15 0 129 KB
PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kab. Simalungun No Hp 082366830397 Email: [email protected]
KODE POS 21156 IDENTITAS BUMIL PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL
Unit Pelayanan :
RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU
Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :
□ Tidak Menggunakan □ IUD
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Suntik
□ Implan
□ Pil □ Lain-lain :
……………………………………………………….. Hamil BE PENOLONG CARA KePERSALINAN PERSALINAN RA Um ur An ak
RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
IDENTITAS SUAMI
T LA HIR (gra m)
Do kte r
Duku Duku Bi n n Nor Sungs Al da Tak Terla mal ang at n Terla tih tih
1 2 3 4 5 RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL…………………………………………………. Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer Merasa sakit : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid Fluor : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : ………………………… STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)
S C
KEADAAN BAYI Se ha t
Sa kit / C ac at
KOMPLIKASI
Perd Perd arah arah M an an ati Ante Post partu partu m m
H T
In fe ks i
P ar tu s la m a
Part us Prat erm
Keluhan Utama : ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………… ……….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver
□ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………… ……….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol OBYEKTIF PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… Tanda – tanda vital : TD: ………… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… Thorax : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………………………. …………………………………………………. STATUS KEBIDANAN Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : ………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ cervitis
PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] [61] 21 12 [52] [62] 22 13 [53] [63] 23 14 [54] [64] 24 15 [55] [65] 25 16 26 17 27 18 28
48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]
38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31
Kesimpulan :normal / abnormal
STATUS GIZI Tinggi Badan : ……………………. cm Berat Badan : ……………….. kg IMT : ……………….. Lingkar Lengan: ………………cm Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.
□ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan
Hasil
Hb Urine : - Albumin HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah …………………………… ……………………. ASSESMENT Diagnosa
: …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)
PEMBERIAN IMUNISASI
PEMBERIAN OBAT
EDUKASI
RENCANA PELAYANAN LAINNYA
PLANNING ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Pengkajian Diselesaikan Pada Pada Diselesaikan Pada Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam : Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,
SUBYEKTIF
PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)
IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :
Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
OBYEKTIF
Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: ANAMNESA
UMUM Kunj. TGL Ke-
IDENTITAS SUAMI
BB
T D
N ad i
KEBIDANAN
PENUNJANG
Bentuk Gerak D Letak janin R uteri Janin JJ TFU nor kelai Kep Sungs Lint Akti Jar R mal nan ala ang ang f ang
Hb gr %
Urine
Lai n2
T Albu Red % min uksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DIAGNOSA KEBIDANAN
PLANNING
ASSESMENT
Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7
G…… P...... A ……
IMUNISA SI
Usia Kehamilan
PEMBERIAN OBAT
Tunggal/ Gemelli
Intra/ ekstra uterin
MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl
Letak
Puka/puki
Presen tasi
EDUKASI Gizi Kebersihan Olahraga Pekerjaan dan perilaku
sehari-hari Perawatan Payudara dan
ASI Pentingnya periksa
kehamilan berikutnya Tanda kehamilan resiko
tinggi Persalinan oleh tenaga
terlatih KB setelah melahirkan ………………………………
…………….
8 9 10
LAYANANPEMBERI
Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………
Kunj ke-2 Tgl ………
Kunj ke-3 Tgl ………
Kunj ke4 Tgl ………
Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke- Kunj ke-6 Kunj ke5 Tgl 7 Tgl ……… Tgl ……… ………
………………………………
……………..
Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke- Kunj ke- Kunj ke8 9 10 Tgl Tgl Tgl ……… ……… ………