Pernyataan Bertempat Tinggal [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN



Yang bertandatangan dibawah ini : Nama



: ……………………………………………………………………..



Tempat/Tgl. Lahir



: ……………………………………………………………………..



Jenis Kelamin



: ……………………………………………………………………..



Status Perkawinan



: ……………………………………………………………………..



Agama



: ……………………………………………………………………..



Pekerjaan



: ……………………………………………………………………..



Alamat



: ……………………………………………………………………..



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Saya apabila terpilih menjadi Perangkat Desa …………………….. Kecamatan Mangaran Kabupaten Situbondo, bersedia untuk bertempat tinggal di Desa …………………….. Kecamatan Mangaran Kabupaten Situbondo selama menduduki jabatan tersebut. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun dan apabila dikemudian hari ternyata surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia diambil tindakan dan mempertanggungjawabkan secara hukum sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. …………, …………………20… Yang membuat pernyataan, Materai Rp. 6.000



………………………..