Peraturan Direktur Rumah Sakit Kebijakan RM [PDF]

Citation preview

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT Nomor : 20 / SK / RSIADP / I / 2018 TENTANG KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK DIAN PERTIWI DIREKTUR RSIA DIAN PERTIWI Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan penyelenggaraan rekam medis yang bermutu tinggi; Bahwa agar pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit sebagai landasan bagi penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit



a. b.



c. Menimbang :



a.



Undang-undang Nomor : 29 Tahun 2009 tentang Praktek Kedokteran



b.



Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan



c.



Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit



d.



Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perijinan Rumah Sakit; Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis



e



Nomor Nomor



Mengingat :



MEMUTUSKAN Menetapkan Pertama



:



Kedua



:



Ketiga



:



Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit sebagaimana terlampir dalam keputusan ini. Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan dan akan dilakukan evaluasi setiap tahunnya Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan dan perbaikan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di



: Karanganyar



Pada tanggal



: 20 Januari 2018



Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Dian Pertiwi Dr. dr. Djaya Massa, Sp.OG (K) FM NIP : 001 281055 004



Lampiran I



:



Kebijakan Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah Sakit



Nomor



:



20 / SK / RSIADP / I / 2018



Tanggal



:



20 Januari 2018



KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS RUMAH SAKIT



BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan: 1. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Dokter dan dokter gigi adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis lulusan pendidikan kedokteran dan kedokteran gigi baik di dalam maupun di luar negeri yang diakui oleh Pemerintah Republik Indonesia sesuai dergan peraturan perundang-undangan. 3. Sarana pelayanan kesehatan adalah tempat penyelenggaraan upaya pelayanan kesehatan yang dapat digunakar untuk praktik kedokteran dan kedokteran gigi. 4. Tenaga kesehatan tertentu adalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada pasuen selain dokter dan dokter gigi. 5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperoleh pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi. 6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segala tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemberian pelayanan kesehatan. 7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu, laporan hasil pemeriksaan penunjang catatan observasi dan pengobatan harian dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik. 8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Doker Indonesia untuk dokter dan Persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.



BAB II JENIS DAN ISI REKAM MED1S Pasal 2 (1) Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau secara elektronik. (2) Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri. Pasal 3 (1) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurangkurangnya memuat a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik e. diagnosis; f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau tindakan; h. pelayanan lainyang telah diberikan kepada pasien; i. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik; dan j. persetujuan tindakan bila diperlukan. (2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. tanggal dan waktu; c. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. hasil pemerisaan fisik dan penunjang medik; e. diagnosis: f. rencana penatalaksanaan; g. pengobatan dan/atau tindakan; h. persetujuan tindakan bila diperlukan; i. catatan observasi klinis dan hasil pengobatan. j. ringkasan pulang (discharge summary); k. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehalan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. (3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. identitas pengantar pasien; d. tanggal dan waktu; e. hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. diagnosis h. pengobatan dan/atau tindakan; i. ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan;



k. sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (4) Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan: a. jenis bencana dan lokasi di mana pasien ditemukan; b. kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; dan c. identitas yang menemukan pasien; (5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. Pasal 4 (1) Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam Pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. (2) Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) sekurang-kurangnya memuat: a. identitas pasien; b. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat c. .ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan, dan tindak lanjut; dan d. nama dan tanda tangan dokter atau dokter gigi yang memberikan pelayanan kesehatan.



BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN (1) (2) (3) (4) (5)



Pasal 5 Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokteran wajib membuat rekam medis. Rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapi setelah pasien menerima pelayanan. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan secara langsung. Dalam hal terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam medis dapat dilakukan pembetulan.



(6) Pembetuan sebagaimana dimaksud pada ayat (5) hanya dapat dilakukan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6 Dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu bertanggungjawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat pada rekam medis. Pasal 7 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.



BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN Pasal 8 (1) Rekam medis pasien rawat inap di rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan. (2) Setelah batas waktu 5 (lima) tahun sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. (3) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10 (sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuatnya ringkasan tersebut. (4) Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (3) dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 9 (1) Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat. (2) Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 10 (1) Informasi tentang identitas diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (2) Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal: a. untuk kepentingan kesehatan pasien; b. memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas perintah pengadilan; c. permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri; d. permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan e. untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak menyebutkan identitas pasien; (3)Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11 (1) Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter atau dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan perundangundangan. (2) Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isi rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tanpa izin pasien berdasarkan peraturan perundangundangan.



BAB V KEPEMILIKAN, PEMANFAATAN DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 12 (1) Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan. (2) Isi rekam medis merupakan milik pasien. (3) Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis. (4) Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat diberikan. dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasren yang berhak untuk itu. Pasal 13 (1)Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai: a. pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien; b. alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran, dan kedokteran gigi dan penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi; c. keperluan pendidikan dan penelitian; d. dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan; dan e. data statistik kesehatan. (2)Pemanfaatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapat persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiaannya. (3)Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara. Pasal 14 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.



BAB VI HAK AKSES, KEAMANAN DAN KERAHASIAAN REKAM MEDIS Pasal 15 (1) Hak Akses Rekam Medis Sebelum membahas mengenai otoritas akses rekam medis, ada beberapa pemanfaatan rekam medis berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan 269/Menkes/Per/III/2008, yaitu: a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien, b. Alat bukti dalam proses penegakan hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi serta penegakkan etika kedokteran dan etika kedokteran gigi c. Keperluan pendidikan dan penelitian; d. Dasar pembayar biaya pelayanan kesehatan, dan e. Data statistik kesehatan



Yang dimaksud dengan otoritas akses medis yaitu semua tenaga kesehatan maupun penunjang kesehatan yang dapat membuka, mengisi, menilai atau meneliti isi dari dokumen rekam medis. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 telah mengatur siapa saja yang dapat mengakses dokumen rekam medis, namun dalam pelaksanaannya amat sulit diterapkan. Berdasarkan kendala yang dihadapi tersebut, dan menimbang kelancaran suatu proses tersebut maka dibuatlah peraturan Direktur RSIA Dian Pertiwi tentang :



Pasal 16 (1) Hak Akses terhadap informasi rekam medis pasien dapat diberikan kepada : a. Dokter/Dokter Gigi memiliki hak akses informasi dan hak akses berkas rekam medis pasien yang pernah dirawat. b. Dokter/Dokter Gigi dapat mengakses rekam medis pada waktu pasien masih dirawat maupun sudah pulang terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien. c. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses terhadap informasi serta berkas rekam medis pasien yang sedang dikonsulkan. d. Dokter Spesialis dapat mengakses rekam medis pada waktu pasien masih dirawat maupun sudah pulang terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume medis pasien atau untuk kepentingan kesehatan pasien. e. Paramedis memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis pasien yang saat itu sedang dirawat, perawatan di Rawat Inap, Rawat Jalan maupun Gawat Darurat. f. Paramedis dapat mengakses kembali berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas. (2) Petugas Rekam Medis memiliki hak akses terhadap berkas rekam medis semua pasien sebagai pengelolaan atas keamanan dan perlindungan berkas maupun informasi rekam medis. (3) Tenaga Penunjang Medis lainnya hanya dapat mengakses berkas rekam medis pasien yang saat itu dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian berkas rekam medis pasien yang telah dipulangkan. (4) Pasien memiliki hak akses terhadap informasi dari berkas rekam medisnya sesuai dengan ketentuan sebagai berikut : a. Pada saat masih dirawat pasien dan keluarga yang diberi wewenang mempunyai hak akses atas informasi rekam medis melalui penjelasan dokter. b. Pasien pada saat pulang juga mendapatkan hak akses rekam medis yaitu pasien diberikan resume medis selama perawatan di rumah sakit yang dibuatkan oleh dokter yang merawatnya. c. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi rekam medis.



d. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung pasien, orang tua adopsi dan/ atau wali yang secara sah ditunjuk jika pasien masih dalam pengampuan.



(5) paratur penegak hukum a. Aparatur penegak hukum bisa mengakses rekam medis apabila disertai dengan surat perintah permintaan alat bukti resmi dari kepolisian dan disetujui oleh Direktur b. Aparatur penegak hukum atas dasar permintaan pasien yang terkena kasus kekerasan, pemerkosaan atau penganiayaan, dapat memperoleh informasi medis pasien dengan mengajukan Visum et repertum. c. Pengadilan dapat meminta dokumen rekam medis yang asli dalam hal pembuktian hukum dan atas persetujuan Direktur RSIA Dian Pertiwi. (6) Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu : a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah sakit dengan instansi yang terkait. b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta perusahaan rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas pelepasan informasi medisnya. c. Badan atau lembaga dari pemerintah yang berkepentingan terhadap penelitian dan audit medis harus disertai dengan surat perintah tugas dari badan atau lembaga yang bersangkutan. d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun berkas rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait kepentingannya terhadap akses rekam medis pasien. (7) Petugas non tenaga kesehatan di RSIA Dian Pertiwi : a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus menjaga kerahasiaan pasien. b. Bagian keuangan dapat mengakses berkas rekam medis terkait kepentingan pembiayaan perawatan pasien di rumah sakit dan pemenuhan persyaratan klaim asuransi atau perusahaan rekanan. c. Petugas kasir atau petugas keuangan lain harus tetap menjaga kerahasiaan rekam medis. (8) Bagian IT memiliki wewenang dalam akses data rekam medis elektronik dalam upaya pengembangan program sistem informasi manajemen RSIA Dian Pertiwi. Bagian IT bertanggungjawab terhadap keamanan data rekam medis elektronik dan database rumah sakit. a. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas terkait dengan pelaksanaan rekam medis elektronik dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIMRS memfasilitasi hak akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam sistem program.



BAB VII PENETAPAN EVALUASI DAN PEMBAHARUAN REKAM MEDIS Pasal 17 Pelaksanaan dalam perubahan formulir rekam medis adalah sebagai berikut (1) Unit terkait mengajukan usulan perubahan formulir ke unit rekam medis disertai contoh formulir baru baik softcopy maupun hardcopy (2) Unit rekam medis merancang atau menentukan apakah format yang diusulkan sesuai dengan penggunaanya (3) Melakukan setting formulir dan diserahkan kepada unit terkait untuk dilakukan validasi formulir baru Pasal 18 Hal – hal yang perlu diperhatikan dalam perubahan formulir rekam medis (1) Perubahan formulir bisa terjadi pada formulir yang saat ini sedang dipakai untuk pencatatan perlu dirubah sesuai kebutuhan (2) Setiap pengajuan perubahan formulir rekam medis dibuat laporan



BAB VIII PENETAPAN STANDAR KODE DIAGNOSIS, KODE TINDAKAN,SIMBOL SERTA SINGKATAN Pasal 19 Proses pengkodean diagnosa dengan menggunakan International Code Diseases revisi ke 10 (ICD 10) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan. Pasal 20 Proses Pengkodean tindakan dengan menggunakan International Code Disease revisi ke 9 (ICD 9 CM) untuk setiap Dokumen Rekam Medis yang telah digunakan untuk pelayanan.



Pasal 21 Penggunaan singkatan dalam dokumen rekam medis harus sesuai dengan daftar singkatan yang sudah ada dan apabila terdapat singkatan baru yang digunakan dalam dokumen rekam medis harus dilaksanakan monitoring dan evaluasi. BAB IX PEMBERIAN NOMOR REKAM MEDIS Pasal 22 Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru yaitu menggunakan sistem Unit Numbering System



d.