Pengkajian Awal Ibu Hamil New [PDF]

Citation preview

DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356 E-mail :[email protected] IDENTITAS BUMIL Nama : Tgllahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :



PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL



(UntukKunjunganPertamaIbuHamil / ANC Terpadu)



Unit Pelayanan :



RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR



RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



□ TidakMenggunakan



□ Suntik



□ IUD



□ Implan



HamilKeUmurA nak



IDENTITAS SUAMI Nama : TglLahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Pil



□ Lain-lain : ………………………………………………………..



PENOLONG PERSALINAN



BERAT LAHIR (gram)



Dokter



1 2 3 4 5



Bidan



DukunTerla tih



Dukun Tak Terlatih



CARA PERSALINAN Normal



Sungsang



Alat



KEADAAN BAYI SC



RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usiapertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. SiklusMenstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidakteratur HPL …………………………………………………………. Banyaknyahaid Gumpalan Merasasakit Fluor



: □ banyak □ sedang □ sedikit : □ gumpal □ biasa □ encer : □ sebelumhaid □ selamahaid □ sesudahhaid : □ Ya □ Tidak Berapalama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : …………………………



STATUS IMUNISASI ImunisasiTT : ……………………………………………….. (bulan/tahun) PEMERIKSAAN



STATUS GENERALIS KeadaanUmum Kesadaran Tanda – tanda vital



BentukTubuh Kepala / leher



Thorax



IDENTITAS IBU KANDUNG RM........ Nama : TglLahir : Pendidikan : Pekerjaan :



OBYEKTIF



: □ Baik □ Sedang □ Lemah : GCS …….. / ……… / ……… : TekananDarah : ………..…… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensinafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC : □ normal □ kelainanpanggul □kelainantlgbelakang□ kelainantungkai : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… : Jantung : ………………………………… Paru : …………………………………



Sehat



Sakit/ Cacat



KeluhanUtama



KOMPLIKASI Mati



Perdarahan PerdarahanPo Antepartum stpartum



HT



Infeksi



Partus lama



PartusPr aterm



: ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - NafsuMakan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terusmenerus - Pusing : □ wajar □ terusmenerus - Nyeriperut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - RiwayatPenyakitDahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - RiwayatPenyakitKeluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………………….. - Kebiasaan yang mempengaruhikehamilan : □ merokok □ narkoba □ minumobatpenenang □ minumalkohol



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356 E-mail :[email protected] Payudara: □ normal □ benjolan □kemerahan□ retracted nipple Lainnya : …………………………………… : Hepar/lien : □ normal □ abnormal BisingUsus: □ normal □ abnormal Pembesaran: □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal : …………………………………………………. ………………………………………………….



Abdomen



Ekstremitas Lainnya



STATUS KEBIDANAN



STATUS GIZI



Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuaikurva □ tidaksesuaikurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letakjanin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerakjanin: □ aktif □ jarang □ tidakada DetakJantungJanin : …………………………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ carticitis □ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaandalamatasindikasi : □ panggul normal □ panggulsempit



TinggiBadan BeratBadan IMT LingkarLengan



PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Hb Urine Albumin HIV HbsAg GolonganDarah Guladarah



ASSESMENT



: ……………………. cm : …………………….. kg : …………………….. : …………………….. cm



Bilaterdapatresikomalnutrisi, dilakukanpengkajianlebihlanjutolehahligizi.



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356 E-mail :[email protected] Diagnosa



RM........



: ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) ………………………………………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)



PEMBERIAN IMUNISASI PEMBERIAN OBAT



EDUKASI



RENCANA PELAYANAN LAINNYA



PLANNING



………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □PerawatanPayudaradan ASI □ Pekerjaandanperilakusehari-hari □lainnya : ……………………………… □ Tanda-tandakehamilanresikotinggi □ Pentingnyapemeriksaankehamilandanimunisasiberikutnya □ KB setelahmelahirkan □ Persalinanolehtenagaterlatih



…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………. PengkajianDiselesaikanPada PengkajianDiselesaikanPada PengkajianDiselesaikanPada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam :



Dokter,



AhliGizi,



Bidan,



__________________________ NamaTerangdanTandaTangan



__________________________ NamaTerangdanTandaTangan



__________________________ NamaTerangdanTandaTangan



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356 E-mail :[email protected] IDENTITAS BUMIL Nama : Tgllahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukansetiap kali kunjunganulangibuhamil)



SUBYEKTIF



Kunj. Ke-



OBYEKTIF ASSESMENT



TGL



UMUM TGL



IDENTITAS IBU KANDUNG Nama : TglLahir : Pendidikan : Pekerjaan :



ANAMNESA



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



IDENTITAS SUAMI Nama : TglLahir : Pendidikan : Pekerjaan:



BB



TD



Nadi



KEBIDANAN RR



TFU



Bentuk uteri normal



PENUNJANG



Letakjanin



kelainan



Kepala



Sungsang



GerakJanin Lintang



Aktif



Jarang



DJJ



Hb gr %



Urine T%



Albumin



Reduksi



Lain2



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. Ke-



1 2 3 4 5



TGL



DIAGNOSA KEBIDANAN G…… P...... A ……



UsiaKehamilan



Tunggal/ Gemelli



Intra/ ekstrauterin



Letak



Puka/puki



Presentasi



DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR PUSKESMAS TUMBANG SANGAI Jln : Puskesmas No.36 Tumbang Sangai Kode Pos 74356 E-mail :[email protected] 6 7 8 9 10



PLANNING



Kunj. Ke-



TGL



IMUNISASI



PEMBERIAN OBAT



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



MONITORING Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl Kontrolkembalitgl



PEMBERI LAYANAN



RencanaTempatPersalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………



Kunj ke-2 Tgl ………



RencanaRujukan Indikasi : Kunj ke-3 Tgl ………



Kunj ke-4 Tgl ………



Kunj ke-5 Tgl ………



Kunj ke-6 Tgl ………



EDUKASI  Gizi  Kebersihan  Olahraga  Pekerjaandanperilakusehari-hari  PerawatanPayudaradan ASI  Pentingnyaperiksakehamilanberikutnya  Tandakehamilanresikotinggi  Persalinanolehtenagaterlatih  KB setelahmelahirkan  …………………………………………….  …………………………………………….. Dirujukke : Tanggal :



Kunj ke-7 Tgl ………



Kunj ke-8 Tgl ………



Kunj ke-9 Tgl ………



Kunj ke-10 Tgl ………