Pedoman Kerja Tim Review Rekam Medis [PDF]

Citation preview

PEDOMAN KERJA TIM REVIEW REKAM MEDIS



i



DAFTAR ISI



KATA PENGANTAR ..................................................................................... ii BAB I PENDAHULUAN................................................................................. 1 A. LATAR BELAKANG .......................................................................... 1 B. TUJUAN ............................................................................................ 2 BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ................................ 3 1. PROGAM KERJA KEGIATAN POKOK ............................................. 3 2. RINCIAN KEGIATAN......................................................................... 3 BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN ............................................... 5 BAB IV SASARAN ........................................................................................ 6 BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN .............................................. 7 BAB VI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN ........... 9 BABA VII PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN ........ 10



i



KATA PENGANTAR



Rekam Medik diartikan sebagai “ Keterangan tertulis dan terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, diagnosa dan terapi”, yang bertujuan menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan Pelayanan Kesehatan, pemantapan perencanaan dan mendukung aspek medicolegal di Rumah Sahabat. Isi Rekam Medik merupakan dokumen resmi yang mencatat semua Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Sahabat dan sangat bermanfaat bagi aspek administrasi, Medik, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan, serta pemanfaatan sumber daya.Rekam Medik wajib diisi oleh tenaga medis dan paramedis. Agar terciptanya keseragaman dan persamaan pengertian Rekam Medik di RS Sahabat yang sesuai dengan PERMENKES 269/MENKES/PER/III/2008, dan dalam pengelolaan Rekam Medik di Rumah Sakit maka disusunlah Pedoman Kerja Tim Review Rekam Medik Rumah Sakit Sahabat. Rekam Medik harus berisi informasi lengkap perihal proses Pelayanan Kesehatan terhadap pasien di Rumah Sakit Sahabat baik di masa yang telah lampau, masa kini, maupun masa yang akan datang, pengisian Rekam Medik menjadi tanggung jawab semua petugas Rumah Sakit Sahabat dan berdasarkan Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. Jika terjadi kecerobohan dalam pengisian Rekam Medik dapat dituntut dan mengakibatkan sanksi hukum pada Rumah Sakit Sahabat dan petugas yang bersangkutan, kecerobohan akan akan membawa kerugian bagi pasien, bagi Rumah Sakit Sahabat dan bagi yang bersangkutan. Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang berada di lingkungan RS Sahabat agar dapat membina dan mengembangkan Rekam Medik, hendaknya selalu mentaati ketentuan - ketentuan dan atau peraturanperaturan yang berlaku dan di dalam pedoman kerja tim review ini, dan atau berdasarkan etika hukum profesi. Selanjutnya dengan adanya buku pedoman ini, diharapkan semua pihak dapat memberikan kontribusinya yang optimal dalam meningkatkan Pelayanan di RS Sahabat khususnya dalam pelayanan administrasi rekam medik, sehingga pelayanan terhadap semua pasien di RS Sahabat akan lebih lancar dan baik. Dan dalam kesempatan ini pula di sampaikan ucapan terima kasih yang setinggi-tingginya kepada tim Rekam Medik dan Panitia Penyusun Buku Pedoman Kerja Tim Review Rekam Medik RS Sahabat semoga apa yang



ii



telah disumbangkan akan bermanfaat dan Allah SWT akan selalu melimpahkan Hidayah-NYA. Penyusunan pedoman ini dirasakan masih jauh dari kesempurnaan sehubungan dengan adanya keterbatasan-keterbatasan, saran yang konstruktif sangatlah diharapkan demi kesempurnaan dimasa yang akan datang. Demikian sambutan pada pengantar ini,semoga RS Sahabat mampu memberikan pelayanan yang terbaik berkat penyelenggaraan Rekam Medik yang profesional dan berkualitas.



Sukorejo, 01 Juni 2022



iii



BAB I PENDAHULUAN



A. Latar Belakang Fungsi utama Rumah Sakit adalah memberikan pelayanan medis kepada pasien baik melalui pendekatan kuratif, rehabilitatif, promitif, maupun preventatif



yang



bersifat



umum



maupun



spesialistik



adalah



sangat



berpenggaruh terhadap citra dan kinerja rumah sakit. Pelayanan tindakan penunjang medis yang diberikan kepada pasien rumah sakit yangdisebut rekam medis. Rekam Medis ini memiliki nilai hukum sebab merupakan bukti tertulis yang sah dari dokter kepada pasien. Dan rekam medis ini bersifat rahasia. Namun demikian di dalam kenyataan bahwa rekam medis yang ditujukan untuk merekam berbagai bentuk pelayanan medis di rumah sakit selalu dihadapkan pada suatu kondisi yang kompleks, karena keanekaragaman pemeriksaan penunjang, terapi dan pelayanan nonmedisnya, mulai dari yang sederhana sampai yang modern disampin rekam medis itu sendiri sangat bervariasi. Di dalam praktek pengendalian rekam medis banyak variabel yang harus dipertimbangkan, baik yang bersifat medis maupun sosial. Kenyataan lain menunjukkan bahwa dalam melaksanakan rekam medis pun kadang-kadang terjadi dilema antara penderita, kepentingan masyarakat dan kepentingan profesi, antara kualitas pelayanan rumah sakit dan biaya pelayanan antara pelayanan kesehatan yang ideal dan pelayanan kesehatan yang pragmatis. Rekam Medis yang kompleks, dengan adanya banyak permasalahan yang terjadi dalam praktek, kemungkinan akan dapat menimbulkan suatu perbedaan dalam tingkat mutu pelayanan kesehatan yang dihasilkan. Di pihak lain adanya tuntutan kebutuhan pelayanan kesehatan yang terus berkembang disesuaikan dengan perkembangan ilmu kesehatan dan teknologi kedokteran, menuntut suatu pengendalian rekam medis secara profesional agar dapat berdaya guna dan berhasil guna bagi kesehatan pasien dan masyarakat. Seiring dengan kecanggihan teknologi yang akan diterapkan dalam tekhnik informasi dan keterlibatan profesi dalam memasuki paradigma baru namun tetap saja sistem rekam medis masa depan tetap harus bertumpu pada



1



setidaknya lima tujuan yang mendasar meliputi ; Rekam Medis masa depan harus tetap menunjang pelayanan pasien dan kesehatan. Harus mampu mengakomodasi pengembangan ke depan teknologi pelayanan kesehatan, kebijakan, manajemen dan keuangan. Konfidentialitas pasien perlu mendapat perhatian serius dan harus dijaga selalu dalam mencapai tujuan-tujuan diatas. B. Tujuan 1. Tujuan umum Untuk menjaga dan meningkatkan mutu pelayanan penggunaan rekam medis Rumah Sakit Sahabat melalui optimalisasi ketentuan fokus review pada ketepatan waktu dan kelengkapan pengisian berkas rekam medis dan peningkatan mutu isi dokumen rekam medis. 2.



Tujuan khusus a. Menjelaskan kegiatan yang akan dilakukan tim review rekam medis pada tahun 2022. b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia tim review rekam medis. c. Untuk mengetahui bagaimana peran kelengkaan berkas rekam medis sebagai sumber informasi yang tepat. d. Untuk melaksanakan evaluasi dan penilaian kepatuhan PPA dalam kelengkapan pengisian berkas rekam medis serta dapat dibacanya catatan tersebut. e. Berkas rekam medis pasien dapat tertata rapi dan tertib guna memudahkan untuk melihat riwayat pasien sebelumnya ketika rawat jalan/ rawat inap kembali. f. Untuk mengetahui bagaimana peranan dokumen rekam medis dalam peningkatan pelayanan yang prima di Rumah Sakit Sahabat



2



BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN



Kegiatan pokok yang akan dilaksanakan di Tim Review Rekam Medis Rumah Sakit Sahabat adalah : 1. Program Kegiatan Pokok a. Ketepatan waktu pengisian rekam medis dan pengebalian rekam medis. b.



Pengelompokan berkas rekam medis.



c.



Pengecekan kelengkapan berkas rekam medis.



2. Rincian Kegiatan a.



Ketepatan waktu pengisian rekam medis dan pengebalian rekam medis. −



Mengevaluasi ketepatan waktu dan lama pengembalian berkas rekam medis. (waktu kurang dari 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan atau setelah selesai pasien rawat inap)



b.



Pengelompokan berkas rekam medis. − Memonitoring nomor rekam medis yang sudah terdaftar. − Berkas rekam medis pasien di kelompokkan menjadi satu untuk dilakukan pengecekan berkas.



c.



Pengecekan kelengkapan berkas rekam medis. −



Monitoring KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan



−



Medis) setiap berkas rekam medis yang kembali setelah mendapatkan perawatan.



−



Melakukan rekapitulasi bulanan dan tahunan KLPCM oleh



−



petugas tim review rekam medis.



−



Melengkapi rekam medis yang kurang kelengkapannya.



3



−



Mengevaluasi setiap bulannya pembahasan tentang pelayanan yang telah diberikan kepada pasien dan keluarga baik melalui saran maupun komplain.



4



BAB III CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN



1. Rapat rutin tim review rekam medis untuk membahas rencana kerja dan evaluasi kegiatan. 2. Memberlakukan dan menjalankan SPO tim review rekam medis. 3. Meningkatkan analisa KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis). 4. Pengecekan rekam medis sesuai dengan perangkat review dan ketepatan waktu pengisian rekam medis pasien. 5. Mengevaluasi setiap unit kerja dalam peningkatan kelengkapan pengisian rekam medis di rumah sakit. 6. Melakukan koordinasi dengan unit terkait, komite medik, dan komite keperawatan. 7. Penyusunan panduan pengorganisasian dan SPO tim review rekam medis.



5



BAB IV SASARAN



1. Program mutu tim review rekam medis dapat terlaksana dengan target 100%. 2. Kelengkapan pengisian rekam medis tercapai 100%. 3. Ketepatan waktu pengembalian rekam medis tercapai 100%. 4. Pelaksanaan program tim review rekam medis sesuai jadwal tercapai 100%. 5. Monitoring sosialisasi tercapai 100%.



6



BAB V JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN



Nama Kegiatan



No



Jan



Feb



Rapat rutin tim review rekam medis untuk membahas 1



rencana kerja dan evaluasi kegiatan Monitoring KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan



2



Meis) Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan



3



Medis) Rekapitulasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian



4



Catatan Medis) Mengembalikan dokumen rekam medis rawat inap,



5 rawat jalan, dan IGD yang tidak lengkap ke ruang masing-masing dengan pesan untuk dilengkapi. Melakukan sosialisasi kepada unit terkait dalam hal 6



pengisian rekam medis pasien.



7



Mar



Apr



Mei



Jun



Bulan Jul



Ags



Sept



Okt



Nov



Des



Mengevaluasi setiap pembahasan dalam kelengkapan 7



pengisian rekam medis pasien



8



BAB VI EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN



1. Evaluasi Kegiatan. ▪



Mengetahui bagaimana peran pengecekkan rekam medis saat pengelompokkan dan penyimpanan rekam medis apakah sudah sesuai dan efisien.



▪



Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis)



2. Mengetahui rekam medis Rumah Sakit Sahabat sudah tertata rapi dan tertibelaporan 3. Pelaporan kelengkapan pengisian rekam medis dilaporkan tiap akhir bulan.



9



BAB VII PENCATATAN, PELAPORAN, DAN EVALUASI KEGIATAN 1. Pencatatan. − Pengelompokan rekam medis. − Pengecekkan rekam medis. − Dilakukan setiap bulan. − Pencatatan dilakukan di form review rekam medis 2. Pelaporan Pelaporan KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis) dilakukan tiap akhir bulan. 3. Evaluasi kegiatan Evaluasi KLPCM (Ketidak Lengkapan Pengisian Catatan Medis) dilakukan tiap akhir bulan, dan dilakukan perbaikan secara berkala. Tim Review Rekam Medis adalah tim yang bertujuan untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan rumah sakit. Isi rekam medis merupakan dokumen resmi yang mencatat seluruh proses pelayanan medis di rumah sakit, dan sangat bermanfaat antara lain bagi aspek administrasi, medis, hukum, keuangan, penelitian, pendidikan, dokumentasi, perencanaan serta pemanfaatan sumber daya.



Ketua Tim Review Rekam Medis



Direktur RS Sahabat



dr.Anis Trisnawati Putri



dr. Rike Jeff Yus Jeffi Habibi



10