Pedoman Pengendalian Dokumen [PDF]

Citation preview

LEMBAR PENGESAHAN



PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN



Nomor Dokumen



: PPD/01/PKM-PRB/I/2017



Tanggal Efektif



: 02 Januari 2017



Nomor Revisi



: 00



Dibuat oleh :



Diperiksa oleh :



Disetujui oleh :



Pengendali Dokumen



Wakil Manajemen Mutu



Kepala Puskesmas



drg. Winny Rakhmiliani NIP. 19791014 200902 2 004



drg. Winny Rakhmiliani NIP. 19791014 200902 2 004



Karmi, SKM.,MM NIP. 19701017 199703 1 008



PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI DINAS KESEHATAN



UPTD PUSKESMAS PURABAYA



Jalan Raya Purabaya Km 39 Sukabumi e-mail : [email protected] Purabaya 43187



PEDOMAN PENGENDALIAN DOKUMEN NOMOR : PPD/01/PKM-PRB/I/2017 A.



PENDAHULUAN Dokumen Puskesmas merupakan data manajemen Puskesmas, sehingga data maupun dokumen Puskesmas wajib dikelola secara baik agar tidak tercecer. Untuk memudahkan didalam pengelolaan dokumen penting ditentukan sistem pengendalian dokumen agar memudahkan dalam pengelolaan, penyimpanan dan pencarian untuk diberlakukan pelaksanaannya, sebagai pedoman didalam pengelolaan dokumen di Puskesmas, baik dokumen yang bertalian dengan dokumen administrasi Puskesmas maupun dokumen akreditasi Puskesmas. Oleh karena itu sebagai acuan didalam pengelolaan dokumen maka wajib disusun Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas.



B.



DASAR PENETAPAN PENGENDALIAN DOKUMEN Didalam penetapan pedoman pengendalian dokumen Puskesmas Purabaya, sebagai dasarnya adalah : 1. Undang-undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59/2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang Puskesmas. 4. Instrumen Akreditasi Puskesmas Pendampingan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Kriteria 2.3.11 Elemen Penilaian 4. 5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Dirjen Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015. 6. Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Sukabumi



C.



RUANG LINGKUP Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari usulan pembuatan/ perubahan, pengesahan dan penerbitan, pendistribusian, dan perubahan dokumen akreditasi Puskesmas.



D.



PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN 1. Pedoman Pengendalian Dokumen Puskesmas Purabaya adalah sistem pengelolaan dokumen / surat menyurat dan rekaman implementasi Prosedur ini mencakup pelaksanaan pengendalian dokumen mulai dari usulan pembuatan / perubahan, Page | 1



pengesahan



dan



penerbitan,



sistem



penomoran,



pendistribusian,



maupun



penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran maupun dokumen akreditasi Puskesmas. 2. Dokumen Sistem Manajemen Mutu adalah dokumen-dokumen yang dijadikan acuan dalam pelaksanaan akreditasi di Puskesmas Purabaya, yaitu Manual Mutu, Standar Operasional Prosedur, dan dokumen-dokumen pendukung proses lainnya. 3. Dokumen Terkendali adalah salinan dokumen yang distribusinya dikendalikan oleh Pengendali Dokumen dan didistribusikan pada pihak yang tercantum dalam daftar distribusi dokumen. Dokumen tersebut harus diperbaharui jika ada perubahan / revisi. a. Master dokumen atau dokumen asli distempel “MASTER” warna HIJAU pada setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara acak) dan simpan oleh WMM. Contoh stempel :



b. Salinan dari master dokumen yang didistribusikan diberi stempel “TERKENDALI” warna BIRU yang dicopy dari master dokumen. c. Stempel dokumen terkendali diberikan pada setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara acak). d. Pada stempel “TERKENDALI” dicantumkan juga nomor salinan dari dokumen sesuai jumlah salinan yang diperlukan. e. Dokumen yang merupakan copy dari master dokumen maupun salinan terkendali yang tidak distempel “TERKENDALI” dianggap sebagai dokumen terkendali. Contoh stempel :



4. Dokumen Tidak Terkendali adalah salinan dokumen yang distribusinya tidak dikendalikan oleh Pengendali Dokumen. Jika ada perubahan / revisi atas dokumen tersebut, Pengendali Dokumen tidak mengeluarkan salinan terbaru. Contoh stempel :



Page | 2



5. Nomor Salinan adalah nomor copy dokumen yang didistribusikan kepada pihak yang tercantum dalam daftar distribusi dokumen. 6. Dokumen Kadaluarsa adalah dokumen yang tidak berlaku tapi masih perlu disimpan. a. Stempel “KADALUARSA” berwarna MERAH diberikan pada setiap halaman awal dan halaman tertentu (secara acak) pada dokumen yang sudah tidak berlaku lagi. Stempel tersebut diberikan untuk membedakan dokumen tersebut sudah tidak berlaku dan menghindari dari salah penggunaan jika dokumen tersebut disimpan sebagai arsip perubahan dokumen. b. Lama penyimpanan dokumen kadaluarsa adalah minimal satu tahun. Contoh stempel :



7. Dokumen Eksternal adalah dokumen yang diterbitkan oleh pihak luar yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi di Puskesmas Purabaya. 8. Dokumen Internal adalah dokumen yang diterbitkan oleh Puskesmas yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan proses Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi di Puskesmas Purabaya. E.



URAIAN UMUM DAN PENETAPAN PENOMORAN DOKUMEN 1. Pedoman Mutu disajikan dengan struktur sebagai berikut : -



Bagian Pertama



: Lembar Pengesahan



-



Bagian Kedua



: Daftar Isi



-



Bagian Ketiga



: Daftar distribusi dokumen



-



Bagian Keempat



: Isi dokumen



2. Seluruh dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak balik, dalam penggunaan tipe huruf bila dokumen berupa produk hukum tipe hurufnya menggunakan Bookman Old Style ukuran 12 pt, sedangkan bila dokumen selain produk hukum menggunakan tipe huruf Arialukuran 12 pt. Judul BAB / Dokumen menggunakan huruf kapital (besar) dan ditebalkan. Untuk ukuran huruf Standar Operasional Prosedur menggunakan ukuran 10 pt. Tipe Margin seluruh dokumen akreditasi (atas, bawah , kiri dan kanan) adalah 2, teks rata tepi kanan kiri (justify). Ukuran kertas lebar 21,5 cm dan panjang 33 cm, jarak antar baris dibuat 1,5 spasi (pedoman dan dokumen), jarak antar baris dibuat 1,15 spasi (untuk SOP, Daftar Tilik dan Tabel). Page | 3



3. Standar Operasional Prosedur dan dokumen pendukung lainnya pada halaman pertama disajikan dengan header kop surat sedangkan untuk halaman berikutnya tanpa menggunakan header kop surat. 4. Setiap lembar dokumen harus mencantumkan nomor dokumen, tanggal terbit, nomor revisi dan nomor halaman. 5. Setiap penomoran dokumen harus mengikuti format sebagai berikut : -



Surat masuk dan surat keluar diberi nomor sesuai dengan ketentuan Peraturan Bupati Sukabumi Nomor 37 Tahun 2015 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemeritah Kabupaten Sukabumi.



-



Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di secretariat akreditasi dibantu dengan sekretaris masing-masing kelompok kerja.



-



Uruta penomoran meliputi : “ Kode kelompok kerja/kode dokumen/bulan (huruf romawi)/tahun/nomor urut dokumen 3 digit” tanpa spasi. Contoh : A/SOP/I/2016/001



F.



KETENTUAN PENGENDALIAN DOKUMEN Pengendalian dokumen akreditasi menerapkan hal-hal sebagai berikut : 1. Pengkodean dokumen kelompok kerja a. Administrasi manajemen dengan kode A 1) BAB I



:A



2) BAB II



:A



3) BAB III



:A



b. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode B 1) BAB IV



:B



2) BAB V



:B



3) BAB VI



:B



c. Pelayanan Klinis dengan kode C 1) BAB VII : C 2) BAB VIII : C 3) BAB IX



:C



d. Manual Mutu dengan kode MM e. Pedoman dengan kode PD f. Kebijakan dengan kode KB g. Surat Keputusan dengan kode SK h. Kerangka Acuan Kegiatan dengan kode KAK i. Standar Prosedur Operasonal dengan kode SOP j. Dokumen Eksternal dengan kode Dek k. Daftar Tilik dengan kode DT l. Audit Internal dengan kode AI Page | 4



m. Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu bisa ditambahkan kode sesuai dengan pelayanannya antara lain :  KIA, KB



: Kesehatan Ibu, Anak dan Keluarga Berencana



 Gizi



: Pelayanan Perbaikan Gizi



 P2M



: Pencegahan Penyakit Menular



 Promkes : Promosi Kesehatan



G.



 Kesling



: Kesehatan Lingkungan



 BPU



: BP Umum



 BPG



: BP Gigi



 Lab



: Laboratorium



 RM



: Pendaftaran



 IGD



: Instalasi Gawat Darurat



 Usila



: Pelayanan Usila



 Obat



: Pelayanan Farmasi



 PTM



: Penyakit Tidak Menular



 IMS



: Insfeksi Menular Seksual



 MTBS



: Manajemen Terpadu Balita Sakit



 Imuns



: Imunisasi



 Jiwa



: Program Jiwa



 Indera



: Program Indera



 UKS



: Usaha Kesehatan Sekolah



 PKPR



: Program Kesehatan Peduli Remaja



 UKGS



: Usaha Kesehatan Gigi Sekolah



 UKGM



: Usaha Kesehatan Gigi Masyarakat



PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header dihalaman pertama yang merupakan identitas dokumen yang berisi : 1. Nama jenis dokumen 2. Judul dokumen 3. Lambang dan identitas Kabupaten / Kota 4. Lambang dan identitas UPTD 5. Nomor dokumen 6. Nomor revisi 7. Tanggal terbit 8. Halaman 9. Pengesahan Kepala UPTD Puskesmas



Page | 5



Jenis Dokumen



Minimum



Minimum



Level



Level



Penyusun Pemeriksa Manual Mutu WMM WMM Pedoman Mutu WMM / Tim ISO WMM Standar Prosedur Petugas atau WMM Operasional Pelaksana Dokumen Pendukung Kepala Tata Usaha , (Tugas Pokok dan Petugas atau WMM fungsi, standar, Pelaksana referensi dll) Sub Koordinator / Format Formulir WMM Penaggung Jawab H.



Minimum Level yang Mengesahkan Kepala UPTD Kepala UPTD Kepala UPTD



Kepala UPTD



Kepala UPTD



PENYIMPANAN DOKUMEN / REKAM / ARSIP 1. Penyimpanan Dokumen Akreditasi Penyimpanan dokumen sesuai dengan pedoman pengendalian dokumen yang tertera di dalam kriteria 2.3.1.1. Penilaian 4. a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi 1) Penyompanan



master



dokumen



internal



disimpan



di



administrasi



manajemen / Tata Usaha Puskesmas. 2) Dokumen internal disimpan di masing-masing kelompok pelayanan / Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM). 3) Dokumen eksternal disimpan secara sentral di administrasi dan manajemen / tata usaha, dikelompokan sesuai dengan kelompok pelayanan / UKM. Khusus dokumen internal dan eksternal UKM langkah-langkah penyimpanan sesuai dengan prosedur penyimpanan dokumen internal dan eksternal pada kriteria 5.5.1. b. Penyimpanan rekaman disimpan di masing-masing kelompok pelayanan / UKM melekat sesuai dengan kegiatan UKM / sebagai bahan laporan masing-masing pelayanan / UKM. 2. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat. Sebagai batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya. 3. Dokumen resep yang sudah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 3 (tiga) tahun.



Page | 6



4. Penyimpanan dokumen / arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyinmpanan aturan Pemerintah Daerah Kabupaten Sukabumi yaitu dengan PERATURAN BUPATI SUKABUMI NO : 37 TAHUN 2015 TENTANG TATA NASKAH DINAS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI dengan alur sebagai berikut : a. Surat Masuk 1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada SKPD / unit kerja 2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda surat masuk dan melakukan penyimpanan. 3) Penggunan tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya 4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar dilakukan penyesuaian 5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk denag membuat disposisi, b. Disposisi 1) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan surat masuk atau disposisi lanjutan. 2) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang menerima surat untuk masuk pertama kali atau penerima disposisi yang melakukan disposisi tujuan. 3) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah yang diberikan kepada penerima disposisi. 4) Data disposisi yang telahdiisikan akan tersimpan dalam basis data yang terpusat dan sistem secara otomatis akan melengkapi dengan lampiran surat masuk. 5) Penerima disposisi harus menindak lanjuti disposisi dan melaporakn pelaksanan tindak lanjut disposisi kepada pembuat disposisi. 6) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan disposisi lanjutan kepada pejabat dibawahnya. c. Surat Keluar 1) Konsep surat dibuat oleh SKPD / unit kerja yang mempunyai inisiatif untuk membuat konsep surat keluar. 2) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata naskah dinas pada Pemerintah Daerah. 3) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat persetujuan. 4) Surat yang sudah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai dengan format penomoran agenda suart keluar.



Page | 7



Surat yang telah diberikan nomor kemudian dicetak dan dibubuhi tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. d. Penyimpanan dokumen / arsip kepegawaian Puskesmas dilakukan dengan menggunakan box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan. e. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan di masing-masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua kelompok pelayanan dan program. I.



PEMINJAMAN DOKUMEN Peminjaman dokumen dari antar unit / lintas unit dengan dengan menggunkan ekpedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektoral atau dinas atasan harus memakai surat resmi dan melewati ketatausahaan.



J.



PELAPORAN KE DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUKABUMI Pelaporan pelayanan dan kegiatan Puskesmas Purabaya, dengan penerapan satu pintu melalui administrasi manajemen atau Ka.Subag Tata Usaha, dengan ketentuan pelaporan dari unit / pelaksana paling lambat tanggal 5 setiap bulan kemudian Ka.Subag TU menyerahkan laporan ke tiap unit di Dinas Kesehatan.



K.



FORMAT-FORMAT Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Puskesmas Purabaya, dilampirkan format sebagai berikut : 1. Format disposisi surat masuk Dalam prosedur pengurusan surat masuk, ada salah satu tahapan yang dilakukan oleh pencatat surat atau ketatausahaan, yang memanfaatkan lembar disposisi. Penggunaan lembar disposisi ini dilakukan ketika proses menyampaikan surat. Dalam penyampain surat, maka hendaknya disertai dengan lembar disposisi kepada pengarah surat. Yang dimaksud dengan lembar disposisi adalah lembar yang disediakan oleh pencatat/ketatausahaan



yang



dipergunakan



untuk



membubuhkan



disposisi



pimpinan. Ada beberapa langkah serta ketentuan yang perlu diketahui dalam pengisian lembar disposisi tersebut. Untuk mengetahuinya, dapat diamati dari contoh lembar disposisi berikut ini : Petunjuk pengisian lembar disposisi a. Indeks



: diisikan sesuai penomoran surat



masuk b. Tanggal penyelesaian : diisi sesuai dengan batas waktu yang ditentukan untuk menyelesaikan kegiatan yang tertera pada surat masuk c. Dari



: asal pengirim surat Page | 8



d. Perihal



: isikan tentang isi dari maksud dan tujuan yang tertera



pada surat masuk e. Tanggal dan no surat : diisikan sesuai dengan tanggal dan no surat yang tertera pada surat f. Intruksi/informasi



: pendelegasian dari kepala puskesmas kepada karyawan



yang bersangkutan tentang isi dari surat g. Diteruskan kepada



: isikan kepada siapa surat tersebut diteruskan



2. Format surat keluar Penulisan surat keluar terdiri dari : a. Kepala surat (kop surat berisi logo, nama dan alamat instansi) b. Tanggal surat (tanggal pembuatan surat) c. Nomor surat (no.sesuai dengan aturan administrasi masing-masing instansi) d. Lampiran surat (berisi jumlah lampiran,missal 1 berkas/1 bendel) e. Hal (tujuan pembuatan dan penyampain surat) f. Kepada (nama penerima surat) g. Alamat surat (alamat penerima surat) h. Pembuka surat i. Isi surat j. Penutup surat k. Nama jelas dan tanda tangan 3. Format Surat Keputusan Kebijakan adalah Peraturan / Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala FKTP yang merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun pelaksana. Penyusunan Peraturan / Surat Keputusan tersebut harus didasarkan pada Peraturan Perundangan, baik Undang-Undang, Peraturan Pemerintah, Peraturan Presiden, Peraturan Daerah, Peraturan Kepala Daerah, Peraturan Menteri dan pedomanpedoman teknis yang berlaku seperti ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan, Kementrian Dalam Negeri, Dinas Kesehatan Provinsi, dan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP dapat dituangkan dalam pasal-pasal dalam keputusan tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan / keputusan. Format Peraturan / Surat Keputusan disesuaikan dengan peraturan daerah yang berlaku atau dapat disusun sebagai berikut : a. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital : 1) Kebijakan



: peraturan / keputusan kepala (sebutkan nama FKTP)



2) Nomor



:ditulis sesuai system penomoran di FKTP



3) Judul



: ditulis judul peraturan / keputusan tentang



4) DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA



Page | 9



5) Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan ditengah margin diakhiri dengan tanda koma (,) b. Konsideran, meliputi : 1) Menimbang : a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan alas an pembuatan keputusan, b) Huruf awal kata “menimbang” ditulis dengan huruf capital diakhirii dengan tanda baca titik dua (:), dan diletakkan di bagian kiri, c) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf kecil dan dimulai dengan kata “bahwa” dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca titik koma (;)



2) Mengingat : a) Memuat



dasar



kewenangan



dan



peraturan



perundangan



yang



memerintahkan pembuat Peraturan / Surat Keputusan tersebut b) Peraturan Perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi c) Kata “mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar kata menimbang d) Konsideran yang berupa perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih dulu, diawali dengan nomor 1,2, dst, dan diakhiri dengan tanda baca (;) c. Diktum : 1) Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris ditengan, seluruhnya dengan huruf kapital ; 2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar dengan kata menimbang dan mengingat, hurup awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan diakhiri dengan tanda baca titik dua (:). 3) Nama keputusan sesuai dengan judul keputusan (Kepala), seluruhnya ditulis dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik (.) d. Batang tubuh 1) Batang tubuh memuat semua substansi Peraturan / Surat Keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum, misalnya : Kesatu



:



Kedua



:



Dst 2) Dicantumkan saat berlakunya Peraturan / Surat Keputusan, perubahan, pembatalan pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dan



Page | 10



3) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran Peraturan / Surat Keputusan, dan ditanda tangani oleh pejabat yang menetapkan Peraturan / Surat Keputusan. e. Kaki : Kaki Peraturan/Surat keputusan merupakan bagian akhir substansi yang memuat penandatangan



penerapan



Peraturan



/



Surat



Keputusan,



pengundangan



Peraturan/Keputusan yang terdiri dari : 1) Tempat dan tanggal penetapan, 2) Nama jabatan diakhiri dengan tanda koma (,) 3) Tanda tangan pejabat, dan 4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani. f. Penandatanganan : Peraturan / Surat Keputusan Kepala FKTP ditandatangani oleh Kepala FKTP, dituliskan nama tanpa gelar. g. Lampiran Peraturan/Surat Keputusan : 1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul Peraturan/Surat Keputusan 2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala FKTP. Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat Keputusan yaitu : a. Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan. b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal. Format Standar Prosedur Operasional (SOP) SOP ( Standar prosedur operasional) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukkan



mengenai



berbagai



proses



penyelenggaraan



aktifitas



organisasi,



bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan no.035 tahun 2012). Format merupakan format minimal, oleh karena itu format ini dapat diberi tambahan materi/kolom misalnya, nama penyusun SOP, unit yang memeriksa SOP. Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah-langkahnya dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain-lain, namun tidak boleh mengurangi item-item yang ada di SOP. 



Format SOP sebagai berikut : a) KOP/Heading SOP



Logo



JUDUL DITULIS HURUF KAPITAL No. Dokumen : No. Revisi : Tanggal Terbit : SOP Halaman :



Lambang



Page | 11



Pemda Nama Puskesmas



Puskesmas Ttd Ka Puskesmas



Nama Ka Puskesmas NIP



Pada halaman kedua menggunakan KOP JUDUL SOP No. Dokumen No. Revisi Tanggal Terbit SO Halaman



Logo Pemda



: : : :



Nama Ka Puskesmas NIP



P



b) Komponen SOP 1. 2. 3. 4. 5.



PENGERTIAN TUJUAN KEBIJAKAN REFERENSI PROSEDUR / LANGKAH-



LANGKAH 6. DIAGRAM ALIR(jika dibutuhkan) 7. UNIT TERKAIT 8.REKAMAN HISTORIS No



Halaman



Yang dirubah



Perubahan



Diberlakukan Tgl



Penjelasan: Penulisan SOP yang harus tetap didalam table / kotak adalah: nama Puskesmas dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala Puskesmas, sedangkan untuk pwengertian, tujuan, kebijakan, prosedur / langkah-langkah dan unit terkait boleh tidak diberi label / kotak







Petunjuk Pengisian SOP 1. Logo



Page | 12



Bagi Puskesmas, logo yang dipakai adalah Kabupaten / kota, dan lambing Puskesmas



lpgp



Pemerintah



2. Kotak KOP / Heading diisi sebagai berikut: a. Heading dicetak pada setiap halaman b. Kotak FKTP diberi Logo Pemeritah daerah, dan nama Puskesmas. c. Kotak judul dibei judul / nama SOP sesuai proses kerjanya. d. Nomor Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomeran yang berlaku di Puskesmas / FKTP yang bersangkutan, dibuat sistematis agar ada keseragaman. e. No. revisi : diisi dengan status revisi, dengan menggunakan angka, mialkan untuk dokum,en baru dapat diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01 dan seterusnya. f. Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut. g. Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut (missal 1 dari 5) dan pada







3. Isi SOP Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut: a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian / menimbulkan multi persepsi. b. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci; “sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk…..” c. Kebijakan: berisi kebiajakn kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP imunisasi pada bayi, pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No. 005/2014 tentang pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak. d. Referensi : berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyususnan SOP, bias berbentuk buku, peraturan perundang undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka. e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian uatam yang mengfuraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu. f. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkaitatau prosedur yang terkaitdalam prses kerja tersebut. g. Diagram alir / bagian alir (flow chart): didalam penyusunan prosedur sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir / atau bagianalir untuk memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya bentuk symbol-simbol sebagai berikut; h. Rekaman historis ini dipergunaka apabila terjadi perubahan / revisi pada SOP yang telah dibuat. Rekaman historis ditempatkan pada lembar tersendiri setelah kolom unit terkait. Syarat penyusunan SOP 1. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang ditunjuk oleh kepala puskesmas / FKTP hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personil / unit kerja dalam penyusunan SOP.



Page | 13







2. SOP harus melupakan floe charting dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian wakil manajemen mutu diminta memberikan tanggapan. 3. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa. 4. SOP jangan menggnakan kalimat majemuk, subjektif, prediktif, dan objek SOP harus jelas. 5. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan, dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi. Kesehatan dan asprk keselamatan kerja. Evaluasi SOP a. Daftar tilik adalah daftar urutan kerja/ actions yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark) b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses pelayanan. c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks. d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri. e. Langkah-langkah menyusn daftar tilik: Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya. 1. Gambarkan flow chart dari prosedur tersebut 2. Buat daftar kerja yang harus dilakukan 3. Susun urutan kerja yang harus dilakukan 4. Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu 5. Lakukan uji coba 6. Lakukan perbaikan daftar tilik 7. Standarisasi daftar tilik Dafar tilik untuk mengecek kepatyuhan terhadap SOP dalam langkahlangkah kegiatan, dengan rumus sebagai beriku: Comliance ra (CR) ¿



ya x 100 ya +tidak



Format daftar tilik : a. KOP / headling SOP Logo Pemda



Judul SOP No. Dokumen No. revisi Tanggal terbit



: : :



Nama ka puskesmas Nip



Page | 14



halaman



;



b. Koponen daftar tilik Unit : Nama petugas : Tanggal pelaksanaan : No Uraian kegiatan



Ya



Tidak



Tidak berlaku



Jumlah Compliance rate (CR)………% Isi daftar tilik: a. Nama unit : ditulis berdasarkan sesuai dengan unit sesuai dengan SOP b. Nama petugas : pelaksana kegiatan dari rincian SOP c. Tanggal pelaksanaan: tanggal pada saat dilaksanakanya d. Uraian kegiatan : langkah- langkah yang diguakan dalam susunan kegiatan Format Resep 1. 2. 3. 4. 5.



Format rujukan eksternal Format rujukan internal Format persetujuan dan penolakan tindakan medic Format permintaan pulang paksa Format kerangka acuan Kerangka acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP. Program /kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan standar akreditasi, antara lain: program pengembangan SDM, program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program pencegahan bencana, program pencegahan kebakaran, kegiatan triase gawat darurat dan sebagainya. Dalam menyusun kerangka acuan harus jelas tujuan dan kegiatan –kegiatan yang dilakukan dalam mencapai tujuan. Tujuan dibedakan atas tujuan umum yang merupakan tujuan secara garis besar dari seluruh program / kegiatan, dan tujuan khusus yang merupakan tujuan dari tiap-tiap kegiatan yang akan dilakukan, dalam kerangka acuan harus dijelaskan bagaimana cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tecapai, dengan penjadwalan yang jelas, dan evaluasi serta pelaporan. Kerangka acuan dapat menmggunakan format yang diterapkan didinas kesehatan dan kabupaten/ kota masingmasing atau contoh sistematis kerangka acuan sebagai berikut :



Page | 15



Kop berada pada Header dan terdapat pada setiap lembar halaman dan menggunakan penomoran halaman. c. isi kerangka acuan daftar isi I.



PENDAHULUAN Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya / kegiatan



II.



LATAR BELAKANG adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data- data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.



III.



TUJUAN A. Tujuan umum Tujuan umum adalah tujuan secara garis besarnya B. Tujuan khusus Adalah tujuan secara rinci TATA NILAI Tata nilai mengacu pada tata nilai puskemas KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN Adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan



IV. V.



N O



VI.



VII. VIII. IX. X.



KEGIATAN PRODUK



RINCIAN KEGIATAN



CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bias antara laindengan membentuk tim, melakukan rapat, melkukan audit, dan lain-lain. SASARAN JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN MONITORING EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN PENCATATAN PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN



Page | 16