penerimaan permintaan lab Jenis pemeriksaan yang diminta tidak dapat dilayani Petugas lupa mencatat di buku register laborat Pencatatan tidak sesuai dengan urutan Alat dan bahan belum tersetting saat buka pelayanan laboratorium Pasien tidak dipanggil sesuai urutan Petugas tidak memberikan penjelasan kepada pasien tentang jenis pemeriksaan, cara pengambilan sampel, biaya, waktu tunggu pemeriksaan Pasien menolak pemeriksaan laborat yang diminta Sampel yang diperiksa tertukar dengan sampel pasien lain Pasien tidak dipersilahkan menunggu di ruang tunggu Petugas lupa mendokumentasikan hasil lab kedalam buku register Kesalahan penulisan hasil lab Hasil lab tertukar dengan pasien lain Pasien belum menyelesaikan pembayaran Petugas tidak menyampaikan hasil lab kepada pengirim permintaan lab Hasil lab kritis tidak di informasikan kepada dokter yang meminta pemeriksaan lab Pasien Hematome Tertusuk Jarum Suntik Terpapar bahan infeksius Terpapar bahan kimia korosif Kerusakan Lingkungan



11



9



KIA-KB







Kebakaran



-



Kesalahan dalam mengdentifikasi pasein Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan Menggunakan alat yang tidak steril Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri Insiden tertusuk jarum Limbah medis berceceran Paparan dengan luka terbuka atau cairan tubuh pasein Kesalahan menulis resep dan dosis obat Kesalahan diagnosa



10



11



POLI GIGI



RAWAT INAP



       -



12



PONED



        



13



SANITASI



 



Petugas tertusuk jarum terpapar saliva pasien Terpapar darah pasien terpapar zat kimia ( klorin ) resiko airbone disease ketidak tepatan prosedur Resiko Kebakaran Kesalahan dalam mengidentifikasi pasein Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan Menggunakan alat yang tidak steril Tidak menggunakan Alat Perlindungan Diri Insiden tertusuk jarum Pasien jatuh dari bed Pasien pulangtanpa sepengetahuan petugas Phlebitis Tetesan infus yangtidak sesuai Resiko bayi tertukar Ibu terjatuh saat akan ke kamar mandi resiko pemberian Sm aktif 20% Tali pusat infeksi Hipotermi bayi mendapat luka bakar Bayi terjatuh saat IMD transfer pasien yang lama petugas terkena percikan/tumpahan air ketuban Resiko infeksi sampah infeksius yang menumpuk



12



      



kebersihan kamar mandi yang kurang petugas tertusuk jarum percikan limbah B3 Terkena tumpahan infeksius Limbah Non Infeksius/Rumah tangga menumpuk Potensi genset tidak bisa digunakan saat dibutuhkan Resiko Kebakaran



3. Area pelaksanaan program Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di dalam gedung Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos Penimbangan, Pos UKK, POSYANDU LANSIA, POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran lainnya.



13



1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial No 1



Jenis Kegiatan Pelayanan promosi kesehatan (UKS /UKGS)



-



2



Pelayanan kesehatan lingkungan



-



3



Pelayanan KIA – KB – DTKB



-



4



Pelayanan Gizi



-



5



PERKESMAS



-



Resiko Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan kunjungan Tergigit saat melakukan pemeriksaan gigi anak sekolah Cedera mulut pada anak sekolah karena memberontak saat dilakukan tindakan pemeriksaan Tertusuk jarum saat kegiatan BIAS Salah memberikan vaksin saat kegiatan BIAS Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan kunjungan Terpeleset saat mengambil sample air Kecelakaan lalu lintas saat petugas melakukan kunjungan Tidak menggunakan alat steril saat melakukan pertolongan persalinan di rumah pasein Kesalahan tindakan yang menimbulkan perlukaan Tertusuk jarum saat kegiatan Salah memberikan vaksin TT Salah mengidentifikasi pasein Komunikasi yang tidak efektif saat melakukan konseling Kesalahan cara penimbangan Insiden balita terjatuh saat proses penimbangan Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan Kesalahan menyampaikan edukasi Insiden balita jatuh saat penimbangan Kesalahn cara penimbangan Kesalahan pencatatan hasil pengukuran dan pemeriksaan Kesalahan memberikan dosis Vit.A pada kelompok umur Kesalahan memberikan informasi PMT yang tertukar Salah alamat saat berkun jung Terpapar infeksi dengan pasein



14



6



Pencegahan dan Pengendalian Penyakit



yang dikunjungi - Kecelakaan lalu lintas saat berkunjung - Salah pemberian obat 1) Pelayanan Imunisasi - Kesalahan penentuan kebutuhan imunisasi - Kesalahan cara pemberian imunisasi - Kesalahan jenis imunisasi - Kesalahan dosis vaksin - Insiden kegagalan pemberian imunisasi - Insiden efek samping imunisasi - Ceceran limbah medis - Insiden tertususk jarum 2) Pelayanan HIV / AIDS - Tidak menggunakan teknik PI dan APD - Ceceran limbah medis 3) Diare - Terpapar dengan pasein yang dikunjungi - Salah diagnosa - Salah memberikan terapi - Salah menentukan derajat dehidrasi 4) TBC - Terpapar dengan pasein yang dikunjungi - Salah diagnosa - Salah memberikan terapi - Tidak menggunakan APD 5) Surveilans - Terpapar dengan pasein yang dikunjungi - Salah diagnosa - Salah memberikan terapi - Tidak menggunakan APD 6) DBD - Mesin fogging mati saat penyemporatan di dalam ruagan - Petugas terpapar racun - Ada penghuni di rumah



15



-



-



-



-



saat penyemprotan Petugas terperangkap karena perubahan angin Kebakaran karena mesin fogging terkena kain horden, berdekatan dengan gas elpiji,,atau balon yang ada gas hidrogennya Salah memberikan penjelasan penggunaan ABATE Keracunan saat mengemas ABATE



7) ISPA - Tertular karena tidak menggunakan masker saat pemeriksaan - Salah diagnosa dan terapi 8) Pelayanan PTM - Kesalahan mengidentifikasi pasein - Kesalahan diagnosa dan terapi - Pasein lansia terjatuh 2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan No 1



Jenis Kegiatan Pelayanan UKGM



-



2



Pelayanan Kesehatan jiwa



-



3



Pelayanan kesehatan indera



-



4



Pelayanan kesehatan lansia



-



Resiko Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung Tergigit anak saat pemeriksaan gigi Mendapat perilaku kekerasaan dari pasein Tertusuk jarum Salah minum obat Petugas merasa terancam secara psikologis Salah diagnosa Kecelakaan lalu-lintas saat berkunjung Pasein lansia terjatuh Salah diagnosa atau terapi Tertusuk jarum saat pemeriksaan Ceceran limbah medis



Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading) dengan memperhatikan:



16



1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood) 2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)



Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:



17



C. ANALISIS RISIKO Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk menentukan prioritaspenanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab untuk mengelola / mengendalikanrisiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru / hijau / kuning / merah. .



18



Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare failure mode effect analysis – proaktif)



D. EVALUASI RISIKO 1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan grading yang didapat dalam analisis. 2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi prosesberikut : a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi danmenentukan suatu skor c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap. a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan mengidentifikasibahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko. b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan melakukanverifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk mengatasi risiko. .



19



E. KELOLA RESIKO Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah pengelolaan risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari insiden yang sudah terjadi.



20



D.1. Investigasi Sederhana Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan: 1. Identifikasi insiden dan di-grading 2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi - Telaah dokumen - Wawancara 3. Kronologi kejadian 4. Analisa dan evaluasi sederhana: a. penyebab langsung: - individu - peralatan - lingkungan tempat kerja - prosedur kerja b. penyebab tidak langsung: - individu - tempat kerja 5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang



21



D.2.RCA ( Root Cause Analysis) Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)



22



1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah. 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen: 1) Ketua PMKP 2) Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli) 3) Tim audit internal 4) Notulen ( Sekretaris PMKP) Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari: 1) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis) 2) Senior management expert (misal direktur medis) 3) Senior clinical expert (misal konsultan senior) 4) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsungdalam insiden tersebut . 3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara: a. Observasi Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian b. Telaah Dokumentasi Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan / SPO



terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya



c. Wawancara Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisahtermasukkepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.



23



Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini: 1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jikakasus disidangkan ke pengadilan 2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat 4. Mengorganisasi informasi 5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin: -



Semua catatan medis dan catatan keperawatan



-



Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik



-



Incident report (laporan keselamatan pasien)



-



Kebijakan dan prosedur



-



Integrated care pathway yang berhubungan



-



Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi



-



Bukti fisik



-



Daftar staf yang terlibat



-



Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat



-



Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden



(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll) 4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara: a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukanbagian dalan proses dimana insiden terjadi c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good



practice



&CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yangberlangsung lama d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yangmelibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek. 5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkandan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien. 6. Analisa Informasi



24



a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why) Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, denganmengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukanpneyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah. b. Analisis perubahan Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang



seharusnya.



c. Analisis Barrier d. Analisis Fish Bone



7. Rekomendasi dan tindak lanjut D.3. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis) Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA digunakanuntuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi kemudianmengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum melakukanredisain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk emperbaiki kinerja dengan mencegah potensikegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya eningkatkan keselamatan pasien. (F = failure, yaitusaat sistim tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku yang dapatmenimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus kegagalantadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail). Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:



25



1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI) 2. Bentuk tim HFMEA (TIM) 3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS) 4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS): a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi 5. Implementasi dan monitoring hasil dari redisain proses tersebut (ACTION & OUTCOME MEASURE) Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnyapembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redisain kamar bedah), proses yangsudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan dilaboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses nonmedik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak dianalisisdengan HFMEA, kumpulan proses yang ada digrading untuk menentukan skor risikonya (sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).



26



Langkah 2. TIM INVESTIGASI Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin yangtidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa, mewakiliunit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.



27



Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing tahapan proses:



Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam alurproses tersebut.



28



29



Langkah 4. HAZARD ANALYSIS Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam tabelberikut:



30



31



32



33



Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskanpencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkanhazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindaklanjuti sebagailangkah ke-5.



Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE 1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima 2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di kontrol 3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redisain proses 4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut 5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan rekomendasi



34



35



BAB IV PELAPORAN A. MEKANISME PELAPORAN Pengelolaa n Resiko



Alur Pelaporan Insiden Insiden



Penemu Insiden



Buat Lapoaran Insiden - Isi Fomulir Kejadian - Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam LAPOR Penagung jawab unit /poli Melakukan grading resiko INVESTIGASI SEDERHANA



Atasan yang Dilaporkan



Melapor ke Tim PMKP Ketua Tim PMKP Kepala Puskesmas Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas program di Puskesmas setiap Tri wulan.



B. BENTUK PELAPORAN Terlampir



36



BAB V PENUTUP Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasein yang aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko yang ada dan mungkin terjadi dalam memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di Puskesmas SUMBERASIH. Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali 2 samapi 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi Puskesmas.