Pedoman Pelayanan [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS



PUSKESMAS SOA 2022



DAFTAR ISI BAB I



PENDAHULUAN A. Latar Belakang B. Tujuan Pedoman C. Sasaran Pedoman D. Ruang Lingkup Pedoman E. Batasan Operasional



BAB II



STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Jadwal Kegiatan



BAB III



STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas



BAB IV



TATA LAKSANA PELAYANAN A. Penamaan Rekam Medis B. Penomoran Rekam Medis C. Alur Rekam Medis D. Pencatatan Pelayanan Klinis E. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis F. Proses Pengolahan Rekam Medis G. Sistem Penyimpanan Rekam Medis H. Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis I. Distribusi Rekam Medis J. Retensi Rekam Medis K. Pemberian Informasi Rekam Medis L. Sistem Pelaporan



BAB V



LOGISTIK



BAB VI



KESELAMATAN KERJA



BAB VII



PENGENDALIAN MUTU



BAB IX



PENUTUP



Referensi Lampiran



BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Kesehatan merupakan anugerah yang tidak ternilai harganya, sebanyak apapun harta yang dimiliki oleh seseorang tidak ada artinya apabila orang tersebut tidak mempunyai tubuh yang sehat, apabila badan terasa kurang sehat atau sakit kita dapat memeriksakan diri pada fasilitas-fasilitas pelayanan kesehatan. Fasilitas Pelayanan Kesehatan adalah suatu tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang dilakukan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan atau masyarakat. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama diemban oleh Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya. Untuk meningkatkan mutu pelayanan di Puskesmas diperlukan kinerja dan pelayanan rekam medis yang baik. Pada



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/MENKES/PER/III/2008 dijelaskan jika rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Informasi yang tertulis didalam rekam medis dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah menurut hukum. Agar manajemen pelayanan rekam medis kegiatannya selalu terjaga, terpelihara dalam pelayanan rekam medis baik secara manual maupun elektronik



sampai



menyajikan



informasi



kesehatan



di



Puskesmas



dapat



dilaksanakan dengan baik, maka harus dilengkapi dengan pedoman pelayanan rekam medis dan tata cara penyelenggaraan rekam medis yang dilaksanakan dengan baik serta didukung dengan sumber daya manusia yaitu tenaga perekam medis dan informasi kesehatan yang profesional dengan salah satu usaha mengikut sertakan pelatihan atau diklat dasar penyelanggaraan rekam medis di fasilitas pelayanan kesehatan. B. Tujuan Pedoman Tujuan rekam medis adalah untuk menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di Puskesmas Soa. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi di Puskesmas Soa akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan.



C. Sasaran Pedoman Pedoman ini disusun, dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis, paramedis maupun non medis yang melakukan pelayanan kesehatan di Puskesmas Soa. D. Ruang Lingkup Pedoman Pedoman ini menjelaskan tanggung jawab petugas dalam melaksanakan pelayanan pasien mulai dari menerima pasien, menyiapkan atau mencari dokumen rekam medis pasien, mendistribusikan ke masing-masing unit pelayanan, pencatatan



dan



pendokumentasian



pelayanan



kesehatan,



hingga



proses



kembalinya dokumen rekam medis ke lemari atau rak penyimpanan rekam medis. E. Batasan Operasional 1.



Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disebut Puskesmas adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya kesehatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventif di wilayah kerjanya.



2.



Perekam Medis adalah seorang yang telah lulus pendidikan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.



3.



Rekam Medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada fasilitas pelayanan kesehatan.



4.



Manajemen Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan adalah kegiatan menjaga, memelihara dan melayani rekam medis baik secara manual maupun elektronik sampai menyajikan informasi kesehatan di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan menjaga rekaman.



5.



Dokter dan dokter gigi adalah dokter lulusan pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah



Republik



Indonesia



sesuai



dengan



peraturan



perundang-



undangan. 6.



Tenaga Kesehatan adalah setiap orang yang mengabdikan diri dalam bidang kesehatan serta memiliki pengetahuan dan atau keterampilan melalui pendidikan di bidang kesehatan yang untuk jenis tertentu memerlukan kewenangan untuk melakukan upaya kesehatan.



7.



Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.



8.



Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan.



9.



Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.



10. Outguides/ Tracer adalah pengganti rekam medis yang keluar dari rak peyimpanan.



BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Petugas pengelola rekam medis di Puskesmas Soa terdiri dari : Satu (1) orang penanggung jawab dan koordinator pelayanan rekam medis ,loket pendaftaran dan kasir (BOKDA Perekam Medis, D-III RMIK) B. Jadwal Kegiatan Penyenggaraan pengelolaan rekam medis dilakukan setiap hari pada jam pelayanan pasien. Jam buka loket pendaftaran sebagai berikut : 



Senin s/d Kamis



: 07.30 WIB - 12.00 WIB







Jum’at



: 07.30 WIB - 11.00 WIB







Sabtu



: LIBUR



BAB III STANDAR FASILITAS A. Denah Ruang B. Standar Fasilitas Alat penyimpanan yang baik, penerangan yang baik, pengaturan suhu dan pemeliharaan



ruangan



sangat



penting



untuk



dijadikan



perhatian



dalam



penyelenggaraan pelayanan rekam medis, sehingga dapat membantu memelihara dan mendorong semangat kerja serta dapat meningkatkan produktifitas petugas yang bekerja di bagian ruang penyimpanan. Alat penyimpanan rekam medis yang dipakai di Puskesmas Soa berupa rak terbuka. Kelebihan penggunaan rak terbuka adalah petugas lebih mudah dan cepat dalam mengambil dan menyimpan rekam medis.



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN A. Penamaan Rekam Medis Sistem penamaan rekam medis bertujuan untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien yang lainnya, sehingga mempermudah proses pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien yang datang berobat ke Puskesmas Soa. Tata cara penulisan nama pasien di Puskesmas Pucanganak meliputi antara lain : 1. Nama pasien sendiri yang terdiri dari satu suku kata atau lebih 2. Penulisan nama sesuai dengan kartu tanda pengenal (KTP/ SIM/ Paspor/ Kartu Pelajar/ Lainnya) yang masih berlaku 3. Tidak diperkenankan adanya pencantuman Titel/ Jabatan/ Gelar 4. Perkataan atau sebutan Tuan, Saudara, Bapak, Ibu, Nyonya dan sebagainya tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien 5. Apabila pasien berkewarganegaraan asing maka penulisan namanya harus disesuaikan dengan Paspor yang berlaku di Indonesia Dengan penulisan nama pasien sesuai KTP/ SIM/ Paspor/ Kartu Identitas Lainnya, diharapkan seorang pasien memiliki satu nomor rekam medis di Puskesmas Soa. Apabila ditemukan seorang pasien yang memiliki lebih dari satu nomor rekam medis, maka nomor rekam medis keduanya harus digabungkan dan dipilih nomor rekam medis yang lama dengan mencocokkan data-data dukung seperti tanggal lahir, alamat, jenis kelamin, serta identitas lainnya sehingga dapat dipastikan keduanya adalah orang yang sama. Contoh penggabungan nomor rekam medis : Nama Pasien



: cheyn moi



Nomor Rekam Medis 1 : 001234 Nomor Rekam Medis 2 : 005678 Setelah digabungkan Nomor Rekam Medis : 001234 (cheyn moi) yang akan dipakai dan Nomor Rekam Medis 005678 bisa dipakai untuk penomoran rekam medis pasien baru. B. Penomoran Rekam Medis



Penyimpanan rekam medis pada Puskesmas Soa disimpan berdasarkan nomor rekam medis pasien dengan memperhatikan nama kepala keluarga dan desa atau wilayahnya, yaitu nomor rekam medis saat pertama kali atau disebut dengan sistem penjajaran langsung atau Straight Numerical Filing, yaitu suatu sistem penyimpanan rekam medis dengan menyejajarkan berdasarkan langsung nomor rekam medisnya pada rak penyimpanan. Sistem penomoran rekam medis yang diselenggarakan di Puskesmas Soa dalah dengan cara Unit Numbering System. Dengan sistem ini, pada saat pasien datang pertama kali untuk berobat maka pasien tersebut mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan dipakai untuk selamanya pada kunjungan-kunjungan berikutnya dan rekam medis pasien tersebut akan disimpan dengan satu nomor rekam medis. Dalam hal pemberian nomor rekam medis pasien dengan menggunakan sistem unit, petugas diharuskan agar selalu mengecek apakah seorang pasien sudah pernah berobat atau berkunjung ke Puskesmas Soa sebelumnya. Jika pasien pernah melakukan kunjungan sebelumnya, maka pasien tidak dibuatkan nomor rekam medis baru melainkan dicarikan rekam medis yang lama sesuai nomor rekam medis yang sudah dimiliki pasien tersebut. Data identitas pasien yang baru harus ditulis pada Indeks Pemberian Nomor Rekam Medis baik pada pencatatan manual maupun komputer yang akan tersimpan menjadi Indeks Utama Pasien (Master Patient Index). Data indeks pasien merupakan salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, sebab apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka indeks pasien akan membantu mencarikan data pasien yang diperlukan. Indeks pasien merupakan kunci utama bagi setiap pasien, sehingga wajib dibuat dan disimpan selamanya. Indeks pasien memuat data identitas yang dibuat secara lengkap dan terperinci, antara lain : 1. Nomor Rekam Medis 2. Nama Lengkap 3. Jenis Kelamin 4. Tempat dan Tanggal Lahir 5. Nama Kepala Keluarga (KK) 6. Pekerjaan 7. Alamat dan Nomor Telepon 8. Nomor NIK (KTP) 9. Nomor KIS (BPJS Kesehatan/ Askes) 10. Tanggal Kunjungan Awal (Pertama Kali) C. Alur Rekam Medis



Berikut adalah alur pelayanan rekam medis pada pasien rawat jalan di Puskesmas Soa : 1. Pasien mendaftaran ke Loket Pendaftaran 2. Di Loket Pendaftaran : a. Pasien Baru (Pertama Berkunjung), petugas pendaftaran melakukan prosedur pendaftaran pasien baru, kemudian menyiapkan rekam medis pasien baru b. Pasien



Lama



(Kunjungan



Ulang),



petugas



meminta



pasien



untuk



menunjukkan kartu berobat, kemudian menyiapkan rekam medis lama sesuai nomor rekam medis pasien tersebut c. Apabila pasien lupa membawa kartu berobat, maka rekam medis pasien lama dapat ditemukan dengan cara mencari nomor rekam medisnya melalui Indeks Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien atau disebut Indek Utama Pasien. 3. Rekam medis diantar ke unit pelayanan/ poliklinik oleh petugas yang telah diberi kewenangan untuk membawa rekam medis 4. Petugas pemberi pelayanan (Dokter, Dokter Gigi, Perawat, Bidan, dan Tenaga Kesehatan Lainnya) mencatat riwayat penyakit, anamnesis, hasil pemeriksaan, diagnosis, terapi dan pelayanan lainnya yang diberikan pada rekam medis 5. Setelah pemberian pelayanan kesehatan di unit pelayanan/ poliklinik selesai, maka petugas mengembalikan seluruh rekam medis pasien rawat jalan ke bagian rekam medis paling lamat 1x24 jam setelah selesai pelayanan 6. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian rekam medis dan untuk yang belum lengkap maka dikembalikan ke unit pelayanan yang bersangkutan untuk diupayakan kelengkapan isiannya 7. Rekam medis disimpan berdasarkan nomor rekam medis, nama kepala keluarga dan desa atau wilayah cakupan Puskesmas Soa D. Pencatatan Pelayanan Klinis 1. Penanggungjawab Pengisian Rekam Medis Puskesmas Soa sebagai salah satu fasilitas pelayanan kesehatan primer (FKTP) wajib untuk menyelenggarakan dan membuat rekam medis. Petugas pemberi pelayanan wajib mengisi rekam medis, antara lain : a. Dokter umum, dokter gigi, perawat, bidan atau tenaga kesehatan tertentu yang telah mendapatkan pendelegasian wewenang klinis yang melayani pasien di Puskesmas Soa b. Dokter tamu yang merawat pasien di Puskesmas Soa c. Tenaga paramedis yang terlibat dalam asuhan perawatan pasien



2. Ketentuan Pengisian Rekam Medis Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut : a. Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap pasien, selambatlambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembaran rekam medis b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter/ dokter gigi atau tenaga kesehatan lain sesuai dengan kewenangannya disertai nama terang dan tanggal pemberian pelayanan c. Petugas pemberi layanan dapat memperbaiki kesalahan penulisan pada rekam medis pada saat itu juga dengan cara dicoret (satu garis coretan) disertai paraf d. Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak diperbolehkan(tip-x) E. Formulir dan Cara Pengisian Rekam Medis Menurut



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis, isi formulir rekam medis dibedakan sesuai dengan jenisnya antara lain : 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana dan penatalaksanaan g. Pengobatan dan atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan prawatan satu hari sekurangkurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan



g. Pengobatan dan atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan j. Ringkasan pulang (Discharge Summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesis, mencakup keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik g. Diagnosis h. Pengobatan dan atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien 4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan rekam medis pasien gawat darurat ditambah dengan : a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana massal c. Identitas yang menemukan pasien 5. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan massal dicatat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan rekam medis pasien gawat darurat dan disimpan pada Puskesmas Soa F. Proses Pengolahan Rekam Medis 1. Penataan Rekam Medis



Penataan rekam medis pasien rawat jalan meliputi : a. Lembar persetujuan umum (General Consent) b. Lembar pengkajian pasien dari masing-masing unit pelayanan c. Hasil pemeriksaan penunjang d. Lembar konsultasi/ rujukan internal 2. Pemberian Kode Diagnosis dan tindakan yang ada di rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan dalam penyajian informasi guna menunjang fungsi perencanaan, manajemen dan riset bidang kesehatan. Kode klasifikasi penyakit oleh WHO bertujuan untuk menyeragamkan nama dan golongan penyakit, cidera, gejala dan faktor yang mempengaruhi kesehatan. Puskesmas Soa menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 untuk pengkodean penyakit. Penetapan diagnosis seorang pasien merupakan kewajiban, hak dan tanggung jawab (tenaga medis) yang memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien. Diagnosis yang ada dalam rekam medis harus diisi dengan lengkap dan jelas sesuai dengan arahan yang ada pada ICD-10. Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas keakuratan kode dari suatu diagnosis yang ditetapkan. G. Sistem Penyimpanan Rekam Medis Puskesmas Soa menggunakan sistem sentralisasi dalam lokasi menyimpan rekam medis, yaitu penyimpanan berkas rekam medis dalam satu folder. Untuk penyimpanan pada penjajaran rak rekam medis menggunakan sistem penomoran langsung (Straight Numerical Filing), yaitu suatu tindakan menjajar rekam medis di rak dengan menurut nomor rekam medis secara berkelanjutan. Pada deretan rak untuk menyimpan rekam medis diberikan tanda petunjuk sesuai wilayah atau desa kepala keluarga pasien guna mempercepat pekerjaan menyimpan dan menemukan rekam medis. H. Pengeluaran dan Pengembalian Rekam Medis Ketentuan tentang pengeluaran dan pengembalian rekam medis yang harus ditaati di ruang penyimpanan adalah sebagai berikut : 1. Rekam medis tidak boleh keluar dari ruang penyimpanan rekam medis, tanpa tanda keluar (Outguide/ Tracer) atau kartu peminjaman rekam medis. Aturan ini tidak hanya berlaku petugas yang ada di luar pekerjaan rekam medis, namun berlaku juga untuk petugas rekam medis itu sendiri. Tanda keluar (Outguide/



Tracer) adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi penggunaan rekam medis, dalam penggunaannya Outguide/ Tracer ini diletakkan sebagai pengganti rekam medis yang keluar dari rak penyimpanan. Outguide/ Tracer tetap berada di rak tersebut sampai rekam medis yang keluar kembali ke tempat semula. Outguide/ Tracer terbuat dari bahan kertas atau plastik yang tebal dan kuat, berwarma kontras dengan map atau sampul rekam medis dengan tujuan mempercepat petugas membedakan dan mencari Outguider/ Tracer serta pengembalian rekam medis pada rak penyimpanan 2. Petugas yang meminjam atau menerima rekam medis, berkewajiban untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktu, yaitu maksimal 1x24 jam sejak rekam medis dipinjam 3. Pada saat rekam medis dikembalikan ke bagian rekam medis, sebelum masukkan dan disimpan di rak harus disortir terlebih dahulu guna memudahkan petugas dalam pengembalian rekam medis 4. Pengeluaran dan pengembalian rekam medis ke dalam rak rekam medis hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medis atau yang telah diberi wewenang oleh Kepala Puskesmas Soa. Dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu dan pegawai lainnya yang tidak diperkenankan mengambil rekam medis sendiri dari rak penyimpanan 5. Rekam medis yang sampul/ map/ lembaran formulirnya rusak, harus segera diperbaiki untuk mencegah semakin rusak atau hilangnya lembaran yang diperlukan 6. Pemeriksaan berkala terhadap penyimpanan rekam medis dilakukan secara periodik (1 bulan sekali), untuk menemukan salah simpan dan menemukan Outguide/ Tracer yang rekam medisnya belum kembali pada rak penyimpanan 7. Petugas rekam medis bertanggungjawab untuk memelihara kerapian dan keteraturan rekam medis pada rak penyimpanan. I. Distribusi Rekam Medis Distribusi rekam medis di Puskesmas Soa dilakukan dengan cara manual yaitu diserahkan dari suatu tempat ke tempat lainnya. Petugas rekam medis segera menyiapkan dan mengirim rekam medis untuk berbagai macam unit pelayanan kesehatan yang ada di Puskesmas Soa. Frekuensi pengiriman dan pengambilan rekam medis ini ditentukan sesuai jumlah rekam medis yang akan didistribusikan, kecuali untuk permintaan darurat yang membutuhkan rekam medis dengan segera J. Retensi Rekam Medis



Sesuai



dengan



Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/MENKES/PER/III/2008, rekam medis di Puskesmas Soa atau sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. Setelah batas waktu tersebut, rekam medis dapat dimusnahkan. Retensi berarti menyimpan, jadi sistem retensi adalah sistem yang mengatur jangka waktu penyimpanan rekam medis. Rekam medis boleh disimpan lebih lama dari angka tahun yang telah ditetapkan pada regulasi jadwal retensi arsip. Namun jika kapasitas ruang dan rak penyimpanan sudah padat maka perlu dilakukan pemilahan dan pemisahan terhadap rekam medis yang aktif dan in-aktif. Pengertiannya sebagai berikut : 1. Rekam Medis Aktif, yaitu rekam medis yang masih digunakan untuk pelayanan pasien yang bersangkutan 2. Rekam Medis In-Aktif, yaitu rekam medis yang sudah tidak digunakan lagi untuk pelayanan pasien yang bersangkutan selama minimal masa yang tercantum pada regulasi jadwal retensi arsip atau lebih dari itu Rekam medis in-aktif ini kemudian diturunkan dari rak penyimpanan dan dipindahkan ke ruangan penyimpanan in-aktif. Kegiatan memilih dan memilah (memisahkan) rekam medis aktif dan in-aktif inilah yang disebut dengan penyusutan Tujuan retensi rekam medis antara lain : 1. Mengurangi jumlah rekam medis pada rak penyimpanan yang semakin bertambah 2. Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu-waktu diperlukan 3. Menyelamatkan rekam medis yang bernilai guna tinggi Pemusnahan rekam medis adalah proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang telah berakhir fungsi dan nilai gunanya. Penghancuran dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau mendaur ulang sehingga tidak dapat dikenali kembali isi maupun bentuknya. Dalam hal pemusnahan rekam medis, harus dibentuk Tim Pemusnahan rekam medis dengan Surat Keputusan Kepala Puskesmas yang beranggotakan sekurang-kurangnya dari bagian : 1. Tata Usaha 2. Unit Pelayanan Rekam Medis



3. Unit Pelayanan Rawat Jalan Berita acara permusnahan dikirim ke Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana Kabupaten Ngada K. Pemberian Informasi Rekam Medis 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter/ dokter gigi/ tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan Kepala Puskesmas Soa 2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan kesehatan pasien b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum atas perintah pengadilan c. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri d. Permintaan institusi atau lembaga berdasarkan ketentuan perundangundangan e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien 3. Permintaan rekam medis untuk tujuan diatas harus dilakukan secara tertulis kepada Kepala Puskesmas Soa 4. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundang-undangan 5. Kepala Puskesmas atau pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundang-undangan L. Sistem Pelaporan Informasi Rekam Medis Laporan informasi rekam medis di Puskesmas Soa dibuat secara manual sesuai permintaan dengan memanfaatkan Sistem Informasi Puskesmas berbasis website dari Dinas Kesehatan Pengendalian Penduduk dan Keluarga Berencana yaitu Elektronik Laporan Informasi Kesehatan Puskesmas (e-Link)



BAB V LOGISTIK Kebutuhan logistik untuk pelaksanaan pelayanan rekam medis di Puskesmas Soa direncanakan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Soa dan dibebankan pada Anggaran Operasional BLUD Puskesmas Soa



BAB VI KESELAMATAN KERJA Faktor keselamatan harus diperhatikan terutama pada bagian penyimpanan rekam medis. Hal-hal yang perlu diperhatikan antara lain sebagai berikut : 1. Peraturan keselamatan harus tertulis dengan jelas di setiap bagian penyimpanan, harus dicetak dan bisa dibaca oleh setiap petugas rekam medis yang akan melakukan pengambilan atau penyimpanan rekam medis, sehingga kemungkinan kecelakaan kerja bisa diminimalkan 2. Ruang gerak yang cukup harus disediakan, memisahkan rak-rak penyimpanan 3. Penerangan lampu yang cukup baik, menghindarkan kelelahan penglihatan petugas 4. Suhu dan kelembaban ruangan, aliran udara, pencegahan debu dan pencegahan bahaya kebakaran



BAB VII PENGENDALIAN MUTU Puskesmas Soa harus senantiasa meningkatkan mutu pelayanan rekam medis, dengan melakukan hal-hal berikut : 1. Petugas unit pelayanan rekam medis harus mengadakan pertemuan minimal 1 (satu) kali dalam sebulan, dengan menitik beratkan perhatian pada perbaikan mutu pelayanan. Idealnya petugas unit pelayanan rekam medis harus mempelajari masalah-masalah yang sering terjadi di dalam proses pengisian rekam medis 2. Petugas rekam medis selalu memeriksa rekam medis yang dikembalikan ke bagian rekam medis sebelum dimasukkan kembali pada rak penyimpanan. Jika terdapat rekam medis yang belum lengkap atau belum memenuhi standar, maka dilakukan klarifikasi dengan unit pelayanan atau petugas yang melayani pasien 3. Di dalam menyeragamkan isi rekam medis, bentuk, ukuran serta retensi rekam medis yang sudah tidak aktif, harus dilakukan koordinasi antara unit pelayanan rekam medis dengan unit pelayanan dan perwakilan masing-masing profesi tenaga kesehatan yang terlibat pengisian rekam medis



BAB IX PENUTUP Pedoman pelayanan rekam medis Puskesmas Soa tersusun berdasarkan kolaborasi antara regulasi nasional, referensi dan implementasi di lapangan. Pedoman ini dibuat untuk menstandarisasi proses pemberian pelayanan rekam medis dengan tujuan terciptanya pelayanan yang bermutu dan berkualitas. Pemberian pelayanan yang berkualitas selain adanya standarisasi tata cara penyelenggaraannya, juga harus dilakukan evaluasi secara supaya mencapai standar pelayanan yang maksimal dan sesuai yang diharapkan terlepas dari unsur kepatuhan petugas dalam melaksanakan pedoman ini. Oleh sebab itu, ibarat ungkapan “Tak Ada Jalan Yang Tak Berlubang” kesempurnaan hanyalah milik Tuhan YME, sehingga pedoman ini tetap harus selalu dilakukan Review secara berkala supaya tercipta pedoman dan pelayanan yang bermutu secara berkelanjutan.



REFERENSI 1. Peraturan



Menteri



Kesehatan



Republik



Indonesia



Nomor



269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis 2. Gemala Hatta (2008) Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan : UI Press 3. Savitri Citra Budi (2011) Manajemen Unit Rekam Medis : Quantum Sinergis Media 4. Lily Wijaya, Deasy Rosmala Dewi (2017) Manajemen Informasi Kesehatan II, Sistem dan Sub Sistem Pelayanan Rekam Medis dan Informasi Kesehatan : BPPSDMK Kemenkes 5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) : Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, Direktorat Mutu dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan (2017) 6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)