Pengkajian Nyeri [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN NYERI 1. Pengkajian nyeri pada orang dewasa Visual Analog Scale (VAS)



Ket: Area nyeri Gambaran Nyeri Frekuensi Durasi Skor



: : : : :



Di isi sesuai area nyeri pasien Di isi sesuai skala nyeri Di isi sesuai Frekuensi nyeri pasien Di isi sesuai durasi / lama nyeri pasien Di isi sesuai skor nyeri pasien dari skala nyeri yang digunakan



2. Pengkajian nyeri pada Anak (2 bulan - 7 tahun) FLACC PAIN SCALE KATEGORI Face (wajah)



Leg (kaki)



Activity (Aktivitas)



Cry (Menangis)



0 Tidak ada ekspresi tertentu atau senyum, kontak mata dan bunga di lingkungan



SKORING 1 Kadang meringis atau mengerutkan kening, menarik diri, tidak tertarik, wajah terlihat cemas, alis diturunkan, mata sebagian tertutup, pipi terangkat, mulut mengerucut.



2 Sering cemberut konstan, rahang terkatup, dagu bergetar, kerutan yang dalam di dahi, mata tertutup, mulut terbuka, garis yang dalam di sekitar hidung / bibir. Posisi normal Tidak nyaman, gelisah, Menendang atau kaki atau santai tegang, tonus meningkat, disusun, kaku, fleksi / ekstensi hipertonisitas fleksi / anggota badan intermiten. ekstensi anggota badan secara berlebihan, tremor. Berbaring Menggeliat, menggeser Melengkung, kaku, atau dengan tenang, maju mundur, tegang, ragu- menyentak, posisi tetap, posisi normal, ragu untuk bergerak, goyang, gerakan kepala bergerak menjaga, tekanan pada dari sisi ke sisi, dengan mudah bagian tubuh. menggosok bagian dan bebas tubuh. Tidak ada Erangan atau rengekan, Terus menerus teriakan / sesekali menangis, menangis, menjerit, isak erangan (terjaga mendesah, sesekali tangis, mengerang,



Conso lability



atau tertidur)



mengeluh.



Tenang, santai, tidak memerlukan Menghibur



Perlu keyakinan dengan sekali-sekali menyentuh sesekali, memeluk, atau 'berbicara'. Perhatian mudah beralih



menggeram, sering mengeluh. Sulit untuk dibujuk atau dibuat nyaman.



3. Pengkajian nyeri pada Neonatus Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) PENGKAJIAN NYERI Ekspresi wajah 0 - otot-otot relaks 1 - meringis Menangis 0 - Tidak menangis 1 - Mengerang 2 - Menangis keras



Pola Pernafasan 0 - Bernafas relaks 1 - Perubahan Pola Pernafasan Lengan 0 - Relaks/terikat 1 - Fleksi/Ekstensi Kaki 0 - Relaks/terikat 1 - Fleksi/Ekstensi Keadaan kesadaran 0 - tidur/terjaga 1 - rewel



Wajah tenang, ekspresi netral Otot wajah tegang, alis berkerut, dagu dan rahang tegang (ekspresi wajah negatif - hidung, mulut dan alis) Tenang, tidak menangis Merengek ringan, kadang-kadang Berteriak kencang, menaik, melengking, terns menerus (catatan: menangis lirih mungkin dinilai jika bayi diintubasi yang dibuktikan melalui gerakan mulut dan wajah yang jelas) Pola bernafas bayi yang normal Tidak teratur, lebih cepat dari biasanya, tersedak, nafas tertahan Tidak ada kekakuan otot, gerakan tangan acak sekali-sekali Tegang, lengan lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi Tidak ada kekakuan otot, gerakan kaki acak sekali- sekali Tegang, kaki lurus, kaku, dan/atau ekstensi cepat ekstensi, fleksi



Tenang, tidur damai atau gerakan kaki acak yang terjaga Terjaga, gelisah, dan meronta-ronta



4. Pengkajian nyeri pada pasien kesadaran menurun: a. Behavioral Pain Score (BPS) dengan ventilator KATEGORI Ekspresi wajah



Anggota badan sebelah atas



Kepatuhan dengan Ventilasi



PENILAIAN Tenang/relaks



SKOR 1



Sebagian diperketat (misalnya penurun alis) Sepenuhnya diperketat (misalnya penutupan kelopak mata) Meringis Tidak ada pergerakkan



2



Sebagian ditekuk



2



Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari- jari Retraksi permanen Pergerakkan yang dapat ditoleransi



3



Batuk dengan pergerakkan



3 4 1



4 1 2



Melawan ventilator



3



Tidak dapat mengontrol ventilasi



4



b. Behavioral Pain Score (BPS) tanpa ventilator KATEGORI Ekspresi wajah



PENILAIAN SKOR Tenang/relaks 1 Sebagian diperketat (misalnya penurun alis) 2 Sepenuhnya diperketat (misalnya penutupan 3 kelopak mata) Meringis 4 Anggota badan sebelah Tidak ada pergerakkan 1 atas Sebagian ditekuk 2 Sepenuhnya ditekuk dengan felksi jari- jari 3 Retraksi permanen 4 Vokalisasi Kurangnya vokalisasi 1 Mendengus kecil, sering dan tidak 2 memperpanjang Mendengus sering atau memperpanjang 3 Berteriak atau keluhan lisan 4 Ket: Area nyeri : Di isi sesuai area nyeri pasien Gambaran Nyeri : Di isi sesuai skala nyeri Frekuensi : Di isi sesuai Frekuensi nyeri pasien Durasi : Di isi sesuai durasi / lama nyeri pasien Skor : Di isi sesuai skor nyeri pasien dari skala nyeri yang digunakan