Pedoman Kerja Tim Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO



DINAS KESEHATAN RUM AH S AKIT UMUM DAERAH PADANG AN Jl.. DR. SOETOMO NO.02 TELP.(0353) 551666 PADANGAN



BOJONEGORO



KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO NOMOR : 800/1723/412.202.3/2018 TENTANG



PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN



DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PADANGAN KABUPATEN BOJONEGORO



Menimbang



: a. bahwa untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan maka perlu dibentuk Pedoman Kerja Tim Rekam Medis; b. bahwa untuk mendukung kerja Tim Rekam Medis, perlu didukung Pedoman Kerja Tim Rekam Medis yang penetapannya melalui Surat Keputusan Direktur



Mengingat



:



1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang -Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 / MENKES / PER / III / 2008 tentang Rekam Medis; 4. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II; 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 / MENKES / PER / IV / 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit; 6. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor 1045 / MENKES / PER / XI / 2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.



MEMUTUSKAN



Menetapkan, Pertama



:



Memberlakukan Pedoman Kerja Tim Rekam Medis RSUD Padangan sebagaimana terlampir.



Kedua



:



Mengamanatkan kepada Tim Rekam Medis untuk mengacu pada Pedoman Kerja di setiap pelaksanaan tugas dan fungsinya serta membuat ketentuan lainnya yang terkait dengan kebijakan tersebut pada diktum ‘Pertama’.



Ketiga



:



Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya.



Keempat



:



Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan perbaikan dan perubahan seperlunya.



Ditetapkan di Pada tanggal



: Bojonegoro : 21 Juni 2018



RSUD Padangan Direktur,



dr. Sunhadi, M.Kes Pembina Utama Muda NIP. 19590721 198701 1 001



LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR NOMOR



: 800/1723/412.202.3/2018



TANGGAL



: 21 JUNI 2018



PEDOMAN KERJA TIM REKAM MEDIS



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun preventatif yang bersifat umum maupun spesialistik adalah sangat berpenggaruh terhadap citra dan kinerja rumah sakit. Pelayanan tindakan penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah sakit yang disebut rekam medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini bersifat rahasia. Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan untuk merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu dihadapkan pada suatu kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman pemeriksaan penunjang, terapi dan pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang sederhana sampai yang modern disamping rekam medis itu sendiri sangat bervariasi. Di dalam



praktek



pengendalian rekam medis banyak



variabel



yang



harus



dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang terjadi dilema antara penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya pelayanan antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan kesehatan yang pragmatis. Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan dalam tingkat mutu pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut suatu pengendalian rekam medis secara profesional agar dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi kesehatan pasien dan masyarakat. Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam tekhnik informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru namun tetap saja sistem rekam medis masa depan tetap harus bertumpu pada setidaknya lima tujuan yang mendasar meliputi ; Rekam Medis masa depan harus tetap menunjang pelayanan pasien dan memperbaiki kualitas pelayanan pasien.



Sistem Rekam Medis harus menambah



produktivitas profesional pelayanan kesehatan dan mengurangi biaya administratif dan biaya



pekerja



yang



dihubungi



dengan



pemberian



pelayanan



kesehatan



dan



pembiayaan. Rekam medis mendatang harus menunjang riset klinis dan pelayanan



kesehatan.



Harus mampu mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi



pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen dan keuangan. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas.



B. Tujuan 1.



Tujuan umum Meningkatkan pelayanan rekam medis untuk mendukung terwujudnya pelayanan kesehatan yang baik



2.



Tujuan khusus 1.



Meningkatkan kualitas rekam medis



2.



Meningkatkan komunikasi antar unit kerja Rumah Sakit



3.



Meningkatkan kemampuan dan keterampilan petugas.



C. Ruang Lingkup Kegiatan tim rekam medis pada dasarnya terbatas sampai dengan pengawasan kinerja unit rekam medis dan pelaksanaan kegiatan review rekam medis tertutup.



D. Sasaran Sasaran tim rekam medis merupakan meningkatnya pelayanan rekam medis dalam menunjang pemberikan asuhan kesehatan kepada pelanggan rumah sakit



E. Batasan Operasional Batasan operasional dari tim rekam medis meliputi : 1.



Review berkas rekam medis tertutup : yaitu telaah rekam medis pasien yang telah selesai mendapatkan pelayanan kesehatan di rumah sakit



2.



Pengawasan pengadaan formulir berkas rekam medis meliputi, Pengawasan Proses Pengadaan, Pengendalian Formulir Rekam Medis Dan Evaluasi Formuli Rekam Medis



F.



Landasan Hukum 1. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 2. Peraturan Presiden No 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi rumah Sakit 3. Perda Nomor 8 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja Inspektorat, Badan Perencanaan Pembangunan Daerah dan Lembaga Teknis Daerah Kabupaten Bojonegoro 4. Peraturan



Menteri Kesehatan



Republik



Indonesia



No.



:



269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 5. Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2006 tentang Pedoman Penyelenggaraan dan Prosedur Rekam Medis Rumah Sakit Di Indonesia Revisi II 6. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



No.:



755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di rumah Sakit 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No. 1045 / MENKES / PER / XI / 2006 tentang Organisasi Rumah Sakit Di lingkungan Departemen Kesehatan.



BAB II STRUKTUR ORGANISASI



DIREKTUR



KETUA



SEKRETARIS



ANGGOTA



BAB III TATA HUBUNGAN KERJA



TIM REKAM MEDIS



KOMITE MEDIS



REKAM MEDIS



BAB IV URAIAN JABATAN



A. Ketua Tim Rekam Medis 1.



Tugas pokok Mengkoordinasikan, mengawasi dan mengevaluasi tim rekam medis dalam menyusun dan mengusulkan isi formulir rekam medis yang akan dipergunakan dalam penyelenggaraan



rekam



medis,



menyusun



pedoman



tata



laksana



kegiatan



penyelenggaraan review berkas rekam medis di RSUD Padangan 2.



Fungsi a.



Terlibat dalam mengajukan usulan bentuk formulir rekam medis



b.



Bertindak sebagai konsulen dalam kesertaannya mengatasi permasalahan pelayanan rekam medis



c.



Menganalisa secara teratur danberkesinambungan terhadap isi rekam medis dan menyimpulkan apakah infrmasi klinis sudah memenuhi standar asuhan pasien



d.



Mengajukan usulan tentang pedoman pengisian rekam medis baku kepada Direktur Rumah Sakit, agar terpenuhinya standar baku yang ditetapkan oleh Depkes-RI



B. Sekretaris 1.



Tugas pokok Membantu dalam hal dokumentasi hasil kegiatan tim rekam medis dan membantu kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis



2.



Fungsi a.



Membantu ktua tim rekam medis dalam dokumentasi hasil koordinasi dan evaluasi semua kegiatan tim rekam medis



b.



Memberikan disposisi dan meminta saran kepada ketua tim rekam medis atas tindak lanjut surat-surat yang masuk ke tim rekam medis



c.



Membuat dan mendokumentasikan notulen hasil rapat tim rekam medis



d.



Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis



C. Anggota 1.



Tugas pokok Membantu ketua tim rekam medis dalam pelaksanaan dan evaluasi



kegiatan tim



rekam medis dan membantu kelancaran tugas-tugas ketua tim rekam medis 2.



Fungsi : a.



Membantu ketua tim rekam medis dalam melaksanakan kegiatan-kegiatan tim rekam medis



b.



Membantu ketua tim rekam medis dalam mengevaluasi semua kegiatan-kegiatan tim rekam medis



c.



Melaksanakan tugas-tugas lainnya yang ditetapkan oleh ketua tim rekam medis



BAB V TATA LAKSANA PELAYANAN



Kegiatan tim rekam medis dilaksanakan sebagia berikut; A. Pengawasan desain formulir rekam medis Tim rekam medis bertugas mengawasi dan mengawal proses pengadaan formulir rekam medis. Dalam upaya pengawasan, pemanfaatan isi rekam medis, duplikasi isi, penyeragaman bentuk, ukuran maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti rekam Medis dalam menyetujui atau menolak formulir rekam medis baru. Pengadaan formulir rekam medis dilaksanakan apabila ada permintaan dari pengguna dengan proses sebagai berikut; 1.



Pengguna mengajukan permohonan formulir baru/ redesain formulir kepada unit kerja rekam medis



2.



Kepala Unit kerja rekam medis memberitahukan tim rekam medis atas pengajuan pengguna



3.



Tim rekam medis mengadakan pertemuan untuk menilai apakah formulir tersebut dapat diadakan atau perlu adanya perubahan



4.



Apabila disetujui, Tim rekam medis memerintahkan unit kerja rekam medis untuk mengajukan pencetakan kepada bagian pengadaan Di dalam penyeragaman lembaran isi rekam medis, penyeragaman bentuk, ukuran



maupun isi rekam medis harus diperhatikan oleh Paniti rekam Medis dalam menyetujui atau menolak formulir rekam medis baru. B. Review berkas rekam medis Tim rekam medis bertanggung jawab atas penyelenggaraan review rekam medis. Tim review memiliki tanggung jawab dalam pembuatan regulasi terkait review rekam medis, monitoring dan evaluasi pelaksanaan review rekammmedis. Review rekam medis yang dilaksanakan terdiri dari dua jenis review yaitu review terbuka dan review tertutup. Tim rekam medis juga bertanggung jawab atas pelaporan hasil pelaksanaan review kepada Direktur ruamh Sakit Dibawah pengawasan tim rekam medis, petugas rekam medis melakukan analisa terhadap pengisian berkas rekam medis setelah pasien pulang. Kegiatan review tertutup dilaksanakan tiga bulan sekali oleh tim review rekam medis tim rekam medis yang terdiri dari dokter/ dokter gigi/ dokter spesialis, tenaga kesehatan yang mengisi rekam medis dan tenaga rekam medis sebagai nortulen hasil review. Tim rekam medis melaksanaklan review tertutup berkas rekam medis dengan pemilihan sampel sebanyak 20% dari jumlah pasien rawat inap dalam sebulan. Hasil review dilaporkan secara tertulis kepada Direktur dan komite medis sebagai pertanggung jawaban tim review Tim rekam medis kepada Direktur dan Komite Medis. Laporana tersebut dapat digunakan sebagai salah satu bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan dalam perbaikan kualitas pelayanan di rumah sakit.



C. Pemusnahan berkas rekam medis Retensi terhadap rekam medis sudah tidak aktif harus dikoordinasikan antara unit rekam medis dengan tim rekam medis serta komite medis yang selanjutnya diteruskan dengan persetujuan Direktur Rumah sakit. Pemusnahan berkas rekam medis dapat dilakukan setelah adanya penilaian dari Tim Rekam medis atas permohonan pemusnahan dari unit rekam medis. Permohonan pemusnahan rekam medis diajukan oleh unit kwerja rekam medis kepada Direktur, kemudian didisposisikan kepada tim rekam medis. Tim rekam medis bertugas menjadwalkan pelaksanaan pemusnahan dan pemilihan metode pemusnahan. Pabila pemusnahan dilakukan oleh pihak ketiga maka tim rekam medis juga bertugas memilih dan menentukan pihak ketiga dengan kriteria sesuai dengan aturan yang berlaku.



BAB VI POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI



No



Nama Jabatan



Kualifikasi Minimal



Pelatihan



Jumlah



yang diikuti



kebutuhan



1.



Ketua



S1



1



2.



Sekretaris



D3



1



3.



Anggota



D3



2



BAB VII STANDART FASILITAS



A. Denah Ruangan



RUANG PENYIMPANAN



ADMINISTRASI



TIM REKAM MEDIS



LOKET



LOKET



LOKET



1



2



3



B. Fasilitas Fasilitas bangunan, ruangan dan peralatan memenuhi ketentuan sebagai berikut: 1.



Lokasi dekat dengan unit kerja Rekam medis



2.



Luas yang cukup untuk penyelenggaraan kegiatan Tim Rekam Medis



3.



Memenuhi persyaratan ruang tentang suhu, pencahayaan, kelembaban, tekanan dan keamanan baik dari pencuri maupun binatang pengerat



4.



Ruang



penyimpanan



dokumen



disesuaikan



dengan



memperhatikan



temperatur, sinar/cahaya, kelembaban, ventilasi yang memadai



C. Logistik 1.



Meja Kerja



2.



Kursi Kerja



3.



Almari



4.



Komputer



kondisi



BAB VIII RAPAT / PELAPORAN



A. Rapat Merupakan pertemuan rutin Tim rekam Medis dan pertemuan insidentil Tim Rekam Medis dalam rangka pelaksanaan kegiatan tim Rekam medis



B. Pelaporan 1.



Laporan kegiatan rekam medis



BAB IX PENUTUP



Pedoman Kerja Tim rekam Medis RSUD Padangan ini disusun agar menjadi acuan dalam pengembangan kegiatan Tim Rekam Medis. Pedoman mi merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan upaya meningkatkan mutu dan kualitas pelayanan RSUD Padangan. Dengan adanya pedoman ini diharapkan akan digunakan sebagai acuan bagi anggotaanggota Tim rekam medis dalam melaksanakan tugasnya. Semoga Allah senantiasa membenikan kita semua limpahan Taufik dan Hidayah-Nya kepada hamba-hamba yang selalu berlomba dalam kebaikan dan berusaha secara terus menerus memperbaiki amaliyahnya, aamiin. Akhirnya kami ucapkan Alhamdulillahi robbil ‘alamin atas segala karunia dan nikmat yang diberikan Allah SWT.