Pedoman Pelayanan Icu Covid 2022 [PDF]

Citation preview

LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI NOMOR : //409.206/PER/I/2022 TANGGAL : 07 Januari 2022



BAB I PENDAHULUAN A. Latar belakang Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Ada setidaknya dua jenis coronavirus yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat menimbulkan gejala berat seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian. Pada tanggal 31 Desember 2019, WHO China Country Office melaporkan kasus pneumonia yang tidak diketahui etiologinya di Kota Wuhan, Provinsi Hubei, Cina. Pada tanggal 7 Januari 2020, China mengidentifikasi kasus tersebut sebagai jenis baru coronavirus. Pada tanggal 30 Januari 2020 WHO menetapkan kejadian tersebut sebagai Kedaruratan Kesehatan Masyarakat yang Meresahkan Dunia (KKMMD)/Public Health Emergency of International Concern (PHEIC) dan pada tanggal 11 Maret 2020, WHO sudah menetapkan COVID-19 sebagai pandemi. Intensive Care Unit adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri, dengan staf yang khusus dan perlengkapan khusus, yang ditujukan untuk observasi, perawatan dan terapi pasien-pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam jiwa atau potensial yang mengancam jiwa dengan prognosis dubia. Saat ini dunia sedang berjuang menghadapi pandemi COVID-19. Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Pelayanan kesehatan sebagai sektor yang paling terdampak oleh situasi pandemik ini juga harus bersiap untuk menghadapi adaptasi kebiasaan baru. Rumah Sakit harus mulai memikirkan langkah yang akan diambil untuk tetap merawat pasien COVID-19 namun di saat bersamaan juga memberikan pelayanan kepada pasien umum dengan risiko penularan seminimal mungkin, sehingga disebut sebagai balancing act. Oleh karena itu di perlukan pedoman dalam pelayanan pasien kritis dengan infeksi Covid-19, untuk memberikan panduan bagi petugan kesehatan dalam melaksanakan pelayanan kesehatan dengan cepat, tepat dan aman, bagi seluruh nakes RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Blitar. 1|ICU Covid



B. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang lingkup pelayanan intensif pada pasien kritis dengan infeksi virus corona di Ruang ICU Covid-19 di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi C. Batasan Operasional Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 (SARS-CoV-2). SARS-CoV-2 merupakan coronavirus jenis baru yang belum pernah diidentifikasi sebelumnya pada manusia. Ada setidaknya dua jenis coronavirus yang diketahui menyebabkan penyakit yang dapat menimbulkan gejala berat seperti Middle East Respiratory Syndrome (MERS) dan Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). Tanda dan gejala umum infeksi COVID-19 antara lain gejala gangguan pernapasan akut seperti demam, batuk dan sesak napas. Masa inkubasi rata-rata 5-6 hari dengan masa inkubasi terpanjang 14 hari. Pada kasus COVID-19 yang berat dapat menyebabkan pneumonia, sindrom pernapasan akut, gagal ginjal, dan bahkan kematian. Ruang ICU (Intensive Care Unit) Adalah unit perawatan khusus yang dikelola untuk merawat pasien sakit berat dan kritis, cedera dengan penyulit yang mengancam nyawa dengan melibatkan tenaga kesehatan yang profesional dan terlatih, serta didukung dengan kelengkapan peralatan khusus, Ruang ICU Covid merupakan ruang perawatan khusus untuk pasien dengan infeksi virus corona yang mengalami gangguan hemodinamik, desaturasi, dengan kondisi kritis dengan penyulit yang mengancam nyawa. D. Tujuan 1. Tujuan Umum a. Sebagai pedoman pelayanan pasien kritis dengan infensi virus corona pada ruang ICU Covid-19 2. Tujuan Khusus a. Mementukan tatalaksana pelayanan pasien ICU covid-19 b. Menentukan Alur pasien ICU covid-19 c. Menentukan Pengobatan dan pemeriksaan pasien ICU Covid-19 E. Landasan Hukum 1. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit; 2. Kepmenkes RI No. 1333/Menkes/SK/XII/2001 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit 3. Kepmenkes RI No. 1277/Menkes/SK/XI/2001 tentang Susunan Organisasi dan Tata Kerja Departeman Kesehatan 4. Kepmenkes RI No. 004/Menkes/SK/I/2003 tentang Kebijakan Dan Strategi Desentralisasi Bidang Kesehatan 5. Kepmenkes RI No. 1457/Menkes/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan Di Kabupaten/Kota 2|ICU Covid



6. Kepmenkes RI No. 1202/Menkes/SK/VIII/2003 tentang Indikator Indonesia Sehat 2010 Dan Pedoman Penetapan Indikator Provinsi Sehat Dan Kabupaten/Kota 7. Kepmenkes RI No. 1203/Menkes/SK/XII/2008 8. Kepmenkes RI No. 1203/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit. 9. Pedoman Tatalaksana Covid-19 Edisi 2 10. Pedoman Pencegahan Dan Pengendalian Coronavirus Disesase (Covid-19) 11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/MENKES/104/2020 Tentang Penetapan Infeksi Novel Coronavirus (Infeksi 2019-nCoV) Sebagai Penyakit Yang Dapat Menimbulkan Wabah Dan Upaya Penanggulangannya.



3|ICU Covid



BAB II STANDAR KETENAGAAN



Pasien sakit kritis membutuhkan pemantauan dan tunjangan hidup khusus yang harus dilakukan oleh suatu tim, termasuk diantaranya dokter yang mempunyai dasar pengetahuan, keterampilan teknis, komitmen waktu, dan secara fisik selalu berada di tempat untuk melakukan perawatan titrasi dan berkelanjutan. Perawatan ini harus berkelanjutan dan bersifat proaktif, yang menjamin pasien dikelola dengan cara aman, manusiawi, dan efektif dengan menggunakan sumber daya yang ada, sedemikian rupa sehingga memberikan kualitas pelayanan yang tinggi dan hasil optimal. A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA Kualifikasi tenaga kesehatan yang bekerja di ICU harus mempunyai pengetahuan yang memadai, mempunyai keterampilan yang sesuai dan mempunyai komitmen tehadap waktu. Uraian kualifikasi ketenagaan berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU seperti terlihat pada tabel 1 di bawah :



4|ICU Covid



No 1. 2. 3. 4. 5.



6.



Nama Jabatan Kepala instalasi ICU/HCU/CVCU Koordinator ICU Koordinator HCU/CVCU Case Manager ICU Kepala ruang ICU



Wakil kepala ruang ICU/ICCU



7.



Katim



8.



Perawat pelaksana



9. Pembantu perawat 10. Administrasi



Tabel 1. Ketenagaan ICU Pendidikan Sertifikasi Standar Ketersediaan Standar dr. SpAn



dr. SpAn



dr. SpAn



dr. SpAn



dr. SpPD



dr. SpPD



dr. Umum



-



Ners



Ners



Ners / D3 Kep



D3 Kep



Ners/ D3 Kep



Ners/ D3 Kep



Ners/setara D3 Kep SMU/sederajat SMU/sederajat



Ners/setara D3 Kep SMU STM



KIC ACLS/PPGD KIC ACLS/PPGD



Standar



Jumlah Kebutuhan KeterKurang sediaan



1



1



-



1



1



-



ACLS/PPGD



1



1



-



ACLS/PPGD Manajemen bangsal Sertifikat ICU/ICCU ACLS/PPGD Manajemen bangsal Sertifikat ICU/ICCU ACLS/PPGD Sertifikat ICU/ICCU ACLS/PPGD Sertifikat ICU/ICCU ACLS/PPGD Perawatan dasar



1



1



-



1



1



-



1



1



-



4



4



-



1 : 1-2



23



-



3 1



1 1



2 -



5|ICU Covid



B. DISTRIBUSI KETENAGAAN Tabel 2. Distribusi Ketenagaan No Jadwal Dinas Ketersediaan 1. Pagi 1 - Karu 1 - Wakaru 1 - Katim 6 - Perawat Pelaksana 1 - Pembantu Perawat 1 - Administrasi 2. Sore 1 - Katim 4 - Perawat Pelaksana 1 - Pembantu Perawat 3. Malam 1 - Katim 5 - Perawat Pelaksana 4. Libur 6 - Perawat Pelaksana 1 - Pembantu Perawat



C. PENGATURAN JAGA 1. Pengaturan jadwal dinas perawat, PP dan administrasi di ruang ICU/ICCU dibuat dan dipertanggung jawabkan oleh kepala ruangan ICU/ICCU. 2. Jadwal dinas di buat untuk jangka waktu satu bulan dan disosialisasikan karyawan ICU/ICCU. 3. Untuk tenaga perawat yang memiliki keperluan penting pada hari tertentu, maka perawat tersebut mengajukan usulan tertulis, sedangkan usulan tersebut bisa disesuaikan dengan kebutuhan tenaga yang ada (apabila tenaga cukup dan tidak mengganggu pelayanan maka permintaan disetujui). 4. Setiap tugas jaga/shift harus ada penanggungjawab shift dengan syarat perawat senior pada waktu shift tersebut yang disebut KATIM 5. Jadwal dinas dibagi tiga shift : pagi, sore, malam, libur dan cuti. 6. Apabila ada tenaga perawat jaga karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga sesuai jadwal yang telah ditetapkan, maka perawat yang bersangkutan harus memberitahu kepala ICU 2 jam sebelum dinas pagi, 6 jam sebelum dinas sore dan dinas malam. Sebelum memberitahu kepala ICU perawat yang bersangkutan mencari pengganti jaga, apabila perawat yang bersangkutan tidak mendapatkan perawat pengganti, maka perawat yang pada hari itu libur yang menggantikan. 7. Pengajuan cuti di lakukan minimal 2 minggu sebelum masa cuti di mulai 8. Jadwal dinas di buat 1 minggu sebelum tanggal akhir pada tiap bulannya. 6|ICU Covid



BAB III STANDART FASILITAS A. Denah Ruang ICU Covid



02 01 08



01



03



06



14



06



06



05



04



06



10 09



11



16



07



08



12 13



15



Keterangan : 1. Zona hijau Icu Covid 2. Ruang Ganti 7|ICU Covid



3. Anteron zona hijau 4. Anteroom zona merah dan pintu masuk icu covid 5. Nurse station 6. Anteron zona kuning 7. RUANG ICU COVID UTARA 8. Ruang perawatan cadangan Icu Covid 9. Ruang antara ICU Covid Utara dan Selatan 10. Anteroom Zona Merah / pintu keluar petugas 11. Gudang alat medis 12. Spoelhoeg 13. Kamar mandi pasien Icu Covid 14. RUANG ICU COVID SELATAN 15. Kamar mandi cadangan Ruang Icu Covid 16. Ruang ICCU Reguler / Non Covid



B. Standart Fasilitas Tata letak ruang perawatan intensif memiliki akses yang mudah ke ruang operasi, ruang gawat darurat, dan ruang penunjang medik lainnya. Standart ruang ICU yang memadai di tentukan oleh desain yang baik dan pengaturan ruang yang adekuat berdasarkan klasifikasi pelayanan ICU. Jenis



Jumlah



Standart



DESAIN Area pasien : unit terbuka ICU : m² unit tertutup CVCU : m² Outlet oxygen Vacum Suction central Stop kontak



10 m2/TT 16 m2/TT 1/TT Tidak ada Tidak ada 4/TT



12-16 m2/TT 16-20 m2/TT 2 /TT 1 /TT 1 /TT 6/TT



AREA KERJA Lingkungan Suhu Ruang isolasi



Ada 22-24º C Ada



Air conditioner 21 - 23º C Ada



Ada



Ada



Ada



Ada



Tempat penyimpanan peralatan dan barang bersih Ruang perawat



Ket.



8|ICU Covid



Ruang Staff dokter Ruang Laboratorium Ruang penyimpanan alat alat bersih Ruang tempat buat alat kotor (spoelhock) WC di dalam ruang rawat ICU Ruang tunggu keluarga pasien PERALATAN Ventilator Resusitasi manual : ambubag juction race Laryngoscope / intubasi set DC shock Bed site monitor / pasien monitor Syringe pump Infus pump Nebulizer ECG 12 Lead Tempat tidur Suction manual Troly emergency Troly rawat luka Matras decubitus



Ada Tidak ada Ada Ada



Ada Ada Ada Ada



Ada Tidak



Ada Ada



11



1 unit tiap TT



2 Ada di apotik 1 1 13 11 8 1 0 15 2 2 1 2



4 4 2 1 15 15 15 1 1 15 4 3 2 4



1unit Rusak



Pemeliharaan, Perbaikan dan Kalibrasi Peralatan Setiap peralatan yang ada baik medis dan non medis harus dilakukan pemeliharaan, perbaikan dan kalibrasi agar peralatan dapat tetap terpelihara dan dapat digunakan sesuai dengan fungsinya. 1. Tujuan Agar peralatan yang ada dapat digunakan sesuai dengan fungsi dan tujuan. Agar nilai yang dikeluarkan dari alat medis sesuai dengan nilai yang diinginkan. Agar peralatan yang ada dapat tetap terpelihara dan siap digunakan. Sebagai bahan informasi untuk perencanaan peremajaan peralatan medis yang diperlukan. 2. Prosedur Untuk perbaikan peralatan yang rusak ruang intensif mengisi buku permintaan perbaikan rangkap 3 (putih, merah dan kuning) dan diantar ke bagian tehnisi beserta alat yang rusak. Setelah alat diperbaiki di tehnisi, alat dikembalikan ke ruang intensif. 9|ICU Covid



Bila alat tidak dapat diperbaiki oleh tehnisi internal, maka alat diperbaiki oleh tehnisi luar ( melalui bagian pembelian ). BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



A. Manajemen Klinis COVID-19 1. Triage: Deteksi Dini Pasien dalam Pengawasan COVID-19 Penapisan dan pemisahan pasien yang dicurigai COVID-19 harus dilakukan pada kontak pertama pasien dengan fasyankes, di FKTP maupun di FKRTL baik di IGD dan rawat jalan. Skrining dapat menggunakan serangkaian kegiatan seperti pemeriksaan suhu tubuh dengan thermal gun, pertanyaan sederhana seperti ada demam atau riwayat demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, sesak nafas, malaise, sakit kepala, nyeri otot, riwayat kontak erat dengan pasien konfirmasi dan atau riwayat perjalanan dalam 14 hari dari negara atau wilayah transmisi lokal untuk mendapatkan status awal pasien ada tidaknya gejala COVID-19. Pertimbangkan COVID-19 sebagai etiologi yang paling memungkinkan untuk pasien yang mengalami ISPA berat dan memenuhi kriteria definisi operasional surveilans. Infeksi COVID-19 dapat menyebabkan gejala ISPA ringan sampai berat bahkan sampai terjadi Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS), sepsis dan syok septik. Sebagian pasien yang dirawat (15%) akan mengalami sakit berat yang memerlukan terapi oksigen dan sekitar 5% akan dirawat di ICU dan sebagian diantaranya memerlukan ventilator mekanik. Pnemonia berat merupakan diagnosis yang paling umum untuk pasien COVID-19 yang sakit berat. 2. Kriteria Gejala Klinis Dan Manifestasi Klinis Yang Berhubungan Dengan Infeksi COVID-19 Kriteria Gejala



Manifestasi Klinis



Penjelasan



Tanpa Gejala Tidak ada (asimptomatik) gejala klinis



Pasien tidak menunjukkan gejala apapun.



Sakit ringan



Pasien dengan gejala non-spesifik seperti demam, batuk, nyeri tenggorokan, hidung tersumbat, malaise, sakit kepala, nyeri otot. Perlu waspada pada usia lanjut dan imunocompromised karena gejala dan tanda tidak khas. Pasien Remaja atau Dewasa dengan tanda klinis pneumonia (demam, batuk, dyspnea, napas cepat) dan tidak ada tanda pneumonia berat.



Sakit ringan tanpa komplikasi



Sakit Sedang



Pneumonia ringan



10 | I C U C o v i d



Sakit Berat



Kriteria Gejala



Pneumonia berat / ISPA berat



Manifestasi Klinis



Sakit Kritis



Acute Respiratory Distress Syndrome



Anak dengan pneumonia ringan mengalami batuk atau kesulitan bernapas + napas cepat: frekuensi napas: 30 x/menit, distress pernapasan berat, atau saturasi oksigen (SpO2) 2 standar deviasi (SD) di bawah normal usia) atau terdapat 2-3 gejala dan tanda berikut: perubahan status mental/kesadaran; takikardia atau bradikardia (HR 160 x/menit pada bayi dan HR 150 x/menit pada anak); waktu pengisian kembali kapiler yang memanjang (>2 detik) atau vasodilatasi hangat dengan bounding pulse; takipnea; mottled skin atau ruam petekie atau purpura; peningkatan laktat; oliguria; hipertermia atau hipotermia. Keterangan: Apabila tidak ada pemeriksaan laktat, gunakan MAP dan tanda klinis gangguan perfusi untuk deteksi syok. Perawatan standar meliputi deteksi dini dan tatalaksana dalam 1 jam; terapi antimikroba dan pemberian cairan dan vasopresor untuk hipotensi. Penggunaan kateter vena dan arteri berdasarkan ketersediaan dan kebutuhan pasien. 23 | I C U C o v i d



2)



3)



4)



5)



6)



Resusitasi syok septik pada dewasa: berikan cairan kristaloid isotonik 30 ml/kg. Resusitasi syok septik pada anak-anak: pada awal berikan bolus cepat 20 ml/kg kemudian tingkatkan hingga 40-60 ml/kg dalam 1 jam pertama. Jangan gunakan kristaloid hipotonik, kanji, atau gelatin untuk resusitasi. Resusitasi cairan dapat mengakibatkan kelebihan cairan dan gagal napas. Jika tidak ada respon terhadap pemberian cairan dan muncul tandatanda kelebihan cairan (seperti distensi vena jugularis, ronki basah halus pada auskultasi paru, gambaran edema paru pada foto toraks, atau hepatomegali pada anak-anak) maka kurangi atau hentikan pemberian cairan. • Kristaloid yang diberikan berupa salin normal dan Ringer laktat. Penentuan kebutuhan cairan untuk bolus tambahan (250-1000 ml pada orang dewasa atau 10-20 ml/kg pada anak-anak) berdasarkan respons klinis dan target perfusi. Target perfusi meliputi MAP >65 mmHg atau target sesuai usia pada anakanak, produksi urin (>0,5 ml/kg/jam pada orang dewasa, 1 ml/kg/jam pada anak-anak), dan menghilangnya mottled skin, perbaikan waktu pengisian kembali kapiler, pulihnya kesadaran, dan turunnya kadar laktat. • Pemberian resusitasi dengan kanji lebih meningkatkan risiko kematian dan acute kidney injury (AKI) dibandingkan dengan pemberian kristaloid. Cairan hipotonik kurang efektif dalam meningkatkan volume intravaskular dibandingkan dengan cairan isotonik. Surviving Sepsis menyebutkan albumin dapat digunakan untuk resusitasi ketika pasien membutuhkan kristaloid yang cukup banyak, tetapi rekomendasi ini belum memiliki bukti yang cukup (low quality evidence). Vasopresor diberikan ketika syok tetap berlangsung meskipun sudah diberikan resusitasi 24 | I C U C o v i d



7)



cairan yang cukup. Pada orang dewasa target awal tekanan darah adalah MAP ≥65 mmHg dan pada anak disesuaikan dengan usia. Jika kateter vena sentral tidak tersedia, vasopresor dapat diberikan melalui intravena perifer, tetapi gunakan vena yang besar dan pantau dengan cermat tanda-tanda ekstravasasi dan nekrosis jaringan lokal. Jika ekstravasasi terjadi, hentikan infus. Vasopresor juga dapat diberikan melalui jarum intraoseus. Pertimbangkan pemberian obat inotrop (seperti dobutamine) jika perfusi tetap buruk dan terjadi disfungsi jantung meskipun tekanan darah sudah mencapai target MAP dengan resusitasi cairan dan vasopresor. • Vasopresor (yaitu norepinefrin, epinefrin, vasopresin, dan dopamin) paling aman diberikan melalui kateter vena sentral tetapi dapat pula diberikan melalui vena perifer dan jarum intraoseus. Pantau tekanan darah sesering mungkin dan titrasi vasopressor hingga dosis minimum yang diperlukan untuk mempertahankan perfusi dan mencegah timbulnya efek samping. • Norepinefrin dianggap sebagai lini pertama pada pasien dewasa; epinefrin atau vasopresin dapat ditambahkan untuk mencapai target MAP. Dopamine hanya diberikan untuk pasien bradikardia atau pasien dengan risiko rendah terjadinya takiaritmia. Pada anakanak dengan cold shock (lebih sering), epinefrin dianggap sebagai lini pertama, sedangkan norepinefrin digunakan pada pasien dengan warm shock (lebih jarang).



Pasien dengan dengan status Suspek atau Probabel yang di curigai sebagai COVID-19 dengan kriteria sakit ringan, sakit sedang, sakit berat atau kondisi 25 | I C U C o v i d kritis ditatalaksana seperti pasien terkonfirmasi COVID-19 sampai terbukti bukan COVID-19.



11.



Pencegahan Komplikasi Terapkan tindakan berikut untuk mencegah komplikasi pada pasien dengan gejala berat/kritis terdapat pada tabel dibawah. Antisipasi Dampak



Tindakan - Protokol



Mengurangi lamanya hari penggunaan ventilasi mekanik invasif (IMV)



Mengurangi terjadinya ventilatorassociated pneumonia (VAP)



penyapihan meliputi penilaian harian kesiapan untuk bernapas spontan - Lakukan pemberian sedasi berkala atau kontinyu yang minimal, titrasi untuk mencapai target khusus (walaupun begitu sedasi ringan merupakan kontraindikasi) atau dengan interupsi harian dari pemberian infus sedasi Kontinyu - Intubasi oral adalah lebih baik daripada intubasi nasal pada remaja dan dewasa - Pertahankan pasien dalam posisi semi- recumbent (naikkan posisi kepala pasien sehingga membentuk sudut 30- 450) - Gunakan



Antisipasi Dampak



sistem closed suctioning, kuras dan buang kondensat dalam pipa secara periodik - Setiap pasien menggunakan sirkuit ventilator yang baru; pergantian sirkuit Tindakan dilakukan hanya jika kotor atau rusak - Ganti alat heat moisture exchanger (HME) jika tidak 26 | I C U C o v i d



Mengurangi terjadinya tromboemboli vena



Mengurangi terjadinya infeksi terkait catheter- related bloodstream



Mengurangi terjadinya ulkus karena tekanan



berfungsi, ketika kotor atau setiap 5-7 hari - Gunakan obat profilaksis (low molecular-weight heparin, bila tersedia atau heparin 5000 unit subkutan dua kali sehari) pada pasien remaja dan dewasa bila tidak ada kontraindikasi. - Bila terdapat kontraindikasi, gunakan perangkat profilaksis mekanik seperti intermiten pneumatic compression device. Gunakan checklist sederhana pada pemasangan kateter IV sebagai pengingat untuk setiap langkah yang diperlukan agar pemasangan tetap steril dan adanya pengingat setiap harinya untuk melepas kateter jika tidak diperlukan Posisi pasien miring ke kiri-kanan bergantian setiap dua jam - Berikan nutrisi enteral dini (dalam



Mengurangi terjadinya stres ulcer dan pendarahan saluran pencernaan



Mengurangi terjadinya kelemahan akibat perawatan di ICU



waktu 24-48 jam pertama) - Berikan histamin-2 receptor blocker atau proton-pump inhibitors. Faktor risiko yang perlu diperhatikan untuk terjadinya perdarahan saluran pencernaan termasuk pemakaian ventilasi mekanik ≥48 jam, koagulopati, terapi sulih ginjal, penyakit hati, komorbid ganda, dan skor gagal organ yang tinggi Mobilisasi dini apabila aman untuk dilakukan.



27 | I C U C o v i d



12. Pengobatan Spesifik Anti-COVID-19



Sampai saat ini belum ada pengobatan spesifik anti-COVID-19 yang direkomendasikan untuk pasien konfirmasi COVID-19. 13. Evaluasi Akhir Status Klinis Pasien COVID-19



Pemulangan Pasien Pasien dapat dipulangkan dari perawatan di rumah sakit, bila memenuhi kriteria selesai isolasi dan memenuhi kriteria klinis sebagai berikut: a. Hasil assesmen klinis menyeluruh termasuk diantaranya gambaran radiologis menunjukkan perbaikan, pemeriksaan darah menunjukan perbaikan, yang dilakukan oleh DPJP menyatakan pasien diperbolehkan untuk pulang. b. Tidak ada tindakan/perawatan yang dibutuhkan oleh pasien, baik terkait sakit COVID-19 ataupun masalah kesehatan lain yang dialami pasien. DPJP perlu mempertimbangkan waktu kunjungan kembali pasien dalam rangka masa pemulihan. Khusus pasien konfirmasi dengan gejala berat/kritis yang sudah dipulangkan tetap melakukan isolasi mandiri minimal 7 hari dalam rangka pemulihan dan kewaspadaan terhadap munculnya gejala COVID-19, dan secara konsisten menerapkan protokol kesehatan. 14. Pindah ke RS Rujukan Pindah ke RS Rujukan apabila pasien memerlukan rujukan ke RS lain dengan alasan yang terkait dengan tatalaksana COVID-19. Pelaporan hasil akhir status pasien selesai isolasi, sembuh, meninggal, dilaporkan ke dinas kesehatan kabupaten/kota setempat oleh RS pertama yang merawat. 15.



Meninggal Meninggal di rumah sakit selama perawatan COVID-19 pasien konfirmasi atau probable maka pemulasaraan jenazah diberlakukan tatalaksana COVID-19. a. Meninggal di luar rumah sakit/Death on Arrival (DOA) Bila pasien memiliki riwayat kontak erat dengan orang/pasien terkonfirmasi COVID-19 maka pemulasaraan jenazah diberlakukan tatalaksana COVID-19. Ketentuan mengenai terapi dan penatalaksanaan klinis pasien COVID-19 serta evaluasi akhir di atas berlaku juga untuk pasien dengan status kasus probable. 28 | I C U C o v i d



B. KLASIFIKASI PELAYANAN ICU DI RUMAH SAKIT Dalam menyelenggarakan pelayanan, pelayanan ICU di rumah sakit dibagi dalam 3 (tiga) klasifikasi pelayanan yaitu: a. Pelayanan ICU Primer (pada rumah sakit Kelas C) b. Pelayanan ICU Sekunder (RS tipe B) c. Pelayanan ICU Tersier (RS tipe A) Untuk Pelayanan ICU di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi, Menyelengarakan pelayanan ICU Sekunder yaitu: Pelayanan ICU sekunder memberikan standar pelayanan ICU umum yang tinggi, yang mendukung peran rumah sakit yamg lain yang telah digariskan, misalnya kedokteran umum, bedah, pengelolaan trauma, bedah syaraf, bedah vaskuler dan lain-lainnya. ICU hendaknya mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanis yang lama, melakukan dukungan/bantuan hidup lain tetapi tidak terlalu kompleks. Kekhususan yang harus dimiliki : 1. Ruangan tersendiri, letaknya dekat dengan kamar bedah, ruang darurat dan ruang perawatan lain. 2. Memiliki ketentuan/kriteria penderita yang masuk, keluar serta rujukan 3. Memiliki konsultan yang dapat dihubungi dan datang setiap saat bila diperlukan. 4. Memiliki seorang kepala ICU, yaitu seorang dokter konsultan intensive care, atau bila tidak tersedia dokter spesialis anastesiologi, yang bertanggung jawab secara keseluruhan dan dokter jaga yang minimal mampu melakukan resusitasi jantung paru (bantuan hidup dasar dan bantuan hidup lanjut). 5. Mampu menyediakan tenaga perawat dengan perbandingan pasien perawat sama dengan 1 : 1 untuk pasien ventilator, renal replacement therapy dan 2 : 1 untuk kasus-kasus lainnya. 6. Memiliki lebih dari 50% perawat bersertifikat terlatih perawatan/terapi intensif atau minimal berpengalaman kerja 3 (tiga) tahun di ICU sekunder 7. Mampu memberikan tunjangan ventilasi mekanis beberapa lama dan dalam batas tertentu melakukan pemantauan invasive dan usaha-usaha penunjang hidup. 8. Mampu melayani pemeriksaan laboratorium, radiologi, kemudahan diagnostik dan fisioterapi selama 24 (dua puluh empat) jam. 9. Memiliki ruang isolasi atau mampu melakukan prosedur isolasi.



29 | I C U C o v i d



C. KRITERIA PASIEN MASUK DAN KELUAR RUANG ICU COVID 1. Kreteria Pasien Masuk icu covid a. Memerlukan ventilator mekanik invasive b. Membutuhkan lebih dari 2 jam penggunaan NIV c. Membutuhkan lebih dari 2 jam penggunaan HFNC d. Saturasi oksigen room air < 90 %, atau membutuhkan oksigen lebih dari 6 Lpm, atau menjaga SpO2 > 92 % atau PaO2 > 65 e. Work of breating meningkat ( Tachypnea) f. Pasien dengan haemodinamik tidak stabil setelah mendapatkan resusitasi cairan g. Pasien membutuhkan terapi vasopressor h. Pasien dengan penurunan kesadaran i. BGA ( Blood Gan Analisis) dengan PH < 7.3 atau PCO2 > 50 mmHg, atau diatas base line pasien j. Lactate > 2 mmoL k. Pasien dengan lebih dari satu gagal organ akut l. Pasien dengan temuan baru ECG seperti: iskemik, aritmia, heart block 2. Kreteria pasien Keluar icu covid a. Vital sign Stabil, tanpa topangan Inotropik atau vasopressor b. Pasien dengan topangan inotropic rendah ( dopamin 38º c  Anyang-anyangan  Polakisuri  Disuri  Nyeri supra pubik  Biakan mid stream  Lekosit esterase / nitrit test ( + )  Pyuria  Biakan ( + ) 2 kali beturut-turut ( kuman sama ) ISK simptomatis ( > 1 tahun )  Suhu > 38º c atau < 36º c  Apneu  Nadi < 100  Letargia  Muntah  Biakan ( + ) 2 jenis kuman  Test lekosit esterase / nitrit ( + )  Pyuria  Pewarnaan gram ( - ) kuman ( + ) tanpa sentrifuse  Biakan ( + ) 2 kali berturut-turut ( kuman sama ) b. Asimptomatis 45 | I C U C o v i d



  



Pernah kateterisasi < 7 hari yang lalu Biakan ( + ) kurang dari 2 jenis kuman Tidak ada gejala



Insiden ISK Jumlah pasien baru positif ISK



x 100%



Jumlah pasien dengan kateter urine selama periode tertentu 2. Pneumonia Pneumonia Nosokomial ( HAP ) adalah infeksi saluran nafas bawah, mengenai parenkim paru tidak di intubasi dan terjadi > 48 jam hari rawat dan tidak dalam masa inkubasi Ventilator Aquired Pneumonia ( VAP ) adalah pneumonia di dapat bila lebih dari 48 jam setelah menggunakan ventilasi mekanik KRITERIA DIAGNOSIS a. Pada dewasa dan anak > 12 bulan Didapatkan 1 dari 1. Bunyi pernafasan menurun, rhonki basah ditambah salah satu :  sputum purulen / perubahan sputum  isolasi kuman biakan darah ( + )  isolasi kuman patogen aspirasi trakea atau sikatan bronkus / biopsi ( + ) 2. Foto thorax  infiltrat, konsolidasi, kavitasi, effusi pleura baru / progresif ditambah salah satu :  Sputum purulen atau perubahan sputum  Isolasi kuman biakan darah ( + )  Isolasi kuman patogen aspirasi trakea / sikatan bronkus / biopsi (+)  Antigen / isolasi / virus ( + ) dalam sekresi saluran nafas  Titer IgM atau IgG spesifik meningkat b. Pada anak umur ≤ 12 bulan Didapatkan 2 dari : Apneu, takipneu, bradikardi, wheezing ( mengi ), ronkhi basah, batuk ditambah 1 diantara :  Produksi sputum / sekresi saluran nafas meningkat dan purulen 46 | I C U C o v i d



 Isolasi kuman biakan darah ( + )  Isolasi kuman biakan patogen aspirasi trakea / sikatan bronkus / biopsi ( + )  Antigen / isolasi virus ( + ) dalam sekresi saluran nafas  Titer IgM atau IgG spesifik meningkat 4x Faktor resiko HAP dan VAP a. Faktor intrinsik / faktor penderita  Usia  Kelainan paru atau lambung  Status nutrisi b. Faktor ekstrinsik / rumah sakit Operasi thorax dan abdomen bagian atas c. Peralatan medis yang dipakai, terutama : ETT / NGT, ventilasi mekanik, alat penghisap lendir d. Faktor yang meningkatkan resiko terjadinya aspirasi  Penurunan kesadaran  Lama operasi dan jenis anastesi Insiden HAP : Jumlah Kasus HAP / bulan



x 100%



Jumlah hari rawat seluruh pasien beresiko HAP / bulan Surveilen HAP : Semua pasien rawat inap yang memiliki faktor resiko HAP dirawat setelah 2x24 jam Insiden VAP : Jumlah kasus VAP / bulan



x 100%



Jumlah hari pemasangan ventilator seluruh pasien yang terpasang ventilator mekanik setelah 2x24 jam 3. Infeksi Aliran Darah Primer ( IADP ) Definisi IADP



47 | I C U C o v i d



Ditemukan organisme dari hasil kultur darah semi / kuantitatif dengan tanda klinis yang jelas serta tidak disertai infeksi yang lain ( tanpa ada organ atau jaringan lain yang dicurigai sebagai sumber infeksi ) dan atau dokter yang merawat menyatakan infeksi Plebitis Pada daerah lokasi tusukan infus ditemukan tanda-tanda merah, seperti terbakar, bengkak, sakit bila ditekan, ulkus sampai eksudat purulen atau mengeluarkan cairan bila ditekan Kriteria klinis IADP Secara laboratorium harus memenuhi salah satu dai kriteria berikut : a. Kriteria 1  Terdapat kuman yang dikenal pada salah satu atau lebih kultur darah  Tidak berkaitan dengan infeksi di lokasi lain b. Kriteria 2  Satu dari tanda / gejala sebagai berikut : demam ( 38ºc ), menggigil, hipotensi  Tidak berkaitan dengan infeksi di lokasi lain  Terdapat kuman yang dikenal pada salah satu atau lebih kultur darah pada waktu yang berbeda c. Kriteria 3 ( usia < 1 tahun )  Satu dari tanda / gejala sebagai berikut : demam ( 38ºc ), hipotermi ( < 37ºc ), apneu, bradikardi  Tidak berkaitan dengan infeksi di lokasi lain  Terdapat kuman yang dikenal pada salah satu atau lebih kultur darah pada waktu yang berbeda Insiden IADP Jumlah pasien positif IADP



x 100%



Jumlah hari seluruh pasien terpasang CVC



Indikator klinik dan insiden keselamatan pasien Indikator klinik : IADP Insiden Keselamatan Pasien : Setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien  Tersumbatnya saluran nafas yang mengakibatkan bradikardi  Kesalahan setting ventilator 48 | I C U C o v i d



 Vagal reflex pada pemasangan Endo Tracheal Tube ( ETT ) BAB VI PENUTUP



Buku pedoman pelayanan intensif ini mempunyai peranan penting karena bermanfaat untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan di Ruang ICU Covid-19 khususnya dan di RSUD Ngudi Waluyo Wlingi Blitar pada umumnya. Hendaknya pedoman pelayanan intensif yang bersifat teknis dan praktis, ini dapat di mafaatkan serta berfungsi sebagai Pedoman Pelayanan tenaga perawat di ruang intensif Covid-19 Penyusunan pedomam pelayanan intensif Covid-19 ini adalah langkah awal suatu proses yang panjang. Sehingga memerlukan dukungan dan kerjasama dari berbagai pihak dalam penerapan untuk mencapai tujuan.



DIREKTUR RSUD “NGUDI WALUYO” WLINGI



dr. ENDAH WORO UTAMI, MMRS Pembina Tingkat I NIP.19720202 200212 2 004



49 | I C U C o v i d