Kajian Awal Ibu Hamil [PDF]

Citation preview

PEMERINTAH KABUPATEN SIMALUNGUN DINAS KESEHATAN



UPT PUSKESMAS SINDAR RAYA Jln. Panglima Nunut Kel. Sindar Raya Kab. Simalungun No Hp 082366830397 Email: [email protected]



KODE POS 21156 IDENTITAS BUMIL PENGKAJIAN AWAL IBU HAMIL



Unit Pelayanan :



RIWAYAT KONTRASEPSI TERAKHIR RIWAYAT KEHAMILAN TERDAHULU



Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat : Tanggal :



□ Tidak Menggunakan □ IUD



Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: Jam : SUBYEKTIF □ Suntik



□ Implan



□ Pil □ Lain-lain :



……………………………………………………….. Hamil BE PENOLONG CARA KePERSALINAN PERSALINAN RA Um ur An ak



RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG



IDENTITAS SUAMI



T LA HIR (gra m)



Do kte r



Duku Duku Bi n n Nor Sungs Al da Tak Terla mal ang at n Terla tih tih



1 2 3 4 5 RIWAYAT PERKAWINAN Bersuami : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ………………………………… Berapa kali : ………………………………… Usia pertama kali kawin : …………………………………………………….. RIWAYAT MENSTRUASI HPHT : ……………………………………………………….. Siklus Menstruasi : …………….. hari, □ teratur □ tidak teratur HPL…………………………………………………. Banyaknya haid : □ banyak □ sedang □ sedikit Gumpalan : □ gumpal □ biasa □ encer Merasa sakit : □ sebelum haid □ selama haid □ sesudah haid Fluor : □ Ya □ Tidak Berapa lama : ……………… Warna : …………………….. Jumlah : banyak / sedikit Bau : ………………………… STATUS IMUNISASI Imunisasi TT : ……………………………………………….. (bulan/tahun)



S C



KEADAAN BAYI Se ha t



Sa kit / C ac at



KOMPLIKASI



Perd Perd arah arah M an an ati Ante Post partu partu m m



H T



In fe ks i



P ar tu s la m a



Part us Prat erm



Keluhan Utama : ………………………………………… ………………………………………… Keluhan Lain : - Nafsu Makan : □ baik □ kurang - Muntah-muntah : □ wajar □ terus menerus - Pusing : □ wajar □ terus menerus - Nyeri perut : □ tidak □ ya - Oedema : □ umum □ pretibia - Riwayat Penyakit Dahulu : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver □ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………… ……….. - Riwayat Penyakit Keluarga : □ peny. Paru-paru □ Diabetes Mellitus □ peny. Jantung □ Malaria □ peny. Liver



□ Epilepsi □ peny. Ginjal □ Psikosis □ Lainnya : ………………………………………… ……….. - Kebiasaan yang mempengaruhi kehamilan : □ merokok □ narkoba □ minum obat penenang □ minum alkohol OBYEKTIF PEMERIKSAAN STATUS GENERALIS Keadaan Umum : □ Baik □ Sedang □ Lemah Kesadaran : GCS …….. / ……… / ……… Tanda – tanda vital : TD: ………… mmHg Nadi : …………….. x/menit Frekuensi nafas : …………….. x/menit Suhu : …………….. oC Bentuk Tubuh : □ normal □ kelainan panggul □ kelainan tlg belakang □ kelainan tungkai Kepala / leher : Anemis : □ Ya □ Tidak Icterus : □ Ya □ Tidak Tonsillitis : □ Ya □ Tidak Faringitis : □ Ya □ Tidak Lainnya : ……………………….………… Thorax : Jantung : ………………………………… Paru : ………………………………… Payudara : □ normal □ benjolan □ kemerahan □ retracted nipple Lainnya : …………………………………… Abdomen : Hepar/lien : □ normal □ abnormal Bising Usus : □ normal □ abnormal Pembesaran : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………… Ekstremitas : superior : □ normal □ abnormal Inferior : □ normal □ abnormal Lainnya : …………………………………………………. …………………………………………………. STATUS KEBIDANAN Tinggi Fundus Uteri : ………………… □ sesuai kurva □ tidak sesuai kurva Bentuk Uterus : □ normal □ tidak normal Letak janin : □ kepala □ sungsang □ lintang Gerak janin : □ aktif □ jarang □ tidak ada Detak Jantung Janin : ………………..x/ menit Inspekulo : □ normal □ vaginitis/ cervitis



PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT 11 [51] [61] 21 12 [52] [62] 22 13 [53] [63] 23 14 [54] [64] 24 15 [55] [65] 25 16 26 17 27 18 28



48 47 46 45 [85] 44 [84] 43 [83] 42 [82] 41 [81]



38 37 36 [75] 35 [74] 34 [73] 33 [72] 32 [71] 31



Kesimpulan :normal / abnormal



STATUS GIZI Tinggi Badan : ……………………. cm Berat Badan : ……………….. kg IMT : ……………….. Lingkar Lengan: ………………cm Bila terdapat resiko malnutrisi, dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh ahli gizi.



□ tumor/ ca cervix Perdarahan : □ Ya □ tidak Pemeriksaan dalam atas indikasi : □ panggul normal □ panggul sempit PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan



Hasil



Hb Urine : - Albumin HIV HbsAg Golongan Darah Gula darah …………………………… ……………………. ASSESMENT Diagnosa



: …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..) …………………………………………………………………………… (ICD X : …………..)



PEMBERIAN IMUNISASI



PEMBERIAN OBAT



EDUKASI



RENCANA PELAYANAN LAINNYA



PLANNING ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………… □ Gizi □ Kebersihan □ Olah raga □ Perawatan Payudara dan ASI □ Pekerjaan dan perilaku sehari-hari □ lainnya : ……………………………… □ Tanda-tanda kehamilan resiko tinggi □ Pentingnya pemeriksaan kehamilan dan imunisasi berikutnya □ KB setelah melahirkan □ Persalinan oleh tenaga terlatih ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………



……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………. Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Diselesaikan Pengkajian Pengkajian Diselesaikan Pada Pada Diselesaikan Pada Pada Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Jam : Jam : Jam : Jam : Dokter, Dokter Gigi, Ahli Gizi, Bidan,



SUBYEKTIF



PENGKAJIAN ULANG IBU HAMIL (Dilakukan setiap kali kunjungan ulang ibu hamil)



IDENTITAS BUMIL Nama : Tgl lahir : Pendidikan : Pekerjaan : Alamat :



Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10



OBYEKTIF



Nama : Tgl Lahir : Pendidikan : Pekerjaan: ANAMNESA



UMUM Kunj. TGL Ke-



IDENTITAS SUAMI



BB



T D



N ad i



KEBIDANAN



PENUNJANG



Bentuk Gerak D Letak janin R uteri Janin JJ TFU nor kelai Kep Sungs Lint Akti Jar R mal nan ala ang ang f ang



Hb gr %



Urine



Lai n2



T Albu Red % min uksi



1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DIAGNOSA KEBIDANAN



PLANNING



ASSESMENT



Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kunj. TGL Ke1 2 3 4 5 6 7



G…… P...... A ……



IMUNISA SI



Usia Kehamilan



PEMBERIAN OBAT



Tunggal/ Gemelli



Intra/ ekstra uterin



MONITORING Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl



Letak



Puka/puki



Presen tasi



EDUKASI  Gizi  Kebersihan  Olahraga  Pekerjaan dan perilaku



sehari-hari  Perawatan Payudara dan



ASI  Pentingnya periksa



kehamilan berikutnya  Tanda kehamilan resiko



tinggi  Persalinan oleh tenaga



terlatih  KB setelah melahirkan  ………………………………



…………….



8 9 10



LAYANANPEMBERI



Rencana Tempat Persalinan : Kunj. ke-1 Tgl ………



Kunj ke-2 Tgl ………



Kunj ke-3 Tgl ………



Kunj ke4 Tgl ………



Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Kontrol kembali tgl Rencana Rujukan Indikasi : Kunj ke- Kunj ke-6 Kunj ke5 Tgl 7 Tgl ……… Tgl ……… ………



 ………………………………



……………..



Dirujuk ke : Tanggal : Kunj ke- Kunj ke- Kunj ke8 9 10 Tgl Tgl Tgl ……… ……… ………