Pedoman Pencegahan Fraud [PDF]

Citation preview

PEDOMAN PENCEGAHAN FRAUD JKN DI RUMAH SAKIT



RUMAH SAKIT ISLAM HIDAYATULLAH Jl. Veteran No : 184 Yoyakarta Telp : 0274389194 Fax : 0274419432 TAHUN 2017



BAB I PENDAHULUAN Dalam penyelenggaraan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional atau program JKN ditemui berbagai permasalahan termasuk potensi kecurangan (Fraud) yang dapat menimbulkan kerugian bagi dana jaminan sosial nasional. Kerugian dana akibat kecurangan (Fraud) perlu dicegah agar pelaksanaan program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional dapat berjalan efektif dan efisien. Secara umum pengertian Fraud adalah suatu tindakan kriminal menggunaan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain. Secara khusus fraud dalam jaminan kesehatan adalah sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat dari program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya. Untuk itu Kementrian Kesehatan telah mengeluarkan Permenkes No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional. Rumah Sakit Islam Hidayatullah sebagai salah satu fasilitas kesehatan yang melayani peserta JKN perlu melakukan langkah-langkah pencegahan Fraud sebagai mana telah ditetapkan dalam Permenkes tersebut. BAB II LATAR BELAKANG Dalam Permenkes No 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional disebutkan bahwa Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional atau yang selanjutnya disebut sebagai kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapat keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. Dalam Permenkes ini dijelaskan ada 19 contoh Fraud yang dapat terjadi di Rumah Sakit sebagai Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKTRL). Untuk mengantisipasi terjadinya tindakan Fraud, FKTRL diharuskan membangun sistem pencegahan kecurangan melalui : 1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN. 2. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. 3. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya. Sanksi bagi pelaku fraud dalam Program JKN dapat berupa sanksi administratif dan sanksi pidana. Hal inilah yang melatarbelakangi Rumah Sakit Islam Hidayatullah menyusun Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit.



BAB III LANDASAN HUKUM Acuan utama dalam penyusunan pedoman pencegahan Fraud adalah undang-undang atau peraturan pemerintah yang berlaku. Berkaitan dengan Pencegahan Fraud JKN di Rumah Sakit terdapat beberapa peraturan yang berlaku yaitu: 1. Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran 2. Undang-Undang Nomor 40 tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan 4. Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit 5. Undang-Undang Nomor 24 tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 6. Peraturan Presiden Nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medis di Rumah Sakit 8. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 27 tahun 2014 tentang Petunjuk Teknis Sistem Indonesian Case Base Groups (INA-CBGs) 9. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 28 tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. 10. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 36 tahun 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional.



BAB IV DEFINISI Untuk memudahkan memahami dan melaksanakan Pedoman Pencegahan Fraud di Rumah Sakit Islam Hidayatullah, perlu pengetahuan mengenai definisi-definisi berikut ini: 1. Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Sosial Nasional atau yang selanjutnya disebut sebagai kecurangan JKN adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja oleh peserta, petugas BPJS Kesehatan, pemberi pelayanan kesehatan, serta penyedia obat dan alat kesehatan untuk mendapat keuntungan finansial dari program jaminan kesehatan dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan curang yang tidak sesuai dengan ketentuan. 2. Klaim Jaminan Kesehatan yang selanjutnya disebut klaim adalah permintaan pembayaran biaya pelayanan kesehatan oleh fasilitas kesehatan kepada Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan. 3. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. 4. Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama yang selanjutnya disingkat FKTP adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat non spesialistik untuk keperluan observasi, diagnosis, perawatan, pengobatan, dan/atau pelayanan kesehatan lainnya yang meliputi rawat jalan tingkat pertama dan rawat inap tingkat pertama. 5. Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan yang selanjutnya disingkat FKTRL adalah fasilitas kesehatan yang melakukan pelayanan perorangan yang bersifat spesialistik atau subspesialistik yang meliputi rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus. 6. Episode adalah proses pelayanan kesehatan yang diberikan kepada pasien mulai dari pasien masuk sampai pasien keluar dari fasilitas kesehatan, termasuk konsultasi dan pemeriksaan dokter, pemeriksaan penunjang, maupun pemeriksaan lainnya. BAB IV RUANG LINGKUP 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



Direksi Sekretariat Komite Medis Unit Rawat Jalan Unit Rawat Inap Unit Penunjang Rekam Medik



BAB V TIM PENCEGAHAN KECURANGAN (FRAUD) JKN Rumah Sakit Islam Hidayatullah telah membentuk Tim Pencegahan Fraud yang bertugas untuk melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan (Fraud) JKN. Berikut ketentuan terkait Tim Pecegahan Fraud RSI Hidayatullah : A. Anggota Tim Pencegahan Fraud Tim Pencegahan Fraud terdiri dari unsur satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medik, koder, unsur terkait yaitu : B. Tugas Tim Pencegahan Fraud adalah sebagai berikut: 1. Melakukan deteksi dini kecurangan JKN berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan rumah sakit. 2. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. 3. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik. 4. Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim. 5. Melakukan upaya pencegahan, deteksi, dan penindakan kecurangan (Fraud) JKN. 6. Monitoring dan evaluasi program tim pencegahan Fraud 7. Melaporkan hasil kegiatan tim Pencegahan Fraud. BAB VI TINDAKAN KECURANGAN JKN DI RUMAH SAKIT Agar dapat melakukan kegiatan pencegahan Fraud JKN di rumah sakit maka perlu pemahaman akan tindakan kecurangan apa saja yang dapat dilakukan oleh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit. Berikut ini adalah tindakan kecurangan JKN di rumah sakit: 1. Penulisan kode diagnosis yang berlebihan/upcoding Pengubahan kode diagnosis dan/atau prosedur menjadi kode yang memiliki tarif yang lebih tinggi dari yang seharusnya. 2. Penjiplakan klaim dari pasien lain/cloning Klaim yang dibuat dengan cara menyalin dari klaim pasien lain yang sudah ada 3. Klaim palsu/phantom billing Klaim atas layanan yang tidak pernah diberikan 4. Penggelembungan tagihan obat dan alkes/inflated bills Klaim atas biaya obat dan/atau alat kesehatan yang lebih besar dari biaya yang sebenarnya 5. Pemecahan episode pelayanan/services unbundling or fragmentation Klaim atas dua atau lebih diagnosis dan/atau prosedur yang seharusnya menjadi satu paket pelayanan dalam episode yang sama atau menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan klaim yang lebih besar pada satu episode perawatan pasien 6. Rujukan semu/selfs-referals



Klaim atas biaya pelayanan akibat rujukan ke dokter yang sama di fasilitas kesehatan lain kecuali dengan alasan fasilitas 7. Tagihan berulang/repeat billing Klaim yang diulang pada kasus yang sama 8. Memperpanjang lama perawatan/prolonged length of stay Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar akibat perubahan lama hari perawatan inap 9. Memanipulasi kelas perawatan/type of room charge Klaim atas biaya pelayanan kesehatan yang lebih besar dari biaya kelas perawatan yang sebenarnya 10. Membatalkan tindakan yang wajib dilakukan/cancelled services Klaim atas diagnosa dan/atau tindakan yang tidak jadi dilaksanakan 11. Melakukan tindakan yang tidak perlu/no medical value Klaim atas tindakan yang tidak berdasarkan kebutuhan atau indikasi medis 12. Penyimpangan terhadap standar pelayanan/standard of care Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan yang tidak sesuai dengan standar pelayanan 13. Melakukan tindakan pengobatan yang tidak perlu/unnecessary treatment Klaim atas tindakan yang tidak diperlukan 14. Menambah panjang waktu penggunaan ventilator Klaim yang lebih besar akibat penambahan lama penggunaan ventilator yang tidak sesuai dengan kebutuhan 15. Tidak melakukan visitasi yang seharusnya/phantom visit Klaim atas kunjungan pasien palsu 16. Tidak melakukan prosedur yang seharusnya/phantom procedures Klaim atas tindakan yang tidak pernah dilakukan 17. Admisi berulang/readmisi Klaim atas diagnosis dan/atau tindakan dari satu episode yang dirawat atau diklaim lebih dari satu kali seolah-olah lebih dari satu episode. 18. Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai dengan tujuan memperoleh keuntungan tertentu. 19. Meminta cost sharing tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. BAB VII SISTEM PENCEGAHAN KECURANGAN JKN Rumah Sakit Islam Hidayatullah sebagai FKTRL yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan JKN melalui: A. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan JKN B. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya, melalui: 1. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien 2. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti 3. Pembentukan tim pencegahan kecurangan JKN C. Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya. 1. Tata kelola organisasi yang baik berdasarkan prinsip:



a. Transparansi : keterbukaan informasi, baik dalam proses pengambilan keputusan maupun dalam mengungkapkan inormasi yang sesuai dengan kebutuhan untuk pencegahan kecurangan JKN b. Akuntabilitas : kejelasan fungsi struktur sistem dan pertanggungjawaban pelayanan sehingga pengelolaan terlaksana dengan efektif. c. Responsibilitas : kesesuaian atau kepatuhan di dalam pengelolaan pelayanan terhada prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan kecurangan JKN d. Independensi : organisasi dikelola secara profesional tanpa benturan kepentingan dan pengaruh atau tekanan dari pihak manapun yang tidak sesuai dengan prinsip-prinsip organisasi yang sehat dalam rangka pencegahan kecurangan JKN e. Kewajaran : perlakuan yang adil dan setara di dalam memenuhi hak pemangku kepentingan yang timbul berdasarkan perjanjian dalam rangka pencegahan kecurangan JKN 2. Tata kelola Klinik yang baik dilakukan melalui: a. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan b. Penerapan standar pelayanan, pedoman pelayanan klinis, dan clinical pathway c. Audit klinis d. Penetapan prosedur klaim



BAB VIII KEGIATAN PENCEGAHAN FRAUD JKN DI RUMAH SAKIT A. Upaya Pencegahan Fraud JKN di Rumah Sakit Islam Hidayatullah dilakukan dengan cara : 1. Peningkatan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim. a. Peningkatan kemampuan koder untuk mencegah fraud meliputi: - Identifikasi faktor-faktor penting atau meningkatkan akurasi koding untuk mencegah kesalahan. - Edukasi tentang pengetahuan kecurangan JKN. - Pelatihan dan edukasi koding yang benar. - Penyesuaian beban kerja koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya. - Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka memastikan diagnosa primer dan sekunder. b. Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain untuk mencegah fraud meliputi : - Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku - Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkahlangkah pencegahan dan sanksi kecurangan JKN - Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional - Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap, dan tepat waktu 2. Peningkatan manajemen dalam upaya pencegahan kecurangan JKN meliputi:



a. Penguatan tugas koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit klaim b. Melakukan surveilens data atau audit data rutin c. Penggunaan perangkat lunak untuk pencegahan kecurangan JKN d. Membuat panduan praktek klinik (PPK) pada setiap jenis layanan dengan mengimplementasikan clinical pathway (CP) e. Membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan f. Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi kecurangan JKN B. Upaya deteksi dini Fraud JKN dilakukan dengan cara: 1. Analisis data klaim BPJS, dilakukan melalui teknik pendekatan: a. Mencari anomali data b. Predictive modeling c. Penemuan kasus 2. Investigasi hasil temuan dalam analisis data klaim BPJS bertujuan untuk memastikan adanya dugaan kecurangan JKN, penjelasan mengenai kejadiannya, dan latar belakan/alasannya. Investigasi dilakukan oleh tim investigasi yang ditunjuk oleh tim pencegahan kecurangan JKN dengan melibatkan unsur pakar, asosiasi rumah sakit/asosiasi fasilitas kesehatan, dan organisasi profesi. Dalam melaksanakan tugasnya tim investigasi dapat melakukan audit 3. Pelaporan hasil deteksi dan investigasi kecurangan JKN a. Pelaporan dilakukan oleh tim pencegahan kecurangan JKN kepada direksi rumah sakit b. Isi laporan meliputi: - Ada atau tidaknya kejadian kecurangan JKN - Rekomendasi pencegahan berulangnya kejadian serupa di kemudian hari - Rekomendasi sanksi administratif bagi pelaku kecurangan JKN