Pomr KPD [PDF]

Citation preview

POMR (Problem Oriented Medical Record) Nama Usia Alamat Pekerjaan VK



: Ny. M : 38 th : Modo, Lamongan : IRT : 29 April 2017 (23.00)



SUMMARY OF DATA BASE Identitas Ny. M (38 tahun) Anamnesis Keluhan Utama : keluar cairan dari jalan lahir RPS: px mengeluh keluar cairan dari jalan lahir sejak 18 jam SMRS (Pukul 05.00), cairan keluar terus-menerus (merembes), cairan berwarna putih jernih, tidak berbau, Darah +, lendir +, disertai kenceng-kenceng 1x, yang sekarang terasa semakin sering. HPHT:25-08-2016 RPD : DM (-), HT (-) Riwayat sosial 1) Status perkawinan : Menikah 1x , 16 tahun Riw ANC : Rutin control di bidan tiap bulan Riw Obs : 1. Laki-laki/aterm/Spt B/bidan /4010/ 14 th 2. Hamil ini Riw Imunisasi : TT 1X Riw KB : -



CLUE AND CUE - Wanita,26th - keluar cairan dari jalan lahir - G1P0000A000 - HPL 25-08-2016 - Leopold 1 : Teraba bulat, lunak kesan bokong TFU 32 cm - Leopold 2 : Teraba ekstremitas bagian kiri, DJJ 144 - Leopold 3 : belum masuk PAP - Leopold 4 : 5/5 - VT Obstetri : Pembukaan 0 cm, eff 0%.



PROBLEM INITIAL DX LIST G2P1000A0 G2P1000A000 00 T/H + T/H + KPD KPD



DIAGNOSIS - DL - NST - USG



PLANNING THERAPY MONITORING - Keluhan pasien  MRS - Vital sign  Inf asering - Kemajuan persalinan (DJJ, Kontraksi) 1500 cc/24 jam  Drip Oxytocin 5



iu



dalam



1500



cc



asering  Inj Cefotaxim 3x1  Observasi persalinan



EDUCATION - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan di lakukan. - Menjelaskan kepada pasien tentang komplikasi dan prognosis tindakan pada pasien - Menjelaskan kepada pasien tentang indikasi operasi atau tindakan yang akan dilakukakn kepada pasien..



Pemeriksaan Fisik 1. Pemeriksaan umum Kesadaran : GCS 456 (baik) Tekanan darah : 127/77 mmHg Nadi : 69x/menit T : 36,6oC RR : 20x/mnt 2. Pemeriksaan fisik umum - Kepala: Leher : bulat simetris - Muka :anemis (-), ikterik (-) cyanosis -, dyspnea - Thorax : sim ret – - Pulmo : ves/ves rh-/- wh -/- Cardio ; S1S2 tunggal M-G- Abdomen : gravid, Soepel, met -, BU + N, - Ekxtremitas: akral HKM , edema tungkai 3. Pemeriksaan Obstetri : - Leopold 1 : Teraba bulat, lunak kesan bokong TFU 32 cm - Leopold 2 : Teraba ekstremitas bagian kiri, DJJ 144 - Leopold 3 : belum masuk PAP - Leopold 4 :5/5 VT Obstetri : Pembukaan 0 cm, eff 0%.