Pomr CKD [PDF]

Citation preview

PMR (Problem Oriented Medical Record) Septalisa Marsha Dea N 201310201011066 CLUE AND CUE



DATA BASE Identitas : - Nama : Ny.Ng - Jenis Kelamin : Pr - Usia : 64 th - Alamat : TembelangJombang Keluhan utama : - Sesak nafas RPS : - Sesak nafas 3 hari sebelum MRS, sesak terus menerus, bertambah berat saat aktivitas dan tidak membaik dengan istirahat. - Badan dirasakan semakin lemas. - Mual (+), muntah



PROBLEM LIST



-



wanita, 64 th 1. Chronic Dyspneu kidney Malaise disease gr V Oliguria nausea Edema kedua tungkai - Kreatinin 6,9 - Urea : 128,5 - GFR : 7,80



-



Wanita, thn Anemia Hb 6,9



64 2. anemia



PLANNING INITIAL DX DIAGNOSIS Chronic kideney disease gr v + anemia + HT grade 1



- Thorak foto - Serum elektrolit - UL - Albumin - Usg abdomen - BGA - EKG - LFT - HBsAg



THERAPY -



MONITORING



EDUCATION



Tirah baring - KU Posisi setengah duduk - VS venflom - Balance cairan O2 Nasal canule 4 lpm Pemasangan dower kateter Transfusi PRC 1 kolf/hari Diet RPTK (0.6-0.8 g/kgbb/hr), kal (35 kcal/kgbb/hr) Inj ceftriaxone 2x1 g Inj ranitidin 2x1 amp Inj furosemid 1x1 amp Nifedipin 3x10 mg Pro HD



- Menjelaskan penyakit kepada keluarga - Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan kepada keluarga (HD / cuci darah) - Menjelaskan pentingnya untuk menjaga agar pasien tetap beristirahat - Menjelaskan pentingnya untuk meminum



(-) - Bengkak di kedua tungkai sejak 1 bulan - BAK terasa berkurang 1 bualn sebelum MRS. BAK 2-3x sehari jumlah 1 gelas aqua - BAB (+) N RPD : hipertensi (+) 5 thn tak terkontrol. DM disangkal, asma(-) RPK : RPSos : Pem fisik : - KU : sesak - GCS : 4 5 6 - TD : 150/90 mmHg - Nadi : 92 x/menit - RR : 32 x/mnt - S : 36,2 x/mnt Kepala Leher : - An +/+ - Ik -/- Cyan -/- Dysp + Thorak : - I:Simetris,



Wanita, 64 3. HT grade tahun I Riwayat HT tak terkontrol TD 150/90



obat - Menjelaskan efek samping dari tindakan pengobatan - Menjelaskan komplikasi dari tindakan yang dilakukan - Menjelaskan prognosis



retraksi – - P: fremitus +/+ - P : sonor - A : Rh +/+ wh -/- C : S1 S2 tunggal, murmur -, gallop – Abdomen : - I : Flat,masa (-) soefl . - P: soefl, H/L tak teraba - P : timpani, shifting dullnes (-) - A : BU + N, NT (-). Ekstremitas : - Akral hangat, edema (pitting edem) +



+



Laboratorium : - Hb : 5,9 - Leukosit : 11.100 - Eritrosit : 3.010.000 - Hematokrit 20,7 - Trombosit :



-



268.000 Cl : 100 Natrium : 129 Kalium : 4,48 SGOT : 29 SGPT : 11 Creatinin serum : 6,9 Ureum : 125,8 Asam urat : 6,2 GDA : 132