PPROM [PDF]

Citation preview

BAB I PENDAHULUAN



1.1



Latar Belakang Pecahnya selaput ketuban merupakan bagian integral dari proses kelahiran



normal dan abnormal. Pecahnya selaput ketuban sebelum timbulnya kontraksi (ketuban pecah dini/PROM dan ketuban pecah dini preterm/PPROM) menimbulkan kesulitan pada 10% kehamilan, sebanyak 3% wanita hamil dengan usia kandungan 169 x/menit, leukosit > 15.000, air ketuban yang berbau dan terjadi perlunakan uterus. Berikut adalah tabel yang menunjukkan hubungan antara gejala dengan infeksi intreuterin (Gjoni, 2006) Tabel 2.2. Frekuensi gejala dihibungkan dengan infeksi intra uterin NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.



GEJALA Temperatur Denyut jantung ibu Denyut jantung janin Hitung darah putih Hitung darah putih Air ketuban yang berbau Perlunakan uterus



>37,8 oC >100 x/menit >169 x/menit >15.000 >20.000



FREKUENSI (%) 100 20-80 40-70 70-90 3-10 5-22 4-25 (Gjoni, 2006)



6. Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis. 7. Pemeriksaan penunjang a. Pemerksaan laboratorium



19



Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa : warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau sekret vagina. Sekret vagina ibu hamil pH : 4-5, dengan kertas nitrazin tidak berubah warna, tetap kuning.  Tes lakmus (tes Nitrazin), jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7.5. Darah dan infeksi vagina dapat meghasilkan tes 



yang positif palsu Mikroskopis (tes pakis) dengan meneteskan air ketuban pada gelas objek dan dibiarkan kering. Pemeriksaan mikroskopik



menunjukkan gambaran daun pakis b. Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahn pada penderita oligohidromnion.Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sedehana. 2.8



Komplikasi Komplikasi PPROM: 1. Persalinan prematur PPROM merupakan penyebab pentingnya persalinan premature dan prematuritas janin. Setelah ketuban pecah biasanya diikuti dengan persalinan. Pada kasus ketuban pecah dini preterm biasanya 50% persalinan akan terjadi dalam kurun waktu 24 jam 2. Infeksi fetal/neonatal Pada bayi dapat terjadi septicemia, pneumonia, omfalitis 3. Infeksi maternal Resiko terjadinya ascending infection akan lebih tinggi jika persalinan dilakukan setelah 24 jam onset pecahnya ketuban. Infeksi pada ketuban pecah dini preterm lebih tinggi dibandingkan ketuban pecah dini aterm. Infeksi pada ibu biasanya adalah korioamnionitis, sementara umumnya, korioamnionitis terjadi sebelum janin terinfeksi 4. Kompresi tali pusat/ prolaps



20



Pecahnya ketuban dapat menyebabkan terjadinya oligohidramnion yang menekan tali pusat hingga terjadi asfiksia atau hipoksia. Insiden prolaps tali pusat (cord prolapse) akan meningkat bila dijumpai adanya malpresentasi. Terdapat



hubungan



antara



terjadinya



gawat



janin



dengan



derajat



oligohidramnion, semakin sedikit air ketuban, semakin gawat janinnya 5. Failed induction resulting in cesarean section 6. Pulmonary hypoplasia (early, severeoligohydramnions) 7. Fetal deformation Ketuban pecah dini yang terjadi pada kehamilan preterm atau aterm menyebabkan pertumbuhan janin terhambat, kelainan yang disebabkan oleh kompresi muka dan anggota badan janin, serta hipoplasia pulmonal. Hipoplasia pulmonal janin sangat mengancam janin, khususnya pada kasus oligohidramnion (Soewarto, 2010). 2.9



Penatalaksanaan Tujuan utama dari penatalaksanaan PPROM adalah keselamatan neonates



pada usia gestational ketika selaput ketuban ruptur, karena itulah penatalaksanaan PPROM tergantung pada usia kehamilan. Penanganan berdasarkan usia kehamilan dapat dibagi menjadi dua, yaitu: 1. Penanganan konservatif Rawat di rumah sakit, berikan:  Antibiotik (ampisilin 4x500 mg atau eritromisin bila alergi terhadap 



ampisilin) selama 7 hari Metronidazol 2x500 mg selama 7 hari (Soewarto, 2010)



Jika usia kehamilan: 



5: Induksi persalinan (Soewarto, 2010)



23



2.10



Medikasi 1. Kortikosteroid Pemberian kortikosteroid dapat menekan morbiditas dan mortalitas perinatal



pasca ketuban pecah dini preterm. Kortikosteroid juga menekan resiko terjadinya sindrom distress pernafasan (20–35,4%), hemoragi intraventrikular (7,5–15,9%), enterokolitis nekrotikans (0,8–4,6%). Rekomendasi sebagian besar menggunakan betamethason (celestone) intramuscular 12 mg setiap 24 jam selama 2 hari. National Institute of Health merekomendasikan pemberian kortikosteroid sebelum masa gestasi 30–23 minggu, dengan asumsi viabilitas fetus dan tidak ada infeksi intra amniotik.Pemberian kortikosteroid setelah masa gestasi 34 minggu masih kontroversial dan tidak direkomendasikan kecuali ada bukti immaturitas paru melalui pemeriksaan amniosentesis (Danielsson, 2009; Medina, 2006) 2. Antibiotik Pemberian antibiotik pada pasien ketuban pecah dini dapat menekan infeksi neonatal dan memperpanjang periode latensi. Sejumlah antibiotik yang digunakan meliputi ampisilin 2 gram dengan kombinasi eritromisin 250 mg setiap 6 jam selama 48 jam, diikuti pemberian amoksisilin 250 mg dan eritromisin 333 mg setiap 8 jam untuk lima hari. Pasien yang mendapat kombinasi ini dimungkinkan dapat mempertahankan kandungan selama 3 minggu setelah penghentian pemberian antibiotik setelah 7 hari (Medina, 2006). 3. Agen Tokolitik Pemberian agen tokolitik diharapkan dapat memperpanjang periode latensi namun tidak memperbaiki luaran neonatal. Tidak banyak data yang tersedia mengenai pemakaian agen tokolitik untuk ketuban pecah dini. Pemberian agen tokolitik jangka panjang tidak diperkenankan dan hingga kini masih menunggu hasil penelitian lebih jauh (Medina, 2006).



24



(Medina, 2006) Gambar 2.2 Algoritma penatalaksanaan ketuban pecah dini preterm



25



BAB III LAPORAN KASUS 3.1        



Identitas Pasien Nama Pasien No Register Usia Alamat Pekerjaan Pendidikan terakhir Tanggal MRS Status obstetric



: Ny. S. A. : 11182xx : 30 tahun : Jl. MT. Haryono Gg XII N/8 Lowokwaru : Ibu rumah tangga : 12 tahun : 19 Juli 2011 jam 11.30 WIB. : Wanita/30 tahun/ menikah 1x, 6 tahun/ G 3 P2002 Ab000



gr 28-30 minggu T-H / AT 12 th / HPHT: 30 Desember 2010. 3.2  



Subjektif Keluhan utama : Kenceng-kenceng dan keluar cairan dari jalan lahir 18 Juli 2011 jam 16.30, pasien merasa keluar cairan dari jalan lahir disertai kenceng-kenceng. Pada jam 17.30, pasien pergi ke RSI dan dikonsulkan ke







Sp. OG dan di-AP konservatif. 19 Juli 2011 jam 09.00, pasien merasa kenceng-kenceng dan dilakukan USG, ternyata didapatkan ketuban minimal setelah itu dilakukan VT, didapatkan pembukaan 2 cm dan direncanakan dilahirkan karena pasien ikut jampersal







lalu pasien dirujuk ke RSSA untuk melahirkan. Riwayat keputihan (+) selama masa kehamilan, fluor berwarna putih kental,



  



gatal dan berbau Riwayat anyang-anyangan (-), Alasan dirujuk: G3 P2002 Ab000 hamil 28-30 minggu + KPD + 12 jam Pengobatan pendahuluan di luar RSSA dilakukan pada tanggal 18 Juli 2011



dengan medikasi:  IVFD RL  Inj. Gentamycin 2 x 80 mg (18.00 dan 06.00)  Profenid supp.  Inj. Dexametason 16 mg I.V (19.00)  Riwayat Persalinan: 1. Aterm/?/ Sptb/ dukun/ perempuan/ 15 tahun/ hidup 2. Aterm/2500 gram/ Sptb/ RSSA/ Laki-laki/ 12 tahun/ hidup 3. Hamil ini  Riwayat kehamilan sekarang



26



 ketuban pecah tanggal 18 Juli 2011 jam 16.30  Kontrasepsi sebelum hamil ini: (-) 3.3 3.3.1           



Objektif Status interna KU : baik, compos mentis TB : 155 cm BB : 50 kg TD : 120/80 Nadi : 88 x/menit Tax : 36,6 oC Trec : 36,8 oC K/L : an (-), ict (-) Cor/pulmo : S1S2 single murmur (-) gallop (-) / vesicular, rh (-), wh (-) Abdomen : BU (+) N Ekstirimitas : edema (-) cyanosis (-)



3.3.2        



Status Obstetri TFU : 29 cm Letak janin : bujur BJA : 12.12.11 TBJ : 1085 gram His : 10.3.30 Pembukaan : 2 cm, efficement: 100%, Hodge I, Ketuban : jernih Presentasi kepala, denominator UUK jam 3, UPD: dbn



3.3.3    



NST ± normal Baseline rate : 130 bpm Variabilitas : 5-10 Akselerasi : (+) Deselerasi : (-)



3.3.4



Hasil laboratorium: DL: 9600/11,8/ 35,1/ 185.000



3.4



Assesment G3 P2002 Ab000 part 28-30 mgg T/H + Kala I fase laten + Partus prematurius + Riwayat PPROM + Primi tua sekunder



3.5



Planning  



PDx PTx



: DL admission test : evaluasi 6 jam lagi (18.00) pro expectative pervaginam



27



 



PMo PEd







kondisi bayi yang masih sangat kecil) Kelahiran bayi



: VS, keluhan, DJJ, kemajuan persalinan : KIE (Kemungkinan bayi hidup setelah lahir sangat kecil karena



Bayi lahir hidup pada tanggal 19 Juli 2011 jam 20.09 dengan jenis kelamin perempuan, berat badan janin 1320 gram, panjang badan 37 cm, dan Apgar Score: 6-8 Tabel 3.5 Laporan Kemajuan Persalinan Tgl 19-72011



Jam



Subjective



Objective



 kenceng dan   keluar cairan  dari jalan lahir      



12.00 Kenceng-



KU baik, CM TB 155 cm BB 50 kg TD 120/80 Nadi 88x/mnt Tax 36,6oC Trect 36,8oC K/L ed -|- ict -|Cor/pulmo dbN Ekstremitas ed =|



Assessment G3P2002Ab000 part



   



cm,



efficement



100%, H I  Presentasi



PDx



:



DL



28-30 admission test



mgg



T/H



Kala



I



+ PTx



:



fase evaluasi 6 jam



laten + Partus lagi



(18.00)



prematurius + pro Riwayat



expectative



PPROM



+ pervaginam



= ict =|= Primi  TFU 29 cm sekunder  Letak janin bujur U BJA 12.12.11 TBJ 1085 gram His 10.3.30/sk Pembukaan 2



Planning



tua PMo



:



VS,



keluhan, DJJ, kemajuan persalinan PEd



:



KIE



(Kemungkinan bayi



hidup



setelah



lahir



sangat



kecil



kepala,



karena kondisi



denominator



bayi



UUK jam 3, UPD



masih sangat



dbN  NST ± normal: Baseline rate:



kecil) C



/senior



yang



28



130 bpm Variabilitas 10 Akselerasi Deselerasi  Hasil



: 5:+ :-



laboratorium: DL: 9600/11,8/ 35,1/ 185.000 18.00 Kencengkenceng teratur



         



KU baik, CM TB 155 cm BB 50 kg TD 120/80 Nadi 88x/mnt Tax 36,6oC Trect 36,8oC K/L ed -|- ict -|Cor/pulmo dbN Ekstremitas ed =|



G3P2002Ab000 part



28-30 PTx



mgg



T/H



Kala



I



   



cm,



efficement



100%, H I-II  Presentasi



::



+ evaluasi 2 jam



fase lagi



(20.00)



aktif + Partus pro prematurius + expectative Riwayat PPROM



= ict =|= Primi  TFU 29 cm sekunder  Letak janin bujur Ʉ BJA 12.11.12 TBJ 1085 gram His 10.3.30/sk Pembukaan Ǿ 4



PDx



pervaginam + PMo



:



tua Observasi VS, keluhan, DJJ, his, kemajuan persalinan PEd



:



KIE



(Kemungkinan bayi



hidup



setelah



lahir



sangat



kecil



kepala,



karena kondisi



denominator



bayi



UUK jam 2, UPD



masih sangat



dbN



kecil) C



/senior



yang



29



ingin   mengejan  Kenceng kenceng   teratur    



20.00 Ibu



KU baik, CM TB 155 cm BB 50 kg TD 120/80 Nadi 88x/mnt Tax 36,6oC Trect 36,8oC K/L ed -|- ict -|Cor/pulmo dbN Ekstremitas ed =|



G3P2002Ab000 part



28-30 PTx



mgg



T/H



Kala



II



Partus



   



lengkap, efficement 100%, H III+, ketuban (-)



jernih,



presentasi kepala, denominator UUK jam 1, UPD 20.04



dbN Lahir



bayi



perempuan/BB 1120 gr/37 cm/AS 6-8 .



::



Ibu



+ dipimpin + mengejan PMo



:



prematurius + Observasi VS, Riwayat



keluhan, DJJ,



PPROM



+ his, kemajuan



= ict =|= Primi  TFU 29 cm sekunder  Letak janin bujur Ʉ BJA 12.11.12 TBJ 1085 gram His 10.3.40/sk Pembukaan Ǿ



PDx



tua persalinan PEd



:



KIE



(Kemungkinan bayi



hidup



setelah



lahir



sangat



kecil



karena kondisi bayi



yang



masih sangat kecil) C



/senior



30



BAB IV PEMBAHASAN



Teori Data Kasus Penegakan diagnosis ketuban pecah Anamnesis: o tanggal 18 Juli 2011 jam 16.30, dini preterm diperoleh dari anamnesis, pasien merasa keluar cairan dari pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan jalan



penunjang. Ketuban Pecah Dini Preterm atau Preterm Premature Rupture of the



o



sebelum



mencapai 37 minggu.



usia



kenceng. HPHT: 30



disertai



kenceng-



Desember



2010,



taksiran persalinan 6 Oktober 2011



Membran (PPROM) adalah pecahnya ketuban



lahir



~ umur kehamilan 28-30 minggu.



kehamilan



Pemeriksaan Fisik: o



Pemeriksaan



dalam:



pada



VT



didapatkan cairan ketuban jernih Pemeriksaan Penunjang:



Etiologi: o o o o o o o



o Tes Lakmus: + o USG: Maturasi grade I-II Riwayat Infeksi saluran



kemih



Infeksi langsung atau ascenden (demam, anyang-anyangan, nyeri Inkompeten serviks supra/retropubik, dysuria): Tekanan intrauterine yang Riwayat infeksi genitalia: (+) ditandai berlebihan denga adanya riwayat keputihan Trauma selama masa kehamilan, fluor putih, Kelainan letak lintang Keadaan sosial ekonomi kental, berbau dan gatal. Factor lain: disproporsi antara Riwayat trauma: Pemeriksaan fisik dan USG: letak kepala janin dengan panggul ibu, bujur multigravida, defisiensi gizi. TB: 155 cm, BB: 50 kg.  ibu hamil underweight. Riwayat gizi: jarang makan daging dan jarang minum susu. Dalam kasus ini faktor penyebab dari



31



PPROM



diduga



asenden



dari



adalah vagina



infeksi (riwayat



keputihan +). Hal ini juga diperberat dengan faktor sosioal ekonomi dan gizi



dimana



pasien



tergolong



underweight Faktor resiko: o o o o o o o o



Kehamilan multipel Riwayat persalinan



preterm



o o



sebelumnya o Perdarahan pervaginam o pH vagina di atas 4,5 Kelainan atau kerusakan selaput o ketuban Flora vagina abnormal Fibronektin >50 ng/ml Kadar CRH (corticotrophin releashing



hormone)



Riwayat kehamilan multipel: Riwayat persalinan sebelumnya: aterm Perdarahan pervaginam: Riwayat ketuban pecah



dini



sebelumnya : Riwayat trauma: -



maternal



yang tinggi misalnya pada stress psikologis, dapat menjadi stimulasi o o



persalinan preterm Inkompetensi serviks (leher rahim) Polihidramnion (cairan ketuban



o



berlebih) Riwayat



o o



sebelumnya Trauma Serviks tipis/kurang dari 39 mm,



ketuban



pecah



dini



serviks yang pendek (37,8oC Denyut jantung ibu: >100x/menit Denyut jantung janin: >169x/menit Hitung sel darah putih: >15.000



o o o



Temperatur : Tax: 36,6oC, Trec: 36,8oC Denyut jantung ibu : 88x/menit Denyut jantung janin: 130 dengan



32



o o



Air ketuban yang berbau Perlunakan uterus



o o o



variabilitas 5-10. Hitung sel darah putih: 9600 Air ketuban tidak berbau Perlunakan uterus : -



Kesimpulan: tidak didapatkan tandatanda infeksi intrauterine. Penatalaksanaan:  IVFD RL  Inj. Gentamycin 2 x 80 mg Penanganan berdasarkan usia (18.00 dan 06.00) kehamilan dapat dibagi menjadi dua,  Profenid supp. yaitu:  Inj. Dexametason 16 mg I.V Penanganan konservatif (19.00) Rawat di rumah sakit, berikan: 



Antibiotik (ampisilin 4x500 mg



atau



alergi 



eritromisin



terhadap



selama 7 hari Metronidazol



bila



ampisilin)



2x500



mg



selama 7 hari Jika usia kehamilan: minggu:



Dirawat



selama air ketuban masih atau



sampai



air



ketuban tidak keluar lagi. Penanganan aktif Penanganan aktif dilakukan dengan menterminasi kehamilan. 



Usia kehamilan 26-30 minggu: Disarankan untuk melakukan observasi Berikan dan



dan



follow



antibiotik



steroid



untuk



up.



profilaksis maturasi



paru. Resiko prematuritas lebih tinggi



aktif



karena



inpartu: 3.4 His



adanya



dibandingkan



dengan



resiko infeksi janin/neonatus.



tanda-tanda



: 10.3.30 (ibu



mengalami kontraksi His yang semakin sering dan lama) 3.5 Pembukaan: 2 cm, effacement: 100%, Hodge I.



