Panduan Penerimaan Pasien Rawat Jalan [PDF]

Citation preview

BAB I DEFINISI



A. Latar Belakang Rumah sakit adalah Institusi tempat memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan tujuan penyembuhan penyakit serta terhindar dari kematian atau kecacatan. Dalam melaksanakan fungsinya rumah sakit harus pula mengendalikan atau meminimalkan risiko baik klinis maupun non klinis yang mungkin terjadi selama proses pelayanan kesehatan berlangsung, sehingga terlaksana pelayanan yang aman bagi pasien. Oleh karena itu keselamatan pasien di rumah sakit merupakan prioritas utama dalam semua bentuk kegiatan di rumah sakit. Untuk mencapai kondisi pelayanan yang efektif, efisien dan aman bagi pasien itu diperlukan komitmen dan tanggung jawab yang tinggi dari seluruh personil pemberi pelayanan di rumah sakit sesuai dengan kompetensi dan wewenangnya. Skrining dilakukan pada kontak pertama di dalam atau di luar Rumah Sakit. Kontak pertama adalah dimana pasien diterima untuk pertama kalinya di Rumah Sakit, biasanya pasien pertama kali datang ke Unit Rawat Jalan ataupun Instalasi Gawat Darurat.



B. Tujuan Pasien diterima sesuai dengan sumber daya yang tersedia di rumah sakit sehingga pasien dapat dilayani sesuai dengan fasilitas yang tersedia di rumah sakit sehingga diperoleh informasi yang tepat tentang masalah kesehatan yang dihadapi pasien. Dengan skrining awal sangat perlu dilakukan untuk menentukan dan mengambil keputusan tentang pengobatan dan tindak lanjut.



1



BAB II RUANG LINGKUP



I. SKRINING GAWAT DARURAT A. Ruang lingkup pelayanan Instalasi Gawat Darurat meliputi : 1. Kriteria Triage, evaluasi visual /pengamatan, pemeriksaan fisik / hasil dari pemeriksaan fisik, psikologik (Prosedur Kerja IGD) 2. Laboratorium klinik (Prosedur Kerja Laboratorium) 3. Diagnostik Imajing sebelumnya (Prosedur Kerja Radiologi)



B. Batasan Operasional 1.



Instalasi Gawat Darurat Adalah unit pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan pertama pada pasien dengan ancaman kematian dan kecacatan secara terpadu dengan melibatkan berbagai multidisiplin.



2.



Triage Adalah pengelompokan korban yang berdasarkan atas berat ringannya trauma / penyakit serta kecepatan penanganan / pemindahannya.



3.



Prioritas Adalah penentuan mana yang harus didahulukan mengenai penanganan dan pemindahan yang mengacu tingkat ancaman jiwa yang timbul.



4.



Survey Primer Adalah deteksi cepat dan koreksi segera terhadap kondisi yang mengancam jiwa.



5.



Survey Sekunder Adalah melengkapi survei primer dengan mencari perubahan–perubahan anatomi yang akan berkembang menjadi semakin parah dan memperberat perubahan fungsi vital yang ada berakhir dengan mengancam jiwa bila tidak segera diatasi.



6.



Pasien Gawat Darurat Pasien yang tiba-tiba berada dalam keadaan gawat atau akan menjadi gawat dan terancam nyawanya atau anggota badannya (akan menjadi cacat) bila tidak mendapat pertolongan secepatnya.



2



7.



Pasien Gawat Tidak Darurat Pasien berada dalam keadaan gawat tetapi tidak memerlukan tindakan darurat misalnya kanker stadium lanjut.



8. Pasien Darurat Tidak Gawat Pasien akibat musibah yang datang tiba – tiba tetapi tidak mengancam nyawa dan anggota badannya, misalnya luka sayat dangkal. 9. Pasien Tidak Gawat Tidak Darurat Misalnya pasien dengan ulcus tropium , TBC kulit , dan sebagainya. 10. Kecelakaan (Accident) Suatu kejadian dimana terjadi interaksi berbagai faktor yang datangnya mendadak, tidak dikehendaki sehingga menimbulkan cedera fisik, mental dan sosial. Kecelakaan dan cedera dapat diklasifikasikan menurut : 1. Tempat kejadian : a. Kecelakaan lalu lintas b. Kecelakaan di lingkungan rumah tangga c. Kecelakaan di lingkungan pekerjaan d. Kecelakaan di sekolah e. Kecelakaan di tempat umum lain seperti halnya: tempat rekreasi, perbelanjaan, di area olah raga, dan lain – lain. 2. Mekanisme kejadian Tertumbuk, jatuh, terpotong, tercekik oleh benda asing, tersengat, terbakar baik karena efek kimia, fisik maupun listrik atau radiasi. 3. Waktu kejadian a. Waktu perjalanan (travelling/transport time) b. Waktu bekerja, waktu sekolah, waktu bermain dan lain – lain. 11. Cidera Masalah kesehatan yang didapat / dialami sebagai akibat kecelakaan. 12. Bencana Peristiwa atau rangkaian peristiwa yang disebabkan oleh alam dan atau manusia yang mengakibatkan korban dan penderitaan manusia, kerugian harta benda, kerusakan



lingkungan,



kerusakan



sarana



dan



prasarana



umum



serta



menimbulkan gangguan terhadap tata kehidupan masyarakat dan pembangunan nasional yang memerlukan pertolongan dan bantuan. Kematian dapat terjadi bila 3



seseorang mengalami kerusakan atau kegagalan dari salah satu system/organ di bawah ini, yaitu : 1. Susunan saraf pusat 2. Pernafasan 3. Kardiovaskuler 4. Hati 5. Ginjal 6. Pancreas Kegagalan (kerusakan) system/organ tersebut dapat disebabkan oleh : 1. Trauma / cedera 2. Infeksi 3. Keracunan (poisoning) 4. Degerenerasi (failure) 5. Asfiksi 6. Kehilangan cairan dan elektrolit dalam jumlah besar (excessive loss of water and electrolit) 7. Dan lain-lain. Kegagalan sistim susunan saraf pusat, kardiovaskuler,



pernafasan dan



hipoglikemia dapat menyebabkan kematian dalam waktu singkat (4-6), sedangkan kegagalan sistim/organ yang lain dapat menyebabkan kematian dalam waktu yang lama.Dengan demikian keberhasilan Penanggulangan Penderita Gawat Darurat (PPGD) dalam mencegah kematian dan cacat ditentukan oleh: 1.



Kecepatan menemukan penderita gawat darurat



2.



Kecepatan meminta pertolongan



3.



Kecepatan dan kualitas pertolongan yang diberikan a. Ditempat kejadian b. Dalam perjalanan ke rumah sakit c. Pertolongan selanjutnya secara mantap di rumah sakit



II. SKRINING RAWAT JALAN Proses skrining untuk pasien yang datang ke Rawat Jalan dilaksanakan melalui evaluasi visual atau pengamatan, pemeriksaan fisik atau hasil pemeriksaan fisik fisik, psikologi, laboratorium klinik atau diagnostik imajing sebelumnya oleh petugas rekam medis atau perawat. Evaluasi visual atau pengamatan merupakan salah satu kegiatan pemilahan 4



pasien melalui visual atau pengamatan untuk menentukan apakah pasien ini membutuhkan penanganan segera atau tidak (perioritas penanganan pasien). Setelah dilakukan evaluasi visual atau pengamatan, dapat ditentukan sebagai berikut : 1. Kesadaran Menggunakan GSC (Glasgow Coma Scale) yaitu skala yang digunakan untuk menilai tingkat kesadaran pasien, (apakah pasien dalam kondisi koma atau tidak) dengan menilai respon pasien terhadap rangsangan yang diberikan. Respon pasien yang perlu diperhatikan mencakup 3 hal yaitu reaksi membuka mata (Eye), bicara (verbal) dan gerakan (motorik). Hasil pemeriksaan dinyatakan dalam derajat (score) dengan rentang angka 1 – 6 tergantung responnya. Namun, hasil pemeriksaan GCS pada orang dewasa dan bayi jelas berbeda, karena perbedaan respon antara orang dewasa dan bayi saat diberi rangsangan. A. Pemeriksaan GCS pada orang Dewasa : Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan (3) : dengan rangsang suara (suruh pasien membuka mata). (2) : dengan rangsang nyeri (berikan rangsangan nyeri, misalnya menekan kuku jari) (1) : tidak ada respon Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik (4) : bingung, berbicara mengacau (sering bertanya berulang-ulang), disorientasi tempat dan waktu. (3) : kata-kata tidak jelas (2) : suara tanpa arti (mengerang) (1) : tidak ada respon Motorik (gerakan) : (6) : mengikuti perintah (5) : melokalisir nyeri (menjangkau & menjauhkan stimulus saat diberi rangsang nyeri) (4) : withdraws (menghindar/menarik extremitas atau tubuh menjauhi stimulus saat diberi rangsang nyeri) (3) : flexi abnormal (tangan satu atau keduanya posisi kaku diatas dada & kaki



5



extensi saat diberi rangsang nyeri). (2) : extensi abnormal (tangan satu atau keduanya extensi di sisi tubuh, dengan jari mengepal & kaki extensi saat diberi rangsang nyeri). (1) : tidak ada respon



B. Pemeriksaan GCS pada orang Anak/Bayi : Eye (Respon membuka Mata) : (4) : spontan (3) : Patuh pada perintah/suara (2) : dengan rangsangan nyeri (1) : tidak ada respon Verbal (bicara) : (5) : mengoceh (4) : menangis lemah (3) : menangis (karena diberi rangsangan nyeri) (2) : merintih (karena diberi rangsangan nyeri) (1) : tidak ada respon Motorik (gerakan) : (6) : spontan (5) : menarik (karena sentuhan) (4) : menarik (karena rangsangan nyeri) (3) : fleksi abnormal (2) : ekstensi abnormal (1) : tidak ada respon



Hasil pemeriksaan tingkat kesadaran berdasarkan GCS disajikan dalam symbol E…V…M… Selanjutnya nilai-nilai dijumlahkan. Nilai GCS yang tertinggi adalah 15 yaitu E4V5M6 dan terendah adalah 3 yaitu E1V1M1. Kesimpulan : 1. Composmentis : 15-14 2. Apatis



: 13-12



3. Delirium



: 11-10



4. Somnolen



: 9-7



6



5. Stupor



: 6-4



6. Coma



:3



Persepsi mengenai penilaian GCS dapat menunjukkan nilai yang berbeda karena terdapat beberapa kemiripan penilaian berdasarkan respon pasien. Untuk menghindari perbedaan penilaian terhadap satu respon yang ditunjukkan pasien, maka tenaga kesehatan harus mampu memahami detail dan prinsip kriteria penilaian GCS. Misalnya untuk pemeriksaan eye (mata). Nilai 4 dan 1 memiliki perbedaan yang jelas. Sehingga akan sedikit kemungkinan untuk terjadi salah interpretasi. Namun, untuk membedakan antara nilai 2 dan 3 maka perlu mengingat kata kunci nyeri. Ketika klien berespon dengan sentuhan (bukan nyeri) maka nilainya adalah 3. Namun jika berespon dengan rangsang nyeri maka nilainya adalah 2.



2.



Tekanan Darah Untuk menentukan pasien tersebut memiliki hipertensi atau hipotensi didukung oleh banyak faktor. Pengukuran tekanan darah tetap dilakukan, namun untuk mendiagnosis harus dipertimbangkan berbagai faktor.



3.



Vital sign : a. Nadi b. Respirasi c. Suhu



4.



Riwayat Penyakit a. Penyakit Jantung b. Heamofilia c. Gangguan Pencernaan d. Diabetes e. Hepatitis f. Penyakit Lainnya



5. Riwayat alergi a. Obat b. Makanan



7



6. BMI (Body Mass Index)/ IMT (Indeks Massa Tubuh) Salah satu cara untuk menentukan status gizi dengan membandingkan Berat Badan dan Tinggi Badan. BMI =



BB(kg)



TB2 (dalam meter).



Untuk Perempuan : Kurus



: < 17 kg/m2



Normal



: 17 - 23 kg/ m2



Kegemukan



: 23 - 27 kg/m2



Obesitas



: > 27 kg/m



Untuk Laki-laki : Kurus



: < 18 kg/m2



Normal



: 18 - 25 kg/m2



Kegemukan



: 25 - 27 kg/m2



Obesitas



: > 27 kg/m2



(Sumber : Pedoman praktis terapi gizi medis Departemen Kesehatan RI 2003)



7.



Assesmen Nyeri Mengunakan asesmen Wong Baker FACES Pain Scale sebagai berikut:



a. Perawat menanyakan mengenai faktor yang memperberat dan memperingan nyeri kepada pasien. b. Tanyakan juga mengenai deskripsi nyeri : 



Lokasi nyeri







Kualitas dan atau pola penjalaran / penyebaran







Onset, durasi, dan faktor pemicu







Riwayat penanganan nyeri sebelumnya dan efektifitasnya







Efek nyeri terhadap aktivitas sehari-hari 8







Obat-obatan yang dikonsumsi pasien



c. Pada pasien dalam pengaruh obat anestesi atau dalam kondisi sedang, asesmen dan penanganan nyeri dilakukan saat pasien menunjukkan respon berupa ekspresi tubuh atau verbal akan rasa nyeri.



Dari hasil skrining tersebut maka dapat diambil keputusan sebagai berikut : 1. Klinik Integrasi 2. Klinik Eksekutif sesuai antrian 3. Klinik Eksekutif disegerakan 4. Instalasi Gawat Darurat



III. PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK Pemeriksaan diagnostik dilakukan bila pasien dipertimbangkan untuk melakukan rawat inap. Jenis pemeriksaan dapat dilihat pada tabel berikut.



Tabel Pemeriksaan Penunjang Diagnostik Sebelum Rawat Inap No. 01.



Jenis Pasien Pasien Dewasa



Jenis Pemeriksaan Penunjang a. Darah Rutin b. Gula Darah Sewaktu c. Foto Thorax (jika usia > 45 Tahun atau jika ada indikasi) d. EKG (Jika usia > 45 tahun atau jika ada indikasi)



02.



Pasien Anak



a. Darah Rutin b. Foto Thorax (jika ada indikasi)



03.



Pasien Kritis



a. EKG b. X Foto Thorak c. Pemeriksaan Lab d. Pemeriksaan Darah Lengkap e. Kimia Darah f. AGD



Pada kasus-kasus yag sudah pasti rumah sakit tidak bisa memberikan pelayanan maka pemeriksaan penunjang diagnostik dapat tidak dilakukan. 9



IV. SKRINING KEGAWATDARURATAN GIGI Kegawatdaruratan gigi (emergency dental) adalah suatu kondisi yang membutuhkan penanganan segera untuk menghindari konsekuensi yang dapat membahayakan hidup pasien. Keadaan-keadaan emergensi yang sering terjadi antara lain sinkop, intoksikasi obat anastesi lokal, intoksikasi vasokonstriktor, syok anafilaktik, dan perdarahan. Pasien yang datang ke Instalasi Gawat Darurat dilakukan assesmen yang meliputi : 1. Pengkajian perawat yang meliputi: data subyektif, riwayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, data obyektif (keadaan umum) 2. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, BB dan Saturasi O2) 3. Pemeriksaan Dokter Gigi meliputi a. Anamnesa b. Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan odontogram d. Diagnosa kerja e. Diagnosa banding f. Tindakan pengobatan g. Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk, meninggal h. Kondisi dipulangkan



Catatan asesmen di dokumentasikan pada Rekam Medis dan dokumentasi tentang penulisan DPJP dilakukan oleh dokter yang melakukan assesmen.



10



BAB III TATA LAKSANA



A. Petugas Penanggung Jawab Dokter jaga IGD, Dokter Gigi Umum, Doktet Gigi Spesialis Rawat Jalan.



B. Perangkat Kerja 1. Stetoscope 2. Tensimeter 3. Termometer 4. Rekam Medis



C. Tata Laksana Skrining 1. Pasien Rawat Jalan 1. Pasien / keluarga pasien mendaftar ke bagian pendaftaran Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARSI. 2. Dokter jaga melakukan skrining dan pemeriksaan kepada pasien secara lengkap dan menentukan prioritas penanganan. 3. Proses skrining bisa dilakukan selama transportasi darurat atau ketika pasien tiba di rumah sakit. 4. Melakukan skrining pasien dengan cara : a. Lihat surat rujukan dan atau pengantar pasien apakah sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit b. Evaluasi visual dengan cara menanyakan keluhan pasien, kontak mata c. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda – tanda vital, tensi nadi, suhu respirasi. d. Periksa laboratorium dan evaluasi pencitraan diagnostic e. Periksa psikologis pasien 5. Setelah hasil skrining didapatkan diputuskan pasien dirawat, dipindahkan dirujuk atau dipulangkan



11



2. Pasien Instalasi Gawat Darurat 1. Dokter jaga melakukan skrining dan pemeriksaan kepada pasien secara lengkap dan menentukan prioritas penanganan. 2. Proses skrining bisa dilakukan selama transportasi darurat atau ketika pasien tiba di rumah sakit 3. Melakukan skrining pasien dengan cara : a. Lihat surat rujukan dan atau pengantar pasien apakah sesuai dengan misi dan sumber daya rumah sakit b. Evaluasi visual dengan cara menanyakan keluhan pasien, kontak mata c. Melakukan pemeriksaan fisik dan tanda – tanda vital, tekanan darah, nadi, suhu, dan respirasi. d. Periksa laboratorium dan evaluasi pencitraan diagnostik e. Periksa psikologis pasien 4. Pasien/keluarga pasien mendaftar kebagian pendaftaran IGD 5. Dokter jaga IGD melakukan skrining dan pemeriksaan pada pasien secara lengkap dan menentukan prioritas penanganan. a. Prioritas



pertama



(I,



tertinggi,



emergency)



yaitu



mengancam



jiwa/mengancam fungsi vital, pasien ditempatkan diruang resusitasi b. Prioritas kedua (II, medium, urgent) yaitu potensial mengancam jiwa/fungsi vital, bila tidak segera ditangani dalam waktu singkat. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien ditempatkan di ruang tindakan bedah/non bedah c. Prioritas ketiga (III, rendah, non emergency) yaitu memerlukan pelayanan biasa tidak perlu segera. Penanganan dan pemindahan bersifat terakhir. Pasien di tempat kan diruang non bedah 6. Setelah dilakukan prioritas penerimaan pasien rawat inap atau rawat jalan melalui proses skrining. Proses ini merupakan upaya terhadap pengenalan penyakit/kelainan yang belum diketahui dengan menggunakan tes pemeriksaan atau prosedur lain yang dapat secara cepat 7. Membedakan orang yang tampak sehat benar-benar sehat dengan tampak sehat tapi sesungguhnya menderita sakit. 8. Skrining dilakukan saat kontak pertama dengan pasien dilakukan 9. Keputusan untuk mengobati, memindahkan, atau merujuk dilakukan hanya setelah hasil evaluasi skrining tersedia. 12



10. Rumah sakit mempertimbangkan menerima pasien sesuai dengan layanan yang dimiliki.



3. Kegawatdaruratan Gigi 1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakuka assesmen yang meliputi: a. Pengkajian Perawat yang meliputi : data subjektif, riawayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, data objektif (Keadaan Umum). b. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, tekanan darah, nadi, suhu, pernapasan, BB dan Saturasi O2) 2. Pemeriksaan Dokter Gigi meliputi a. Anamnesa b. Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik c. Pemeriksaan odontogram d. Diagnosa kerja e. Diagnosa banding f. Tindakan pengobatan g. Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk, meninggal h. Kondisi dipulangkan 4. Catatan assesmen di dokumentasikan pada catatan Tekam Medis dan dokumentasi tentang penulisan DPJP dilakukan oleh dokter yang melakukan assesmen.



13



BAB IV DOKUMENTASI



Indikator mutu dan keselamatan pasien yang digunakan di Rumah Sakit Gigi dan Mulut YARSI dalam memberikan pelayanan adalah angka keterlambatan penanganan kegawatdaruratan dengan dilakukan skrining awal masuk sangat menentukan ketepatan dan keselamatan dalam pemberian pelayanan kesehatan penderita gawat darurat maupun rawat jalan rumah sakit dustira. Dalam pelaksanaan indikator mutu dan skrining awal masuk IGD ataupun rawat jalan menggunakan kurva harian dalam format tersendiri dan di evaluasi serta dilaporkan setiap bulan pada panitia mutu dan kepala rumah sakit Gigi dan Mulut Yarsi.



14