6 0 537 KB
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSARI JL. K.H.R AS’AD SAMSUL ARIFIN NO.02 TELP (0332) 423105 E-mail :[email protected],Website:http puskesmaswonosari.blogspot.com
KECAMATAN WONOSARI BONDOWOSO Kodepos : 68282
Nomor
: 440/
/430.9.3.9/2019
Lampiran
: 1 lembar
Sifat
: Penting
Perihal
: Permohonan Pengaktifan Kartu JKN/KIS
Kepada Yth. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Kab. Bondowoso di Bondowoso
Sehubung dengan Pendaftaran tenaga dengan perjanjian kerja Puskesmas Menjadi peserta JKN/KIS, maka berkaitan dengan hal tersebut kami mohon pengaktifan kantu peserta JKN/KIS ( daftar terlampir) oleh karena yang bersangkutan membutuhkan pelayanan kesehatan. Premi akan kami bayar paling lambat tanggal 27 September 2019. Demikian atas perhatian dan kerja sama yang baik kami sampaikan terimakasih
Bondowoso, 09 September 2019 Kepala Puskesmas Wonosari
dr.Lukman Hakim, MM.Kes NIP. 19740514 200212 1 009
PEMERINTAH KABUPATEN BONDOWOSO DINAS KESEHATAN PUSKESMAS WONOSARI JL. K.H.R AS’AD SAMSUL ARIFIN NO.02 TELP (0332) 423105 E-mail :[email protected],Website:http puskesmaswonosari.blogspot.com
KECAMATAN WONOSARI BONDOWOSO Kodepos : 68282
DAFTAR PEMOHON PESERTA JKN/KIS UNTUK PENGAKTIFAN KARTU
NO 1
2
NAMA
AISYAH SUSANTI
NURMALIA JALILA DIYANATUHA
NIK
NOKA
351110807920002
0002762309924
ALAMAT
Wonosari RT. 26 RW.008 Kec. Wonosari Kabupaten Bondowoso 3511105406190001 00027700421378 Jl. Raya Situbondo gg masjid desa Jurang Sapi RT. 040 RW. 13 Kec. Tapen Kabupaten Bondowoso