Pedoman Pelayanan Unit Kerja [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN



RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.SOERATNO GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN JL.Dr.Soetomo No.792 - Gemolong Kabupaten Sragen Telp.( 0271) 6811839, Fax : ( 0271) 6811839



BAB I PENDAHULUAN A. LATARBELAKANG Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari Tujuan Nasional.



Untuk itu perlu



ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah.



Masyarakat mulai cenderung menuntut



pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RSUD dr. Soeratno Gemolong



secara bertahap perlu terus



ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat. Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat dinamis dan menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal tersebut maka tata cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan menge depan kan pemenuhan kebutuhan pelanggan, stake holder, pesaing, serta kebutuhan internal rumah sakit .Pedoman Program Peningkatan mutu pelayanan kesehatan di RS dr. Soeratno Gemolong mengacu pada Standar Akreditasi Rumah Sakit sehingga dapat meningkatkan kepuasan pasien dan keselamatan pasien. Manajemen pembiayaan pelayanan kesehatan dan keuangan disempurnakan agar lebih transparan, professional dan memiliki akuntabilitas untuk mendukung upaya efisiensi rumahsakit. Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan dengan mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan dan telah menjadi komitmen nasional untuk mencapai target MDGs yang harus dicapai pada tahun 2015 serta memperhatikan rujukan dari kinerja Rumah Sakit yang semua indikatornya saling berkaitan dan banyak variasinya.Untuk melakukan pengukuran diperlukan kerjakeras, keuletan ,kerjasama yang harmonis di semua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat menggambarkan mutu pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong.



Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki kompleksitas yang tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan yang baik maka perlu disusun Pedoman Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RSUD dr.Soeratno Gemolong. Pedoman ini dapat digunakan sebagai acuan bagi semua unit palayanan di rumah sakit. Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RSUD dr Soeratno Gemolong. Buku pedoman tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan RS UD dr Soeratno Gemolong, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola RS UD dr Soeratno Gemolong dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang prinsip upaya peningkatan mutu, langkahlangkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan indikator mutu. B. TUJUAN 1. Tujuan Umum : Sebagai pedoman mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staf dalam melaksanakan kegiatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien di rumah sakit. 2. Tujuan Khusus : a. Semua karyawan dapat mengetahui pedoman mutu dan keselamatan pasien. b. Digunakan sebagai pedoman dalam melaksanakan kegiatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit kerja. c. Semua unit kerja dapat menggunakan cara/langkah yang benar dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit kerja. d. Agar dapat melakukan pelaporan sesuai kegiatan mutu yang telah ditentukan oleh rumah sakit di semua unit kerja.



C. RUANG LINGKUP PELAYANAN



Unit kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien memiliki ruang lingkup sebagai berikut yakni kepemimpinan dan perencanaan rumah sakit, rancangan proses klinik dan manajemen rumah sakit, pemilihan indikator dan pengumpulan data, validasi dan analisis dari indikator penilaian, sarana internal yang digunakan untuk proses validasi data, penggunaan dproses untuk melakukan identifikasi dan pengelolaan kejadian sentinel, selain itu ruang lingkup unit peningkatan mutu dan keselamatan pasien juga melakukan analisis jika data menunjukkan adanya variasi dan kecenderungan dari kejadian tidak diingikan (KTD)



dan Kejadian nyaris cedera (KNC) kemudian melakukan perbaikan mutu sehingga keselamatan pasien tercapai dan dipertahankan, proses perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan diarea perbaikan yang ditetapkan pimpinan. Unit kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien melakukan program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi dan mengurangi kejadian tidak diinginkan yang tidak diharapkan terjadi dan mengurangi resiko terhadap keselamatan pasien dan staf. D. Batasan Operasuional No 1 Mutu



2



Peningkatan Mutu



3



Keselamatan Pasien



Uraian



Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang berbeda namun berimplikasi pada superioritas sesuatu hal Dalam Kamus manual Standard JCI: pendekatan pendidikan (edukasi) berkelanjutan dan perbaikan proses-proses pemberian pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-pihak yang berkepentingan lainnya. Suatu sistem dimana Rs membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil



E. Landasan Hukum Landasan hukum yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah: a.



Undang-undang no. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;



b.



Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;



c.



Permenkes 1045 / Menkes / Per / XI / 2006 tentang Panduan Organisasi Rumah Sakit di Lingkungan Departemen Kesehatan.



BAB II STANDAR KETENAGAAN a. Kualifikasi Sumber Daya Manusia Dalam upaya mempersiapkan tenaga rekam medis yang handal perlu kiranya melakukan kegiatan menyediakan, mempertahankan sumber daya manusia organisasi. Atas dasar tersebut perlu adanya perencanaan SDM yaitu proses mengantisipasi dan menyiapkan perputaran orang ke dalam di dalam dan keluar organisasi. Tujuanya adalah mendayagunakan sumber-sumber tersebut seefektif mungkin sehingga pada waktu yang tepat dapat disediakan sejumlah orang yang sesuai dengan persyaratan jabatan. Perencanaan bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan kemampuan organisasi dalam mencapai sasaranya melalui strategi pengembangan kontribusi Untuk mencapai tujuan pelayanan, Panitia PMKP dipimpin oleh seorang dokter, beranggotakan dokter dan staf yang terdiri dari tenaga medis, keperawatan, non medis dan penunjang medis yang berkwalitas dan diberikan kewenangan dalam menjalankan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Kriteria :  Mempunyai minat dan peduli terhadap program peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Pernah mengikuti diklat / pelatihan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien  Mampu membuat analisa Ketentuan : 1)



2)



3)



Ketua Panitia : seorang dokter yang disegani mampu memimpin serta mempunyai minat, kepedulian dan pengetahuan, pengalaman tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien Ketua Koordinator Area : seorang dokter atau staf non medis yang berkwalitas, berminat, peduli serta berpengetahuan luas tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Sekretaris : seorang perawat yang aktif dan berminat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan mampu mengoperasikan komputer



b. Distribusi Ketenagaan SDM RSUD dr.Soeratno Gemolong berjumlah 10 orang dan sesuai dengan struktur organisasi Rrsud DR. Soeratno Gemolong



c. Pengaturan jaga Dalam Pelayanan pengaturan jaga/ dinas diatur sebagai berikut :



Nama Jabatan 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



Jam Datang



Jam Pulang



keterangan



BAB III STANDART FASILITAS



a. Denah Ruang



b. Standart Fasilitas Kelengkapan alat dalam ______ terdiri dari :  Meja  Kursi



BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN



Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan RSUD dr.Soeratno Gemolong. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit, maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Tata cara melayani pasien dapat dinilai baik bilamana dilaksanakan oleh petugas dengan sikap yang ramah, sopan, tertib dan penuh tanggung jawab. Dilihat dari segi pelayanan di rumah sakit, pasien yang datang dapat dibedakan menjadi :



1. Pasien yang dapat menunggu  Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian.  Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat. 2. Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat). Sedang menurut jenis kedatangannya pasien dapat dibedakan menjadi : 



Pasien baru : adalah pasien yang baru pertama kali datang ke RS untuk keperluan berobat.







Pasien lama : adalah pasien yang pernah datang sebelumnya ke RS untuk keperluan berobat.



Kedatangan pasien ke RS dapat terjadi karena : 



Dikirim oleh dokter praktek di luar RS







Dikirim oleh Rumah Sakit lain, Puskesmas, atau jenis pelayanan kesehatan lainnya.







Datang atas kemauan sendiri.







Pelayanan Pendaftaran Rawat Jalan ( Registrasi )







Pasien baru



Setiap pasien baru diterima di registrasi dan akan diwawancarai oleh petugas guna mendapatkan data identitas yang akan ditulis diberkas rekam medis dan dientry pada komputer. Setiap pasien baru akan memperoleh nomor pasien yang juga akan dicetak pada kartu pasien atau kartu Emboser sebagai kartu pengenal, yang harus dibawa pada setiap kunjungan berikutnya di RSUD dr.Soeratno Gemolong, baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Pasien baru dengan berkas rekam medisnya akan dikirim ke poliklinik sesuai dengan yang dikehendaki pasien. Setelah mendapat pelayanan yang cukup dari poliklinik, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien : 



Pasien boleh langsung pulang.







Pasien diberi kartu perjanjian oleh petugas poliklinik untuk datang kembali pada hari dan tanggal yang telah Kepada pasien yang diminta datang kembali, harus lapor kembali ke Admission.







Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.







Pasien harus dirawat.



Untuk pasien yang harus dirawat, dokter yang merujuk membuat rujukan berisi alasan pasien harus dirawat inap, bisa berupa diagnosa, tindakan medis, ataupun tindakan penunjang lainnya. Jika pasien yang harus dirawat rekam medisnya akan dikirim keruang perawatan.



1. Pasien lama Pasien lama datang ke Admission dan akan diwawancarai oleh petugas, guna mendapatkan informasi nomor rekam medis, dan tujuan berobat. Pasien ini dapat dibedakan : 



Pasien yang datang dengan perjanjian







Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri) Baik pasien dengan perjanjian maupun pasien yang datang tanpa perjanjian , akan mendapat pelayanan di registrasi. Pasien datang dengan perjanjian akan langsung dipersilahkan menuju poliklinik yang dimaksud karena rekam medisnya telah disiapkan oleh petugas. Pasien yang datang tidak dengan perjanjian (atas kemauan sendiri), setelah menunjukan nomor rekam medis dan tujuan berobat, pasien dipersilahkan menunggu poliklinik yang dimaksud, sementara rekam medisnya



dimintakan oleh petugas registrasi ke bagian penyimpanan berkas rekam medis. Setelah rekam medisnya dikirim ke poliklinik, pasien akan mendapat pelayanan di poliklinik dimaksud.



1. Pasien Darurat Gawat



Berbeda dengan prosedur pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya, meliputi



Pendaftaran pasien baik baru maupun ulang seperti pasien datang tidak dengan perjanjian. Di RSUD dr. Soeratno Gemolong, pendaftaran pasien darurat gawat dilakukan di registrasiuntuk pasien baru maupun pasien lama. Setelah mendapat pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan darisetiap pasien : 



Pasien bisa langsung pulang.







Pasien dirujuk/dikirim ke rumah sakit lain.







Pasien harus dirawat.



a. Pasien yang sudah diseleksi dan membawa surat pengantar untuk dirawat dapat langsung dibawa ke ruangan perawatan atau ke ruang penampungan sementara sambil menunggu tempat tidur kosong dari ruang perawatan. b. Jika pasien sudah sadar dan dapat diwawancarai, petugas rekam medis mendatangi pasien/keluarga untuk mendapatkan identitas selengkapnya. c. Petugas rekam medis mengecek data identitas di komputer untuk mengetahui apakah pasien pernah dirawat/berobat di RSUD dr. Soeratno Gemolong. d. Bagi pasien yang pernah berobat/dirawat maka rekam medisnya segera dikirim ke ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap memakai nomor yang telah dimilikinya. e. Bagi pasien yang belum pernah dirawat atau berobat di RSUD dr. Soeratno Gemolong maka diberikan nomor rekam medis baru.



1.



Pelayanan Pendaftaran Rawat Inap ( Admission )



Penerimaan pasien rawat inap dilakukan diAdmission. Tata cara penerimaan pasien rawat inap harus wajar sesuai dengan keperluannya. Pasien yang memerlukan perawatan, dapat dibagi menjadi 3 kelompok yaitu : 



Pasien yang tidak urgen, penundaan perawatan pasien tersebut tidak akan menambah penyakitnya.







Pasien yang urgen, tetapi tidak darurat gawat, dapat dimasukkan ke dalam daftar tunggu.







Pasien gawat darurat (emergency), langsung dirawat.Pembinaan dan pelaksanaan pekerjaan penerimaan pasien dengan baik menciptakan tanggapan yang baik dari pasien-pasien yang baru masuk, menjamin kelancaran dan kelengkapan catatancatatan serta menghemat waktu dan tenaga. Untuk lancarnya proses penerimaan pasien 4 hal berikut ini perlu diperhatikan, yaitu :







Petugas yang kompeten.







Cara penerimaan pasien yang tegas dan jelas (clear cut ).







Ruang kerja yang menyenangkan.







Lokasi yang tepat dari bagian penerimaan pasien.



Untuk memperlancar tugas-tugas bagian lain yang erat hubungannya dengan proses penerimaan pasien, aturan penerimaan pasien perlu ditetapkan. Aturan yang baik harus memenuhi hal-hal berikut : 



Bagian penerimaan pasien bertanggung jawab sepenuhnya mengenai pencatatan seluruh informasi yang berkenaan dengan diterimanya seorang pasien di RSUD dr. Soeratno Gemolong







Bagian penerimaan pasien harus segera memberitahukan bagian-bagian lain terutama bagian yang berkepentingan langsung, setelah diterimanya seorang pasien untuk dirawat.







Semua bagian harus memberitahukan bagian penerimaan pasien, apabila seorang pasien diijinkan meninggalkan rumah sakit.







Membuat catatan yang lengkap, terbaca dan seragam harus disimpan oleh semua bagian selama pasien dirawat.







Instruksi yang jelas harus diketahui oleh setiap petugas yang bekerja dalam proses penerimaan dan pemulangan pasien. Ketentuan Umum Penerimaan Pasien Rawat Nginap







Semua pasien yang menderita segala macam penyakit, selama ruangan dan fasilitas yang memadai tersedia dapat diterima di RSUD dr. Soeratno Gemolong.







Sedapat mungkin pasien diterima di Admission pada waktu yang telah ditetapkan, kecuali untuk kasus gawat darurat dapat diterima setiap saat.







Tanpa diagnosa yang tercantum dalam surat permintaan dirawat, pasien tidak dapat diterima.







Sedapat mungkin tanda tangan persetujuan untuk tindakan operasi dan sebagainya (apabila dilakukan ) dilaksanakan sebelum pasien dirawat. Pasien dapat diterima, apabila : Ada surat rekomendasi dari dokter yang mempunyai wewenang untuk merawat pasien di rumah sakit. 



Dikirim oleh dokter poliklinik.







Dikirim oleh dokter Instalasi Gawat Darurat.







Pasien darurat gawat perlu diprioritaskan.



Prosedur pasien untuk masuk untuk dirawat :



a. Pasien yang sudah memenuhi syarat atau peraturan untuk dirawat, setiap saat dapat menanyakan pada petugas Admission apakah ruangan yang diperlukan sudah tersedia. b. Apabila ruangan sudah tersedia : 



Pasien segera mendaftar di Admission.







Pada saat mendaftar dia akan mendapat penerangan tentang : Kapan dapat masuk, Bagaimana cara pembayaran serta tarif-tarifnya dan peraturan selama pasien dirawat.







Dibuatkan kartu identitas penderita dirawat yang minimal berisi : Nama lengkap pasien Jenis kelamin pasien Nomor rekam medis Nama ruangan dan kelas



Diagnosa awal (diagnosa kerja) Nama dokter yang mengirim 



Jika pasien pernah berobat ke poliklinik atau pernah dirawat sebelumnya maka petugas Admission menghubungi ruang penyimpanan rekam medis untuk meminta nomor berkas rekam medis.







Petugas Admission Rawat Inap segera menghubungi petugas keuangan untuk menyelesaikan pembayaran uang muka.







Selesai pembayaran, pasien diantar petugas keruangan. Prosedur selama pasien di ruang perawatan yang berkaitan dengan rekam medis antara lain : 



Pada waktu pasien tiba di ruang perawatan dan diterimaoleh perawat pasien diberi tanda pengenal.







Perawat menambah formulir-formulir yang diperlukan oleh dokter maupun perawat sendiri







Selama perawatan, perawat mencatat semua data perawatan yang diberikan dari mulai saat pasien tiba di ruang sampai pasien tersebut pulang, dipindahkan atau meninggal.



BAB V LOGISTIK NO



Persediaan



Jumlah Barang



1 2



BAB VI KESELAMATAN PASIEN Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Didalam ada beberapa standar yang harus dilaksanakan dalam keselamatan pasien : 



Ketepatan identitas, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah 100%. Label identitas tidak tepat apabila tidak terpasang, salah pasang, salah penulisan nama, salah penulisan gelar ( Tn,Ny,Sdr,An ) salah jenis kelamin dan salah alamat.







Terpasang gelang identitas bagi pasien yang akan rawat inap, dalam hal ini target yang harus terpenuhi adalah 100 %.







Bagi perawat atau petugas kesehatan yang memerlukan konsul dengan dokter via telpon harus menggunakan metode SBAR, target yang harus terpenuhi 100 %.







Ketepatan penyampaian hasil penunjang harus 100 %.yang dimaksud tidak tepat apabila salah ketik, salah memasukkan diberkas pasien / list pasien lain.







Ketepatan pemberian obat yang meliputi tepat identitas/pasien, tepat obat, tepat dosis, tepat cara/rute (oral, parental, topikal, rektal, inhalasi ), tepat waktu dan tepat dokumentasi.



BAB VII KESELAMATAN KERJA Keselamatan kerja adalah suatu kondisi dalam pekerjaan yang sehat dan aman baik itu bagi pekerjanya,perusahaan maupun bagi masyarakat dan lingkungan disekitar tempat kerja tersebut. Mengacu pada pengertian tersebut maka diharapkan setiap petugas medis maupun non medis dapat menerapkan sistem keselamatan kerja diantaranya ;  Tersedianya APD yang memenuhi standart serta dapat menggunakanya dengan benar baik itu masker, penutup kepala, kaos tangan, skoret/apron, kacamata, pelindung kaki dan sebagainya.  Tersedianya tempat pembuangan sampah yang dibedakan infeksius dan non infeksius serta terdapatnya tempat khusus untuk pembuangan jarum ataupun spuit bekas.  Aturan untuk tidak melakukan recuping jarum suntik setelah dipakai ke pasien.  Setiap petugas medis menganggap bahwa setiap pasien dapat menularkan penyakit sehingga unsur keselamatan kerja dapat terus dilaksanakan.



BAB VIII PENGENDALIAN MUTU



BAB IX PENUTUP Pada prinsipnya pelayanan instalasi rawat jalan adalah bagian pelayanan dari RSUD dr.Soeratno Gemolong yang tidak hanya memberikan pelayanan berdasarkan pemenuhan target finansial saja, tetapi sebuah pelayanan yang mengedepankan akan kasih dan mengutamakan keselamatan pasien dengan cara meningkatkan sumber daya manusia melalui pendidikan ataupun pelatihan – pelatihan. Semoga dengan adanya buku pedoman pelayanan dapat berjalan dengan baik serta semakin dipercaya oleh masyarakat.