Pengkajian Pasien Resiko Jatuh [PDF]

Citation preview

PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA MORSE FALL SCALE) -



FAKTOR RISIKO



Riwayat jatuh Diagnosa Sekunder Menggunakan alatalat bantu



Menggunakan Infus/ Heparin lock/ Pengencer darah Gaya Berjalan



Status Mental



Skor Total Kategori: Nama pemeriksa



Nama Pasien: ...................................



SKALA



SKO R



Tidak Ya Tidak Ya Tidak ada/ Bedrest/ Dibantu perawat Kruk/ Tongkat Kursi/ Perabot Tidak



0 25 0 15 0



Ya Normal/ Bedrest/ kursi roda Lemah Terganggu Menyadari Kemampuan Lupa akan keterbatasan/ Pelupa



20 0



No. RM / Ruang



:



SKOR SKOR SKOR SKOR PX PX PX PX Tgl/jm:.. Tgl/jm:. Tgl/jm:.. Tgl/jm ......./...... ......../... ......./...... :........./ ... ......



SKOR PX Tgl/jm :........./ ......



.............. ............ ......... ...........



........... ........... .



15 30 0



10 20 0 15



PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH RESIKO RENDAH ( 0 – 24 )



.............. ........... ......... ........... .



1.Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2.posisikan tempat tidur serendah mungkin,roda terkunci,kedua sisi pegangangan tempat tidur terpasang dengan baik 3.ruangan rapi 4.benda – benda pribadi dalam jangkauan(telepon genggam,tombol panggilan,air minum,kaca mata,dll) 5.pencahayaan yang adekuat 6.alat bantu dalam jangkauan 7.optimalisasi penggunaan kaca mata dan alat bantu dengar 8.pantau efek obat-obatan 9.anjuran kekamar mandi secara rutin 10.sediakan dukungan emosional dan psikologis 11.beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga RESIKO SEDANG (6-12) Lakukan tindakan pencegahan jatuh No.1-11 12.pasangkan gelang pasien khusus (warna kuning) sebagai tanda resiko jatuh 13.beri tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien RESIKO TINGGI ≥ 14 Lakukan tindakan pencegahan jatuh No.1-13 14.kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam 15.tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station(jika memungkinkan) - Tanggal lahir : ...................... Diagnosa :....................



PETUNJUK PENGGUNAAN SKALA MORSE FALL SCALE Riwayat jatuh: Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian jatuh fisiologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan, berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.



Diagnosis sekunder: Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.



Alat bantu:



Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: 



Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang – total untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.







Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.







Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0



Status mental:Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15.Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0



PENGKAJIAN RESIKO JATUH PASIEN PEDIATRI (SKALA HUMPTY DUMPTY) PARAMETER



KRITERIA



SKOR



SKOR Tgl/jm:....... ../......



Usia



Jenis Kelamin



Diagnosis







48 jam / tidak menjalani



1



sedasi/ anastesi







pembedehan/sedasi/anastesi



2. Penggunaan







Penggunaan multiple: sedatif, obat



3



medikamento



hypnosis, barbiturate, fenitiazin,



2



sa



amtidepresan, pencahar, diuretic,



1



narkose. 



Penggunaan salah satu obat diatas







Penggunaan medikasi lainnya /tidak Ada medikasi



Skor asesmen resiko jatuh: (skor minimum 7, skor maksimum 23) 



Skor 7-11: Risiko Rendah







Skor ≥ 12 : Risiko Tinggi



PETUNJUK PENGGUNAAN RISIKO JATUH (SKALA HUMPTY DUMPTY) 1. Umur :  Skore 4 bila umur pasien dibawah 3 tahun  Skore 3 bila umur pasien 3-7 tahun  Skore 2 bila umur pasien 7-13 tahun  Skore 1 bila umur pasien >13 tahun 2. Jenis kelamin : 



Skore 2 jika pasien berjenis kelamin laki-laki







Skore 1 jika pasien berjenis kelamin perempuan



3. Diagnosis : 



Skore 4 jika pasien didiagnosis kelainan neurologi (kejang, infeksi ssp, cidera kepala)







Skore 3 jika pasien mengalami ganguan saluran nafas dehidrasi, anemia, anoreksia dan syncup







Skore 2 jika pasien disertai gangguan perilaku dan psikis (autis, sindom down, dll)



4. Gangguan kognitif:  Skore 3 jika pasien tidak sadar/ cover estimet terhadap dirinya  Skore 2 jika pasien lupa keterbatasan terhadap dirinya



 Skore 1 jika pasien mengetahui dan menyadari kemampuan sebenarnya dari dirinya 5. Factor lingkungan:  Skore 4 jika pasien mempunyai riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi dan anak  Skore 3 jika pasien menggunakan alat penopang saat berjalan  Skore 2 jika pasien hanya berada ditempat tidur saat perawatan  Skore 1 jika pasien dapat melakukan aktivitas diluar ruang rawat 6. Respon terhadap operasi atau obat:  Skore 3 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam waktu 24 jam  Skore 2 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam waktu 48 jam  Skore 1 jika pasien respon terhadap operasi dan efek obat anastesi dalam waktu lebih dari 48 jam. 7. Penggunaan obat:  Skore 3 jika pasien menggunakan lebih dari 1 obat sedative (kecuali pasien icu yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbitural, venotiazin, anti depresan, laxsativ atau diuretic, narkotik  Skore 2 jika pasien menggunakan salah satu obat sedative (kecuali pasien icu yang menggunakan sedasi dan paralisis), hipnotik, barbitural, venotiazin, anti depresan, laxsativ atau diuretic, narkotik  Skore 1 jika pasien menggunakan selain terapi diatas. Tingkat resiko ditentukan sebagai berikut: a. Resiko rendah 7-11 lakukan intervensi jatuh sampai rendah b. Resiko tinggi ≥ lakukan intervensi jatuh resiko tinggi Pedoman menejemen resiko jatuh pasien anak: a. Resiko rendah skala 7-11 - Pastikan tempat tidur atau box terkunci - Dekatkan bel dan pastikan bel terjangkau - Pasang pengaman tempat tidur - Posisikan tempat tidur atau box pada posisi terendah jika memungkinkan



- Singkirkan barang yang berbahaya terutama pada malam hari - Minta persetujuaan pasien agar lampu malam tetap menyala - Pastikan selalu ada orang tua atau keluarga - Pastikan lantai dan alas kaki tidak licin - Observasi rutin oleh perawat setiap 2 jam - Bila dirawat dalam inkubator, pastikan semua jendela terkunci - Edukasi orang tua atau keluarga b. Resiko tinggi sekala ≥ 12 - Lakukan pencegahan seperti skala rendah - Pasang gelang resiko jatuh warna kuning - Pasang tanda resiko jatuh ditempat tidur pasien - Lakukan observasi tiap 1 jam - Tempat pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)



PENGKAJIAN RESIKO JATUH UNTUK PASIEN GERIATRI (SKALA ONTARIO) N o



Parameter



1



Riwayat jatuh



2



Status Mental



3



Penglihatan



FAKTOR RESIKO JATUH SKALA ONTARIO Jawa Keteranga Sk Skrining ban n Nilai or Apakah pasien datang ke Rumah Ya/ Sakit karena Tidak Jatuh? Salah satu jawaban Ya Jika Tidak, =6 Apakah pasiena Ya/ mengalami jatuh Tidak dalam 2 bulan terakhir ini? Apakah pasien delirium (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ pikir tidak Tidak terorganisir, gangguan daya ingat) ? Apakah pasien Salah satu disorientasi (salah jawaban Ya Ya/ menyebutkan = 14 Tidak waktu, tempat, atau orang) ? apakah pasien mengalami agitasi? Ya/ (ketakutran, Tidak gelisah, dan cemas) Apakah pasien Ya/ memakai Tidak kacamata? apakah pasien mengeluh Ya/ penglihatan Tidak Salah satu buram? jawaban Ya =1 Apakaha pasien mengalami glaukoma/ Ya/ katarak/ Tidak degenerasi makula



Sk or



Sk or



Sk or



4



5



6



Kebiasaan Berkemih



Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali lagi ke tempat tidur)



Mobilitas



Apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi, urgensi, inkontinensia, nokturia) mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Memerlukan sedikit bantuan (satu orang) / dalam pengawasan Memerlukan bantuan yang nyata (2 orang) Tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total mandiri (boleh memakai alat bantu jalan) Berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/ fisik) Menggunakan kursi roda Immobilisasi



Ya/ Tidak



Ya = 2



0



1



2



3



0



Jumlah nilai transfer dan mobilitas jika nilai total 0-3 maka skor 0, Jika nilai total 4-6, maka skor =7



1 2



3 TOTAL SKOR PEDOMAN PENCEGAHAN PASIEN RESIKO JATUH RESIKO RENDAH (0-5) 1 Lakukan orientasi rawat inap kepada pasien Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, 2 kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik 3 Ruangan rapi Benda-benda pribadi dalam jangkauan (telepon genggam, 4 tombol panggilan, air minum, kacamata) 5 Pencahayaan yang adekuat 6 Alat bantu dalam jangkauan 7 Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar 8 Pantau efek obat-obatan 9 Anjurkan ke kamar mandi secara rutin



1 Sediakan dukungan emosional dan psikologis 0 1 Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan 1 keluarga RESIKO SEDANG (6-13) Lakukan tindakan pencegahan jatuh no 1-11 1 Pasangkan stiker jatuh warna kuning sebagai tanda resiko 2 jatuh 1 Beri tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien 3 RESIKO TINGGI ≥14 Lakukan tindakan pencegahan jatuh no 1-13 1 Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam 4 1 Tempatkan pasien di kamar yang paling dekat dengan 5 nurse station (jika memungkinkan) INITIAL PERAWAT



PETUNJUK PENGGUNAAN RESIKO JATUH (SKALA ONTARIO) 1.Riwayat jatuh 



Jika pasien mengalami kejadian jatuh sebelum datang ke rumah sakit atau pasien mengalami kejadian jatuh dalam 2 bulan terakhir berikan skor 6







Jika pasien tidak mengalami kejadian jatuh berikan skor 0



2.Status mental 



Jika pasien delirium (tidak dapat membuat keputusan,pola pikir tidak terorganisir,gangguan daya ingat),disorientasi(salah menyebutkan waktu,tempat,atau orang)agitasi(ketakutan,gelisah,dan cemas) atau pasien mengalami salah satu gangguan status mental diatas berikan skor 14







Jika pasien tidak mengalami gangguan status mental berikan skor 0



3.Penglihatan 



Jika pasien memakai kaca mata,mengeluh adanya penglihatan buram, pasien mempunyai glaucoma,katarak,atau degenerasi macula atau pasien memgalami salah satu gangguan penglihatan berikan skor 1







Jika pasien tidak mengalami gangguan penglihatan berikan skoe 0



4.Kebiasaan berkemih 



Jika pasien terdapat perubahan perilakun berkemih(frekuensi,urgensi,inkontinensia,nocturia) berikan skore 2







Jika tidak terdapat perubahan berkemih berikan skor 0



5.Transfer (dari tempat tidur ke kursidan kembali ketempat tidur) 



Pasien tidak dapat duduk seimbang perlu bantuan total nilai 3







Pasien memerlukan bantuan yang nyata oleh 2 orang nilai 2







Pasien memerlukan sedikit bantuan 1 orang atau pasien dalam pengawasan nilai 1







Pasien mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan) nilai 0



6.Mobilitas







Pasien imobilisasi nilai 3







Pasien menggunakan kursi roda nilai 2







Pasien berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisisk) nilai 1







Pasien mandiri nilai 0



Jumlahkan nilai transfer dan mobilitas Jika nilai total 0-3 maka skor 0,jika nilai total 4-6 maka skor 7



MANAJEMEN RESIKO JATUH PASIEN DEWASA DAN GERIATRI A. RESIKO RENDAH 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,roda terkunci,kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik 3. Ruangan rapi 4. Benda – benda pribadi dalam jangkauan(telepon genggam,tombol panggilan,air minum,kaca mata,dll) 5. Pencahayaan yang adekuat 6. Alat bantu dalam jangkauan 7. Optimalisasi penggunaan kaca mata dan alat bantu dengar 8. Pantau efek obat – obatan 9. Anjuran kekamar mandi secara rutin 10. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 11. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga B. RESIKO SEDANG Lakukan tindakan pencegahan jatuh pada NO.1-11 12. Pasangkan gelang khusus (warna kuning)sebagai tanda resiko jatuh 13. Beri tanda resiko jatuh pada tempat tidur pasien C. RESIKO TINGGI Lakukan tindakan pencegahan jatuh No.1-13 14.Kunjungi dan monitor pasien setiap 1 jam



15.Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan)



SKALA RESIKO JATUH PASIEN RAWAT JALAN (Skala Modifikasi Get Up & Go)



PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RESIKO JATUH RAWAT JALAN GET UP AND GO Cara berjalan a) Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan atau limbung) :apabila dari berdiri kejalan terlihat ada gangguan ,tidak stabil,sempoyongan b) Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja penopang saat akan duduk : apabila dari duduk ke berdiri terdapat tanda – tanda tidak mampu ,terganggu, atau tidak stabil Jika tidak ditemukan a dan b maka pasien tidak berisiko jatuh



Jika ditemukan a atau b pasien berisiko jatuh rendah Jika ditemukan a dan b pasien berisiko jatuh tinggi Upaya pencegahan resiko jatuh pasien rawat jalan : 1. melakukan pendampingan oleh petugas 2. menghindari alas kaki licin 3. memberikan kursi roda 4. memberikan brankar 5. apabila pasien tidak ada keluarga atau pengantar,tetap pula dilakukan upaya – upaya oleh petugas 6. tempatkan atau tidurkan pasien dikamar tunggu / kamar poliklinik sehingga keselamatan pasien terjamin