Parese Nervus VI [PDF]

Citation preview

Kelumpuhan Saraf Keenam Pasien dengan lateral rectus palsy mengeluhkan penglihatan ganda horizontal binocular buruk pada pandangan ipsiversif dan jarak. Dalam banyak kasus, batasan abduksi jelas (Gambar 15.37), tetapi dalam kasus yang lebih halus, penutup alternatif atau pengujian batang Maddox mengkonfirmasi esotropia terbesar pada tatapan ipsiversif. Kelumpuhan saraf Abducens adalah kelainan neuroftalmik yang relatif umum, memiliki berbagai penyebab pada populasi anakanak dan dewasa. Perjalanan intracranial yang panjang, tortuositas, dan ikatan erat pada dasar tengkorak berkontribusi pada kerentanan saraf. Nukleus/fasikular. Lesi di daerah nukleus saraf keenam menghasilkan kelumpuhan tatapan konjugasi ipsiversif dan kelemahan wajah ipsilateral (sindrom colliculus wajah; lihat Bab 14 dan 16 dan Gambar 16.5). Lesi pada ventral caudal pons melibatkan abducens fascicle dan traktus corticospinal akan menghasilkan lateral rectus palsy dan hemiparesis kontralateral (sindrom Raymond). Tetapi kelumpuhan saraf keenam terpisah karena lesi pontine dapat dilihat pada hipertensi atau diabetes. Oklusi emboli atau trombotik cabang-cabang tembus paramedian dari arteri basilar adalah penyebab umum gangguan di daerahdaerah ini, tetapi multiple sclerosis, neuromielitis optica, malformasi vaskular, dan metastasis juga harus dipertimbangkan. Subarachnoid/pangkal tengkorak. Saraf keenam, ketika naik sepanjang clivus kemudian melewati puncak petrous, rentan terhadap cedera selama pergeseran batang otak ke bawah yang dihasilkan dari massa supratentorial (“tanda pelokalan yang salah”). Perubahan tekanan intrakranial yang terjadi pada pseudotumor



cerebri, massa supratentorial (Gambar 15.38), atau hidrosefalus (hipertensi intrakranial) atau setelah LP, mielografi, katherisasi tulang belakang epidural, atau kebocoran CSF (hipotensi intrakranial) juga dapat menyebabkan kelumpuhan saraf keenam. Ini cenderung sembuh dalam beberapa hari atau minggu setelah tekanan intrakranial dinormalisasi. Neoplasma dasar tengkorak yang melibatkan daerah parasellar, apex petrous, dan sinus kavernosa seperti meningioma dan chordoma (lihat di bawah) adalah penyebab umum kelumpuhan saraf keenam yang terisolasi secara kronis. Kelumpuhan saraf keenam dalam keadaan ini kadang-kadang dapat meningkat secara spontan dan meniru kelumpuhan inflamasi dan iskemik. Kelumpuhan saraf keenam akut yang terisolasi dapat terjadi berhubungan dengan pituitary, sejak serat parasimpatis dalam perjalanan saraf wajah di sepanjang lantai fossa kranial dan dalam perjalanan memasok kelenjar lakrimal ipsilateral, seorang pasien dengan kelumpuhan saraf keenam dan mata kering ipsilateral menyimpan massa di area ini. Jika tidak, proses infeksi dan inflamasi sama di ruang subarachnoid yang mempengaruhi saraf ketiga juga dapat menyebabkan kelumpuhan saraf keenam. Juga trauma dan iskemia dapat menyebabkan kelumpuhan saraf keenam. Seperti kelumpuhan motorik okular traumatis lainnya, trauma cenderung parah dan disertai dengan fraktur tengkorak (Gambar 15.39). Prognosis perbaikan spontan dalam beberapa minggu atau bulan sangat baik, tetapi pasien dengan kelumpuhan lengkap pada presentasi memiliki kesempatan lebih buruk terhadap pemulihan kelumpuhan saraf keenam iskemik dan biasanya terjadi nyeri, memiliki onset



yang relatif tiba-tiba, dan sembuh dalam 3 bulan. Kelumpuhan saraf keenam jinak dan idiopatik yang secara spontan sembuh pada dewasa muda juga dikenali dengan baik (lihat Gambar 15.37). Sindrom Guillain-Barre, sindrom Miller Fisher, dan sindrom Gradenigo juga harus ditetapkan dalam diagnosis banding kelumpuhan



saraf keenam.



Penyebab kurang umum



lainnya termasuk



schwannomas, arteritis sel raksasa, dan kompresi saraf keenam dengan basilar dolichoectatic, vertebral, atau karotid arteri. EVALUASI DIAGNOSTIK PADA ORANG DEWASA DENGAN KELUMPUHAN SARAF KEENAM YANG DIDAPAT Seperti pada orang dewasa dengan kelumpuhan motorik okular yang didapat lainnya, kita lebih suka menggunakan MRI untuk pasien dengan kelumpuhan saraf keenam yang didapat untuk mengecualikan proses intrakranial intraaxial dan extraaxial. Pada orang dewasa yang lebih muda, neuroimaging sangat penting karena risiko relatif lebih tinggi untuk neoplasma pada kelompok usia ini. Serologi, termasuk pengujian untuk penyakit sifilis dan Lyme, serta tingkat sedimentasi untuk mengecualikan arteritis sel raksasa, dapat dilakukan dalam pengaturan yang tepat. Tusukan lumbal mungkin diperlukan ketika diduga infeksi, meningitis, karsinomatosa, atau limfomatosa. PENGELOLAAN KELUMPUHAN SARAF KEENAM Sekali lagi, pilihan yang ada meliputi oklusi dan prisma Fresnel. Prisma dasar dapat digunakan untuk secara signifikan mengurangi putaran kepala dan memperluas bidang penglihatan binokular tunggal sementara pasien sedang melakukan pemulihan. Atau, plak atau pita hitam dapat ditempatkan lebih dari setengah temporal lensa di atas mata yang terkena. Ini menutup mata yang



terpengaruh ke arah rektus lateral. Selain itu, injeksi botulinum ke otot rektus medial ipsilateral dapat membantu memulihkan bidang penglihatan binokular tunggal dan berpotensi mengurangi risiko kontraktur rektus medial, meskipun beberapa penelitian melaporkan hasil yang tidak efektif setelah injeksi toksin botulinum. Selain itu, suntikan toksin botulinum dibatasi dengan efek samping ptosis dan kebutuhan untuk injeksi berulang. Setelah kelumpuhan saraf keenam diikuti selama 6-12 bulan tanpa pemulihan, pasien dapat diberikan pilihan operasi strabismus. KELUMPUHAN SARAF KEENAM PADA ANAK-ANAK (DIDAPAT) Dalam tiga seri pediatrik, trauma adalah penyebab paling umum kelumpuhan saraf keenam yang didapat. Dalam seri studi Robertson et al., Aroichane dan Repka,, CHOP, dan Merino, neoplasma adalah penyebab paling sering. Dengan demikian, memperhitungkan hasil semua seri, penyebab paling umum kelumpuhan saraf keenam nontraumatik yang didapat adalah tumor (Tabel 15.5). Memisahkan kelumpuhan saraf keenam dengan etiologi seringkali sulit karena tumpang tindih yang cukup besar: Trauma, neoplasma, dan meningitis dapat berhubungan dengan peningkatan tekanan intrakranial atau hidrosefalus, dengan sendirinya merupakan penyebab independen kelumpuhan saraf keenam. Neoplasma. Berbeda dengan tumor otak orang dewasa yang sebagian besar adalah supratentorial, 45-60% neoplasma otak anak-anak terjadi dalam fossa posterior. Lesi ini, seperti medulloblastoma, ependymoma, dan pontine glioma (Gambar 15.40), cenderung membahayakan struktur garis tengah dalam pons dan pontin dorsal tegmentum, tidak jarang menghasilkan kelumpuhan pandangan dan



kelumpuhan



saraf



keenam.



Kompresi



ventrikel



keempat,



menghasilkan



hidrosefalus yang tidak berkomunikasi, juga sering terjadi dan merupakan penyebab kelumpuhan saraf keenam lainnya. Clival kordoma yang menyebabkan kekambuhan kelumpuhan saraf keenam juga telah dilaporkan. Ataksia dan nistagmus, karena gangguan jalur serebelar atau serebelar, juga sering terlihat. Tabel 15.5. Etiologi dari kelumpuhan saraf ke enam pada anak Robertson 1970 (1952-1964) Tidak termasuk 26 52



Harley 1980 (1968-1979)



Afifi 1992 (1966-1988)



Kodsi 1992 Aroichane 1995 CHOP 2010 (1966-1988) (1985-1993) (1993-2006) (Usia