Pedoman Pengendalian Dokumen [PDF]

Citation preview

KATA PENGANTAR



Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan hidayatNya, sehingga penyusunan buku Pedoman Pengendalian Dokumen UPT Puskesmas Ampelgading dapat diselesaikan dengan baik. Dengan tersusunnya buku Pedoman Pengendalian Dokumen dan Rekaman UPT Puskesmas Ampelgading, kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam penyususnan buku ini. Kami sadari buku ini belum sempurna, oleh karenanya masukan dan saran perbaikan sangakami harapkan guna penyempurnaannya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayahNya kepada kita semua.



KEPALA UPT PUSKESMAS AMPELGADING,



BAYU HANGGA WARDHANA



i



DAFTAR ISI Kata Pengantar.............................................................................................................................................i Daftar Isi..........................................................................................................................................................ii Bab I Pendahuluan...................................................................................................................................1 Bab II Pengendalian Dokumen dan Rekaman Puskesmas Ampelgading ....................2 A. Tujuan Proses......................................................................................................................................2 B. Tanggung Jawab dan Wewenang..............................................................................................2 C. Uraian Umum.........................................................................................................................................2 D. Kebijakan.................................................................................................................................................6 BAB III Penutup..........................................................................................................................................8



ii



BAB I PENDAHULUAN Akreditasi



Puskesmas



dan



Fasilitas



Kesehatan



Tingkat



Pertama



merupakan upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan yang dilakukan melalui membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan Upaya Kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk memenuhi standar akreditasi yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku. Untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu, sistem pelayanan, perlu disusun pengaturan-pengaturan (regulasi) internal yang menjadi dasar dalam pelaksanaan upaya kesehatan di Puskesmas, baik upaya kesehatan masyarakat maupun upaya kesehatan perorangan. Regulasi internal tersebut berupa Kebijakan, Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman eksternal yang berlaku. Untuk memudahkan dalam mempersiapkan regulasi internal tersbut, maka perlu disusun pedoman penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas. Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas Ampelgading sesuai dengan



Perundangan



dan



Peraturan



yang



berlaku



serta



memenuhi



Persyaratan Akreditasi Puskesmas.



1



BAB II PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPT PUSKESMAS AMPELGADING A. TUJUAN PROSES Pedoman ini disusun sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen dan rekaman agar terjadinya proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas Ampelgading sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas. B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG 1. Ketua Tim Mutu 2. Pengendali Dokumen 3. Penanggung Jawab Program C. URAIAN UMUM 1. DOKUMEN PUSKESMAS adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Puskesmas Ampelgading yang digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi: a. Dokumen Internal 1. Surat Keputusan/Kebijakan (SK) 2. Manual Mutu (MM) 3. Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) 4. Standar Operasional Prosedur (SOP) b. Dokumen Eksternal 1. Dasar Hukum berupa Undang-Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari supra sistem. - Undang-Undang (UU) - Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) - Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) - Lain-lain (X) 2. Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi. - Buku Pedoman atau panduan lain (Ped) 2. MANUAL MUTU a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Puskesmas Ampelgading



2



b. Format Manual Mutu Puskesmas Ampelgading ditentukan sebagai berikut: 1. Pendahuluan a) Latar belakang 1) Profil organisasi 2) Kebijakan mutu 3) Proses pelayanan (proses bisnis) b) Ruang lingkup c) Tujuan d) Landasan hukum dan acuan e) Istilah dan definisi 2. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan: a) Persyaratan umum b) Pengendalian dokumen c) Pengendalian rekaman 3. Tanggung Jawab Manajemen a) Komitmen manajemen b) Fokus pada sasaran/pasien c) Kebijakan mutu d) Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/mutu e) Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi f) Wakil manajemen mutu/penanggung jawab manajemen mutu g) Komunikasi internal 4. Tinjauan Manajemen: a) Umum b) Masukan tinjauan manajemen c) Luaran tinjauan 5. Manajemen sumber daya: a) Penyediaan sumber daya b) Manajemen sumber daya manusia c) Infrastruktur d) Lingkungan kerja 6. Penyelenggaraan pelayanan: a) Upaya kesehatan masyarakat b) Pelayanan klinis (Upaya kesehatan perorangan) 7. Penutup 3. DOKUMEN INDUK



2



a. Dokumen asli. b. Telah disahkan oleh Kepala Puskesmas Ampelgading. c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen. d. Tidak memiliki cap “TERKENDALI” atau “TIDAK TERKENDALI” maupun “KADALUARSA”. 4. DOKUMEN TERKENDALI a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja. b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen. c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Ditarik bila ada perubahan (revisi). e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”. 5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Puskesmas Ampelgading. b. Digunakan untuk keperluan insidentil. c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”. e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Wakil Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali. 6. DOKUMEN KADALUARSA/TIDAK BERLAKU a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi. b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan. c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Distribusi/ Penarikan Dokumen. d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya dimusnahkan. 7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN adalah sebagai berikut: a. Surat Keputusan/Kebijakan : 440/XX/XXX/KEP/35.07.103.123/YYYY XX : Pola klasifikasi kearsipan XXX : Nomor urut dikeluarkannya SK KEP : Keputusan 35.07.103 : Kode wilayah dari Dinas Kesehatan 123 : Kode Puskesmas YYYY : tahun dikeluarkan SK



2



b. Standar Operasional Prosedur XX/XXX/MM/53.07.103.123/YYYY XX : Pola klasifikasi kearsipan XXX : Nomor urut dikeluarkannya SOP MM : jenis upaya pelayanan ; - ADMEN : Administrasi dan Manajemen Puskesmas - UKM : Unit Kesehatan Masyarakat - UKP : Unit Kesehatan Perseorangan YYYY : Tahun Terbitan SOP c. Dokumen Eksternal, khusus buku-buku atau peraturan yang dijadikan referensi untuk melaksanakan kegiatan : 1. Undang-Undang : UU-[XX] XX : nomor urut dokumen 2. Keputusan Menteri Kesehatan RI : KMK-[XX] XX : nomor urut dokumen 3. Peraturan Menteri Kesehatan RI : PMK-[XX] XX : nomor urut dokumen 4. Pedoman atau panduan : Ped-[XX] XX : nomor urut dokumen 5. Dokumen jenis lain : X-[XX] XX : nomor urut dokumen 8. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut : a. Manual Mutu : 1) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. b. Kerangka Acuan : 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/Kegiatan. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. c. Standar Operasional Prosedur 1) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/kegiatan. 2) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Upaya. 3) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala Puskesmas. 9. Revisi atau Perubahan Dokumen : a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.



2



b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Upaya dan/atau Ketua Tim Mutu. c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan. d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian. e. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen. 10. Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali. 11. Dokumen yang beredar : a. Status terkendali. b. Telah mendapat pengesahan. 12. Dokumen eksternal : a. Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya. b. Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai. 13. Rekaman: a. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan. b. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan. c. Tidak perlu terkena pengendalian revisi. d. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman. 14. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai klasifikasi 15. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam 16. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam 17. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan 18. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja. 19. Membuat daftar rekam habis masa simpan 20. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan 21. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku



2



22. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan 23. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara pemusnahan rekam 24. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman 1.



Pengendalian rekaman a.



Rekaman: 1. Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan. 2. Dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan. 3. Tidak perlu terkena pengendalian revisi. 4. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.



b.



Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan dikelompokkan sesuai klasifikasi



c.



Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam



d.



Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam



e.



Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa simpan



f.



Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja.



g.



Membuat daftar rekam habis masa simpan



h.



Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan pemusnahan



i.



Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku



j.



Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan



k.



Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan membuat berita acara pemusnahan rekam



l.



Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman



D. KEBIJAKAN 1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Puskesmas Ampelgading dilakukan secara terpusat dibawah kendali Tim Mutu. 2. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen. 3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program. 4. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan program. 5. Dokumen Master disimpan oleh Ketua Tim Mutu. 6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk : a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan. b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen. c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat pemakaian. d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali. e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya dikendalikan. f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu. g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan. 7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Manual Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan. 8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa. 9.



Masa



retensi



dokumen



kadaluarsa



ditetapkan



bersama



oleh



Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir. 10.Setiap



kegiatan



kegiatan/rekaman.



baru



didokumentasikan



dalam



bentuk



catatan 6



11.Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan Ketua Tim Mutu dan Kepala Puskesmas. 12.Pemusnahan



dokumen



kadaluarsa



dicatat



dalam



Berita



Acara



Pemusnahan Dokumen.



6



BAB III PENUTUP Pada



prinsipnya



dokumen



akreditasi



adalah



“TULIS



YANG



DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS, BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN BUKTINYA”. Namun pada penerapannya tidaklah semudah itu. Penyusunan kebijakan, pedoman/ panduan, standar prosedur operasional dan program selain diperlukan komitmen Kepala Puskesmas/ FKTP, juga diperlukan staf yang mampu dan mau menyusun dokumen



akreditasi



tersebut.



Dengan



tersusunnya



Buku



Pedoman



Pengendalian Dokumen diharapkan dapat membantu Puskesmas/FKTP dan fasilitator pendamping akreditasi dalam menyusun dokumen-dokumen yang dipersyaratkan oleh standar akreditasi. Dengan pedoman ini diharapkan agar proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di UPT Puskesmas Ampelgading sesuai dengan Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi Persyaratan Akreditasi Puskesmas. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan penyempurnaan. Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal, dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.



8