Pengkajian Tambahan Imunologi Terganggu [PDF]

Citation preview

FM/RM/ ______ Hal 1/1



RSU ISLAM BOYOLALI



PENGKAJIAN TAMBAHAN PASIEN SISTEM IMUNOLOGI TERGANGGU Tiba diruangan Asal Masuk Jenis Pengkajian



: : :



Tanggal : ___ /___/ 20___ □ IGD □ Autoanamnesa



No. RM



:



Nama NIK Tgl lahir/ Umur Alamat



: : : :



Pukul : ___ : ___ WIB □ Rawat Jalan □ Alloanamnesa, Hubungan :___________________



PENURUNAN DAYA TAHAN TUBUH Pasien tahu sakit ini Sumber informasi Informasi pengobatan Periksa rutin Dirawat terpisah Penyakit penyerta



: : : : : :



□ Tidak □ Dokter □ Tidak □ Tidak □ Tidak □ Tidak



□ Tahu □ Perawat □ Keluarga □ Ya,______ minggu/bulan/tahun □ Ya, di ____________________ □ Ya, di ____________________ □ Ya, ____________________



□ ______________ □ Rujuk



Tanggal Selesai Pengkajian : Klaten, ____ / ____ / 20 _____ Pukul : ____ : ____ WIB Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) ……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang



Revisi : 0



Perawat yang mengkaji II/ (PPJA )



Perawat yang mengkaji I



……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang



……………………………………………….. TandaTangan dan nama terang



Tanggal terbit : 15 Agustus 2022