Persyaratan &formulir SIPB FASKES 2020 [PDF]

Citation preview

Formulir SIPB FASKES CHECK LIST PERSYARATAN SURAT IJIN KERJA BIDAN / SIPB FASKES NAMA



:



ALAMAT : NO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14.



PERSYARATAN



LENGKAP



TIDAK LENGKAP



Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan data (bermaterai 6000) Photo copy KTP kab. Bogor / Domisili Photo copy Ijazah Bidan D3yang telah dilegalisir Jika ada ijazah D IV bisa dilampirkan Photo copy Surat Tanda Registrasi (STR) Apabila sebagai PNS/TNI/Karyawan Swasta/Pasca PTT : Lampirkan photo copy SK dimaksud Surat keterangan dari Pemimpin / kepala Fasyankes (RS/Klinik/Puskesmas) Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah Rekomendasi Ranting dan Cabang Pas Photo Berlatar Belakang Merah ukuran 4x6 (2 Lembar) Surat pernyataan akan mematuhi peraturan yang berlaku (bermaterai 6000) Melampirkan SIP/SIKB yang Telah Habis masa Berlaku (Perpanjang) Melampirkan NPWP Pemohon dan NPWP Instansi tempat Kerja Melampirkan Email dan Nomor Telp/Hp baik Nomor Telp/Hp Pemohon dan Instansi Tempat Kerja Foto Copy KTA yang Berlaku



Bogor, ............................ Pemohon



(........................)



Yang memeriksa berkas



(...................................)



Kop SURAT PUSKESMAS/RS/KLINIK DR.SPOG



Surat Pernyataan Kebenaran dan Keabsahan Data



Yang bertandatangan di bawah ini : Nama Bidan



:



No. KTP



:



Jabatan



:



Nama Instansi



:



Alamat Instansi



:



Telepon/Fax.



: …………………………….



Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa semua informasi yang disampaikan dalam seluruh dokumen serta lampiran-lampirannya ini adalah benar dan sah serta merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan. Apabila dikemudian hari ditemukan dan/atau dibuktikan adanya penipuan/pemalsuan atas informasi yang disampaikan, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini dibuat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.



Bogor, ..........................



Materai 6000 (........................................) Nip.



SURAT PERNYATAAN



Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama



:



NIP/NRP



:



Alamat Rumah



:



Alamat Praktek



Menyatakan bahwa dalam menjalankan praktik bidan perseorangan akan : 1. Mematuhi segala peraturan yang terdapat dalam keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor : 28 tahun 2020, Tentang Registrasi dan Praktik Bidan. 2. Menjalankan praktik sesuai kewenangan dan standar profesi sebagai bidan. 3. Mematuhi kewajiban dan larangan : a. Tidak menjalankanpraktik di luar ketentuan wilayah yang tercantum dalam Surat Izin Praktik (SIP). b. Tidak memberikan atau meracik obat, kecuali obat-obatan tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c. Mentaati kode etik bidan. d. Membuat rekam medic bagi setiap pasien. e. Melaporkan hasil kegiatan seluruhnya kepada Peskesmas. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan jika terjadi pelanggaran-pelanggaran, saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.



Bogor, ..................... Yang membuat pernyataan,



Materai 6000



(..........................................)