Pernyataan Tes PPDS (PPDS UB) [PDF]

Citation preview

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



: dr. Rakhmadi Sya’ban Nur



Alamat Sesuai KTP



: Jl. Dayung, Perum Dayung Cluster C-24 RT.040, Kel. Teluk Lingga, Kec. Sangatta Utara, Kab. Kutai Timur, Kalimantan Timur, Kodepos 75683



Nomor KTP



: 6472031304870002



Asal Perguruan Tinggi



: Fakultas Kedokteran Universitas Mulawarman



Dengan ini menyatakan bahwa ini adalah tes seleksi PPDS saya yang ke TIGA, dengan rincian sebagai berikut : Pendaftaran Ke -



Program Studi



FK Universitas



Periode Masuk



Pertama



Ilmu Penyakit Dalam



Universitas Airlangga



Semester Genap 2020



Kedua



Ilmu Penyakit Dalam



Universitas Airlangga



Semester Gasal 2021



Ketiga



Ilmu Penyakit Dalam



Universitas Brawijaya



Januari 2022



Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar – benarnya.



Dibuat di



: Sangatta



Pada Tanggal



: 22 Juli 2021



Yang membuat pernyataan,



dr. Rakhmadi Sya’ban Nur