Panduan Pelayanan Pasien Terintegrasi [PDF]

Citation preview

PANDUAN PELAYANAN PASIEN TERINTEGRASI ( KEBIJAKAN PELAYANAN PASIEN YANG SERAGAM SK DIREKTUR NO : …./445/RSUD/…./2018)



RSUD H PADJONGA DAENG NGALLE KABUPATEN TAKALAR



2018 DAFTAR ISI SAMPUL



.........................................................................



KATA PENGANTAR DAFTAR ISI



I



.........................................................



II



......................................................................



II



BAB I



DEFINISI



..................................................................



1



BAB II



RUANG LINGKUP ....................................................



3



BAB III



TATA LAKSANA



..................................................



4



BAB IV



DOKUMENTASI



..................................................



6



2



BAB I DEFINISI 1.



Pengertian Pelayanan



Pasien



Terintegrasi



adalah



sustu



proses



asuhan/pelayanan pasien yang bersifat dinamis dan berkesinambungan, yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja atau pelayanan. Atau merupakan suatu kegiatan tim yang terdiri dari dokter, perawat / bidan, nutrisionis dan farmasi dalam menyelenggarakan asuhan yang terintegrasi dalam satu lokasi rekam medis yang dilaksanakan secara kolaborasi dari masing-masing profesi. Mengintegrasikan menurut kamus besar bahasa Indonesia menggabungkan / menyatukan. Pelayanan pasien terintegrasi



adalah



pelayanan



pasien



yang



bersifat



dinamis



dan



berkesinambungan, yang melibatkan banyak praktisi pelayanan kesehatan dan berbagai unit kerja atau pelayanan kesehatan. Pelayanan dan proses pengobatan merupakan siklus terusan dari assessment dan assessment ulang, Perencanaandan pemberi pelayanan, dan assessment hasil pelayanan. Proses pelayanan pasien merupakan suatu proses perencanaan pelayanan dengan menggunakan data dan assessmen awal pasien dan assessment ulang periodic untuk menetapkan dan member prioritas pengobatan, prosedur, pelayanan keperawatan dan pelayanan lain untuk memenuhi kebutuihan pasien. Dokumentasi adalah sesuatu yang tertulis, tercetak atau terekam yang dapat diperbaiki sebagai bukti atau keterangan dan mempunyai nilai hokum yang kuat, sehingga dapat digunakan sebagai sumber keterangan, sumber penyelidikan, atau peneliti ilmiah / suatu alat bukti keabsahan suatu keterangan. Dokumentasi adalah suatu kegiatan pemberi atau pengumpul bukti – bukti dan keterangan pengelolaan kegiatan pencatatan dicatatan terintegrasi, sebagai suatu bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau refleksi dari perencanaan sampai implementasi suatu model pencatatan terintegrasi



3



BAB II RUANG LINGKUP a.



Unit Rawat Inap



b.



ICU



c.



Gizi



d.



Fisiotherapy



4



BAB III TATA LAKSANA 1.



Rencana pelayanan/asuhan setiap pasien dibuat oleh penanggung jawab tim serta diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan



2.



Pelaksanaan pelayanan/asuhan setiap pasien dilakukan oleh perawat/bidan atau petugas asosiet serta diintegrasikan dan dikoordinasikan diantara berbagai unit kerja dan pelayanan



3.



Pengintegrasian dan koordinasi aktifitas pelayanan pasien di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle Kab. Takalar dilakukan melalui: -



Pelaksanaan Model Praktik Keperawatan Profesional dimana pemberian asuhan keperawatan kepada pasien dilakukan secara tim



-



Penunjukan Case Manager yang bertugas untuk mengintegrasikan dan mengkoordinasikan asuhan pasien diseluruh unit/instalasi yang ada di BLUD RSUD H Padjonga Daeng Ngalle Kab. Takalar



-



Kegiatan morning report yang dilakukan setiap hari kerja kecuali hari rabu, pukul 09.00 – 09.30 wita, untuk membahas kasus-kasus atau kejadian terkait pelayanan yang terjadi dalam 1x24 jam



-



Kegiatan ronde kasus setiap hari rabu pukul 09.00 – 09.30 yang diikuti oleh dokter spesialis, dokter umum, dokter gigi, perawat/bidan, petugas gizi, apoteker, dan profesi lainnya yang ada di rumah sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien tersebut



-



Pendokumentasian perencanaan dan pelaksanaan pelayanan pasien di rekam medis pasien pada catatan perkembangan pasien sehari hari yang ditulis oleh semua profesi yang terlibat dalam pelayanan pasien



5



BAB IV DOKUMENTASI 1.



Rekam medis pasien memfasilitasi dan menggambarkan



integrasi dan



koordinasi pelayanan khususnya setiap catatn observasi dan pengobatan pemberi pelayanan. Demikian juga setiap setiap hasil atau kesimpulan dari rapat tim diskusi pasien dicatat dalam rekam medis pasien. 2.



Rencana pelayanan dicamtumkan dalam rekam medis pasen, rencana pelayanan dikembangkan dalam waktu 24 jam setelah pasen diterima dirawat inap. Berdasarkan assement ulang pasien oleh PPK, maka rencana pelayanan diperbaharui sesuai dengan perubahan kondisi pasien.



3.



Dokumentasi adalah suatu kegiatan pemberi atau pengumpul bukti – bukti dan keterangan pengelolaan kegiatan pencatatan dicatatan terintegrasi, sebagai suatu bahan untuk refleksi kegiatan yang berfungsi sebagai alat evaluasi atau refleksi dari perencanaan sampai implementasi suatu model pencatatan terintegrasi. Informasi tehnik pencatan terintegrasi, strategi pencatatn terintegrasi yang diterapkan, dan interaksi antar pemberi pelayanan profesisional terkam dalam proses dokumentasi.



4.



Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien bukan hanya dokter tapi semua PPA.



5.



Perawat dianjurkan melakukan dokumentasi diberapa lembar dokumentasi asuhan keperawatan. Ada lembar pengkjian awal, analisa data dan diagnose, rencana keperawatan dan catatan perkembangan. Ketika dilapangan atau lahan klinis ada sedikit modefikasi terkait lembar pendokumentasien ini. Namun secara isi dan cara pendokumentasian kurang lebih tidak jauh beda, hanya saja di CPPT semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh bebeapa multidisiplin dengan menggunakan SOAPI. Sehingga meberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi perkembangan pasien. Dengan adanya informasi asuhan ini menuntut



6



masing- masing profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara professional. . Pasien rawat jalan. a) Penulisan terintegrasi pasien rawat jalan ditulis pada pengkajian awal rawat jalan b) Pengkajian awal rawat jalan diisi pertama kali saat pasien datang pertama kali dipolik dan dilanjutkan diterintegrasi ketika datang kontrol kembali 2. Pasien gawat darurat Penulisan terintegrasi pada pasien gawat darurat ditulis pada assesmen awal pasien. 3. Pasien rawat inap Penulisan terintegrasi pada pasien rawat inap dilanjutkan pada halaman terintegrasi 4. Penulisan pelayanan pasien terintegrasi ditulis dalam bentuk S OAPI : S ( Subjective ) : Keluhan Pasien O ( Objective ) : Pemeriksaan dan hasil penunjang A ( Asessment) : Penilaian terkini P ( Planning ) : Rencana tindakan I ( Instruksi ) : Tindakan yang diberikan 6. Jika ada pasien dirawat 3 dokter atau lebih maka akan diadakan rapat tim, hasil atau kesimpulan rapat tim ditulis dalam catatan pelayanan pasien terintegrasi tidak dalam bentuk SOAP Setiap petugas yang menulis dicatatan terintegrasi harus menulis tgl dan jam, profesi / bagian, nama dan tanda tangan petugas 7. Setiap tulisan Dokter umum, Perawat, dan PPK lainnya harus diverifikasi oleh DPJP dengan diberi paraf pada kolom Verifikasi DPJP 8. Setiap PPA ( pemberi pelayanan asuhan ) memiliki masing-masing warna stempel nama : 1) Nama dokter stempel berwarna Biru 2) Nama perawat stempel berwarna Hijau 3) Nama petugas pelayanan lainnya berwarna Merah 9. Setiap PPA menuliskan nama dan TTD pada kolom petugas 10. Instruksi dokter harus ditulis secara lengkap dan benar. 11. Setiap Telepon / SMS, yang dilakukan oleh PPA ke DPJP harus ditulis di CPPT dengan TBAK ( tulis baca kembali ) dan SBAR 12. Setiap konsultasi yang dilakukan oleh DPJP harus menulis di CPPT begitu pun jawaban konsulnya 13. Hasil kesimpulan pemeriksaan penunjang di tulis di CPPT dan di verifikasi oleh DPJP tidak dalam SOAP 14. Assesment ulang dibuat oleh semua PPA dalam bentuk SOAP dan diverifikasi oleh DPJP



7



Dulu mungkin lebih familiar dengan catatan perkembangan pasien yang digunakan untuk mendokumentasikan perjalanan penyakit pasien oleh DPJP. Namun saat ini lembar ini digunakan untuk mendokumentasikan asuhan dari beberapa profesi pemberi pelayanan pasien. Bukan hanya dokter, namun perawat, ahli gizi, fisioterapi, dan pemberi asuhan lainnya menggunakan lembar catatan terintegrasi sebagai dokumentasi asuhan terhap pasien. Perawat diajarkan melakukan dokumentasi di beberapa lembar dokumentasi asuhan keperawatan. Ada lembar pengkajian awal, analisa data dan diagnosa, rencana keperawatan, dan catatan perkembangan. Ketika di lapangan atau lahan klinis ada sedikit modifikasi terkait lembar pendokumentasian ini. Namun secara isi dan cara pendokumentasian kurang lebih tidak jauh beda. Hanya saja dalam lembar catatan terintegrasi ini semua informasi tentang perkembangan asuhan pasien ditulis dalam satu lembaran yang sama oleh beberapa multidisiplin dengan menggunakan SOAP. Sehingga memberikan kemudahan bagi pemberi pelayanan untuk mengakses informasi perkembangan pasien. Dengan adanya integrasi asuhan ini menuntut masing-masing profesi melakukan tugas dan kewenangannya secara profesional.



8



9