Panduan Monitoring Pasca Anestesi Snars [PDF]

Citation preview

FALSAFAH DAN TUJUAN RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA



VISI Menjadi Rumah Sakit Islam pilihan utama masyarakat.



MISI 1. Memberikan pelayanan kesehatan paripurna secara Islami berdasarkan nilai-nilai tawadlu’. 2. Meningkatkan mutu pelayanan kesehatan secara terus menerus. 3. Meningkatkan ilmu pengetahuan, ketrampilan dan sikap terpuji karyawan. 4. Mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi dibidang pelayanan kesehatan. 5. Menjadikan karyawan sebagai inovator rumah sakit.



MOTTO Kesembuhan datang dari ALLAH, Keselamatan dan Kepuasan pasien tanggung jawab kami.



TUJUAN Mewujudkan Rumah Sakit Islam Surabaya yang representatif dan dapat dibanggakan dalam memberikan upaya Promotif, Preventif, Kuratif, Edukatif dan Rehabilitatif demi tercapainya derajat kesehatan yang optimal bagi seluruh masyarakat.



23



NILAI-NILAI PELAYANAN TAWADLU’ a. Nilai Sumber Daya Insani TAWADLU’ :



 T akwa Semua tindakan dilandasi dengan keimanan dan ketaqwaan kepada Allah SWT  A khlakul Karimah Senantiasa melaksanakan kewajiban  W ahid Selalu berusaha menjadi yang terbaik  A fiah Selalu menjaga kesehatan jasmani & rohani  D akwah Selalu menyampaikan yang terbaik  L illah Ikhlas karena Allah  U swatun Hasanah Teladan yang baik bagi sesama



b. Nilai Budaya Kerja TAWADLU’ :  T epat Dan Cepat Melaksanakan tindakan dengan benar dan cepat  A man Dan Bermutu Mengutamakan keselamatan pasien dan pegawai serta memenuhi standar mutu  W ajib Mengutamakan Pasien Mengesampingkan kepentingan lain, selain kepentingan pasien  A manah Dapat diandalkan dalam melaksanakan tugas  D alam Jangkauan Seluruh Lapisan Masyarakat Baik letak geografis maupun social ekonomi dapat dijangkau oleh seluruh lapisan masyarakat. 23



 L ingkungan Sehat Mencegah pencemaran lingkungan  U khuwah Islamiyah Membina tali persaudaraan antar umat muslim



23



KATA PENGANTAR



Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah dikaruniakan kepada tim penyusun, sehingga buku Panduan Pelayanan Pasca Anestesi, Anestesiologi dan Rawat Intensif Rumah Sakit Islam Surabaya ini dapat diselesaikan. Buku Panduan Pelayanan Pasca Anestesi Instalasi Anestesiologi dan Rawat Intensif ini merupakan panduan bagi semua pihak yang ada kaitannya dengan Anestesiologi dan Rawat



intensif



Rumah



Sakit



Islam



Surabaya,



dalam



tata



cara



pelaksanaan



penyelenggaraan pelayanan pasien Pasca Anestesi. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang persiapan pasien, persiapan alat dan tempat, persiapan petugas, pelaksanaan pelayanan Pasca Anestesi sampai dengan pasien pindah/keluar dari ruang pemulihan, penanganan komplikasi yang kemungkinan terjadi. Tidak lupa tim penyusun menyampaikan terima kasih sedalam-dalamnya atas bantuan semua pihak dalam pembuatan buku Panduan Pelayanan Pasca Anestesi, Anestesiologi dan Rawat Intensif Rumah Sakit Islam Surabaya.



23



DAFTAR ISI SK DIREKSI................................................................................



i



FALSAFAH DAN TUJUAN...............................................................



ii



NILAI-NILAI PELAYANAN TAWADLU.................................................



iii



KATA PENGANTAR......................................................................



v



DAFTAR ISI...............................................................................



vi



BAB I



PASCA ANESTESI.............................................................



1



1.1 Pengertian..............................................................



1



1.2 Ruang Pulih ............................................................



1



1.3 Tujuan Perawatan Pasca Anestesi..................................



1



1.4 Komplikasi dan Risiko Pasca Anestesi..............................



2



1.5 Pemulangan Pasien....................................................



3



RUANG LINGKUP..............................................................



4



2.1 Petugas Ruang Pulih...................................................



4



2.2 Managemen Keselamatan Pasien....................................



4



2.3 Fasilitas Ruang Pelayanan Pasca Anestesi.........................



5



2.4 Ruang Lingkup Pelayanan Pasca Anestesi..........................



6



BAB III TATA LAKSANA...............................................................



7



3.1 Tata Laksana Pasca Anestesi / Sedasi..............................



7



3.2 Tujuan Perawatan Pasca Anestesi / Sedasi .......................



8



3.3 Pemantauan Pasca Anestesi / Sedasi...............................



9



3.4 Penilaian Menejemen Nyeri..........................................



10



3.5 Pemantauan Skor Alderete...........................................



12



3.6 Pemantauan Skor Steward pada Anak..............................



12



3.7 Pemantauan Skor Steward pada Anak..............................



12



3.8 Pemantauan Skor Bromage...........................................



13



3.9 Implementasi Pemindahan Pasien Dari Ruang Pulih Sadar......



13



DOKUMENTASI...............................................................



18



4.1 Pendokumentasian Hasil Temua Selama Pemantauan...........



18



4.2 Pendokumentasian Waktu Dimulai Dan Diakhirinya Pemulihan



17



PENUTUP.....................................................................



19



BAB II



BAB IV



BAB V



Lampiran : Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi Lembar Laporan Anestesi



23



BAB I PASCA ANESTESI



A.1 PENGERTIAN Pasca anestesi merupakan periode kritis, yang segera dimulai setelah pembedahan dan anestesi diakhiri sampai pasien pulih dari pengaruh anestesi. Sebagian besar pasien mengalami pemulihan dari anestesi dan bedah tanpa kejadiankejadian khusus, tetapi sejumlah kecil pasien dengan jumlah yang tidak dapat diperkirakan mengalami komplikasi. Sekarang ini telah disepakati bahwa semua pasien harus dirawat oleh staf yang ahli, dalam area yang memiliki fasilitas yang tepat untuk mengatasi setiap masalah yang mungkin timbul selama fase pemulihan anestesi. Sebagian besar pasien dirawat di atas brankar yang posisi bagian kepalanya dapat diubah menjadi lebih rendah. Pasien yang menjalani proses pembedahan yang panjang atau yang diduga akan lama dirawat inap selama fase pemulihannya dapat dirawat di atas tempat tidurnya untuk meminimalkan banyaknya perpindahan. A.2 RUANG PULIH Ruang pulih adalah ruangan khusus pasca anestesi/bedah yang berada di kompleks kamar operasi yang dilengkapi dengan tempat tidur khusus, alat pantau, alat/obat resusitasi, tenaga terampil dalam bidang resusitasi dan gawat darurat serta disupervisi oleh dokter spesialis anestesiologi dan spesialis bedah. Syarat-syarat ruang pulih : A. Berada di dalam kompleks kamar operasi atau satu atap dengan kamar operasi dan satu koridor. B. Ruangan cukup memadai untuk 3 tempat tidur. C. Jarak tempuh dari masing-masing kamar operasi ke ruang pulih kurang lebih satu menit. D. Dilengkapi dengan tempat tidur khusus, penerangan yang cukup dan tempat cuci. E. Dilengkapi dengan alat pantau, alat, dan obat resusitasi. F. Personilnya terampil dalam bidang resusitasi, dengan jumlah minimal satu orang untuk dua tempat tidur.



A.3 TUJUAN PERAWATAN PASCA ANESTESI 23



Tujuan perawatan pasca anestesi/bedah di ruang pulih : A. Memantau secara kontinu dan mengobati secara cepat dan tepat masalah respirasi dan sirkulasi. B. Mempertahankan kestabilan sistem respirasi dan sirkulasi. C. Memantau perdarahan luka operasi. D. Mengatasi/mengobati masalah nyeri pasca bedah. A.4 KOMPLIKASI DAN RISIKO PASCA ANESTESI Ada beberapa pengelompokan komplikasi pasca anestesi, di antaranya adalah: A. Komplikasi umum 







Langsung -



Nyeri



-



Perdarahan



-



Syok



-



Atelektasis basal



-



Keluaran urin sedikit



Segera - Nyeri - Mual dan muntah pasca operasi (PONV) - Syok - Kebingungan akut - Gangguan jantung - Infeksi (pneumonia, infeksi saluran kencing, infeksi luka) - Dehiscence luka/anastomois - Trombosis vena dalam (DVT) / emboli paru (PE) - Retensi urine - Ileus paralitik







Lambat - Pembentukan adhesi - Hernia insisional - Kehilangan mobilitas - Nyeri kronis - Kegagalan pembedahan/patologi awal muncul kembali



B. Sepsis 23



C. Nyeri (pain) D. Analgesia E. Mual muntah pasca operasi F. Kehilangan darah akut A.5 PEMULANGAN PASIEN Tanggung jawab ahli anestesi terhadap pasien tidak berakhir pada penghentian anestesi. Walaupun perawatan diserahkan ke staf pemulihan (perawat atau staf yang setara), tanggung jawab tersebut tetap berada di bawah ahli anestesi hingga pasien dikeluarkan dari ruang pemulihan. Apabila jumlah staf pemulihan tidak memadai untuk merawat pasien yang baru masuk, ahli anestesi harus menjalani peran ini. Lamanya waktu yang dihabiskan pasien di ruang pemulihan tergantung pada berbagai faktor termasuk durasi dan jenis pembedahan, teknik anestesi, dan timbulnya komplikasi. Sebagian besar unit memiliki kebijakan yang menentukan lama minimal di ruang pemulihan, dan kriteria pengeluaran.



23



BAB II RUANG LINGKUP



2.1 PETUGAS RUANG PULIH Berikut adalah anggota tim ruang pulih : A. Dokter 1.



Anestesiologis (Dokter spesialis anestesi dan Terapi Intensif)



Merupakan



seorang dokter yang memiliki SIP dan telah menyelesaikan program studi spesialisasi di bidang anestesi yang terakreditasi. B. Non-dokter 1. Perawat anestesi Merupakan perawat dengan STR yang telah menyelesaikan program studi Perawat Anestesi terakreditasi. 2. Asisten anestesi Merupakan profesional kesehatan yang telah menyelesaikan program studi Asisten Anestesi terakreditasi. 3. Perawat Merupakan perawat dengan STR yang telah menyelesaikan pendidikan perawat terakreditasi. 2.2 MANAGEMEN KESELAMATAN PASIEN A. Dokter yang mengawasi bertanggungjawab akan semua aspek yang terlibat selama penanganan pasien (pre-, intra-, dan pasca-prosedur). B. Saat pasien dirawat, dokter yang bertanggungjawab harus hadir / mendampingi di ruang pulih. C. Praktisi yang melakukan perawatan pasca anestesi harus terlatih dengan baik dalam mengevaluasi pasien sebelum prosedur dilakukan untuk mengenali kapan terdapat peningkatan risiko. D. Kebijakan dan prosedur yang terkait harus memperbolehkan praktisi untuk menolak berpartisipasi dalam kasus-kasus tertentu jika mereka merasa tidak kompeten dalam melakukan suatu tindakan pemulihan dan terdapat kemungkinan dapat membahayakan pasien / menurunkan kualitas pelayanan pasien. E. Dokter yang mengawasi bertanggungjawab memimpin timnya dalam situasi emergensi di mana diperlukan tindakan resusitasi, termasuk manajemen jalan napas. 23



F. Sertifikat PTC dan atau ACLS dan ATLS



merupakan standar persyaratan minimal



yang harus dimiliki oleh praktisi yang melakukan anestesi dan dokter non-anestesi yang



mengawasinya,



serta



sertifikat



BLS



dan



atau



sertifikat



perawat



asisten/terampil anestesi bagi tenaga asisten perawat/perawat. 2.3 FASILITAS RUANG PELAYANAN PASCA ANESTESI Standar minimal fasilitas yang harus ada adalah : A. Airway Management Kit Tersedianya alat untuk penanganan kegawatan nafas, antara lain : -



Ambubag sesuai ukuran



-



Jackson Reese



-



Ventilasi Breathing Mask (VBM) sesuai ukuran



-



Oro-Pharingeal Airway (OPA) / guedel sesuai ukuran



-



Naso-Pharingeal Airway (NPA)



-



Laringeal Mask Airway (LMA) sesuai ukuran



-



Laringoskop



-



Endo-Tracheal Tube (ETT) dan introduser/stylet sesuai ukuran



-



Masker oksigen (NRBM)



B. Gas Oksigen Di dalam ruang pelayanan sedasi harus tersedia suplai gas oksigen, dalam hal ini bisa berupa gas oksigen dalam tabung atau gas sentral lengkap dengan konektor humidifier. C. Alat Pijat Jantung / Defibrillator D. Bedside Monitor Bedside monitor yang harus ada mencakup alat pemantauan saturasi oksigen (oksimetri), alat pengukur tekanan darah (tensimeter), alat pengukur nadi, alat rekam jantung (ECG minimal 2 lead), alat pengukur suhu tubuh. E. Mesin Suction Mesin yang sudah siap dengan perlengkapannya, antara lain : tabung, slang suction dan catheter suction (sesuai ukuran). F. Obat Emergensi



23



Obat-obatan emergensi yang harus tersedia di ruang pelayanan sedasi, antara lain : -



Sulfas Atrophine (SA)



-



Ephineprine



-



Epedrine



-



Lidokain



-



Dexamethason



-



Aminophilyne



G. Lembar Rekam Medis Lembar rekam medis yang diperlukan adalah : -



Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)



-



Form. laporan Pasca Anestesi ( status anestesi )



H. Standar Prosedur Operasional (SPO) Standar Prosedur Operasional (SPO) minimal harus ada, yaitu : -



SPO Monitoring Pasca Anestesi di ruang pemulihan



-



SPO Perawatan Pasca Anestesi Regional



-



SPO Perawatan Pasca Anestesi Umum



-



SPO Tranportasi pasien ke ICU tanpa suport ventilasi



-



SPO Transporasi pasien ke ICU dengan suport ventilasi



-



SPO Pemindahan/pemulangan pasien dari ruang pemulihan



2.4 RUANG LINGKUP PELAYANAN PASCA ANESTESI Pelayanan pasca anestesi meliputi : 



Pemindahan pasien dari kamar operasi







Serah terima pasien di ruang pulih







Komplikasi pasca anestesi







Cairan pasca operasi







Pemulangan pasien



23



BAB III TATA LAKSANA A. TATA LAKSANA PASCA ANESTESI/SEDASI DAN TINDAKAN PEMBEDAHAN Pasca anestesi/sedasi merupakan periode kritis, yang segera dimulai setelah pembedahan dan penghentian tindakan anestesi/sedasi diakhiri sampai pasien pulih dari pengaruh anestesia/sedasi. Risiko pasca anestesi/sedasi dapat di bedakan berdasarkan masalah-masalah yang akan dijumpai pasca anestesia/bedah dapat dikelompokkan menjadi 3 kelompok: 1.



Kelompok 1 Pasien yang mempunyai risiko tinggi gagal napas dan gangguan hemodinamik pasca anestesi/sedasi dan bedah, sehingga perlu napas kendali pasca anestesi/bedah. Pasien yang termasuk dalam kelompok ini langsung dirawat di Unit Terapi Intensif pasca anestesi/sedasi dan bedah tanpa menunggu pemulihan di ruang pulih.



2.



Kelompok 2 Sebagian besar pasien pasca anestesi/sedasi dan bedah termasuk dalam kelompok ini, tujuan perawatan pasca anestesi/sedasi dan bedah adalah menjamin agar pasien secepatnya mampu menjaga keadekuatan respirasinya dan kestabilan kardiovascular.



3.



Kelompok 3 Pasien yang menjalani operasi kecil, singkat dan rawat jalan. Pasien pada kelompok ini bukan hanya fungsi respirasinya tetapi harus bebas dari rasa ngantuk, ataksia, nyeri dan kelemahan otot, sehingga pasien bisa kembali pulang.



Terdapat 3 tahap dalam keperawatan peri anestesi/sedasi dan operatif: 1.



Tahap pra anestesi/sedasi dan operatif Tahap pra anestesi/sedasi dan operatif merupakan tahap pertama dari perawatan perioperatif yang dimulai ketika pasien diterima masuk di ruang terima pasien dan berakhir ketika pasien dipindahkan ke meja operasi untuk dilakukan tindakan pembedahan.



2.



Tahap intra anestesi/sedasi dan operatif Tahap intra anestesi/sedasi dan operatif dimulai ketika pasien masuk atau dipindahkan ke instalasi bedah dan berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada Tahap ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga keselamatan pasien. 23



Contoh: memberikan dukungan psikologis selama induksi anestesi, atau membantu mengatur posisi pasien di atas meja operasi dengan menggunakan prinsip-prinsip dasar kesimetrisan tubuh. 3.



Tahap pasca anestesi/sedasi dan operatif Tahap Post anestesi/sedasi dan operatif merupakan tahap lanjutan dari perawatan pra anestesi/sedasi dan operatif dan intra anestesi/sedasi dan operatif yang dimulai ketika klien diterima di ruang pemulihan pasca anestesi dan berakhir sampai evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada Tahap ini lingkup aktivitas keperawatan mencakup rentang aktivitas yang luas selama periode ini.Pada Tahap ini fokus pengkajian meliputi efek agen anestesi dan memantau fungsi vital serta mencegah komplikasi. Aktivitas keperawatan kemudian berfokus pada peningkatan penyembuhan pasien dan melakukan penyuluhan, perawatan tindak lanjut dan rujukan yang penting untuk penyembuhan dan rehabilitasi serta pemulangan ke rumah.



B. TUJUAN PERAWATAN PASCA ANESTESI/SEDASI DAN PEMBEDAHAN DI RUANG PULIH SADAR Tujuan perawatan pasca anestesia yaitu untuk memulihkan kesehatan fisiologi dan psikologi antara lain: 1.



Mempertahankan jalan nafas, dengan mengatur posisi.



2.



Mempertahankan ventilasi/oksigenasi, dengan pemberian bantuan nafas melalui ventilator mekanik atau nasal canul.



3.



Mempertahankan sirkulasi darah dapat dilakukan dengan pemberian cairan plasma ekspander.



4.



Observasi keadaan umum, vomitus dan drainase.



5.



Keadaan umum pasien harus diobservasi untuk mengetahui keadaan pasien, seperti kesadaran.



6.



Vomitus atau muntahan mungkin saja terjadi akibat pengaruh anestesia sehingga perlu dipantau kondisi vomitusnya.



7.



Selain itu drainase sangat penting untuk dilakukan observasi terkait dengan kondisi perdarahan yang dialami pasien apakah lebih banyak dari dressing, sedang atau minimal.



8.



Balance cairan harus diperhatikan untuk mengetahui input dan output cairan. Cairan harus balance untuk mencegah komplikasi lanjutan, seperti dehidrasi akibat



23



perdarahan atau justru kelebihan cairan yang mengakibatkan menjadi beban bagi jantung dan juga mungkin terkait dengan fungsi eleminasi pasien. 9.



Mempertahankan kenyamanan dan mencegah resiko injuri pasien post anestesi biasanya akan mengalami kecemasan, disorientasi dan beresiko besar untuk jatuh. Tempatkan pasien pada tempat tidur yang nyaman dan pasang side railnya. Nyeri biasanya sangat dirasakan pasien, diperlukan intervensi keperawatan yang tepat juga kolaborasi dengan medis terkait dengan agen pemblok nyerinya.



C. PEMANTAUAN PASCA ANESTESI/SEDASI DAN SELAMA PEMULIHAN 1.



Kesadaran Saat pertama kali pasien tiba di ruang pulih sadar, bagaimanakah tingkat kesadaran pasien tersebut apakah compos mentis: kesadaran normal artinya sadar penuh dapat menjawab semua pertanyaan, apatis: kesadaran yang enggan untuk berhubungan dengan sekitarnya, somnolent: mudah tertidur artinya bila dibangunkan dengan dirangsang nyeri akan bangun lalu tidur lagi, delirium: gelisah, memberontak atau teriak-teriak, sopor: keadaan seperti tertidur pulas tetapi ada respon terhadap nyeri, coma: tidak bisa dibangunkan walaupun dengan dirangsang nyeri, tidak ada respon kornea, pupil ataupun reflek muntah.



2.



Respirasi Apakah pasien bisa bernafas spontan, sesak nafas, cynosis, adakah obstruksi atau terpasang alat bantu membuka jalan nafas seperti terpasang mayo/naso tube.



3.



Adakah suara nafas tambahan Seperti adanya snoring, gargling, crowing ataupun wezzing.



4.



Sirkulasi Tekanan darah, nadi, perfusi, memantau SpO2 dari layar monitor.



5.



Fungsi ginjal dan saluran kemih Apakah pasien terpasang kateter bila iya catat nomor, tanggal dan jam pemasangan, bagaimana warna urin tersebut apakah jernih atau merah.



6.



Fungsi saluran cerna Apakah pasien merasakan mual muntah ataukah destended.



7.



Suhu tubuh Apakah pasien merasakan kedinginan atau bahkan hipertermi pantau menggunakan termometer.



23



D. PENILAIAN MENEJEMEN NYERI 1.



Visual analog scale (VAS)/Numeric rate scale (NRS) Skala nyeri ini dilakukan pada pasien yang bisa berkomunikasi dengan baik, petugas meminta pasien menilai sendiri intensitas nyerinya dengan menggunakan angka dan petugas melingkari angka yang dipilih oleh pasien dengan rentang nilai dari 1-10 yang dibagi menjadi: nyeri ringan ada pada skala 1-3, nyeri sedang ada pada skala 4-7, nyeri berat ada pada skala 8-10 dengan rentang nilai 1-10, Visual analog scale (VAS)/ Numeric rate scale (NRS) penilaian untuk anak > 7 Tahun dan Dewasa.



2.



Behavioral pain scale Tabel 3.1 Behavioral Pain Scale Pantauan Ekspresi wajah



Pergerakan ekstermitas



Kompensasi ventilator



3.



Deskripsi Relaks/santai



Skor 1



Sedikit merengut



2



Merengut secara penuh



3



Meringis Tidak ada pergerakan



4 1



Sedikit membungkuk



2



Membungkuk penuh dengan fleksi



3



pada jari



4



Retraksi permanen terhadap Pergerakan yang menoleransi



1



Batuk dengan pergerakan



2



Melawan ventilator



3



Tidak mampu mengontro ventilator



4



Skala nyeri Critical – Care Pain Observation Tool (CCPOT) khusus untuk pasien yang menggunakan ventilator dan pasien kesadaran menurun. Pilih salah satu nilai angka yang menggambarkan kondisi pasien saat itu dengan mengisi angka pada kolom nilaiIsi semua kolom nilai sesuai dengan hasil pengkajian dan jumlahkan total nilai atau skornya. a)



b)



Ekspresi wajah 1)



Skor 0 : tidak ada ketegangan.



2)



Skor 1 : mengerutkan kening, mengangkat alis.



3)



Skor 2 : menggigit selang ETT.



Gerakan tubuh 23



1)



Skor 0 : Tidak bergerak (tidak kesakitan) atau posisi normal (tidak ada gerakan lokalisasi nyeri).



2)



Skor 1: Gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari perhatian melalui gerakan.



3)



Skor 2 : Mencabut ETT, mencoba untuk duduk, tidak mengikuti perintah, mengamuk.



c)



d)



e)



Kepatuhan dengan ventilator mekanik 1)



Skor 0 : Alarm ventilator mekanik tidak berbunyi.



2)



Skor 1 : Batuk, alarm ventilator berbunyi tetapi berhenti secara spontan.



3)



Skor 2 : Alarm sering berbunyi.



Nada bicara (tidak terpasang ETT) 1)



Skor 0 : Bicara dengan nada pelan.



2)



Skor 1 : Mendesah, mengerang.



3)



Skor 2 : Menangis, berteriak.



Ketegangan otot 1)



Skor 0 : Tidak ada ketegangan otot.



2)



Skor 1 : Mengerutkan kening, mengangkat alis.



3)



Skor 2 : Tidak ada ketegangan otot.



Catatan : Skor 0 : tidak nyeri Skor 1-2 : nyeri ringan Skor 3-4 : nyeri sedang Skor 5-6 : nyeri berat Skor >7 : nyeri sangat berat.



23



E. PEMANTAUAN SKOR ALDRETTE Tabel 3.2 Skor Aldrette SKOR ALDRETTE PASCA ANESTESI Sirkulasi TD +/- 20 mmHg dari normal



Kesadaran



Oksigenasi



Pernafasan



Aktivitas



2



TD +/- 20-50 mmHg dari normal



1



TD +/- > 50 mmHg dari normal Sadar penuh



0 2



Respon terhadap panggilan



1



Tidak ada respon SpO2 > 92% (dengan udara bebas)



0 2



SpO2 > 90% (dengan supplemen 02)



1



SpO2 < 90% (dengan suplemen O2) Bisa menarik nafas dalam dan batuk bebas



0 2



Dispneu atau limitasi bernafas



1



Apnea/tidak bernafas Menggerakkan 4 ekstermitas



0 2



Menggerakkan 2 ekstermitas



1



Tidak mampu menggerakkan ekstermitas



0



F. PEMANTAUAN SKOR STEWARD PADA ANAK Tabel 3.3 Skor Steward No. 1.



Tanda Kesadaran



2.



Pernafasan



3.



Motorik/pergerakan



Criteria Bangun / menangis Respon terhadap rangsang Tidak ada respon Batuk / menangis Pertahankan jalan nafas Perlu bantuan nafas Gerak bertujuan Gerak tanpa tujuan Tidak bergerak



G. PEMANTAUAN SKOR BROMAGE Tabel 3.4 Skor Bromage Sko



Criteria Skor Bromage Pasca anestesi



r 23



Skor 2 1 0 2 1 0 2 1 0



3 2 1 0



Lengkap lutut dan kaki tidak bisa digerakkan Hampir lengkap hanya telapak kaki dan ujung jari dapat bergerak Parsial hanya sampai lutut yang dapat bergerak Tidak ada secara reflek lutut dan kaki dapat bergerak



H. IMPLEMENTASI PEMINDAHAN PASIEN DARI RUANG PULIH SADAR 1. Kriteria Pemindahan Pasien a.



Evaluasi nyeri Diagnosis nyeri ditegakkan melalui pemeriksaan klinis berdasarkan pengamatan perubahan perangai, psikologis, perubahan fisik antara lain pola napas, denyut nadi dan tekanan darah, pemeriksaan laboratorium yaitu kadar gula darah. Penilaian tersebut dilakukan secara periodic dengan menggunakan salah satu indicator yang terdiri dari : 1)



Visual analog scale (VAS)/Numeric rate scale (NRS) Skala nyeri ini dilakukan pada pasien yang bisa berkomunikasi dengan baik, petugas



meminta



pasien



menilai



sendiri



intensitas



nyerinya



dengan



menggunakan angka dan petugas melingkari angka yang dipilih oleh pasien dengan rentang nilai dari 1-10 yang dibagi menjadi:



2)







Nyeri ringan dengan skala 1-3.







Nyeri sedang dengan skala 4-6.







Nyeri berat dengan skala 7-10.



Behavioral pain scale Pada pasien dimana heart rate dan tekanan darah naik, BPS pasien juga naik. Skor 3 tidak nyeri hingga 12 nyeri paling hebat, disertai peningkatan heart rate dan TD.



3)



Skala nyeri Critical – Care Pain Observation Tool (CCPOT) khusus untuk pasien yang menggunakan ventilator dan pasien kesadaran menurun. Pilih salah satu nilai angka yang menggambarkan kondisi pasien saat itu dengan mengisi angka pada kolom nilaiIsi semua kolom nilai sesuai dengan hasil pengkajian dan jumlahkan total nilai atau skornya.



b.



Penilaian skor aldrette Penilaian dengan skor aldrette merupakan skor yang digunakan untuk menilai sirkulasi, kesadaran, oksigenasi, pernafasan, dan aktivitas pada pasien pasca anestesi umum dan sedasi. Hal ini untuk mengoptimalkan keadaan pasien pasca



23



anestesi umum dan sedasi. Pemantauan terhadap skor aldrette dilakukan secara periodik selama 2 jam. Sebelum pasien dipindahkan ke ruang rawat inap setelah dilakukan pemberian anestesi atau sedasi, maka dilakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien tersebut sudah dapat dipindahkan ke ruang rawat inap atau masih perlu di observasi di ruang pulih sadar atau ruang perawatan intensif. 



Pasien dapat dipindahkan ke ruang rawat inap jika skor minimal 8.







Pasien dipindahkan ke ruang perawatan intensif (IPI) jika skor < 8 setelah dirawat selama 2 jam dan laporkan ke dokter anestesi bila skor pasien tersebut tidak mencapai kriteria pemindahan ke ruang rawat inap sampai 2 jam. Semua penilaian kondisi pasien, intruksi pasca anestesi/sedasi dan pembedahan



serta semua intervensi harus tertulis lengkap dan ditangani oleh dokter anestesi/perawat yang bersangkutan serta dimasukkan dalam status rekam medis pasien. Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada keluarga pasien. Informasikan kepada pasien dan keluarga berupa anjuran untuk tidak mengendarai kendaraan bermotor, mengoperasikan mesin, konsumsi alkohol, dan menandatangani dokumen legal,sampai dengan 24 jam setelah operasi. Skor total terakhir harus ditulis sebelum pasien pindah ruangan. c.



Penilaian skor Stewerd Penilaian dengan skor steward merupakan skor yang digunakan untuk menilai pernafasan, kesadaran dan motorik pada pasien anak-anak pasca anestesi umum dan sedasi, diisi dan ditanda tangani oleh dokter anestesi atau perawat yang bertugas di ruang pemulihan. Pemantauan terhadap skor steward dilakukan secara periodik setiap 15 menit. 



Pasien anak dapat dipindahkan ke ruang inap jika skor > 5.







Beritahukan dokter anestesi bila skor pasien tidak mencapai kriteria pemindahan pasien sampai 2 jam. Semua proses, instruksi pasca Anestesi /sedasi dan pembedahan serta semua



intervensi dan medikasi yang diberikan harus tertulis lengkap dan ditangani oleh dokter anestesi yang bersangkutan serta dimasukkan dalam rekam medis pasien. Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan kepada keluarga pasien. d.



Penilaian dengan skor Bromage



23



Skor bromage adalah skor yang digunakan untuk menilai keadaan pasien pasca anestesi regional. Anestesi regional merupakan tekhnik anestesi dengan cara memberikan obat obatan anestesi lokal maupun tanpa obat obatan tambahan diruang subaragnoid, epidural atau saraf tepi. Sebelum pasien dipindahkan keruangan setelah dilakukan tindakan pembedahan dengan anestesi regional maka dilakukan penilaian terlebih dahulu untuk menentukan apakah pasien tersebut sudah dapat dipindahkan keruang rawat inap atau masih perlu dilakukan observasi diruang pulih sadar, kriteria yang digunakan adalah skor bromage. pemantauan terhadap skor bromage dilakukan secara periodik 



Pasien dapat dipindahkan keruang rawat inap jika skor < 2.







Lapor dokter anestesi bila skor pasien tidak mencapai kriteria pemindahan pasien sampai dengan 2 jam.



Semua penilaian kondisi pasien, intruksi pasca anestesi/sedasi dan pembedahan serta semua intervensi harus tertulis lengkap dan ditangani oleh dokter anestesi/perawat yang bersangkutan serta dimasukkan dalam status rekam medis pasien. Semua kondisi pasien pasca operasi harus diinformasikan pada keluarga pasien. Informasikan kepada pasien dan keluarga berupa anjuran untuk tidak mengendarai kendaraan bermotor, mengoperasikan mesin, konsumsi alkohol, tidak boleh duduk atau pun berjalan hanya boleh miring kanan kiri sampai 24 jam setelah operasi. 2. Pemindahan Pasien Pasca anestesi/sedasi dan tindakan pembedahan dari ruang pulih sadar ke ruang rawat Inap Penyerahan



pasien



dari



ruang



pulih



anestesi/sedasi dan tindakan pembedahan



sadar



setelah



menjalani



tindakan



keruang rawat inap sesuai kasus dan



penanganannya, sehingga pasien mendapatkan pelayanan perawatan secara kontinyu. Pasien diperbolehkan pindah keruang rawat inap apabila memenuhi kriteria antara lain :  Total skore aldrette ≥ 8  Total skore bromage score ≤ 2  Skala nyeri ≤ 5  Skore steward > 5 Selain itu dokter anestesi memastikan kondisi pasien stabil, hemodinamik stabil, ventilasi spontan adekuat, nyeri terkontrol, suhu normal, mual minimal dan pasien dapat menjaga dirinya. Perawat ruangan berhak memeriksa kembali kondisi pasien dan kelengkapan status/dokumentasi yang ada.



23



Tanggungjawab dokter anestesi pada pasien pasca anestesi/sedasi adalah selama pasien tersebut berada di ruang pulih sadar, apabila pasien pasca anestesi/sedasi tersebut sudah pindah ke ruang rawat inap, maka monitoring pasca anestesi/sedasi dan pembedahan dikembalikan kepada dokter penanggungjawab (DPJP). Apabila ada keluhan yang tidak dapat ditangani dan memerlukan tindaklanjut atau rawat bersama maka dokter penanggungjawab dapat berkonsultasi pada dokter anestesi kembali. Sedangkan apabila pasien tersebut dipindahkan keruang perawatan intensif maka dokter anestesi akan mengikuti selama pasien dirawat diruang perawatan intensif tersebut. 3. Pemindahan Pasien pasca anestesi/sedasi ke instalasi perawatan intensif Pasien dikirim ke unit perawatan intensif ( IPI ) apabila hemodinamik tidak stabil perlu support inotropik, membutuhkan monitoring lebih ketat atau kebutuhan khusus dan membutuhkan ventilasi mekanik (mechanical respiratory support). Pemindahan pasien



keruang



perawatan



intensif



dapat



dilakukan



secara



langsung



pasca



anestesi/sedasi dan tindakan pembedahan apabila dibutuhkan. Sebelum mengirim pasien ke ruang perawatan intensif yang harus dipersiapkan antara lain obat-obatan drip pertimbangkan apakah obat tersebut sementara dapat dihentikan atau tetap harus jalan, pernafasan sementara diambil alih dengan bag & mask atau respirator portable, monitor ekg portable dan tensi, oxygen transport, pagar tempat tidur, obat-obatan darurat dalam spuit dengan etiket yang jelas harus disertakan dan didampingi oleh ahli anestesi, perawat bedah, atau perawat IPI. Hal-hal yang perlu di sampaikan ketika proses serah terima pasien dari ruang pulih sadar meliputi : identitas pasien, diagnose post operasi/anestesi, tindakan post operasi), tindakan apa saja yang telah dilakukan di ruang pulih sadar, observasi tandatanda vital pasien, jumlah intake dan output pasien, terapi dari dokter bedah dan dokter anestesi serta lain-lain yang meliputi pemeriksaan penunjang, posisi pasien diatur sedemikian rupa sesuai dengan kebutuhan. Perawat ruang intensif berhak memeriksa kembali kelengkapan status /dokumentasi yang ada. 4. Pemulangan Pasien Pasca anestesi/Sedasi Dengan One Day Care (ODC) One day care adalah pelayanan yang diberikan oleh rumah sakit tanpa melalui proses opname atau rawat inap, biasanya pada pasien yang menjalani tindakan pembedahan kecil dan singkat. Monitoring yang dilakukan diruang pulih sadar pasca anestesi/sedasi pada prinsipnya sama dengan pasien rawat inap meliputi Vital sign, respirasi, kesadaran,



23



sirkulasi, skor (Bromage, Aldrette ) fungsi ginjal, pengelolaan saluran kencing, fungsi saluran cerna, pemantauan drainage dan suhu tubuh. Pasien diperbolehkan pulang apabila memenuhi nilai aldrette score ≥ 8, bromage score ≤ 2, skala nyeri ≤ 4 dan skor steward > 5 dan harus bebas dari rasa ngantuk, ataksia, nyeri dan kelemahan otot, semua hasil monitoring di tulis lengkap beserta tulis jam keluar ruang pulih sadar serta administrasi sudah terselesaikan.



23



BAB IV DOKUMENTASI A. PENDOKUMENTASIAN HASIL TEMUAN SELAMA PEMANTAUAN 1.



Kesadaran Pemanjangan pemulihan kesadaran, merupakan salah satu penyulit yang sering dihadapi di ruang pulih sadar. Disamping itu pasien belum sadar tidak merasakan adanya tekanan, atau rangsangan pada anggota gerak, mata atau pada kulitnya sehingga mudah mengalami cidera, oleh karena itu posisi pasien diatur sedemikian rupa sesuai dengan indikasi. Masalah gelisah dan berontak, seringkali mengganggu suasana ruang pulih sadar bahkan bisa membahayakan dirinya. Penyebab gelisah pasca bedah adalah: a.



Pemakaian ketamin sebagai obat anestesi



b.



Nyeri yang hebat



c.



Hipoksia



d.



Buli-buli yang penuh



e.



Stres yang berlebihan pra bedah Komplikasi pasien pasca anestesi / sedasi seperti tanda lambat bangun yaitu yang



terjadi bila ketidaksadaran selama 60-90 menit setelah anestesi umum. Hal ini bisa diakibatkan: a.



Sisa obat anestesi



b.



Sedatif



c.



Obat analgesik



d. Penderita dengan kegagalan organ misalnya: disfusi hati, ginjal, hipoproteinnemia, umur, hipotermia. 2.



Respirasi Parameter respirasi yang harus dinilai pasca anestesi/sedasi adalah Tabel 4.1 Parameter Respiration Rate (RR) No. 1.



Parameter Suara Napas paru



Normal Sama kedua paru



2. 3.



Frekuensi napas Irama napas



10 – 35 x/menit (tergantung usia) Teratur



Apabila



didapatkan



tanda



gangguan



respirasi,



maka



harus



penyebabnya sehingga dapat dilakukan penanganan secara cepat. 3.



Suara Nafas Tambahan 23



segera



mencari



Pasien tidak sadar sangat mudah mengalami sumbatan jalan napas akibat dari jatuhnya lidah ke faring, timbunan air liur atau sekret, bekuan darah, gigi yang lepas dan isi lambung akibat regurgitasi. Oleh sebab itu pengawasan atau pemantauan jalan nafas sangat diperlukan. Usaha penanggulangannya disesuaikan dengan penyebabnya. Tabel 4.2 cara pembebasan jalan nafas No. 1. 2. 3. 4.



Tanpa Alat Head tilt, chin lift, jaw thrust Posisi miring stabil Sapuan pada rongga mulut



Dengan Alat Pipa oro/nasofaring Pipa orotrakea Alat hisap (suction)



Depresi Napas Depresi sentral adalah yang paling sering akibat dari efek sisa obat anestesi/sedasi, disamping itu bisa juga disebabkan oleh keadaan hipoventilasi, hipotermia dan hipoksia. Depresi perifer yaitu karena efek sisa pelumpuh otot, nyeri, distensi abdomen



dan



rigiditas



otot.



Usaha



penanggulangannya



disesuaikan



dengan



penyebabnya. 5.



Sirkulasi Parameter hemodinamik yang perlu diperhatikan adalah: a.



Tekanan darah Hipertensi pasca bedah adalah hipertensi yang diderita prabedah, nyeri hipoksia dan hiperkarbia, penggunaan vasopresor, dan kelebihan cairan. Hipotensi / syok pasca bedah adalah perdarahan, defisit cairan, depresi otot jantung dan dilatasi pembuluh darah yang berlebihan. Penanggulangannya, dapat disesuaikan dengan penyebabnya.



b.



Denyut Jantung Takikardia,



disebabkan



oleh



hipoksia,



hipovolumia,



akibat



obat



simpatomimetik, demam, dan nyeri. Brakikardia, disebabkan oleh blok subarakhnoid, hipoksia (pada bayi) dan reflek vagal. Distrimia (diketahui dengan EKG), paling sering disebabkan karena hipoksia.



c.



Perfusi



23



Perfusi jaringan perifer harus diperhatian, waspada adanya tanda-tanda awal syok pasca pembedahan paling sering adalah syok hipovolemik, normalnya perfusi adalah hangat, kering, merah pada ujung-ujung perifer. d.



Saturasi oksigen Saturasi oksigen dapat dilihat dari layar monitor atau dengan alat oksimetri. Kebutuhan oksigen pada pasien pasca anestesi/sedasi atau pembedahan terpenuhi apabila menunjukkan angka > 95%. Pemberian terapi oksigen atau bantuan pernafasan dapat dilakukan dengan berbagai alat seperti nasal canul, oksigen masker, maupun masker reservoir sesuai kebutuhan dan keadaan pasien.



6.



Fungsi Ginjal Dan Saluran Kencing Perhatikan produksi urin, terutama pada pasien yang dicurigai risiko tinggi gagal ginjal akut pasca bedah/anestesia. Pada keadaan normal produksi urin mencapai 0,5 1 cc/KgBB/jam, apabila bila terjadi oliguria atau anuria maka segera mencari penyebabnya, apakah pre renal, renal atau salurannya, Apakah pasien bisa melakukan dengan spontan atau dengan kateter dan perhatikan warna urin tersebut jernih, pekat atau merah.



7.



Fungsi Saluran Cerna Kemungkinan terjadi regurgitasi pada periode pasca anestesia/sedasi dan pembedahan terutama pada kasus bedah akut, senantiasa harus diantisipasi. Pencegahan regurgitasi lebih penting, bila terjadi penyulit seperti ini maka tindakan yang cepat dan tepat sangat diperlukan untuk mengatasi jalan nafas. Oleh sebab itu persiapan puasa sanagt penting dilakukan untuk menghindari hal tersebut. Makan dan minum setelah tindakan anestesi/sedasi dan pembedahan diperbolehkan sesuai dengan advist dokter dan sesuai dengan kondisi pasien. Hal tersebut harus disampaikan kepada pasien dan keluarga.



8.



Suhu Tubuh Beberapa penyebab hipotermi di ruang pulih sadar adalah: a.



Suhu ruangan dingin.



b.



Cairan infus dan transfusi darah.



c.



Sisa cairan pencuci rongga-rongga pada daerah operasi.



d.



Kondisi pasien (bayi dan orang tua).



e.



Penggunaan halotan sebagai obat anestesi.



f.



Efek obat anestesi



Usaha-usaha untuk menghangatkan kembali di ruang pulih sadar adalah : a.



Pada bayi, segera dimasukkan dalam inkubator.



23



b.



Pasang selimut penghangat bila perlu dobel selimut.



c.



Matikan AC.



d.



Lakukan penyinaran dengan lampu.



B. PENDOKUMENTASIAN WAKTU DIMULAI DAN DIAKHIRINYA PEMULIHAN 1.



Pemindahan pasien dari ruang operasi Pemindahan pasien dilaksanakan dengan hati-hati mengingat: a. Pasien yang belum sadar baik akibat pengaruh anesthesia/sedasi, posisi kepala diatur sedemikian rupa agar jalan napas tetap adekuat sehingga ventilasi terjamin. b. Apabila diperlukan pada pasien yang belum bernafas spontan, diberikan nafas buatan hingga pasien bisa bernafas adekuat. c. Gerakan pada saat memindahkan pasien dapat menimbulkan rasa nyeri pada tindakan post pembedahan. d. Pasien yang dilakukan blok spinal posisi penderita dibuat senyaman mungkin agar aliran darah dari tungkai ke proksimal lancar. e.



Pastikan bahwa infus, pipa NGT, selang kateter maupun drain tidak terlepas



f.



Cegah terjadinya cidera dengan memasang pagar pengaman tempat tidur.



g. Tidak



perlu



mendorong



kereta



tergesa-gesa



karena



hal



tersebut



dapat



menimbulkan rasa nyeri pada daerah luka operasi, perubahan posisi kepala, sehingga dapat menimbulkan masalah ventilasi, regurgitasi. 2.



Serah Terima Pasien Dari Kamar Operasi Ke Ruang Pulih Sadar Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat serah terima dari ruang operasi ke ruang pulih sadar adalah: a.



Identitas pasien.



b.



Masalah atau penyulit yang terjadi saat pembiusan, dan alergi bila ada.



c. Diagnosis pasca anestesi/sedasi, tindakan pembedahan yang dilakukan, penyulitpenyulit saat pembedahan, termasuk jumlah perdarahan saat pembedahan. d. Jenis anestesi yang diberikan termasuk cairan elektrolit yang diberikan serta gambaran sirkulasi dan respirasi. e.



Tanda tanda vital dan kesadaran.



f.



Posisi pasien di tempat tidur.



g. Hal-hal lain yang membutuhkan pengawasan khusus sesuai dengan permasalahan yang terjadi selama anestesi/sedasi dan tindakan pembedahan. h. Apakah pasien perlu mendapatkan penanganan khusus di ruangan intensif (sesuai dengan instruksi dokter).



23



3.



Petunjuk Pengisian Lembar Observasi Atau Monitoring Pasca Anestesi/sedasi Catatan di ruang pulih sadar tentunya penting dalam melakukan pendokumentasian terhadap kondisi pasien, dalam pencatatan pendokumentasian ini meliputi identitas pasien, jenis kelamin, diagnose pasca anestesi, tanggal, jam masuk, dan jam keluar ruang pulih sadar, sirkulasi (TD), denyut jantung (N), respirasi (RR), suhu tubuh dan masalah-masalah temuan yang mungkin terjadi. Pemantauan tanda-tanda vital dilakukan secara periodic  Tiap 5 menit ( satu kotak kecil ) selama 15 menit pertama  Tiap 10 menit ( dua kotak kecil ) selama 30 menit.  Tiap 15 menit sesuai keadaan pasien dan sampai stabil. Pengisian hasil pemantauan tekanan darah dengan tanda (V) untuk sistolik, (Λ) diastolic, denyut nadi dengan tanda (•), respirasi dengan tanda (X), suhu tubuh dengan tanda (o).



4.



Pelayanan Pasca Anestesi/sedasi pada ruang pulih sadar Pemberian pelayanan pada pasien pasca anestesi/sedasi di ruang pulih sadar terdiri dari : a. Memberikan oksigen sesuai kebutuhan. b. Memasang monitor EKG, tensi dan SpO2. c. Pemantauan TTV dilakukan pada pasien 1) Tiap 5 menit ( satu kotak kecil) selama 15 menit pertama 2) Tiap 10 menit selama 30 menit dan 3) Tiap 15 menit sesuai keadaan pasien dan sampai stabil dengan menggunakan tanda (√). d. Melakukan penilaian skala nyeri, skor aldrette, bromage dan steward pada anak setiap 15 menit. e. Memonitoring kondisi pasien selama di ruang pulih sadar meliputi kesadaran, respirasi, sirkulasi, fungsi ginjal, pengelolaan saluran kencing, fungsi saluran cerna dan suhu tubuh. f. Mencegah terjadinya cidera dengan menutup pengaman tempat tidur. g. Memberitahukan keluarga bahwa tindakan anestesi/sedasi dan pembedahan sudah selesai, keluarga dipersilahkan untuk bisa menemui pasien dengan mengenakan baju khusus pengujung. h. Pengunjung hanya dibatasi 1 orang untuk 1 pasien. i. Larangan untuk membawa anak kecil dari luar masuk kedalam ruang pemulihan. 23



j. Memberikan pendekatan psikologis dengan pemberian motivasi dan penyuluhan atau edukasi setelah pasien sadar. k. Jangan meninggalkan pasien yang belum stabil/sadar baik. l. Melakukan pemantauan pemberian cairan. m. memberikan obat-obatan pasca anestesi/sedasi sesuai advist. n. Dokumentasikan pemantauan tersebut pada lembar observasi. C. Dokumen terkait antara lain a. Standar Prosedur Operasional ( SPO ) 



Pelayanan pasca anestesi atau sedasi diruang pulih sadar







Penilaian skor bromage







Penilain skor steward







Penilaian skor aldrette







Pemindahan pasien post anestesi / sedasi ke Ruang Pulih Sadar ( RR )







Pemindahan pasien post anestesi / sedasi ke Instalasi Rawat Rnap







Penilaian skala nyeri



b. Formulir 



Evaluasi pra anestesi / sedasi







Rencana anestesi / sedasi







Evaluasi pra induksi / sedasi







Daftar tilik keselamatan pasien







Induksi







Monitoring intra anestesi / sedasi







Monitoring pasca anestesi / sedasi



Ditetapkan di : Surabaya Pada tanggal: 08 Robiul Awal 1440H 15 Desember 2018 M



dr. H. Samsul Arifin, MARS Direktur



23



23