Perencanaan Pasien Pulang [PDF]

Citation preview

PERENCANAAN PASIEN PULANG



Nomor RM



: ………………………………..



Nama



: ………………………………..



Tanggal Lahir



: ………………………………..



Jenis Kelamin



: ……………………………….. (Label Pasien)



Tanggal Masuk RS : ………………………………… Ruangan



: …………………………………



Tanggal Keluar RS : …………………………………



Keadaan saat pulang dari Rumah Sakit Sembuh



Pulang Paksa.



Pindah ke RS Lain



Alasan Pulang Paksa : ..................................



Rujuk ke RS Lain



Meninggal



Meneruskan dengan berobat jalan A. Kontrol a) Waktu



: ……………………………………..



b) Tempat : ……………………………………... B. Lanjutan Perawatan di Rumah Perawatan luka operasi



Pemberian makan melalui NGT



Perawatan diri/hifiene perseorangan



Penyuntikan Insulin



Pencegahan Decubitus



Perawatan Payudara



Latihan Pergerakan Sendi (ROM)



Vulva Hygiene



Perawatan Kateter



Perawatan tali pusat



Rendam Duduk



Imunisasi Lanjutan



C. Pengaturan Diet Nutrisi Pendidikan Gizi



:



Ya, Jenis Diet



:



Leaflet : ada / tidak *)



Tidak, Alasan



:



*) Coret yang tidak perlu



D. Pemakaian alat bantu untuk pemenuhan nutris peroral/eliminasi : NGT / Karakter Tgl. Pemasangan



Perawatan NGT / Karakter : ………………………….



Tgl. Ganti Alat



…………………………………………………………..



No. NGT/No. Kateter E. Obat-obatan yang masih diminum, jumlah dan yang harus diperhatikan selama minum obat (sebutkan) jenis obat, dosis dan cara pemberiannya



F. Aktifitas dan Istirahat : Alat bantu yang digunakan pasien untuk perawatan di rumah Walker / Treepod



Oksigen



Cruch



Nebulizer



Kursi Roda



Alat Pemantau



Tempat tidur khusus



Alat penghisap lender/slym suction



Bruce Neck collar



Page 1 of 2



G. Pelayanan kesehatan yang digunakan selama perawatan Pelayanan kesehatan di rumah



Fisioterapi



Puskesmas



Speech terapi



Praktik mandiri perawatan luka



Pekerja Sosial



Dokter Keluarga H. Orang yang membantu pasien saat perawatan di rumah :



I.



Suami / Istri



Perawat



Anak



POS



Orang Tua



Saudara



Kakak / Adik



Lain-lain (Pembantu)



Hasil pemeriksaan diagnostic yang disertakan saat pulang Laboratorium



Pemeriksaan USG



Patologi Anatomi



Pemeriksaan ECHO



EKG



Pemeriksaan MRI



Foto Rontgen



Lain-lain



J. Catatan Khusus Perawat Cek gula darah sehari sebelum control Foto Rontgen, EKG, hasil pemeriksaan laboratorium harus dibawa pada saat control Bila ada keluhan segera control ke rumah sakit atau ke tempat pelayanan kesehatan terdekat Lain-lain …………………………………………………………. Cirebon …………………………………… Pasien / Keluarga



Perawat Ruangan



( …………………………………….. )



( …………………………………….. )



Page 2 of 2