PCOS Makalah Josa [PDF]

Citation preview

LAPORAN KASUS DOKTER INTERNSIP POLYCYSTIC OVARIUM SYNDROME Disusun untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Internsip Dokter Indonesia



Disusun Oleh : dr. Josa Anggi Pratama Pembimbing : dr.M.Fadli Rabani, SpOG Pendamping : dr.Hj.Nanie Rusanti,S M.Kes dr.Hj.Rima Budiarti



PROGRAM DOKTER INTERNSIP RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN BENGKALIS 2018



BAB I PENDAHULUAN Sindrom ovarium polikistik (PCOS) dikenal juga dengan nama Stein- Leventhal Syndrome, merupakan kelainan kompleks endokrin dan metabolik yang ditandai dengan adanya anovulasi kronik dan atau hiperandrogenisme yang diakibatkan oleh kelainan dari fungsi ovarium dan bukan oleh sebab lain. Sindrom ovarium polikistik dapat menyebabkan manifestasi klinis, seperti pembesaran ovarium polikistik, amenorea sekunder atau oligomenorea dan infertilitas. Selain itu, PCOS juga disertai oleh perubahan metabolik berupa gangguan toleransi glukosa, hiperinsulinemia dan resistensi insulin. 1,2 Pada tahun 1935, Stein dan Leventhal menggambarkan adanya penderita amenorea dan infertil dan disertai dengan pembesaran ovarium berikut sejumlah kista kecil di dalamnya. Pada awal tahun 1980-an, beberapa kasus seperti itu diketahui memiliki kaitan dengan hiperinsulinemia dan gangguan toleransi glukosa. 3,4 Sindrom ini merupakan kelainan endokrin utama pada wanita usia reproduksi dan diperkirakan mengenai 5- 10% populasi. Diperkirakan 5 juta wanita di Amerika mengidap sindrom ini. Gejala sindrom ini begitu tersembunyi bahkan cenderung diabaikan oleh banyak wanita sehingga banyak yang pada akhirnya tidak terdiagnosis dan timbul sebagai infertilitas, kista ovarium yang berulang, penyakit diabetes mellitus atau penyakit jantung kronik. Berkaitan dengan penemuan tersebut, perhatian terhadap



PCOS



sekarang



dipusatkan



pada



masalah



hiperandrogenisme,



hiperinsulinemia, abnormalitas kadar lemak darah dan obesitas yang memberikan dampak yang lebih luas terhadap kesehatan. 2,4



BAB II STATUS PASIEN



I. a. b. c. d. e. f. g. h. i. j.



IDENTIFIKASI Nama Umur Alamat Suku Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan MRS No. RM



: Ny. Erm : 23 tahun : Jl. Jenderal Sudirman Gg. Nelayan : Bengkalis : Indonesia : Islam : SMA : Wiraswasta : 5 Juni 2018 : 032243



II. ANAMNESIS (Tanggal 5 Juni 2018) Keluhan Utama : Menstruasi tidak teratur Riwayat Penyakit Sekarang Pasien mengeluhkan menstruasi tidak teratur. Pasien menyebutkan siklus menstruasi tidak lancar semenjak umur 14 tahun, pasien mengaku siklus menstruasi tidak teratur atau setiap 2 sampai 4 bulan sekali selama 5-8 hari dengan darah berwarna merah, dan 2-3x ganti pembalut/hari. Kisaran 1 hari lalu, pasien mengaku bahwa 3 bulan terakhir ini hanya mengalami menstruasi sebanyak 1 kali yang berlangsung 5-7 hari dengan darah berwarna merah segar tanpa disertai nyeri. Pusing, mual, muntah, kenaikan berat badan, lemas hingga tidak dapat melakukan aktivitas disangkal oleh pasien. Menstruasi terakhir dirasakan pasien kisaran tanggal 20 Mei 2018 dengan banyak ganti pembalut sebanyak 3x. Riwayat nyeri menstruasi (-),Riwayat BAK dan BAB terganggu (-). Rambut mudah rontok (-), Rambut dumbuh di daerah leher, punggung puting susu, lipatan paha dan kedua tangan. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat darah tinggi (-) Riwayat darah tinggi pada kehamilan sebelumnya (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat Penyakit Dalam Keluarga Riwayat darah tinggi dalam keluarga (-). Status Sosial Ekonomi dan Gizi Status Perkawinan



: sedang : menikah 1 kali, lamanya 5 bulan, belum memiliki anak.



Status Reproduksi Status Persalinan



: menarche usia 14 tahun siklus haid tidak teratur lamanya haid 5-8 hari. : tidak ada



PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Fisik Umum Keadaan Umum Kesadaran BB TB Status Gizi Tekanan Darah Nadi Respirasi Suhu



: Tidak tampak sakit : Compos mentis : 76 kg : 160 cm : Overweight (29,7 kg/m2) : 120/75 mmHg : 82x/ menit, isi/kualitas cukup, reguler : 20x/menit, reguler : 36,5oC



Pemeriksaan Khusus Kepala Kepala Mata Hidung



: Kebotakan (-), Moon face (-) : CA (-), SI (-), edema palpebra (-). : Kavum nasi dextra et sinistra lapang, sekret (-),



Telinga



perdarahan (-). : CAE dekstra et sinistra lapang, sekret (-),



Mulut



serumen (+), membran timpani sulit dinilai. : Perdarahan di gusi (-), sianosis sirkumoral (-),



Lidah Faring/Tonsil



mukosa mulut dan bibir kering (-), : Atropi papil (-). : Dinding faring posterior hiperemis (-), tonsil T1-T1, tonsil tidak hiperemis, detritus (-).



Leher Inspeksi Palpasi



: Tidak ada kelainan, hiperpigmentasi (-) : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, JVP (5-2) cmH2O



Thorax Paru Inspeksi



:



Palpasi



suprasternal (-) : Stem fremitus kanan=kiri



Simetris,



retraksi



intercostal,



subkostal,



Perkusi Auskultasi



: Sonor pada kedua lapangan paru : Vesikuler normal di kedua lapangan paru, ronkhi (-), wheezing (-).



Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen Inspeksi Lihat pemeriksaan obstetrik Ekstremitas



: Iktus cordis tidak terlihat : Iktus cordis tidak teraba, tidak ada thrill : Jantung dalam batas normal : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-). : Cembung : Akral hangat (+), hiperpigmentasi (-) terdapat



pertumbuhan rambut pada lengan, leher dan punggung PEMERIKSAAN OBSTETRIK Pemeriksaan Luar



: Abdomen datar, lemas, simetris. Nyeri tekan(-)



PEMERIKSAAN PENUNJANG USG Hasil: Uterus Anteflexi Tebal endometrium 55 mm Ovarium kanan tampak beberapa folikel kecil-kecil tersebar dan struma dominan Ovarium yang kiri dengan gambaran yang sama Tak tampak massa adneksa GDS : 112 mg/dl IV. DIAGNOSIS KERJA Polycystic Ovarium Bilateral V. TATALAKSANA R Dx/ USG transvaginal R Th/ TRIOCOL 1x1 tiap 2 minggu NORELUT 2x1



VI. PROGNOSIS Quo ad vitam Quo ad fungtionam Quo ad sanationam



: Bonam : Bonam : Bonam



IX. FOLLOW UP Tanggal 4 Juli 2018



Subjektif/Objektif/Assestment – Planning S: Masih belum menstruasi dan salah cara pemakaian obat hormonal yaitu selama 1 minggu pakai 1 minggu off. O: Kesadaran: Baik, kompos mentis TD: 120/70 mmHg Nadi: 72 x/menit RR: 19 x/menit T: 36,6ºC A: PCOS P: Modifikasi diet dan olahraga TRIOCOL 1x1 tiap 2 minggu (diulang kembali) NORELUT 2x1



BAB III TINJAUAN PUSTAKA I. ANATOMI OVARIUM



Ovarium berhubungan dengan uterus dengan ligamentum ovarii proprium. Ovarium terletak pada bagian belakang ligamentum latum. Sebagian besar ovarium berada intraperitoneal dan tidak dilapisi oleh peritoneum. Bagian ovarium kecil berada di dalam ligamentum latum (hilus ovarii). Lipatan yang menghubungkan lapisan belakang ligamentum latum dengan ovarium dinamakan mesovarium. Mesovarium ini berfungsi sebagai penggantung ovarium. 5



Gambar 1. Anatomi ovarium.



Melalui hilus ovarii, pembuluh- pembuluh darah dan saraf masuk dan keluar ovarium. Suplai darah ke ovarium melalui sepasang arteri ovarium yang berasal dari aorta desendens. Drainase vena ovarium sinistra menuju ke vena renalis sinistra, dan vena ovarium dekstra bermuara langsung ke dalam vena kava inferior. 5 Persarafan kedua ovarium berjalan bersama pembuluh darah melalui ligamentum suspensorium ovarii, memasuki ovarium melalui hilus ovarii. Persarafan tersebut lewat plexus ovarium, plexus hipogastrik dan plexus aorta. 5



Ovarium terdiri atas dua bagian, bagian luar disebut korteks, dan bagian dalam disebut medula. Korteks mengandung epitel germinal



yang merupakan selapis sel



berbentuk kubus dan folikel- folikel primordial. Bagian medula terdiri dari jaringan stroma dan hilus. 5



Gambar 2. Bagian ovarium.



Sel- sel folikel terletak di jaringan ikat yang longgar di korteks ovarium dan dapat dibagi menjadi dua tipe fungsional, yaitu nongrowing atau folikel primordial dan growing. Bayi perempuan yang baru dilahirkan memiliki kurang lebih 1.000.000 folikel primordial, saat menarche tinggal 400 ribu hingga pada saat mencapai umur 45 tahun hanya tinggal sekitar 1.000 folikel, yang sampai waktu pascamenopause praktis akan lenyap. Berdasarkan tahapan pertumbuhannya, sel- sel folikel dibedakan atas folikel primer, folikel sekunder, folikel tersier, folikel de Graaf, dan folikel atresia. 5-6 II. FUNGSI OVARIUM Dalam endokrinologi reproduksi wanita, ovarium memiliki dua fungsi utama, yaitu:6,8 1. Fungsi proliferatif (generatif), yaitu sebagai sumber ovum selama masa reproduksi. Di ovarium terjadi proses folikulogenesis, peristiwa ovulasi, dan pembentukan korpus luteum. 2. Fungsi sekretorik (vegetatif), yaitu tempat pembentukan dan pengeluaran hormon steroid (estrogen, progesteron, dan androgen).



Ovarium membentuk hormon steroid estrogen, progesteron dan sedikit androgen. Secara enzimatik sebenarnya tidak ada perbedaan antara ovarium dengan organ lainnya dalam hal pembentukan hormon steroid. Perbedaan hanyalah bahwa ovarium berada di bawah kendali sistem hipotalamus-hipofisis. Pembentukan androgen baru dianggap penting bilamana sel- sel penghasil androgen menjadi patologis atau terjadinya gangguan enzimatik. 6,8 Berikut ini beberapa fungsi dari hormon steroid ovarium: 6,8 1.



Estrogen Estrogen alamiah yang terpenting adalah estradiol (E 2), estron (E1), dan estriol (E3). Secara biologis yang paling aktif adalah estradiol. Khasiat biologis utama dari estrogen adalah adalah sebagai perangsang sintesis DNA melalui RNA, pembentuk messenger RNA, sehingga terjadi peningkatan sintesis protein. Di endometrium, estradiol memicu proliferasi endometrium dan memperkuat kontraksi otot uterus. Di ovarium, estradiol memicu sintesis selain reseptor FSH di dalam sel- sel granula, juga reseptor LH di sel- sel teka. Selain itu, estradiol juga mengatur kecepatan pengeluaran ovum dan mempersiapkan spermatozoa dalam genitalia wanita agar dapat menembus selubung ovum (proses kapasitasi).



2.



Progesteron Progesteron terutama dibentuk di dalam folikel dan plasenta. Selama fase folikuler kadar progesteron plasma sekitar 1ng/ml; sedangkan fase luteal 10-20 ng/ml. Progesteron mempersiapkan tubuh untuk menerima kehamilan, sehingga merupakan syarat mutlak untuk konsepsi dan implantasi. Semua khasiat progesteron terjadi karena ada pengaruh estradiol sebelumnya, karena estradiol mensintesis reseptor untuk progesteron. Di endometrium, progesteron menyebabkan perubahan sekretorik. Perubahan ini mencapai puncaknya pada hari ke-22 siklus haid normal. Bilamana progesteron terlalu lama mempengaruhi endometrium, maka akan terjadi degenerasi endometrium, sehingga tidak cocok lagi untuk menerima nidasi.



3.



Androgen Androgen adalah hormon steroid yang dihasilkan ovarium dalam jumlah yang sedikit. Hormon ini dibentuk terutama di dalam sel- sel stroma. Hormon ini berkhasiat



mengacu pertumbuhan dan pembentukan sifat kelamin laki- laki. Androgen yang terbentuk pada seorang wanita merupakan pembakal untuk pembentukan estrogen. III. MEKANISME OVULASI Sekarang diketahui bahwa dalam proses ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula suprarenalis, dan kelenjar- kelenjar endokrin lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan hipotalamus, hipofisis, dan ovarium (hypothalamic-pituitary-ovarian axis). Hipotalamus menghasilkan Gonadotropin Releasing Hormone (GnRH) yang dapat merangsang pelepasan Luteinizing Hormone (LH) dan Follicle Stimulating Hormone (FSH) dari hipofisis. 6 Mekanisme ovulasi dipengaruhi oleh perubahan kadar hormon yang disebabkan oleh mekanisme umpan balik (feedback) antara hormon steroid dan hormon gonadotropin. Estrogen menyebabkan umpan balik negatif terhadap FSH, sedangkan terhadap LH estrogen menyebabkan umpan balik positif jika kadarnya tinggi, dan umpan balik negatif jika kadarnya rendah. 6,7 Pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang karena pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan karena regresi korpus luteum sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat, dan ini menekan produksi FSH. Folikel yang akan berovulasi melindungi dirinya sendiri terhadap atresia, sedangkan folikel- folikel lain mengalami atresia. Perkembangan folikel berakhir setelah kadar estrogen dalam plasma jelas meninggi. Peningkatan sekresi estrogen ini memulai terjadinya lonjakan LH (LH surge). Lonjakan LH pada pertengahan siklus ini, mengakibatkan terjadinya ovulasi. 6,7 IV. ETIOLOGI Penyebab PCOS tidak diketahui secara pasti, namun diperkirakan sangat dipengaruhi oleh genetik dan faktor lingkungan. Beberapa bukti mengusulkan bahwa pasien PCOS memiliki abnormalitas fungsi dari sitokrom P450c17, yang merupakan enzim yang berperan dalam biosintesis androgen. Sitokrom P450c17 bekerja aktif di kelenjar adrenal dan ovarium, dan peningkatan aktivitas enzim ini dapat menjelaskan tentang peningkatan produksi androgen pada kedua organ tersebut pada PCOS. 4,8



Gambar 3. Gambaran ovarium yang polikistik.



Resistensi insulin dan hiperinsulinemia sering ditemukan pada penderita PCOS, dan para peneliti percaya bahwa abnormalitas tersebut memiliki hubungan dengan perkembangan penyakit PCOS. Telah diketahui sebelumnya, bahwa ovarium pasien PCOS memproduksi androgen secara berlebihan. Produksi yang berlebihan ini dapat disebabkan atau berhubungan dengan abnormalitas produksi insulin. 1,4,9 Ada beberapa penelitian yang menyatakan bahwa androgen dapat menyebabkan hiperinsulinemia. Bagaimanapun kebanyakan penelitian lebih menyokong bahwa sebenarnya hiperinsulinemialah yang merupakan faktor utamanya. Hal ini dibuktikan dengan cara “mematikan ovarium” melalui pemberian GnRH agonis, yang ternyata tidak mengubah insulinemia atau resistensi insulin. Hal ini mengindikasikan bahwa aksi insulin mendahului peningkatan kadar androgen. 1,2 V. PATOFISIOLOGI Sindrom ovarium polikistik adalah suatu anovulasi kronik yang menyebabkan infertilitas dan bersifat hiperandrogenik, dimana terjadi gangguan hubungan umpan balik antara pusat hipotalamus-hipofisis dan ovarium sehingga kadar estrogen selalu tinggi yang mengakibatkan tidak pernah terjadi kenaikan kadar FSH yang cukup adekuat. Pada sindrom ovarium polikistik siklus ovulasi tergang karena adanya peningkatan aktivitas sitokrom p450c17 (yang merupakan enzim yang diperlukan untuk pembentukan androgen ovarium), dan terjadi juga peningkatan kadar LH yang tinggi akibat sekresi GnRH yang meningkat. Hal ini menyebabkan sekresi androgen dari ovarium bertambah karena ovarium pada



penderita sindrom ini lebih sensitif terhadap stimulasi gonadotropin. Peningkatan produksi androgen menyebabkan terganggunya perkembangan folikel sehingga tidak dapat memproduksi folikel yang matang. Hal ini mengakibatkan berkurangnya estrogen yang dihasilkan oleh ovarium dan tidak adanya lonjakan LH yang memicu terjadinya ovulasi. Selain itu adanya resistensi insulin menyebabkan keadaan hiperinsulinemia yang mengarah pada keadaan hiperandrogen, karena insulin merangsang sekresi androgen dan menghambat sekresi SHBG hati sehingga androgen bebas meningkat. 1,2 VI.



MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis yang paling sering ditemukan adalah infertilitas, yang terjadi pada 75%



pasien dengan PCOS. Gejala klinis yang lain yaitu hirsutisme (70%), gangguan menstruasi (amenorea 50%, perdarahan fungsional 30%, dan dismenorea 25%), obesitas (40%), resistensi insulin, dan virilization. 1,4,10



Gambar 4. Hirsutisme.



Infertilitas berkaitan dengan adanya anovulasi kronis. Kehamilan tidak mungkin terjadi tanpa ovulasi. Infertilitas yang terjadi pada PCOS dapat primer maupun sekunder. 1,4 Gejala hiperandrogenisme seperti timbulnya akne, hirsutisme, dan alopesia (kerontokan rambut). Hirsutisme adalah keadaan pertumbuhan rambut yang berlebihan pada daerah distribusi yang biasanya ditemukan pada pria. Pertumbuhan rambut umumnya terlihat di atas bibir, di dagu, di sekitar puting, dan di sekitar linea alba pada abdomen bagian bawah. Gejala lain hiperandrogenisme yaitu virilization yang ditandai dengan suara parau, hipertrofi otot, hipertrofi klitoris. 1,4 Pola menstruasi yang abnormal disebabkan karena anovulasi kronik. Ketidakteraturan menstruasi sering dimulai pada fase menarche. Amenorea sekunder dan/atau oligomenorea yang umumnya ditemukan. PCOS jarang ditemukan sebagai penyebab amenorea primer.



Perdarahan uterus fungsional merupakan konsekuensi dari siklus menstruasi anovulatoar tersebut. 1 Obesitas ditemukan pada sebagian besar wanita dengan PCOS. Obesitas memiliki hubungan yang signifikan dengan meningkatnya resiko hirsutisme, gangguan siklus menstruasi dan peningkatan konsentrasi testosteron dalam serum. Obesitas juga dikaitkan dengan peningkatan angka infertilitas dan gangguan siklus menstruasi. Dua puluh enam persen pasien dengan infertilitas primer dan 14% pasien dengan infertilitas sekunder memiliki IMT >30 Kg/m2. 1,4 Banyak wanita dengan PCOS mengalami resistensi insulin dan peningkatan kadar insulin dalam darah (biasanya GDP 88 cm). Pasien dengan gejala sindrom metabolik dapat mengalami peningkatan tekanan darah sistolik >130 mmHg atau lebih dan tekanan darah diastolik >85 mmHg atau lebih. Walaupun pembesaran ovarium tidak selalu ditemukan pada pasien PCOS, tetap harus dilakukan pemeriksaan bimanual untuk melihat kemungkinan adanya pembesaran ovarium. 1,4 VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada wanita dengan PCOS adalah pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar hormon steroid dan gonadotropin. Pemeriksaan kadar human chorionic gonadotropin (hCG) serum perlu dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan pada wanita dengan oligomenorea atau amenorea. Perlu juga untuk melakukan pemeriksaan untuk menilai aktivitas kelenjar yang lain untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain dari gejala pasien, seperti pemeriksaan TSH untuk



menilai



aktivitas



tiroid,



pemeriksaan



hormon



adrenal



DHEA-S



(Dehiydroepiandrosteron Sulfat) atau 17-hydroxyprogesteron karena gangguan kelenjar adrenal juga dapat menimbulkan gejala seperti PCOS. Kadar androgen yang diperiksa adalah testosteron, adrostenedion, testosteron bebas, dehidroepiandrosteron (DHEA) atau dehidroepiandrosteron sulfat (DHEAS) atau dehidrotestosteron (DHT). 1,4 Cushing syndrome dapat disingkirkan dengan memeriksa sampel urin 24 jam untuk melihat kadar kortisol bebas dan kreatinin. Kadar insulin-like growth factor (IGF)-1 dalam serum harus diperiksa untuk menyingkirkan diagnosa akromegali. 2,4 Ovarium polikistik biasanya terdeteksi melalui USG atau bentuk pencitraan pelvis yang lain, dengan perkiraan prevalensi pada populasi umum sekitar 20-33%. Walaupun kriteria hasil USG belum sepenuhnya disetujui untuk diagnosis PCOS, gambaran karakteristiknya dapat diterima jika terjadi peningkatan jumlah folikel dan stroma bila dibandingkan dengan ovarium yang normal. Sonografi transvaginal penting untuk mendeteksi gambaran karakteristik ovarium dan juga untuk mengukur ketebalan endometrium (pengukuran hyperplasia). Untuk kepentingan terapi, sampel endometrium



selalu diindikasikan untuk menyingkirkan adanya hyperplasia endometrium dan karsinoma endometrium. 1,4



Gambar 5. Gambaran USG pada ovarium polikistik.



Bagi pasien dengan IMT >30 kg/m2 perlu untuk dilakukan pemeriksaan TTGO dan GDP, karena resikonya yang tinggi untuk mengalami resistensi insulin. Pemeriksaan penunjang laboratorium yang lain yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan profil lipid, fungsi hati, dan fungsi ginjal. 1,4 Pemeriksaan histologi jaringan ovarium dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Dapat ditemukan perubahan gambaran histologik ovarium seperti pembesaran, sklerotik, dan kista folikel yang multipel. Seorang wanita didiagnosa ovarium polikistik jika terdapat 12 atau lebih folikel setidaknya pada satu ovarium, diameter 2-9 mm, dan volume total ovarium > 10 cm3. 4 IX. DIAGNOSIS BANDING Setiap kondisi yang menyerupai PCOS harus disingkirkan sebelum menegakkan diagnosis PCOS.



Beberapa keadaan yang dapat dipertimbangkan sebagai diagnosis



banding PCOS adalah sebagai berikut: 4 



Ovarian hyperthecosis







Congenital adrenal hyperplasia (late-onset)







Pengaruh obat- obatan (mis: danazol, androgenic progestins)







Cushing syndrome (kadar K+ rendah, striae, obesitas sentral, kadar kortisol meningkat, androgen meningkat pada adrenal carcinoma)







X.



Hyperprolactinemia DIAGNOSIS Diagnosis PCOS ditegakkan berdasarkan kriteria klinis, ultrasonografis dan



laboratoris. Kriteria klinis meliputi hirsutisme, obesitas, akne, oligomenorea atau amenorea, perdarahan uterus disfungsional dan infertilitas. Kriteria ultrasonografis ditemukan sebanyak 75% dari keseluruhan penderita PCOS. Kriteria laboratorium adalah dengan pemeriksaan kadar hormon reproduksi dan insulin. Kadar hormon yang terpenting adalah androgen, insulin, LH/FSH. 1,4 Menurut Konsensus Diagnostik Konferensi National Institute of Health (NIH) di Amerika Serikat, adalah sebagai berikut: 4 a. Gambaran ovarium polikistik tidak harus ada. b. Kriteria mayor: anovulasi kronis dan/atau hiperandrogenemia. c. Kriteria minor: adanya resistensi insulin, hirsutisme, obesitas, rasio LH/FSH >2,5 dan gambaran ovarium polikistik pada USG. Pada tahun 2003, The European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE)



dan



The



American



Society



for



Reproductive



Medicine



(ASRM)



merekomendasikan minimal 2 dari 3 gambaran berikut memenuhi untuk diagnosis PCOS: 4,12



a. Oligo-ovulasi atau anovulasi yang bermanifestasi pada adanya oligomenorea atau amenorea b. Hiperandrogenisme atau hiperandrogenemia c. Polikistik ovarium (ditemukan melalui pemeriksaan ultrasonografi) Diagnosis PCOS ditegakkan dengan menyingkirkan semua penyakit yang dapat menyebabkan menstruasi yang tidak teratur dan hiperandrogenisme, seperti tumor adrenal atau tumor ovarium. Pemeriksaan biokimia dan pencitraan harus dilakukan untuk menyingkirkan penyakit lain yang mungkin dan untuk memastikan diagnosis. 1,4 XI.



PENATALAKSANAAN Secara umum tujuan terapi pada pasien sindrom ovarium polikistik adalah



mengurangi produksi dan kadar androgen dalam sirkulasi darah, melindungi endometrium



dari efek unopposed estrogen, perubahan gaya hidup untuk menurunkan berat badan, menghindari efek hiperinsulinemia terhadap risiko penyakit kardiovaskular dan diabetes mellitus, induksi ovulasi untuk mendapatkan kehamilan. 1,4 Olahraga secara teratur, konsumsi makanan sehat, serta menghentikan kebiasaan merokok dan mengendalikan berat badan merupakan kunci utama pengobatan PCOS. Alternatif pengobatan lainnya adalah dengan menggunakan obat untuk menyeimbangkan hormon. Tidak terdapat pengobatan definitif untuk PCOS, namun pengendalian penyakit dapat menurunkan resiko infertilitas, abortus, diabetes, penyakit jantung dan karsinoma uterus. 1,4 Terapi Non Medikamentosa Pada wanita yang gemuk pengobatan terbaik adalah dengan menurunkan berat badan. Dengan cara yang sederhana ini kadang-kadang ovulasi dapat terjadi secara spontan. Sangat tidak dibenarkan menggunakan obat-obat diet/pelangsing untuk menurunkan berat badan, karena obat-obat tersebut dapat mengganggu fungsi ovarium dan memicu pengeluaran prolaktin dalam jumlah besar. 6 Terapi Medikamentosa 1,4  Pil kontrasepsi digunakan pada penderita dengan haid tidak teratur atau amenorea. Terapi ini membantu mengatasi jerawat, pertumbuhan rambut berlebihan dan kerontokan rambut. Progestin diperlukan agar terjadi pertumbuhan dan pengelupasan endometrium secara teratur seperti yang terjadi pada haid. Bila penderita tidak dapat menggunakan hormon estrogen maka penggunaan progestin yang dapat digunakan adalah yang tidak meningkatkan kadar androgen dan baik untuk penderita PCOS yaitu : norgestimate, desogestrel dan drospirenon. Efek samping yang mungkin terjadi : nyeri kepala, retensi air dan perubahan emosi.  Diuretik. Spironolaktone yang dapat menurunkan androgen diberikan bersama dengan pil kontrasepsi kombinasi. Terapi ini dapat mengatasi kerontokan rambut, pertumbuhan jerawat dan rambut abnormal (hirsutisme).  Cyproterone acetate merupakan preparat yang paling sering digunakan di Eropa untuk menurunkan kadar androgen dan jika dikombinasi dengan etinil estradiol



menjadi obat kontrasepsi yang dapat digunakan pada penderita sindrom ovarium polikistik yang tidak menginginkan kehamilan.  Metformin. Obat diabetes ini digunakan untuk mengendalikan insulin, gula darah dan androgen. Obat ini menurunkan resiko diabetes dan penyakit jantung serta memulihkan siklus haid dan fertilitas. Metformin dapat memperbaiki derajat fertilitas, menurunkan kejadian abortus, dan diabetes gestasional serta mencegah terjadinya masalah kesehatan jangka panjang.  Klomifen sitrat dan injeksi gonadotropin (LH dan FSH). Klomifen sitrat dapat diberikan bersama dengan metformin bila metformin dapat memicu terjadinya ovulasi. Kombinasi kedua jenis obat ini akan memperbaiki kerja dari klomifen sitrat.  Eflomithine adalah krim yang dapat menghambat pertumbuhan rambut dan hanya bisa diperoleh dengan resep dokter.



Terapi Pembedahan Terapi pembedahan kadang-kadang dilakukan pada kasus infertilitas akibat PCOS yang tidak segera mengalami ovulasi setelah pemberian terapi medikamentosa. Melalui pembedahan, fungsi ovarium di pulihkan dengan mengangkat sejumlah kista kecil. 1,4 XII.



KOMPLIKASI Kelainan utama sindrom ovarium polikistik adalah tidak beresponsnya tubuh terhadap



kadar insulin yang normal. Resistensi insulin ini mengakibatkan pankreas bekerja lebih keras menghasilkan insulin sehingga kadar insulin dalam darah begitu tinggi sementara kadar gula yang tidak terolah pun meningkat. Beberapa penelitian menyimpulkan gangguan metabolisme insulin inilah yang mengakibatkan wanita penderita sindrom ovarium polikistik terancam mengalami penyakit diabetes mellitus tiga kali lebih besar daripada wanita normal. 1,4



Paparan kronik uterus terhadap estrogen bebas dapat menyebabkan hyperplasia dan karsinoma endometrium. Pasien yang sedang hamil dan mengidap PCOS, resiko untuk mengalami aborsi spontan meningkat. 1,4 XIII. PENUTUP Sindrom ovarium polikistik merupakan kelainan endokrin utama pada wanita usia reproduksi dengan karakteristik adanya anovulasi kronis dan hiperandrogenisme yang dapat menyebabkan manifestasi klinis, seperti pembesaran ovarium polikistik, amenorea sekunder atau oligomenorea, dan infertilitas. Selain itu, PCOS juga disertai oleh perubahan metabolik berupa gangguan toleransi glukosa, hiperinsulinemia dan resistensi insulin. 1,4 Olahraga secara teratur, konsumsi makanan sehat, serta menghentikan kebiasaan merokok dan mengendalikan berat badan merupakan kunci utama pengobatan PCOS. Alternatif pengobatan lainnya adalah dengan menggunakan obat untuk menyeimbangkan hormon. Dan jika diperlukan dapat dilakukan terapi pembedahan. 1,4



BAB IV ANALISA KASUS ANALISIS KASUS Analisis kasus ini dapat ditinjau dari segi 1. Anamnesis



meliputi keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat



penyakit terdahulu, riwayat penggunaan obat sebelumnya, riwayat penyakit dalam keluarga, riwayat psikososial. 



Pada kasus ini keluhan utama berupa menstruasi yang tidak teratur semenjak awal menstruasi yang hanya terjadi 1 kali dengan ganti pembalut sebanyak 2-3x sehari dan lama menstruasi 5-7 hari. Hal tersebut sesuai dengan kriteria oligomenorhea yang merupakan salah satu gejala dari sindroma polikistik ovarium.







Keluhan tambahan berupa keluhan hiperandrogenisme adanya rambut pada



bahu,wajah/telinga



dan



ekstremitas



(hirsutisme)



sementara



hiperpigmentasi dan kerontokan disangkal oleh pasien 



Keluhan adanya gangguan metabolik seperti kenaikan berat badan, gejala endokrin



diabetes



mellitus



berupa



polidipsi-polyphagia-poliuri,



gangguan pada sistem kardiovaskular dan dislipidemia disangkal oleh pasien. 



Pasien juga mengeluhkan adanya gangguan pola menstruasi atau siklus menstruasi yang tidak teratur sejak pertama kali haid, menarche pada umur 14 tahun. Hal ini dapat memperkuat diagnosis sindroma polikistik ovarium







Pada riwayat keluarga, penyakit dalam keluarga berupa polikistik ovarii, diabetes mellitus, obesitas ataupun dislipidemia disangkal oleh pasien. Hal tersebut belum dapat menyingkirkan sepenuhnya kemungkinan penyebab genetik polikistik ovarium pada kasus ini.



2. Pemeriksaan fisik ditemukan tanda-tanda vital (tekanan darah): 110/70 atau dapat dikatakan normal, menurut American Association of Clinical ahli endokrin Sindrom Ovarium polikistik Komite Menulis [PCOSWC] Pada ovarium polikistik insidens lebih tinggi pada penderita hipertensi . 



Body massa indeks (BMI) berkisar 29,2 yang sesuai dengan kriteria polikistik ovarium dengan BMI sekitar >25. Pada pasien ini tidak dilakukan pengukuran rasio pinggang dan pinggul untuk menentukan distrubusi lemak tubuh.







Pada pasien ini ditemukan adanya rambut pada punggung dan kedua ekstremitas (hirsutism)pada wajah memenuhi salah satu tanda dari hiperandogenisme, sedangkan, kebotakan tidak ditemukan .







Tanda-tanda resistensi insulin pada pasien ini berupa achantosis nigrikans di axilla, tengkuk leher, dibawah payudara dan kulit tidak dilakukan pemeriksaan.



3. Pemeriksaan penunjang 



USG : pada pemeriksaan USG Transvaginal ditemukan Ovarium kanan tampak beberapa folikel kecil-kecil tersebar dan struma dominan, dengan ovarium yang kiri dengan gambaran yang sama sesuai dengan kesan polikistik ovarium bilateral







Pemeriksaan laboratorium: GDS dalam batas normal menunjukkan belum ada keterlibatan dari penyakit metabolik.



4. Berdasarkan kriteria praktis dari Homburg dengan kriteria awal yang harus ada berupa gangguan menstruasi, hirsutisme (pertumbuhan rambut yang berlebihan), infertilitas anoovulasi serta adanya kriteria USG yang memberi kesan atau gambaran adanya suatu polikistik ovarium maka pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis berupa Sindroma polikistik ovarium.



KESIMPULAN



Pada   pasien   ini   anamnesis,   diagnosis,   dan  terapi   sudah   sesuai   dari   teori   dan pedoman tata laksana penyakit PCOS sesuai kemampuan sarana yang tersedia di RSUD Bengkalis. Namun perkembangan gejala klinis serta terapi perlu dievalusi lebih lanjut pelaksanaannya.



DAFTAR PUSTAKA 1. Cunnuingham, FG et. Al. Reproductive Succes and Failure. Williams Obstetrics, 21st ed. Prentice Hall International Inc. Appleton and Lange. Connecticut. 2001. 884-905. 2. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Kehamilan Ektopik. Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo.Jakarta.2002. 3. De Cherney, Alan H. 2003.Current Obstetric and Gynecologic Diagnosis and Treatment. 9thEdition. India: The McGraw – Hill Companies Inc. 4. Krishadi, Sofie R.et all. editor. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Dr.Hasan Sadikin.Bagian Pertama. Bandung. Bagian Obstetri dan Ginekologi FK Unpad, Perjan RSHS. 5. Lemus, Julio. An update. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology. 2000, 12:359376. 6. Saifuddin AB. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirahardjo. 7. Sastrawinata, et all. editor. 2003. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi 2. Jakarta: EGC. 8. Stenchever. Ectopic Pregnancy. Comprehensive Gynecology, 4th ed. Mosby Inc. 2001. 9. Supono. 1985. Ilmu Kebidanan: Bagian Patologi. Edisi Pertama. Palembang. Bagian Obstetri dan Ginekologi Rumah Sakit Umum FK Unsri.