Penggunaan Antibiotik Yang Rasional [PDF]

Citation preview

PENGGUNAAN ANTIBIOTIK YANG RASIONAL Keberhasilan terapi dari sepsis, pasien dengan penyakit kritis sangat tergantung pada penanganan awal, pengobatan empiris dengan antibiotik yang sensitif terhadap organisme yang menginfeksi. Terapi antimikroba yang tidak adekuat (tidak diberikan, pemberian tertunda atau organisme yang resisten) berkaitan dengan peningkatan mortalitas dalam berbagai kategori pasien dengan infeksi yang mengancam jiwa (Kollef et al., 1999), termasuk mereka dengan infeksi yang melalui aliran darah (Ibrahim et al,20CC ; Vailes et al, 2003), bacteraemic pnemococal pneumonia (Lujan et a!, 2004) dan sepsis berat (Harbarth et al, 2003).Hal ini menjelaskan bahwa terapi antimikroba tidak adekuat dalam proporsi yang signifikan (hingga 19%) dari kasus tersebut. Selain itu kemungkinan menerima pengobatan antimikroba yang tidak adekuat tampak meningkat ketika pasien telah menerima terapi antibiotik sebelumnya selama rawat inap yang sama, ketika kateterisasi vena sentral diperpanjang, pasien dengan infeksi aliran darah yang disebabkan oleh spesies Candida atau pathogen yang resisten terhadap antibiotik (Ibrahim dkk , 2000) dan ketika sumber infeksi melalui aliran darah tidak diketahui (Vailes et al., 2003). Namun demikian, karena pasien dengan penyakit kritis sering menjalani program yang panjangan dalam penggunaan antibiotik spektrum luas yang sangat mahal dapat menimbulkan potensi besar dalam penggunaan yang tidak sesuai.Dalam membatasi munculnya dan menyebarnya organisme resisten, dan untuk mengontrol biaya, antibiotik harus digunakan secara rasional dan hemat: •



Antibiotik diresepkan hanya ketika ada indikasi.



•



Agen dengan spektrum sempit digunakan jika memungkinkan.



•



Normalnya antibiotik diberikan dalam jangka pendek (misalnya 5 hari).



•



Pemberian profilaksis harus dikontrol dengan hati-hati.



•



Aturan penggunaan antibiotik harus dikembangkan dan diulas secara berkelanjutan.



•



Terdapat bukti bahwa rotasi empiris dari regimen antibiotik yang terjadwal di ICU menurunkan angka infeksi yang didapat dari rumah sakit atau tingkat infeksi resistan yang didapat di rumah sakit, tidak hanya di unit tapi juga di ruangan dimana pasien ICU ditransfer(Hughes et al, 2004). Pendekatan ini mungkin, meskipun, meningkatnya resistensi terhadap beberapa agen dan tidak didukung dalam ulasan sistematis saat ini. (Brown dan Nathwani, 2005).



•



Pengobatan yang tidak perlu terhadap kondisi inflamasi non-infeksius dan kolonisasi harus dihindari.



Dalam praktek, sangat sulit untuk membedakan antara infeksi dan non-infeksi sebagai penyebab dari inflamasi sistemik, seperti membedakan antara kolonisasi mikrobial dan infeksi, pada pasien dengan penyakit kritis.Kriteria klinis konvensional (demam, leukositosis, sputum purulen tampak, perubahan hemodinamik) tidak dapat diandalkan, sementara hasil investigasi mikrobiologi biasanya tertunda dan mungkin tidak meyakinkan.Penanda awal sepsis berdasarkan hasil laboratorium dapat digunakan untuk melengkapi tanda-tanda klinis dan pemeriksaan laboratorium rutin, membantu untuk membatasi penggunaan antibiotik secara berlebihan dan tepat diberikan ketika diindikasikan. Meskipun beberapa peneliti telah menyimpulkan bahwa C-reaktif protein dapat digunakan sebagai indikator awal infeksi pada pasien dengan sindrom respon inflamasi sistemik (Sierra et al., 2004), protein fase akut ini memiliki keterbatasan spesifisitas diagnostik dan respon yang lama untuk mencapai puncak konsentrasi. Procalcitonin (yang meningkat di dalam sirkulasi 2-6 jam setelah infeksi bakteri atau endotoxin) mungkin lebih dapat diandalkan indikatqr sepsis pada pasien sakit kritis (Chirouze et al, 2002; Harbarth et al, 2001), meskipun temuan kadang-kadang telah tidak konsisten dan tes procalcitonin dapat dilakukan dengan mudah dan cepat, tetapi pemeriksaan ini secara signifikan lebih mahal daripada pengukuran protein C-reaktif. Ada kemungkinan bahwa spesifisitas bisa diperbaiki dengan menggabungkan pengukuran dari kedua tanda tersebut (lihat Bab 5). Biasanya agen antimikroba harus diberikan sebelum organisme telah diidentifikasi. Dalam keadaan ini, bahan dari semua fokus infeksi dan darah harus diperoleh dan dikirim untuk dikultur dan diuji sensitivitas antimikrobanya sebelum dosis pertama antibiotika diberikan. Jika didapat spesimen



nanah atau fokus infeksi yang sifatnya steril, sebuah



pengecatan Gram kadang-kadang akan memberikan petunjuk berharga untuk kemungkinan jenis patogen yang menginfeksi. Jika tidak, pilihan rasional antibiotik harus dilakukan atas dasar organisme yang paling mungkin muncul dari fokus dugaan sepsis dan pengetahuan tentang organismelokal yang umum terjadi (rumah sakit . atau unit-spesifik) dan pola resistensi mereka Banyak rumah sakit menghasilkan kebijakan-kebijakan yang memandu pilihan rejimen antibiotik dalam situasi klinis (Tabel 12.4) dan ini membantu untuk merasionalisasi penggunaan agen antimikroba dalam lingkungan rumah sakit Kerjasama yang baik dengan. departemen mikrobiologi sangat penting terutama mengingat peningkatan prevalensi patogen yang resisten terhadap antibiotic; infeksi dengan organisme yang mungkin memperpanjang



rawat inap, meningkatkan risiko kematian dan membutuhkan pengobatan dengan antibiotikayang lebih toksik atau lebih mahal (Holmberg et al, 1987). Di beberapa unit, dahak, urin dan materi lain yang tersedia; dibudidayakan secara teratur (misalnya dua kali seminggu). Hasilnya kemudian digunakan sebagai panduan pilihan awal antibiotik.Kultur termasuk hidung, apusan tenggorokan dan perineal, serta dahak dan urin dapat diperoleh secara rutin pada saat masuk dan seminggu setelahnya. Disarankan bahwa terapi antimikroba awal harus spektrum luas, sering melibatkan kombinasi dari agen, tetapi jika kemungkinan pengobatan selanjutnya harus diturunkan.Secara umum, jika patogen telah diidentifikasi dan kepekaan obat yang dikenal, pemberian antibiotik yang tunggal, jika mungkin dengan spektrum sempit aktivitas, lebih disukai daripada penggunaan kombinasi.Yang terakhir ini mungkin, bagaimanapun juga diperlukan untuk terapi empiris, untuk mencegah munculnya strain resisten (misalnya dalam pengobatan tuberkulosis) dan untuk pengobatan infeksi polymicrobial.Selanjutnya, kombinasi antibiotik tertentu bersifat sinergis (misalnya ampisilin dan gentamisin terhadap Enterococcus faccalis) dan karenanya dapat sangat berguna untuk pengobatan infeksi yang mengancam jiwa. Di sisi lain, kombinasi dari beberapa agen bakteriostatik dan bakterisidal mungkin diharapkan untuk menjadi antagonis, meskipun hal ini tidak lagi dianggap penting secara klinis. Antibiotik bakterisidal mungkin unggul dalam pengobatan endokarditis, dan untuk pasien neutropenia, tetapi tidak ada bukti bahwa ada keuntungan dalam situasi lain. Dalam suatu proporsi pasien, kegagalan pengobatan antibiotik yang sensitif untuk mencegah kematian akibat sepsis mungkin berhubungan dengan pembebasan endotoksin yang dimediasi antibiotik (Editorial, 1985).Kematian ini mungkin dapat dicegah dengan mengembangkan pengobatan untuk menetralkan endotoksin dan mediator (lihat Bab 5) atau dengan



mengembangkan



endotoksin.



antibiotik



dengan



kecenderungan



mengurangi



pembebasan



Nature of Infection Pneumonia acquired in community



Possible Causative Streptococcus pneumcniae Haemophitus influenzae Mycoptasma pneumoniae Legionella pneumophila ' Chlamydiophora pneumoniae or psittad Coxiella bumetii



Confirmed



Staphylococcal pneumonia Pneumococcal pneumoniaStaphylococcal pneumonia not responding to flucloxadUin Methicillin-resistantStaphytococcus aureus (MRSA) pneumonia M. pneumonias Chlamydiophora pneumoniae Chlamydiophora psittad Coxiella bumetii Legionella spp.



Acquired in hospital



As above plus aerobic Gram-negative bacilli Pseudomonas pneumonia and/or bacteraemia a possibility



Aspiration pneumonia



Exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease Haemophilus influenzae Intra-abdominal infection



Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Moroxella catarrhalis Pseudomonas aeruginos a possibility Gram-negative bacilli, staphylococci and anaerobes (e.g. Bacteroides frogilis)



Ascending cholangitis



Pelvic infections



Suggested Antibiotic Amoxicillin and a macrolide (can substitute a second- or thirdgeneration cephalosporin or coamoxiclav for amoxidllin in patients with severe community-acquired pneumonia). For those allergic to penidllin use a glycopeptide and a macrotide. Levofloxadn for those intolerant of both penicillins and macrolides Fludoxacillin ± rifampidn Penidllin Add sodium fusidate to ftudoxacillin Vancomydn, Teicoplanin or linezolid



Clarithromycin or tetracycline Clarithromycin or tetracycline Tetracycline, clarithromydn or erythromydn Ctarithrornycin or tetracycline. Rifampidn in severe rases -Clarithromydn ± rifampicin; levoftoxadn is an alternative A second or third generation cephalosporin or piperacillin/tazobactam which may be combined with an aminoglycoside. If * patient has received a cephalosporin in previous 710 days can use a quinolone or a carbapenem PiperaciUin/tazobactam, ceftazidime or dprofloxacin usually combined with gentamidn A second or third generation cephalosporin or piperacillin/tazobactam, sometimes combined with metronidazole Penicillin can be used for aspiration outside hospital Doxycycline, amoxicillin (or co-amoxiclav), Clarithromycin or moxiftoxacin Quinolone Piperacillin/tazobactam or a carbapenem with or without metronidazole. Can be combined with an aminoglycoside in severely ill patients Co-amoxiclav and metronidazole. If patient has received antibiotics recently or has been instrumented, use piperdllin/ tazobactam or a carbapenem



Anaerobes Gram-negative bacilli



PNEUMONIA Regimen awal yang tepat untuk pasien dengan pneumonia tergantung pada apakah infeksi diperoleh di rumah sakit atau di masyarakat (lihat Bab 8). Communitiy-acquired pneumonia (CAP) dapat diobati awalnya dengan kombinasi amoksisilin dan eritromisin atau clar-ithromycin. Yang pertama akan mencakup patogen pernapasan umum, seperti Haemophilus influenzae dan Streptococcus pneumoniae, sedangkan yang kedua mungkin efektif terhadap Mycoplasma pneumoniae dan Legionella pneumophila. Co-axomiclav (amoksisilin dikombinasikan dengan asam klavulanat – suatu inhibitor kuat dari bakteri ᵝ- laktamase ) atau cephalosporin generasi kedua atau ketiga bisa mengganti amoksisilin pada pasien dengan CAP berat dan memperluas spektrum kegiatan untuk pneumonia yang diperoleh di rumah sakit. Pada pasien yang



alergi terhadap penisilin,



macrolide dan glycopeptide dapat digunakan, sementara levofloksasin mungkin berguna pada mereka yang intoleran dari kedua penisilin dan mac-rolides. Karena peningkatan jumlah infeksi community-acquired



H. influenzas yang resisten terhadap amoksisilin, beberapa telah



merekomendasikan menggunakan cefuroxime, ceftriaxone atau sefotaksim dalam kombinasi dengan teicoplanin untuk kasus yang parah (www brit.tho-racic.6rg.uk). Atau suatu. fluoroquinolone dengan agen yang menghambat aktivitas pneumococcal seperti levofloksasin dapat digunakan. Penting untuk mengetahui



bahwa antibiotika spektrum luas seperti



sefalosporin dan kuinolon adalah faktor risiko utama untuk terjadinya infeksi Clostridium difficile. ^ Jika kemungkinan suatu staphylococcalpneumonia



(misalnya selama epidemi



influenza), flukloksasilin dikombinasikan dengan rifampicin dapat digunakan. Jika diagnosis ini kemudian dikonfirmasi dan pasien tidak membaik, penambahan natrium fusidate mungkin lebih efektif. Penisilin tetap menjadi obat pilihan pertama pada pasien dengan pneumonia pneumokokus . Jika pneumonia Pseudomonas (atau bakteremia) adalah kemungkinannya (misalnya, CAP pada pasien dengan bronkiektasis atau terjadi penurunan kekebalan tubuh, pneumonia nosokomial akibat terapi antibiotik jangka panjang), biasanya lebih baik untuk memberikan suatu penisilin antipseudomonal seperti piperasilin / tazobactam, biasanya dalam kombinasi dengan aminoglikosida. Alternatifnya, dapat diberi ceftazidime atau siprofloksasin, yang memiliki aktivitas antipseudomonal yang baik, dapat dipertimbangkan.



Pneumonia aspirasi dapat diobati dengan piperasilin / tazobactam atau sefalosporin kedua atau generasi ketiga, mungkin dikombinasikan dengan metronidazole. Beberapa merekomendasikan penisilin untuk aspirasi. Pada pasien dengan ventilator terkait pneumonia yang disebabkan oleh MRSA, terapi awal dengan linezolid (yang lebih efektif menembus ke paru-paru) telah dikaitkan dengan kelangsungan hidup secara signifikan lebih besar dan tingkat kesembuhan klinis dari pengobatan dengan vankomisin (Wunderink et al, 2003). Secara umum, aminoglikosida tidak bisa menembus ke paru-paru dan sputum sehingga jarang digunakan untuk infeksi paru, kecuali bila dicurigai invasi aliran darah. EKSASERBASI PENYAKIT PARU KRONIS (lihat Bab 8) Doxycycline atau amoksisilin dapat diberikan pertama dan hampir selalu efektif dalam kasus-kasus akibat pneumokokus. Karena 10-14% dari spesimen sputum H.infliienzae resisten terhadap ampisilin, co-amoxiclav dapat digunakan sebagai alternatif. Bukti terbaru menunjukkan bahwa moksifloksasin lebih efektif dalam hal pemberantasan bakteri dan berhubungan dengan penurunan frekuensi eksaserbasi (Wilson et n /, 2004.). INFEKSI INTRA-ABDOMEN Infeksi yang timbul dari dalam perut biasanya membutuhkan terapi kombinasi untuk memberikan spektrum yang memadai, setidaknya sampai hasil kultur dan sensitivitas obat yang tersedia. Dalam situasi ini, aminoglikosida biasanya diberikan dalam kombinasi dengan piperasilin / tazobactam atau carbapenem dapat digunakan dan metronidazol. Ada beberapa yang memilih antara gentamisin dan tobramycin, yang keduanya aktif melawan sebagian besar basil Grarn-negatif aerob, serta staphylococcus. Untuk mencapai terapi yang efektif, tanpa risiko oto-atau nefrotoksisitas, penting untuk memantau kadar kedua agen darah d.Pemberian sekali sehari dikaitkan dengan penurunan toksisitas dan efikasi meningkat. (Ada beberapa bukti- bukti bahwa netilmicin adalah alternatif yang kurang toksik dibandingkan aminoglikosida yang lebih tua). Amikasin harus disediakan untuk pengobatan infeksi yang resisten terhadap gentamicin. Metronidazol diberikan untuk mengontrol infeksi yang disebabkan organisme anaerob seperti Bacteroides fragilis, dan telah menggantikan klindamisin dan lincomycin, dimana keduanya merupakan penyebab dari pseudomembra-nous kolitis (lihat nanti). Kombinasi ini tidak akan dapat mengobati Enterococcus faecalis dan mungkin tidak efektif melawan beberapa strain



Pseudomonas aeruginosa. Penggunaan dari penisilin antipseudomonal akan mencakup kedua organisme. Pasien yang diduga mengalami kolangitis ascending harus menerima co-amoxiclav dan metronidazol untuk menangani campuran flora usus, termasuk coliform dan anaerob. Piperacillin/tazobactam dapat digunakan pada mereka yang baru-baru ini menerima antibiotik atau telah diinstrumentasi. Pasien dengan pankreatitis akut yang berat akibat nekrosis, dimana infeksi sekunder adalah suatu kemungkinan, harus diberikan imipenem atau agen dengan spektrum sempit yang aktif terhadap Enterobaaeriadae (lihat Bab 16). INFEKSI PANGGUL Sepsis panggul yang timbul dari saluran alat kelamin perempuan sering dikaitkan dengan infeksi anaerob dan selalu akan memerlukan pengobatan dengan metronidazol, awalnya dalam kombinasi dengan Co-amoxiclav atau cephalosporin generasi kedua atau generasi ketiga. Aminoglikosida dapat ditambahkan pada keadaan sakit serius atau pada mereka yang gagal untuk merespon. Jika infeksi clostridial dicurigai (misalnya setelah aborsi kriminal), penisilin harus digunakan, sedangkan jika infeksi stafilokokus adalah kemungkinan (misalnya dalam tampon yang terkait sindrom syok toksik), flukloksasilin dan klindamisin (yang menurunkan produksi toksin) dapat digunakan. Dalam situasi ini manfaat klindamisin dianggap lebih besar daripada risiko. INFEKSI SALURAN KEMIH Infeksi saluran kemih sering merespon dengan baik terhadap co-amoxiclav yang aktif terhadap strain Escherichia coli, Proteus dan Klebsiella dan memiliki keuntungan berdifusi sangat baik ke dalam saluran kemih. Trimetoprim, sefalosporin atau nitrofurantoin dapat digunakan sebagai alternatif. Aminoglikosida harus dipertimbangkan dalam sepsis berat dan / atau adanya kateter. INTRAVASCULAR DEVICE INFECTION Infeksi yang terlokalisir pada entry site dapat diobati dengan aplikasi topikal agen desinfektan seperti taurolin 2%, kadang-kadang dikombinasikan dengan antibiotik sistemik. Terapi empiris, jika diindikasikan, harus mencakup Staphylococcus aureus ", glycopeptide biasanya cocok . Flucoxacillin harus digunakan untuk S. Aureus. Pada mereka dengan penurunan kekebalan kemungkinan infeksi gram



negatif harus dipertimbangkan. Regimen antibiotik harus



dimodifikasi sesuai dengan kultur yang positif.



Tujuh harimerupakan waktu yang tepat



pelepsasan kateter, jika mencapai 14 hari memungkinkanj infeksi yang disebabkan oleh S.Staphylococcus atau jamur. Infeksi yang letaknya lebih dalam (misalnya endokarditis) mungkin memerlukan antibiotika jangka panjang. INFEKSI NEUROLOGIS (lihat Bab 15) Tiga patogen yang paling umum pada orang dewasa dengan meningitis bakteri akut adalah Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae dan H.influenzae (sekarang jarang terjadi di negara-negara barat), meskipun dalam kelompok neonatus B streptokokus dan E.coli mendominasi. Penyebab kurang umum meningitis pada orang dewasa termasuk kelompok B streptokokus, Listeria monocytogenes, Stapli-ylococcus aureus dan basil Gram-negatif. Ceftriaxone, dalam dosis tinggi, sekarang antibiotik empiris pilihan. Ampicillin



harus



ditambahkan ketika infeksi dengan Listeria dicurigai. Acilovir harus diberikan ketika ensefalitis virus



adalah



suatu



kemungkinan.



Sebuah



sampel



darah



harus



dikirim



untuk



meningococcalpolymerase chain reaction (PCR), darah dan usap tenggorokan harus dikirim untuk kultur dan serum harus dikirim untuk pemeriksaan serologi meningokokus. INFEKSI LUKA Dengan tidak adanya respon sistemik, infeksi lokal diobatin dengan aplikasi topikal dari agen desinfektan seperti taurolin 2% setidaknya dua kali sehari. Pus dan abses harus didrainase. Antibiotik sistemik hanya diindikasikan bila ada tanda-tanda peradangan umum. Organisme biasanya mencakup S. aureus, dan Haemolytic Streptococcus spp. Coliform, enterococci dan coagulase-negatif staphylococcus biasanya dianggap kontaminan kecuali mereka terisolasi dalam kultur murni atau ketika luka berisi materi prostetik. Terapi empiris dapat dengan flucoxacillin (ataucefuroxime) dikombinasikan dengan metronidazole jika luka traumatik atau permukaan mukosa telah terpapar. Ketika dicurigai suatu MRSA, vankomisin dan teicoplanin adalah agen cocok. Selulitis dapat diobati dengan flukloksasilin, atau, jika pasien alergi terhadap penisilin, sefuroksim atau clindarnycin. Gas gangrene disebabkan oleh infeksi jaringan dalam (deep tissue infection) olehClostridium spp, terutama C. Pcrfringensdan biasanya mempersulit luka trauma penetrasi, meskipun juga dapat dilihat setelah operasi dan penyalahguna obat intravena. Perawatan meliputi operasi pengangkatan jaringan nekrotik dan pemberian benzilpenisilin, gentamicin, metronidazole dan clindarnycin. NECROTIZING FASCIITIS (Hasham et al., 2005)



Necrotizing jaringan lunak dapat berupa pyoderma ringan hingga necrotizing fasciitis. Yang terakhir dapat mengancam nyawa, tetapi jarang, kondisi (sekitar 500 kasus per tahun di Inggris) di mana organisme ini menyebar cepat di sepanjang fasia, menyebabkan nekrosis jaringan subkutan dan fasia dan, dalam beberapa kasus, epidermis dengan otot yang mendasarinya. Produksi gas sering menonjol. Nekrosis biasanya terbatas pada fasia otot. Necrotizing fasciitis paling sering disebabkan oleh infeksi sinergis dengan campuran enterik Gram negatif batang dan anaerob (misalnya Bacteroides spp, Clostrid-ium spp.. Dan streptokokus anaerob). Staphylococcus juga dapat ditemukan, namun Streptococcus adalah organisme penyebab yang paling umum. Secara khusus, kelompok A -hemolitik streptokokus telah dikaitkan dengan toxicshock-like syndrome dengan perubahan warna pada profunda dan pengelupasan kulit. Mengkhawatirkan, necrotizing fasciitis yang disebabkan oleh community acquired MRSA baru-baru ini dilaporkan sebagai entitas klinis yang muncul (Miller et al, 2005). Organisme seringkali mendapatkan akses ke jaringan subkutan melalui kulit yang tidak intak seperti gigitan serangga, garukan atau abrasi. Necrotizing fasciitis lebih umum terjadipada penderita diabetes, orang tua, penurunan kekebalan tubuh dan penyalahguna narkoba. Kondisi ini terjadi sedikit lebih sering pada laki-laki. Presentasi klinis dan diagnosis Necrotizing fasciitis dapat mengenai setiap bagian dari tubuh, tetapi ekstremitas, perineum dan daerah trunkal yang paling sering terkena. Pasien biasanya sangat toksik dan mungkin syok, sering dengan sakit parah dan tidak proporsional, pada tahap awal, hanya perubahan ringan pada kulit (eritema dan bengkak). Kulit kemudian menjadi semakin tegang dan eritematosa, dengan margin tidak jelas. Kemudian warna dapat berubah dari merah-ungu ke biru kehitaman, sebelum maju ke nekrosis dan pembentukan bula, yang mungkin berdarah atau mungkin mengeluarkan cairan seperti 'cairan cucian'. Krepitus dapat dirasakan dan udara di jaringan lunak kadang-kadang dapat dilihat pada radiograf polos. Ketika alat kelamin pria (biasanya skrotum) yang terlibat kondisi ini disebut gangren Fournier; dalam kasus infeksi dapat menyebar dengan cepat ke dinding perineum, panggul dan perut. Mikroskopi dan kultur dari aspirasi fine needle atau biopsi inci-professional (yang dapat dilakukan di bangsal) dapat menemukan organisme penyebab. Computed tomografi (CT) scanning dan magnetic resonance imaging mungkin berguna ketika tanda-tanda yang samarsamar atau diagnosis diragukan. Karakteristik temuan pada operasi termasuk abu-abu, lemak edema, yang strip dari fasia yang mendasarinya dengan sapuan jari. Pengobatan



Diagnosis dan pengobatan merupakan kunci untuk hasil yang sukses.Bedah eksisi radikal sampai jaringan normal terkena meningkatkan kelangsungan hidup, meskipun dengan biaya deformitas yang lebih besar.. Tujuannya adalah untuk melakukan operasi definitif, tidak peduli seberapa radikal, pada operasi pertama. Pembersihan luas dengan taurolin 2% umumnya direkomendasikan. Re-eksplorasi sebaiknya dilakukan 24-48 jam kemudian. Debridedment berulang mungkin diperlukan. Prosedur ini dapat menjadi rumit dengan adanya kehilangan darah. Antibiotik sistemik spektrum luasdapat diberikan seperti sefalosporin generasi kedua atau generasi ketiga, carbapenem atau piperasilin / tazobactam dikombinasikan dengan aminoglikosida dan metronidazol. Pada mereka dengan radang streptococcal invasif harus diberikan benzilpenisilin secara intravena. Klindamisin telah direkomendasikan untuk infeksi streptokokus grup A. Beberapa merekomendasikan klindamisin dan gentamisin bagi mereka yang alergi terhadap penisilin. Jika tersedia, pengobatan oksigen hiperbarik, khasiat yang tetap tidak terbukti, harus dipertimbangkan. Dosis tinggi intravena G immiinoglobulin polyspecific dapat membatasi perlunya melakukan debridement yang luas langsung atau amputasi pada pasien yang tidak stabil (Norrby-Teglund et al, 2005). Prognosa Ketika operasi agresif dilakukan awal di pusat berpengalaman, tingkat kematian serendah 10% atau kurang dapat dicapai. Jika tidak lebih dari 70% pasien bisa mati. Angka kematian secara keseluruhan telah dilaporkan berada di wilayah 25%. Banyak dari mereka yang bertahan hidup dengan jaringan parut yang cukup dan deformitas. COMMUNITY-ACQUIRED MRSA (Ferry dan Etienne, 2007) Community-acquired MRSAdapat menginfeksi individu sehat muda tanpa faktor risiko dan biasanya menyebabkan infeksi kulit atau infeksi jaringan lunak. Infeksi yang mengancam jiwaseperti necrctising pneumonia, necrotising nekrotikans dan sepsis berat juga telah dilaporkan. ANTIBIOTIKPROFILAKSIS Penggunaan antibiotik profilaksis harus hati-hati karena jika menggunakan secara sembarangan mendorong munculnya strain resisten , dimana pasien, yang bakteri flora normalnya hancur, kemudian menjadi kolonisasi. Situasi di mana penggunaan antibiotik profilaksis umumnya diterima meliputi: •



asplenia / sickie penyakit sel (amoxiciliin atau penisilin V);



•



pencegahan endokarditis (lihat British National Formularyuntuk rincian);;



•



manipulasi kateter kemih di mana ada risiko endokarditis, pasien neutropenia atau pasien telah melakukan pemasangansebuah prostesis umumnya aminoglikosida, tetapi lihat British National Formulary untuk rincian);



•



bedah jantung (gentamisin dan flukloksasilin);



•



Kasus yang akan menjalani bedah umum, ortopedi, uroiogikal atau ginekologi / obstetrik bedah (cefuroxime denganatau tanpa metronidazole sesuai indikasi);



•



penyisipan prosthetic vascular grafts (flukloksasilin);



•



pencegahan gas gangren akibat trauma mayor atau amputasi dari ekstremitas iskemik (penisilin).



ANTIBIOTIC – ASSOCIATED DIARRHOEA Antibiotic associated diarrhoea merupakan komplikasi umum terapi antibiotik dan secara signifikan dapat mempersulit pengelolaan pasien kritis.Bentuk ringan mungkin hanya akibat dari perubahan dalam flora bakteri, tetapi dalam beberapa kasus mungkin ada



infeksi



clostridhtm difficile.Terutama yang parah diare dengan nyeri perut atau ketidaknyamanan terjadi pada pasien yang mengalamikolitis pseudomembranosa, yang disebabkan oleh racun yang dihasilkan oleh C difficile dan lebih umum pada orang tua dan lemah Kondisi ini biasanya ditemui pada pasien yang menerima antibiotik spektrum luas dan pada awalnya digambarkan dalam hubungannya dengan pemberian lincomycin dan klindamisin. Sejak itu antibiotik lainnya, kecuali parenteral aminoglikosida, juga telah dicurigai. Terjadinya diare mungkin tertunda sampai 6 minggu setelah memakai antibiotik. Strain C. difficile yang menghasilkan jauh lebih banyakracun A dan B baru-baru ini telah dijelaskan dalam hubungan dengan penyakit epidemi sangat parah (Warny et al., 2005). Toxic megacolon adalah komplikasi yang tidak biasa dari kolitis pseudomembranosa. Ini komplikasi yang mengancam nyawa harus dicurigai bila ada peningkatan sakit perut, distensi perut, demam dan takikardia. Ada bukti bahwa C.difficile adalah sering ditransmisikan antara pasien rawat inap dan bahwa organisme sering ada pada tangan petugas rumah sakit (McFarland et sakit., 1989). Sebuah proporsi yang signifikan dari mereka yang memperoleh organisme selama rawat inap mereka tetap asimtomatik dan beberapa pasien telah membawa C. difficile ketika mereka masuk rumah sakit. Diagnosis C.difficile kolitis dibuat dengan menumbuhkan organisme dari kotoran dan mengidentifikasi racun. Tiga sampel negatif diperlukan untuk mengecualikan diagnosis tersebut. Pada mereka dengan kolitis pseudomembranosa, pseudomembranes khas dapat dilihat pada fleksibel procto / sigmoidoskopi.



C. difficile selalu peka terhadap vankomisin, yang harus diberikan secara oral, tetapi metronidazol oral juga dapat efektif dan lebih murah. Kolitis berat dapat merespon vankomisin oral dosis tinggi (sampai 500 mg setiap 6 jam) dikombinasikan dengan metronidazole intravena (250 mg setiap 6 jam). Antibiotik penyebab harus dihentikan jika mungkin. Kasus resisten dapat meresponpengobatan dengan Sacchoromyces boultirdii diberikan sebagai probiotik. Pasien dengan toxic megacolon yang terus memburuk meskipun pengobatan medis perlu dpertimbangkanpembedahan. Memburuknya sakit perut dan meningkatnya diameter kolon merupakan indikasi untuk kolektomi subtotal. Kadang-kadang pasien kambuh atau menjadi carrier persisten. Ada juga bukti bahwa C. perfringens mungkin bertanggung jawab untuk beberapa kasus antibiotic associated diarrhoea, tetapi hal ini membutuhkan pembuktian sitotoksisitas dalam kultur sel sebagai racun yang tidak dapat diidentifikasi dengan teknik rutin. Ada beberapa bukti yang menunjukkan bahwa pemberian probiotik dapat mengurangi kejadian antibiotik dan C. Difficile-associated diarrhoea (McFarland, 2007). PATOGEN YANG TIDAK BIASA – DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN Jelas, tidak semua infeksi terlihat pada ICU disebabkan oleh PPM umum.Hal ini berlaku terutama untuk infeksi paru, yang kadang-kadang disebabkan oleh patogen yang tidak biasa seperti: •



Mycobacterium tuberkulosis;



•



virus;



•



M.pneumonia,



•



Chlamydia psittaci (psittacosis);



•



Legionella pneumophila (penyakit legiuner ');



•



Coxiella burnctii (T demam);



•



jamur (misalnya Pnewnociftis jiroi'ecii, Candida spp.).



Mycoplasma pneumoniae M. pneumonia merupakan penyebab yang relatif umum pneumonia yang sering terlihat pada remaja atau dewasa muda. Hal ini muncul sebagai pneumonia dengan gejala mirip flu, kadangkadang dikaitkan dengan komplikasi paru seperti: •



miokarditis dan perikarditis,



•



ruam dan eritema multiforme,



•



anemia hemolitik dan trombositopenia;



•



mialgia dan artralgia;



•



meningoencephalilis dan kelainan neurologis lainnya;



•



gejala gastrointestinal (misalnya muntah, diare).



Batuk mungkin tidak jelas pada awalnya dan tanda-tanda fisik di dada sering minimal atau tidak ada. Radiograf dada biasanya menunjukkan keterlibatan hanya satu lobus bawah, meskipun kadang-kadang ada bayangan yang di kedua paru-paru. Jumlah darah putih tidak meningkat, agglutinins dingin terjadi pada setengah kasus dan diagnosis dikonfirmasi dengan peningkatan titer antibodi. Pengobatan adalah dengan klaritromisin, meskipun tetrasiklin juga efektif. Kebanyakan pasien pulih dalam 10-14 hari, tetapi dalam beberapa kondisi dapat berlarut-larut dan mungkin ada kambuh. Abses paru-paru dan pleural efusi jarang terjadi. Chlamydia psittaci Biasanya psittacosis muncul sebagai penyakit tingkat rendah berkembang selama beberapa bulan pada pasien yang telah kontak dengan unggas yang terinfeksi, terutama burung beo. Gejala termasuk malaise, demam tinggi, batuk dan nyeri otot. Hati dan limpa membesar dan kadang-kadang muncul spot rose yang dapat dilihat pada perut. Pada beberapa kasus tidak ada riwayat kontak dengan unggas yang terinfeksi dan beberapa pasien mengalami demam tinggi dan dengan fotofobia dan kekakuan leher yang bisa dibingungkan dengan meningitis. Foto dada menunjukkan pneumonia difus atau segmental dan diagnosis dikonfirmasi oleh titer komplemen-antibodi. Organisme penyebab psittacosis dapat diisolasi, tapi ini berbahaya dan hanya dilakukan di pusat-pusat spesialistik. Pengobatan adalah dengan makrolida atau dengan tetrasiklin.



Coxiella burnetii Demam Q muncul sebagai pneumonia, yang kadang-kadang muncul secara kronis dan kadangkadang berhubungan dengan endokarditis. Foto dada sering menunjukkan beberapa lesi. Diagnosis dikonfirmasi dengan meningkatnya titer complement-fixing antibody. Pengobatan adalah dengan klaritromisin atau tetrasiklin. Kasus yang parah mungkin memerlukan rifampisin. Legionella pneumophila Infeksi dengan L.pneumophila mungkin terjadi sebagai wabah pada individu yang smenggunakanfasilitas shower kelembagaan atau sistem pendingin yang telah terkontaminasi, serta pada pasien immunocompromised atau perokok laki-laki tua. Pada kasus sporadis, di mana sumber tidak diketahui, juga dapat dilihat. Pasien biasanya menunjukkan gejala malaise, sakit kepala, mialgia dan demam hingga 40 ° C . Gejala gastro-intestinal seperti mual, muntah, diare dan nyeri perut yang umum. Beberapa pasien mengalami kebingungan mental dan tandatanda neurologis lainnya, beberapa mengalami hematuria dan kadang-kadang gagal ginjal berkembang.



Diagnosis penyakit legionnaires sangat mungkin jika pasien memiliki tiga dari empat tanda berikut: •



prodromal penyakit seperti flu;



•



batuk kering, kebingungan atau diare;



•



limfopenia tanpa tanda-tanda leukositosis;



•



hiponatraerria. Foto dada biasanya menunjukkan adanya bayangan lobar unilateral dan multilobar,



kadang-kadang dengan efusi pleura minimal. Kavitasi jarang terjadi. Untuk



memvisualisasikan



L.pneumophila



dapat



menggunakan



pewarnaan



immunofluorescent langsung dari cairan pleura, dahak atau cairan BAL. Diagnosis dipastikan dengan meningkatnya titer serum antibodi IgG dan organisme dapat dikultur, meskipun hal ini memakan waktu sampai 3 minggu. Deteksi antigen urin memungkinkan diagnosis cepat. Meskipun sebagian besar menganggap eritromisin atau klaritromisin untuk menjadi antibiotika pilihan, saat ini beberapa merekomendasikan fluoroquinolones seperti ciprofloxacin



yang lebih aktif terhadap L.Pneumophilaintraseluler. Dalam satu studi pemberian fluoroquinolone dalam waktu 8 jam setelah masuk ke perawatan intensif dikaitkan dengan hasil yang lebih baik (Gacouin et ai, 2002) dan banyak sekarang yang mempertimbangkan levofloxacin menjadi antibiotika pilihan (Sabria etai, 2005 ). Tidak jelas apakah angka kematian tinggi yang terkait dengan infeksiL.pneumophila pneumonia yang parah bisa dikurangi dengan pengobatan kombinasi dengan eritromisin dan fluorokuinolon. Demikian pula pemberian rifampisin baik sendiri atau dalam kombinasi dengan klaritromisin belum pasti. VIRUS PNEUMONIA Radang paru-paru tidak biasa pada dewasa, meskipun infeksi influenza A atauadenovirus kadang-kadang terjadi. Infeksi sitomegalovirus (CMV) paling sering ditemui pada pasien immunocompromised, terutama mereka yang terinfeksi HIV dan penerima sumsum tulang atau transplantasi organ padat. Virus ini dapat ditularkan melalui transfusi dengan darah yang terinfeksi. Sedangkan pada orang dewasa sehat CMV menyebabkan penyakit yang mirip dengan infeksi mononukleosis, pada pasien immunocompromised dapat menyebar, dengan ensefalitis, retinitis, menyebar ke saluran pencernaan dan pneumonitis. Tes serologis dapat digunakan untuk mendeteksi infeksi laten (IgG) atau primer (IgM) dan virus dapat diidentifikasi dalam kultur jaringan maupun dengan PCR. Biopsi paru dapat berguna untuk menetapkan diagnosis CMV pneumonitis. Dalam pengobatan pasien imunosupresi dapat diberi ganciclovir (5 mg / kg setiap hari selama 14-21 hari) dan imunoglobulin (Laporan dari Society Inggris untuk Kemoterapi antimikroba Bekerja pada Terapi Antiviral , 2000) mengurangi kerusakan retinitis dan gastrointestinal dan dapat menghilangkan CMV dari darah , urin dan sekresi pernapasan. Hal ini kurang efektif terhadap pneumonitis dan ensefalitis. Resistensi obat telah dilaporkan. Alternatif pengobatan adalah foskarnet dan sidofovir. Pneumocystis jirovecii (Thomas dan Limper, 2004) Ini adalah jauh infeksi oportunistik yang paling umum pada pasien terinfeksi HIV. Meskipun pada satu waktu reaktivasi infeksi laten dianggap menjadi penyebab penting Pneumocyftis carinii pneumonia (PCP), sekarang tampaknya bahwa penularan orang-ke-orang adalah cara yang paling mungkin dengan infeksi yang baru diperoleh. Sumber-sumber lingkungan juga mungkin terlibat. Namun isolasi pernapasan saat ini tidak direkomendasikan untuk pasien dengan PCP. Dalam PCP alveoli dipenuhi dengan mikroorganisme dan ada kerusakan epitel alveolar dengan permeabilitas mikrovaskuler paru meningkat. Alveoli dibanjiri dengan cairan protein



dan kehabisan surfaktan. Jumlah organisme Pneumocysta lebih besar dan jumlah neutrofil lebih rendah pada pasien dengan, dibanding mereka yang tanpa, acquired immunodeficiency syndrome (AIDS). Gambaran klinis PCP mencakup malaise, demam derajat rendah, onset sesak napas halus progresif, takipnea, takikardia dan batuk kering berkembang selama beberapa minggu. Auskultasi paru-paru mungkin normal, tetapi ronki dapat terdengar di seluruh kedua bidang paru-paru pada kasus berat. Hipoksemia muncul sebagai tanda khas. Dispnea akut dengan nyeri dada pleuritik dapat menunjukkan perkembangan pneumotoraks. Pada pasien dengan AIDS onset mungkin tidak jelas dengan hipoksemia kurang parah, dan kadang-kadang dikaitkan dengan diare dan penurunan berat badan. Foto dada biasanya menunjukkan bayangan difus pada alveolar bilateral dan bayangan interstisial menyebar keluar dari wilayah peri-hilus dalam pola kupu-kupu. Kurang umum mungkin ada nodul soliter atau multiple, infiltrat pada lobus atas atau pneumatoceles. Jika rontgen dada normal, CT scan dengan resolusi tinggi dapat mengungkapkan adanya gambaran ground glass atau lesi kistik. Karena Pnenmocystis tidak dapat dikultur, dan pada pasien immunocompromised mungkin secara simultan terinfeksi dengan beberapa organisme (seperti CMV), diagnosis PCP memerlukan identifikasi organisme mikroskopis dari sumber klinis yang relevan seperti dahak, cairan BAL atau jaringan paru. Induksi dahak dengan salin hipertonik memiliki hasil nilai diagnostic sebesar 50-90% tetapi jika spesimen ini negatif, bronchoscopy dengan BAL harus dilakukan. Biopsi paru jarang diperlukan. Antibodi monoklonal mungkin memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi dari pewarnaan konvensional untuk mendeteksi Pneumocystis. Keuntungan lain dari antibodi monoklonal adalah kemampuan untuk mengidentifikasi bentuk trofik dan kista, yang penting karena trofik bentuk umumnya mendominasi di PCP. PCR juga dapat digunakan untuk mendeteksi asam nukleat Pneumocystis. Pengobatan dengan dosis tinggi kotrimoksasol (75-100 mg / kg sehari dalam dosis terbagi) biasanya diberikan secara intravena selama 2 minggu dan terus selama seminggu lebih lanjut secara oral. Efek samping terjadi sampai 80% dari pasien dan termasuk mual, ruam kulit, perubahan sumsum tulang megabloblastic dan agranulocytosis. Ada juga beberapa kekhawatiran



tentang



kemungkinan



munculnya



strainPneumocystis



resistenterhadap



kotrimoksazol. Pentamidin intravena, oral klindamisin ditambah primakuin atau atovakuon oral merupakan alternatif. Nebulizer pentamidin (600 mg sekali sehari selama 21 hari) jarang menghasilkan efek yang tidak diinginkan dan telah terbukti efektif dalam kasus-kasus ringan.



Profilaksis primer terhadap PCP diindikasikan pada pasien terinfeksi HIV ketika jumlah CD4 kurang dari 200 sel / mm atau jika ada riwayat kandidiasis orofaringeal. Primer, dan sekunder, profilaksis terhadap PCP dapat dengan aman dihentikan setelah jumlah CD4 meningkat menjadi di atas 200 sel / mm 3 untuk lebih dari 3 bulan (Lopez Ber-Naldo de Quiros et al, 2001). Dosis rendah kotrimoksazol, dapson, pentamidin nebulasi atau atovakuon dapat digunakan untuk profilaksis. Angka kematian di antara pasien tanpa AIDS yang menngalami PCP adalah sekitar 3060%, meskipun risiko kematian lebih besar pada pasien dengan kanker. Mungkin sebagian karena jumlah yang lebih kecil dari sel-sel inflamasi di paru-paru pasien AIDS dengan PCP, tingkat kematian lebih rendah dalam kasus tersebut, sekitar 10-20%. Mortalitas lebih tinggi pada mereka yang membutuhkan ventilasi mekanik. Infeksi jamur Kejadian infeksi nosokomial melalui aliran darah yang disebabkan oleh spesies Candida telah meningkat 5-10 kali lipat selama 20 tahun terakhir sehinggainfeksi jamur hampir 8% dari semua infeksi nosokomial. Angka kematian tinggi (20-57%), dan meskipun pada pasien dengan imun yang baik, candidaemia tidak biasa, kurang dari setengah pasien tersebut akan bertahan hidup (Hadley et al, 2002.). Faktor risiko untuk infeksi jamur invasif pada pasien sakit kritis meliputi: •



terapi antibiotik spektrum luas;



•



gagal ginjal atau hati (Hadley et al, 2002);



•



skor Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II tinggi (APACHE) II skor;



•



kateter vena sentral;



•



ventilasi mekanik;



•



perforasi atau kebocoran anastomosis berulang;



•



kolonisasi Candida sp;



•



terapi steroid;



•



pasien immunocompromised sangat rentan.



Kolonisasi pada tenggorokan, luka trakeostomi, perut dan usus relatif umum pada sakit kritis dan jarang membutuhkan pengobatan sistemik. Karena sel-sel ragi melekat erat pada plastik, tube orofaringeal dan rektal membawa ragi yang mengkontaminasi tabung dan kateter. Pengobatan kolonisasi harus mencakup penghapusan atau penggantian tabung endotrakeal, tabung nasogastrik dan kateter kemih, misalnya, dan penerapan antijamur topikal. Hal ini biasanya akan menyebabkan pembersihan ragi dari saluran udara bawah dan kandung kemih.



Ketika jamur diperoleh dalam jumlah yang signifikan dari sampel diagnostik seperti dahak atau urin, bagaimanapun, dapat sulit untuk membuat perbedaan penting antara kolonisasi dan infeksi invasif. Penyakit jamur invasif dapat muncul baik sebagai keterlibatan organ lokal atau sepsis umum. Kultur darah positif mungkin mengindikasikan infeksi signifikan namun sering negatif, bahkan dalam otopsi yang membuktikan. Biopsi jaringan yang terinfeksi dapat memberikan hasil diagnostik tertinggi dan serologi dapat membantu. Pada pasien dengan kandidiasis endophthalmitis "( eksudat keras, putih keabu-abuan dilihat pada retinoscopy) kadang-kadang muncul dan menegaskan penyakit jamur invasif. Penyebaran hematogen ke kulit juga dapat terjadi, dalam hal ini muncul sebagai lesi makulopapular kecil. Komplikasi lainnya termasuk meningitis, endokarditis, terlibatnya paruparu dan osteomielitis. pneumonia Candida akibat aspirasi oropharyngeal terkontaminasi sangat tidak biasa, kecuali pada pasien immunocompromised yang mengalami fungaemia karena translokasi dari usus. Namun jika pertumbuhan jamur dengan pus diperoleh berulangulang dari dahak pada pasien dengan ventilasi dan adanya tanda-tanda konsolidasi pada foto dada maka pengobatan sistemik untuk infeksi fungal dapat diindikasikan, meskipun teknik yang lebih invasif biasanya akan diminta untuk menetapkan diagnosis dengan pasti. Aspergilosis invasif dapat terjadi pada pasien imunosupresi dan dapat muncul sebagai pneumonia akut, meningitis, abses intraserebral, lesi tulang litik atau lesi granulomatosa dalam hati. Aspergilosis paru dapat menghasilkan mycetoma dengankarakteristik bulan sabit translusen terlihat pada foto dada dan CT scan. Serum dari pasien tersebut mungkin berisi precipitins Aspergillus. Keberhasilan pengobatan penyakit invasif tergantung pada usaha menghilangkan semua kemungkinan sumber infeksi yang berkelanjutan seperti kateter intravaskular dan katup jantung prostetik, serta pemberian antijamur spesifik. Amfoterisin tetap efektif, dan cukup lama digunakan sebagai antijamur, efektif untuk pengobatan disseminated candidiasis dan memiliki efek yang menguntungkan pada kasus aspergillosis. Beberapa derajat kerusakan ginjal biasanya berkembang segera setelah mulai amfoterisin, tapi jika pengobatan dilanjutkan laju filtrasi glomerulus biasanya stabil pada 20-60% dari normal. Fungsi ginjal hampir selalu meningkat pesat setelah pengobatan dihentikan. Efek samping lain dari amfoterisin termasuk anemia, hypokalemia, trombositopenia, toksisitas paru dan disfungsi hepatik. Anafilaksis dan fibrilasi ventrikel juga telah dilaporkan. Liposomal amfoterisinkurang toksin dalam hal nephrotoksisitas dan reaksi infus. Selain itu, liposoma! amfoterisin adalah setara atau lebih unggul dibanding amfoterisin B konvensional untuk digunakan sebagai terapi antijamur empiris pada pasien neutropenia



dengan demam persisten (Walsh lih al., 1999), meskipun lebih mahal. Fluconazolc,dapat diberikan secara oral atau intravena, adalah agen yang berguna untuk pengobatan C.albiccins dan infeksi kriptokokus pada pasien immunocompromised tetapi memiliki antifunga sempit, spektrum terbatas pada ragi. Reaksi yang merugikan termasuk ruam mual, sakit kepala dan kulit. Kegunaan itraconazol oral dibatasi oleh bioavailabilitas



dan efek samping



gastrointestinal. Generasi kedua dari anti jamur triazole, seperti vorikonazol, memiliki spektrum luas invitro, ampuh secarain vivo. Dalam satu studi, vorikonazol ditemukan menjadi alternatif yang cocok untuk liposomal amfoterisin yang baik untuk fungsi ginjal dan dikaitkan dengan menurunnya frekuensi acute infusion related toxicity (Walsh ct al., 2002). Vorikonazol juga telah terbukti lebih efektif dan lebih baik ditoleransi daripada amfoterisin B pada pasien imunosupresi dengan aspergilosis invasif (Herbrecht ct al, 2002) dan non-pasien dengan neutropenia candidaemia adalah seefektif, dan kurang toksik dibandingkan, amfoterisin B diikuti oleh flukonazol (Kullbergcf al., 2005). Agen lain antijamur alternatif caspofungin,suatu echinocandin, yang memiliki efek terhadap Candida dan Aspergillus spp. dan telah terbukti lebih efektif, dan kurang toksik, daripada amfoterisin B untuk pengobatan kandidiasis invasif (Mora-Duarte ct al., 2002). Caspofungin tampaknya juga sebagai berkhasiat sebagai liposomal amfoterisin B, dengan keunggulan keamanan yang lebih besar dan kelangsungan hidup meningkat dan tingkat respons pada pasien dengan penyakit jamur neutropenia invasif (Walsh et al, 2004). Peran antijamur profilaksis atau pra-emptive pada pasien sakit kritis tetap tidak menentu. Bukti saat ini menunjukkan bahwa, meskipun kejadian infeksi jamur dapat dikurangi, lama tinggal dan kematian tidak berubah. PASIEN IMMUNOCOMPROMISED Acquired Immunodeficiency Syndrome AIDS merupakan konsekuensi dari infeksi HIV, yang menginfeksi, masuk dan menghancurkan limfosit CD4 dan merusak fungsi yang tetap, yang mengarah ke gangguan progresif CMI. Respon antibody-mediated immune juga rusak dan beberapa pasien, terutama anak-anak, sangat rentan terhadap infeksi bakteri berulang dengan enkapsulasi. HIV-1 dan HIV-2, keduanya retrovirus, yang dapat diklasifikasikan lebih lanjut sebagai lentivirus ('slow' virus) karena efek progresif klinis lambat. Walaupun HIV dapat diisolasi dari berbagai jaringan dan cairan tubuh, mayoritas infeksi ditularkan oleh air mani, sekresi leher rahim dan darah. Individu yang memiliki peningkatan risiko untuk infeksi HIV adalah:



•



individu yang memiliki pasangan seksual muhiple (itu umum di kalangan homoseksual atau biseksual di Amerika Utara, Eropa Barat dan Australasia, sementara di banyak sub-Sahara Afrika, Asia dan Amerika Latin, heteroseksual dan pelacur berada pada resiko besar; menyebar heteroseksual semakin umum di Eropa);



•



pengguna narkoba intravena yang berbagi jarum suntik;



•



anak yang lahir dari ibu yang terinfeksi;



•



penerima darah dan produk darah (misalnya hemofilia dan penerima transfusi, terutama di negara-negara di mana donor darah tidak disaring) dan donor organ.



AIDS adalah penyebab keempat kematian di seluruh dunia. Sekitar 16000 infeksi HIV baru terjadi setiap hari (mayoritas pada dewasa muda) dan prevalensi tinggi negara-negara di Afrika 33% pasien umur 15 tahun akan mati karena HIV. Meskipun dalam banyak kematian lebih banyak negara kaya karena HIV menurun, kasus-kasus baru terus untuk dapat didiagnosis (2500 per tahun di Inggris) dan sebagai konsekuensinya prevalensi meningkat. Klinis Beberapa minggu setelah infeksi virus mungkin ada penyakit demam akut, yang dengan mudah dikelirukan dengan influenza atau infeksi mononukleosis. Pasien dapat mengalami lymphopenia, trombositopenia dan peningkatan enzim hati. Limfosit CD4 limfosit mungkin hilang dan rasio CD4: CDS terbalik. Kadang-kadang



pada awal penyakit ini dapat



menyebabkan imunosupresi berat sementara cukup untuk menyebabkan kandidiasis esofagus, atau, jarang, PCP. Ada kemudian suatu periode bebas gejala (symptom free period), yang dapat berlangsung selama berbulan-bulan atau bertahun-tahun (median 10 tahun). Beberapa individu menunjukkan gejala limfadenopati generalisata persisten, tapi ini tidak berarti peningkatan risiko perkembangan. Awal gejala penyakit HIV meliputi: •



penurunan berat badan progresif;



•



kelelahan;



•



diare ringan yang sifatnya kronis;



•



infeksi oportunistik minor, misalnya kandidiasis oral, herpes zoster, virus leukoplakia.



Sebagian besar dari individu yang terinfeksi HIV akhirnya akan menjadi AIDS; proporsinya meningkat seiring dengan waktu-sekitar 50% mengalami gejala penyakit dalam waktu 10 tahun dan sekitar 65% pada 14 tahun. Beberapa pasien tetap baik selama bertahuntahun. AIDS ditandai dengan infeksi oportunistik utama (pasien dengan jumlah CD4 yang lebih besar dari 200/mrn J berada pada risiko rendah terkena infeksi tersebut) dan tumor yang meliputi:



•



infeksi bakteri, yang mengalami diseminata - Listeria monocytogenes, Salmonella (non-typhi), Mycobacterium avium-iiitracellulare, M. kansasii, M. TBStreptococcus pneumoniae, Haemophilus, Staphylococcusaureus, infeksi bakteri nosokomial didapat (misalnya Pseudomonas aeruginosa);



•



infeksi virus - Herpes simpleks (ulserasi), CMV (retinitis, kolitis, ulkus esofagus, pneumonitis,



encephalitis),



herpes



zoster,



virus



JC (multifokal



progresif



leukoencephalopathy), virus Epstein-Barr (demam, lymphoproliferative sindrom); •



Infeksi jamur - Candida esofagitis; Cryplococcusneoformans (meningitis atau disebarluaskan), Histoplasma spp.;



•



Infeksi protozoa - PCP; Cryptosporidium spp, ISO-Pora belli, Strongyloides itercornlis (hyperinfection), Tokso-plasma gondii;.



•



keganasan - sarkoma Kaposi, limfoma otak, Burkitt atau B-sel limfoma dan karsinoma sel skuamosa anus.



Beberapa patogen dapat hidup berdampingan dan manifestasi neurologis (misalnya demensia, ensefalitis subakut, neuropati perifer, meningitis aseptik atipikal) jarang terjadi. Klasifikasi infeksi HIV dari US Centers for Disease Control ditunjukkan pada Tabel 12.5. A.



B



Absolute CD4 count



Asymptomatic, Acute HIV,



Symptomatic Conditions,



1) ≥500 cells/µL 2) 200-499 cells/µL 3)