![Laporan Kasus Pprom [PDF]](https://pdfs.asia/img/200x200/laporan-kasus-pprom.jpg)
5 0 471 KB
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar belakang Ketuban pecah dini (KPD) atau Premature Rupture of Membranes (PROM) merupakan masalah penting dalam obstetri karena berkaitan dengan komplikasi kelahiran yang berupa prematuritas dan terjadinya infeksi korioamnionitis sampai sepsis dengan dampak meningkatkan morbiditasdan mortalitas perinatal dan maternal(Anna,2007;Brian,2007;Cuninghamet al,2014). Persalinan preterm adalah kelahiran sebelum usia kehamilan 37 minggu. Angka kejadian persalinan pretermsecara global sekitar 9,6%. Insidensi di negara berkembang sekitar 5-9 % (Goldenberg, 2008). Kelahiran preterm merupakan suatu kelainan yang multifaktorial. Banyak sekali faktor yang dapat menyebabkan persalinan pretermseperti : infeksi, overdistensi uterus, iskemia utero plasenter, faktor endokirn, kelainan servik dan kelainan immunologis
yang
mencetuskan
terjadinya
kelahiran
preterm(Mohammad,
2010).Seperti kita ketahui bahwa Angka Kematian Bayi (AKB) 35/1000 kelahiran hidup (SDKI tahun 2002-2003) menjadi 34/1000 kelahiran hidup pada tahun 2012. Angka kematian Bayi (AKB) Sumatera Barat (27/1000 kelahiran hidup) menempati peringkatlima dari seluruh provinsi di Indonesia. Infeksi masihmerupakan salah satu penyebab kematian bayi(SDKI,2014).Insiden KPD adalah 8 –10% pada wanita hamil, Sedangkan menurut Journal of Health Sciences Management and Public Health2006 , angka kejadian dari KPD adalah bervariasi antara 4% -14%, dengan 30% -40% kasus adalah preterm, yang mengakibatkan morbiditas dan mortalitas pada janin(Cunninghamet al,2014;Rangaswamy,2014).Angka kejadian KPD bervariasi dari 2-18% dari kehamilan, sedangkan dari laporan terbaru memperlihatkan angka kejadian 14-17% dari kehamilan. Pada kehamilan aterm angka kejadian kurang lebih 5-18% dari kehamilan(Riyani,2013). Ketuban pecah dini adalah keluarnya air ketuban (cairan amnion) sebelum
terjadinya
persalinan.
Bila
terjadi
sebelum
usia
kehamilan
37
minggu ini disebut sebagai KPD preterm atau Preterm Premature Rupture of
Membranes
adalah
infeksi,
(PPROM). riwayat
Beberapa
KPD
faktor
sebelumnya,
penyebab overdistensi
terjadinya uterus,
KPD
kelainan
pada serviks, malposisi dan malpresentasi janin, merokok, dan faktor stres
psikologik maternal. Tetapi faktor yang paling sering menyebabkan KPD adalah faktor eksternal yaitu infeksi 60-70% (Manuaba, 2007).
B. Rumusan Masalah Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah dalam laporan kasus ini adalah Bagaimana Asuhan kebidanan pada Ny “R” Usia Kehamilan 35-36 minggu dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019 ?
C. Tujuan a. Tujuan Umum Untuk mengetahui bagaimana Asuhan kebidanan pada Ny “R” dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD
Dr.Rasidin
Padang
tahun
2019
dengan
menggunakan
pendokumentasian SOAP sesuai wewenang dan kompetensi bidan. b. Tujuan khusus 1) Mampu melakukan pengumpulan data dasar pada Ny. “R” dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019 2) Mampu menganalisa data pada Ny.”R” dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019 3) Mampu membuat perencanaan tindakan pada Ny.”R” dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019 4) Mampu mengevaluasi tindakan yang sudah dilakukan pada Ny.”R” Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019. 5) Mampu melakukan rencana – rencana yang telah disusun pada ibu dengan Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di Ruangan PONEK RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019.
D. Manfaat Penulisan laporan kasus ini diharapkan dapat menambah pengetahuan dan wawasan mahasiswa, sehingga dapat pengaplikasiannya dalam memberikan asuhan kebidanan pada ibu yang mengalami Preterm Premature Rupture of Membranes (PPROM) di RSUD Dr.Rasidin Padang tahun 2019.
BAB II PEMBAHASAN
A. Definisi Ketuban Pecah Dini Ketuban pecah dini (KPD) atau Premature Rupture of the Membranes (PROM) adalah keadaan pecahnya selaput ketuban sebelum terjadinya proses persalinan pada kehamilan aterm. Sedangkan Preterm Premature Rupture of the Membranes (PPROM) adalah pecahnya ketuban pada pasien dengan usia kehamilan kurang dari 37 minggu (Parry and Strauss, 1998; Brian and Mercer, 2003; Mamede dkk., 2012). Pendapat lain menyatakan dalam ukuran pembukaan servik pada kala I, yaitu bila ketuban pecah sebelum pembukaan pada primigravida kurang dari 3 cm dan pada multigravida kurang dari 5 cm. Dalam keadaan normal selaput ketuban pecah dalam proses persalinan (Cunningham, 2010; Soewarto, 2010).
B. Predisposisi dan etiologi ketuban pecah dini Menurut Nugroho (2010) penyebab KPD belum diketahui dan ditentukan secara pasti. Ada kemungkinan terjadinya KPD berhubungan dengan banyak faktor. Sujiyatini, Muflidah, dan hidayat (2009) berpendapat bahwa faktor yang berhubungan dengan terjadinya KPD yang pertama adalah infeksi yang terjadi pada selaput ketuban maupun infeksi dari vagina yang merambat keatas. Faktor kedua adalah serviks inkompeten yaitu kondisi serviks yang kurang lentur sehingga tidak mampu menahan kehamilan. Faktor yang ketiga adalah tekanan intrauterin yang meningkat. Peningkatan tekanan intra uterin dapat disebabkan oleh trauma fisik seperti hubungan seksual, pemeriksaan dalam maupun amniosintesis, faktor keempat adalah ketegangan rahim yang berlebihan yang dapat disebabkan karena hidramnion atau kehamilan ganda. faktor lain yang dapat menyebabkan KPD adalah ketidaksesuaian panggul dengan kepala bayi, kehamilan multigravida dan kurang gizi terutama dari tembaga dan vitamin c. Menurut Nugroho (2010) salah satu faktor yang dapat menyebabkan KPD adalah kekurangan vitamin c. Tetapi pendapat tentang vitamin c tidak sesuai dengan penelitian yang dilakukan oleh Spinnato (2008) yang menjelaskan bahwa vitamin C dan vitamin E yang diminum oleh ibu selama kehamilan tidak berpengaruh terhadap kejadian KPD. Caughey, Julian, Robinson, dan Errol (2008)
menjelaskan bahwa faktor yang menyebabkan KPD adalah hubungan seksual, pemeriksaan dengan spekulum, aktifitas fisik, dan jumlah kehamilan.
C. Patofisiologi ketuban pecah dini Menurut Manuaba (2009) mekanisme terjadinya KPD dimulai dengan terjadi pembukaan premature serviks, lalu kulit ketuban mengalami devaskularisasi. Setelah kulit ketuban mengalami devaskularisasi selanjutnya kulit ketuban mengalami nekrosis sehingga jaringan ikat yang menyangga ketuban makin berkurang. Melemahnya daya tahan ketuban dipercepat dengan adanya infeksi yang mengeluarkan enzim yaitu ensim proteolotik dan kolagenase yang diikuti oleh ketuban pecah spontan. Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) menjelaskan bahwa KPD biasanya terjadi karena berkurangnya kekuatan membran dan peningkatan tekanan intra unterine ataupun karena sebab keduanya . Kemungkinan tekanan intrauterine yang kuat adalah penyebab dari KPD dan selaput ketuban yang tidak kuat dikarenakan kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi akan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. Hubungan serviks inkompeten dengan kejadian KPD adalah bahwa cervik yang inkompeten adalah leher rahim yang tidak mempunyai kelenturan, sehingga tidak kuat menahan kehamilan. Selain karena infeksi dan tekanan intra uterin yang kuat, hubungan sexual pada kehamilam tua berpengaruh terhadap terjadinya KPD karena pengaruh prostaglandin yang terdapat dalam sperma dapat menimbulkan kontraksi, tetapi bisa juga karena faktor trauma saat hubungan seksual. Pada kehamilan ganda dapat menyebabkan KPD karena uterus meregang berlebihan yang disebabkan oleh besarnya janin, dua plasenta dan jumlah air ketuban yang lebih banyak (Oxorn, 2003).
D. Tanda dan gejala ketuban pecah dini Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) tanda yang terjadi pada KPD adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Menurut Kasdu (2005) ketuban yang pecah ditandai dengan adanya air yang mengalir dari vagina yang tidak bisa dibendung lagi. Untuk membedakan antara air ketuban dengan air seni dapat diketahui dari bentuk dan warnanya. Biasanya, air seni berwarna kekuning-kuningan dan bening, sedangkan air ketuban keruh dan bercampur
dengan lanugo (rambut halus dari janin) dan mengandung fernik kaseosa (lemak pada kulit janin). Sebagai informasi cairan ketuban adalah cairan putih jernih agak keruh kadang-kadang mengandung gumpalan halus lemak dan berbau amis dan akan berubah warna jika diperiksa dengan kertas lakmus ( Huliana, 2006).
E. Pemeriksaan penunjang ketuban pecah dini Pemeriksaan penunjang yang digunakan untuk mendeteksi KPD adalah Tes lakmus/nitrazin (jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru menunjukan adanya air ketuban). Selain dengan kertas lakmus dapat dilakukan dengan pemerikasaan Ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini dimaksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) pada kasus KPD terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. Namun sering terjadi kesalahan pada penderita oligohidramnion. Walaupun pendekatan diagnosis KPD cukup banyak macam dan caranya, namun pada umumnya KPD sudah bisa terdiagnosis dengan anamnesa dan pemeriksaan sederhana. Menurut Caughey, Julian, Robinson, dan Errol (2008) pada tahun 2008 telah ditemukan satu tes diagnostik yang baik di Amerika Serikat dan luar negeri yang baru saja disetujui di Amerika Serikat oleh Food and Drug Administration (FDA) untuk diagnosis adalah PROM-ROM AmniSure tes (AmniSure International LLC, Cambridge, MA). Tes ini mengidentifikasi jumlah jejak PAMG-1, 34-kDa plasenta glikoprotein yang banyak terdapat dalam cairan ketuban (2000-25,000 ng / mL), tetapi didalam darah ibu konsentrasinya lebih sedikit yaitu (5-25 ng / mL). Protein dalam konsentrasi yang lebih rendah terdapat di cervicovaginal sekresi dalam KPD adalah (0,05-0,2 ng / mL) ,54-56 ini 1000 - 10.000 kali lipat perbedaan konsentrasi antara air ketuban dan sekresi cervicovaginal membuat PAMG-1 dapat digunakan untuk mendeteksi adanya KPD. Minimum ambang deteksi AmniSure immunoassay adalah 5 mg / mL, yang harus cukup sensitif untuk mendeteksi KPD dengan akurasi sekitar 99%.
F. Diagnosa klinis ketuban pecah dini Menegakan diagnosa KPD secara tepat adalah sangat penting sehingga dapat menghindari intervensi yang tidak diperlukan dalam penanganan KPD.
Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) bahwa diagnosa KPD dapat ditegakan pertama dengan melakukan anamnesa. Dalam anamnese ibu dengan KPD biasanya didapatkan bahwa ibu merasa basah pada kemaluan atau juga dengan mengeluarkan cairan yang banyak dari jalan lahir atau yang sering disebut ngepyok. Cairan ketuban berbau khas dan yang perlu diperhatikan ketuban pecah terjadi sebeluma ada his, atau his belum teratur dan sudah keluar lendir darah atau belum. Cara yang kedua adalah dengan inspeksi dilihat tampak keluarnya cairan ketuban dari vagina. Cara yang ketiga adalah dengan cara pemeriksaan spekulum. Pemeriksaan KPD dengan spekulum akan tampak cairan dari orifisium uteri eksternum atau akan mengumpul pada fornik anterior. Dan cara yang keempat adalah dengan pemeriksaan dalam yang akan mendapatkan cairan dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi.
G. Komplikasi ketuban pecah dini a. Komplikasi pada janin Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) komplikasi yang sering terjadi pada janin karena KPD adalah sindrom distres pernapasan dan prematuritas. Sindrom distres penapasan terjadi karena pada ibu dengan KPD mengalami oligohidramnion. Pendapat ini sesuai dengan pendapat dari Nugroho (2010) yang berpendapat bahwa komplikasi yang sering terjadi pada janin terutama sebelum usia kehamilan 37 minggu adalah sindrom distres pernapasan. Selain sindrom distres pernapasan komplikasi pada janin juga dapat terjadi prolap tali pusat dan kecacatan terutama pada KPD preterm. b. Komplikasi pada ibu Menurut Achadiat (2004) komplikasi yang sering terjadi pada ibu karena KPD yang pertama adalah infeksi sampai dengan sepsis. Menurut Caughey, Julian, Robinson, dan Errol (2008) membran janin berfungsi sebagai penghalang untuk menghalangi merambatnya infeksi. Setelah ketuban pecah, baik ibu dan janin beresiko infeksi hal ini terjadi karena setelah ketuban pecah maka akan ada jalan masuk mikroorganisme dari luar uterus apalagi jika sering dilakukan pemeriksaan dalam. Komplikasi yang kedua adalah peritonitis khususnya jika dilakukan pembedahan, dan komplikasi yang ketiga adalah ruptur uteri karena air ketuban habis, sehingga tidak ada pelindung antara janin dan uterus jika ada kontraksi sehingga uterus mudah mengalami kerusakan (Achadiyat, 2004).
H. Morbiditas dan Mortalitas ketuban pecah dini Menurut Caughey, Julian, Robinson, dan Errol (2008) persalinan prematur karena ketuban pecah dini dapat meningkatkan 4 kali lipat kematian bayi dan 3 kali peningkatan angka kesakitan bayi, yaitu sindrom gangguan pernapasan (RDS). RDS terjadi 10 % sampai 40% pada ibu dengan KPD dan 40-70 % dapat menimbulkan kematian pada bayi. KPD yang dapat menyebabkan infeksi intra anmion sebanyak 1530% dan 3-20% dapat menimbulkan kematian bayi. Infeksi dan prolap tali pusat memberikan kontribusi sebanyak 1- 2% pada kematian janin intrauterine (bayi lahir mati) setelah KPD. Komplikasi infeksi ketuban yang terjadi pada ibu dengan KPD adalah 13- 60 %. Infeksi ketuban lebih banyak terjadi pada wanita dengan KPD yang masa latennya panjang, Oligohidramnion, dan pemeriksaan vagina yang berulang dan KPD pada usia kehamilan dini. Selain itu, karena lebih banyak terjadi kelainan letak pada KPD dengan kehamilan kurang bulan.
I. Prognosis ketuban pecah dini Prognosis dari KPD menurut Moctar (1998) adalah tergantung dari cara penatalaksanan, komplikasi yang di timbulkan oleh KPD dan umur dari kehamilan ibu. Pendapat lain tentang prognosis KPD adalah menurut Achadiyat (2004) out put sembuh total atau infeksi, sepsis sampai dengan meninggal. Prognosis yang pertama di tentukan oleh faktor penatalaksanaan yang diberikan kepada ibu dengan KPD. Faktor kedua yang mempengaruhi prognosis dari KPD adalah tergantung dari komplikaasi-komplikasi yang timbul selama terjadinya KPD baik komplikasi pada janin maupun komplikasi pada ibu. Selain dari penatalaksanaan dan komplikasi yang mungkin terjadi pada ibu dengan KPD, faktor lain yang menentukan prognosis KPD adalah umur dari kehamilan. Semakin muda umur kehamilan maka prognosis KPD terutama pada janin akan semakin buruk. Prognosis pada janin yaitu kelahiran prematur. Kelahiran prematur berhubungan dengan resiko kecacatan dan kematian janin.
J. Pencegahan dan penatalaksanaan ketuban pecah dini Cara mencegah terjadinya KPD menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) adalah ibu hamil sebaiknya mengurangi aktifitas, terutama pada akhir trimester kedua dan trimester ketiga kehamilanya. Penatalaksaan KPD menurut Sujiyatini,
Muflidah, dan Hidayat (2009) ada 2 macam yaitu penatalaksanaa pada KPD pada umur kehamilan < 37 minggu dan pada umur kehamilan > 37 minggu. a. Penatalaksanaan pada kehamilan < 37 minggu Penatalaksanaan KPD secara konservatif pada kehamilan < 37 minggu adalah dengan memberikan Antibiotik profilaksis setiap 6 jam dan tidak dilakukan pemeriksaan dalam tujuanya adalah untuk mencegah terjadinya infeksi. Pasien dirawat dirumah sakit tidur dalam posisi trendelenberg. Pasien juga diberi obat tokolitik untuk menunda proses persalinan. Selain diberikan antibiotik dan tokolitik pasien dengan KPD juga diberikan kortikosteroid untuk mematangkan paru janin. Selama melakukan penatalaksanaan konservatif maka harus dilakukan pemantauan seperti pemeriksaan leukosit setiap hari, obsrevasi tanda-tanda vital terutama temperatur setiap 4 jam sekali, dan obervasi denyut jantung janin. Jika selama pengelolaan konservatif pasien mengalami infeksi maka segera lakukan penetalaksanaan KPD secara aktif yaitu dengan melakukan induksi tanpa melihat umur kehamilan. Jika induksi tidak berhasil maka dilakukan tindakan bedah sesar. Menurut Yudin (2009) pemberian antibiotik pada KPD kurang dari 32 minggu yang mengalami infeksi dapat menurunkan angka kesakitan ibu dan neonatus. Wanita hamil > dari 32 minggu dengan pemberian antibiotik akan memperpanjang usia kehamilan . Pemberian antibiotik direkomendasikan jika paru-paru janin sudah matang, jika terbukti belum matang antibiotik sebaiknya tidak diberikan. Pemberian antibiotik dimulai dengan pemberian parenteral lalu diikuti dengan pemberian peroral atau boleh pemberian peroral saja. Antibiotik yang direkomendasikan antara lain penicillin atau eritromycin parenteral atau peroral. Cara pemberian antibiotik adalah: Ampicillin 2 gram IV tiap 6 jam dan eritromycin 250 mg iv tiap 6 jam selama 48 jam diikuti oleh 250 mg amoxilin peroral tiap 8 jam dan eritromicin 250 mg selama 5 hari. Eritromicin 250 mg peroral tiap 6 jam untuk 10 hari asam amoxilin / klavulanit tidak digunakan karena meningkatkan necrotik enterokolitis pada bayi. Proses persalinan pada kehamilann 24-37 minggu menurut Krisnadi, Effendi, dan Pribadi (2009) adalah disesuaikan dengan resiko obsterik yang mungkin terjadi dan proses persalinan disamakan dengan proses persalinan aterm.
b. Penatalaksanaan pada kehamilan > 37 minggu Jarak antara pecahnya ketuban dengan permulaan persalinan disebut periode laten. Makin muda umur kehamilan maka makin lama periode laten.Menurut Sujiyatini, Muflidah, dan Hidayat (2009) sekitar 70-80 % kehamilan cukup bulan akan terjadi persalinan dalam waktu 24 jam. Jika dalam 24 jam persalinan belum berlangsung maka segera dilakukan penatalaksanaan aktif yaitu dengan induksi. Pelaksanaan induksi dilakukan dengan memperhatikan bishop score. Jika bishop score > 5 maka induksi dapat langsung dilakukan, tetapi jika bishop score < 5 maka harus dilakukan pematangan servik dahulu dan jika tidak berhasil maka dilakukan bedah sesar. Pada penatalaksanan KPD dengan kehamilan aterm juga diberikan antibiotik profilaksis. Antibiotik diberikan setelah 6 jam KPD dengan pertimbangan bahwa kemungkinan infeksi telah terjadi dan biasanya proses persalinan akan berlangsung lebih dari 6 jam.
BAB III TINJAUAN KASUS MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. “R” DENGAN PPROM DI RUANG PONEK RSUD. Dr. Rasidin PADANG TANGGAL 23-Agustus 2019-08-25
I.
PENGUMPULAN DATA
A. Identitas/Biodata Nama Ibu
: Ny “R”
Umur
: 23 tahun
Suku /Bangsa
: minang/ indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: IRT
Alamat Rumah
: Jl. Azizi III No.4 Andalas
Telp.Rumah
:
Nama Suami
: Tn “B”
Umur
: 23 tahun
Suku /Bangsa
: Minang/Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: pedagang
Alamat Rumah
: Jl. Azizi III No.4 Andalas
Telp.Rumah
:
Tanggal
: 23 agustus 2019
Pukul
: 04.30 WIB
B.Data Subjektif 1. Alasan Utama Masuk Kamar Bersalin
: Keluar air – air dari kemaluan sejak jam 01.30 WIB, disertai dengan lendir bercampur darah. Ibu datang dengan didampingi oleh suami dan keluarga ke IGD RSUD dr.Rasidin Padang pada tanggal 23/08/2019, pukul : 04.30 WIB.
2. Perasaan (sejak terakhir datang ke RS)
: cemas
3. Tanda-tanda bersalin a. Kontraksi (HIS)
: positif
b. Frekuensi
: 3x10 menit
c. Lamanya
: 30-35 detik
d. Kekuatan
: sedang
e. Lokasi Ketidaknyamanan
: pinggang dan ari-ari
4. Pengeluaran Pervaginam a. Darah lendir
: ada
b. Air ketuban
: ada
c. Darah
: tidak ada
5. Masalah khusus
: tidak ada
6. Riwayat Kehamilan sekarang a. HPHT
: 16/12/2018
b. TP
: 23/09/2019
c. Haid bulan sebelumnya
: november
d. Siklus
: 30 hari
e. ANC
: 5x
f. Keluhan Lain
: tidak ada
7. Riwayat Imunisasi a. TT Catin
: ada
b. TT 1
: ada
8. Riwayat kehamilan,persalinan,nifas yang lalu : N Tgl lahir
U
Jenis
Tempat
Penol-
o
K
persali
Persalinan
ong
Bayi Jk
bb/pb
nan 1
Komplikasi KeaDaa n
Abortus
9. Kontrasepsi yang digunakan sebelumnya
: tidak ada
10. Pergerakan janin dalam 24 jam terakhir
: sering
11. Makan dan minum terakhir a. Pukul
: 12.30 WIB
b. jenis makanan yang dimakan
: Nasi Goreng
12. BAK terakhir
: 04.00 WIB
13. BAB terakhir
: 22/08/2019
14. Tidur (istirahat) terakhir
: 22/08/2019
15. Psikologis
: baik
16. Keluhan lain
: tidak ada
Ibu
Nifas bayi
Lochea
ASI
C.Data Objektif 1. Keadaan umum
:Baik
2.Status emosional
: Stabil
3. Tanda-tanda vital a. Tekanan darah
: 114/64 mmhg
b. Nadi
: 96x/i
c. pernafasan
: 22x/i
d. suhu
: 36,7 oC
4. Inspeksi a. Kepala - Rambut
: Rambut tidak rontok,kulit kepala bersih,tidak ada ketombe
- Mata
: Sklera an ikterik,conjungtiva pucat
- Muka
: Tidak oedema
- Mulut
: Tidak ada stomatitis,tidak ada caries
b. Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid
c. Dada - Puting susu
: Menonjol,puting tidak pecah
- Areola
: Hiperpigmentasi
- Pembesaran
: Simetris
- Kebersihan
: Bersih
- Benjolan
: Tidak ada
- Nyeri
: Tidak ada
- Kolostrum / ASI
: Ada
d. Abdomen - Bentuk
: Normal
- Pembesaran
: Normal
- Kebersihan
: Bersih
- Striae
: tidak ada
- Bekas luka operasi
: Tidak ada
- TFU
: 3 jari dibawah PX
- Kontraksi
: Baik
- Kandung kemih
: Tidak teraba
e. Genitalia - Kemerahan
: Tidak ada
- Pembengkakan
: Tidak ada
- Oedema
: Tidak ada
- Varises
: Tidak ada
f. Ekstremitas - Atas Infus terpasang
: RL
Oedema
: Tidak ada
Sianosis ujung jari
: Tidak ada
-Bawah Oedema
: Tidak ada
Varises
: Tidak ada
5. Palpasi a. Leopold I
: TFU 3 jari dibawah PX, teraba bundar lunak, kurang melenting, kemungkinan bokong janin.
b. Leopold II
: pada sisi kiri perut ibu teraba punggung janin, dan pada sisi kanan perut ibu teraba ekstremitas janin.
c. Leopold III
: pada bagian bawah perut ibu, teraba bulat, keras, melenting, kemungkinan kepala janin, dan kepala sudah masuk PAP
d. Leopold IV
: divergent
e. TFU
: 32 cm
f. TBJ
: 3,255 gram
g His - frekuensi
: 3x10 menit
- durasi
: 20-40 detik
- intensitas
: sedang
6. Auskultasi a. DJJ
: positif
b. Punctum Max
: perut kiri bagian bawah
c. Frekuensi
: 140x/i
d. Irama
: teratur
e. Intensitas
: kuat
7. Pemeriksaan dalam a. Pembukaan
: 7 cm
b. Konsistensi Porsio
:
c. Ketuban
: jernih
d. Presentasi
: kepala
e. Penurunan Presentasi : H-III
8. Perkusi a. Refleks patella kanan : (+) positif b. Refleks patella Kiri : (+) positif
D.Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan Laboratorium a. Golongan Darah
:O
b. Hb
: tidak dilakukan
c. Leukosit
: tidak dilakukan
d. Trombosit
: tidak dilakukan
e. Hematokrit
: tidak dilakukan
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN Ny. “R” DENGAN PPROM DI RUANG PONEK RSUD. Dr. Rasidin PADANG TANGGAL 23-Agustus 2019-08-25 SUBJEKTIF
OBJEKTIF
ASSESSMENT
PENATALAKSANAAN
Pasien masuk 1. Pemeriksaan umum
Tanggal : 23/08/2019
Diagnosa :
Pukul : 08.00 WIB
Keadaan umum : baik
Ny “R” G2P0A1H0 usia kehamilan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
Kesadaran : stabil
35-36 minggu, inpartu kala 1 fase
dan keluarga bahwa keadaan umum ibu dan janin
Kala I
TTV
aktif, janin hidup, tunggal, intra
dalam batas normal dan dari hasil pemeriksaan
-
Ibu mengatakan keluar
TD : 114/64 mmhg
unterine, pu-ki, let-kep, Keadaan
dalam, pembukaan ibu sudah 7cm.
air-air
P : 22x/i
jalan lahir baik, KU ibu dan janin
Evaluasi :
sejak pukul 01.30 WIB
S : 36,7 oC
baik dengan Ketuban pecah dini.
Ibu
disertai
N : 96x/i
Pukul : 04.30 WIB
-
-
dari
kemaluan
dengan
lendir
BB : 50 kg
Dasar :
Ibu mengatakan mules
TB : 150 cm
-
sejak pukul 04.00 WIB.
Lila : 24,4 cm
mengatakan
HPHT : 16/12/2018
mengetahui
hasil
2. Membantu ibu untuk mengurangi rasa nyeri dengan
-
Mules sejak pukul : 04.00 WIB
memposisikan
Inspeksi Head to toe
-
TTV dalam bnatas normal
meminta ibu untuk menarik nafas dalam melalui
dalam batas normal.
-
Auskultasi
hidung dan keluarkan perlahan melalui mulut serta
DJJ : (+)
melalukan
LI : TFU 3 jari dibawah PX,
Frek : 140x/i
mengurangi rasa sakit saat kontraksi.
teraba bundar lunak, kurang
Irama : teratur
Evaluasi :
melenting,
Intensitas : kuat
Manajemen nyeri sudah dilakukan.
pernah keguguran 1x -
sudah
Keluar air-air disertai lendir dan Pukul : 08.05 WIB darah sejak pukul 01.30 WIB.
ini 2. Pemeriksaan Kebidanan
kehamilan kedua, dan
keluarga
pemeriksaan.
bercampur darah.
Ibu
dan
Palpasi
bokong janin.
kemungkinan
-
Pembukaan : 7cm
ibu
masase
senyaman
pada
mungkin.
pinggang
ibu
Dan
agar
L.II : pada sisi kiri perut ibu -
Portio : 80 %
teraba punggung janin, dan pada -
Ketuban : jernih
sisi kanan perut ibu teraba ekstremitas janin.
Penurunan : H-III
L.III :
pada bagian bawah Masalah : Tidak ada perut ibu, teraba bulat, keras, melenting, kemungkinan kepala janin, dan kepala sudah masuk PAP
Pukul : 08.10 WIB 3. Memberikan dukungan emosional kepada ibu untuk semangat menghadapi persalinan dan meminta kepada keluarga atau suami untuk mendampingi ibu. Evaluasi : Ibu telah didampingi suami dan diberi dukungan emosional.
L.IV : divergent
Mc.Donal :32 cm
TBJ : 3,255 gram
Pukul : 08.15 WIB 4. Melakukan
Pukul : 08.00 WIB
HIS : positif, 3 x 10 menit,
selama
detik,
irama
teratur,
Pukul : 09.00 WIB HIS : positif, 4x 10 menit, selama >40 detik, irama teratur, intensitas kuat.
antibiotik
pada
ibu,
dengan advice dokter amoxylin Evaluasi : Antibiotik sudah diberikan sesuai resep dokter
20-40
intensitas kuat.
penyuntikan
Pukul : 09.00 WIB 5. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu, menganjurkan ibu untuk makan atau minum. Evaluasi : Ibu sudah meminum setengah gelas teh manis hangat.
Pukul : 10.00 WIB
Pukul : 09.30 WIB
HIS : positif, 5x 10
6. Mengajarkan ibu cara meneran yang baik dan
menit, selama > 40 detik,
benar, yaitu pada saat His kuat dan ibu merasa
irama teratur, intensitas
ingin
kuat.
merangkul kedua pangkal paha dan kepala diangkat
Auskultasi
ke arah dada serta tidak mengeluarkan suara.
meneran,
kedua
kaki
ditekuk,
tangan
DJJ : positif
Evaluasi :
Frekuensi : 140x/i
Ibu sudah mengerti cara meneran yang benar.
Irama : teratur Intensitas : kuat
Pukul : 10.15 WIB
7. Menyiapkan alat-alat untuk persalinan, APD, serta
Perkusi
Refleks patella kanan : (+)
perlengkapan ibu dan bayi.
Refleks patella kiri : (+)
Evaluasi :
3. Pemeriksaan dalam
Alat-alat untuk persalinan sudah disiapkan.
Pembukaan : 7cm Porsio : 80%
Pukul : 10.45 WIB
Ketuban : jernih
8. Memantau kemajuan persalinan keadaan ibu dan
Penurunan : H-III
janin dengan menggunakan Partograf. Evaluasi : Kemajuan persalinan, keaadan ibu dan janin sudah dipantau dan terlampir pada partograf.
Diagnosa :
KALA II Pukul : 11.00 WIB
-
Ibu
mengatakan
semakin sering. -
Pukul : 11.00 WIB
-
Pembukaan : Lengkap
Ibu inpartu kala II, KU ibu dan 1. Menginformasikan hasil pemeriksaan kepada ibu
-
Penipisan :
janin baik.
sakit -
Ketuban :
dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap, keaadaan umum ibu dan janin baik, dan proses
Penurunan :
Dasar :
persalinan akan segera ditolong.
Ibu mengatakan ada rasa -
TTV
-
Pembukaan lengkap
Evaluasi :
ingin BAB
TD : 130/80 mmhg
-
DJJ : 142x/i
Ibu dan keluarga sudah mengetahui kondisi ibu saat
N : 96x/i
-
His : 3 x 10 menit, selama 20-40
ini.
P : 24 x/i S : 36,7 oC -
Adanya tanda kala II
Pukul : 11.05 WIB 2. Melakukan kolaborasi dengan dokter, dengan advis
Frekuensi : 142x/i
Masalah :
RL + oxy 5 IU/20
Irama : teratur
Tidak ada
Evaluasi : Infus RL + oxy 5 IU/20 sudah terpasang
His Frekuensi : 3x 10 menit Durasi : 20-40 detik
-
-
DJJ
Intensitas : kuat -
detik
Pukul : 11.30 WIB 3. Mencuci tangan, memasang APD, dan mendekatkan
Intensitas : kuat
alat – alat persalinan .
Adanya tanda kala II
Evaluasi :
Ada dorongan meneran
APD sudah terpasang, alat sudah didekatkan
Vulva membuka Perenium menonjol Anus membuka
Pukul : 11.45 WIB 4. Mengatur posisi ibu untuk bersalin, dengan posisi kepala ditekuk kearah dada, kaki ditekuk, paha dibuka lebar, serta kedua tangan merangkul pangkal paha. Evaluasi : Ibu sudah dalam posisi yang baik dan nyaman.
Pukul : 11.46 WIB 5. Membimbing ibu untuk meneran pada saat ada his sesuai dengan yang diajarkan. Evaluasi : Ibu sudah meneran dengan baik
Pukul : 11. 50 WIB 6. Memenuhi kebutuhan nutrisi ibu agar dapat menambah tenaga ibu untuk meneran. Evaluasi : Ibu sudah minum 2 teguk air mineral
Pukul : 12.00 WIB 7. Meletakkan handuk bersih diperut ibu untuk mengeringkan bayi setelah lahir, meletakkan alas bokong, dan tetap melakukan pencegahan infeksi dengan memakai sarung tangan steril. Evaluasi : Handuk dan alas bokong sudah diletakkan.
Pukul : 12.35 WIB 8. Membantu kelahiran bayi sesuai dengan APN Evaluasi : Bayi baru lahir pukul 12.40 WIB, dengan A/S : 6/8, jenis kelamin laki – laki, BB : 2750 gram, PB : 46 cm.
KALA III
-
Keadaan umum ibu : baik
Ibu parturien kala III, ku ibu dan
Pukul : 12.43 WIB
Pukul : 12.43 WIB
-
TTV
janin baik
1. Melakukan manajemen aktif kala III
-
Ibu dengan
merasa
TD : 130/80 mmhg
Evaluasi : plasenta lahir lengkap pukul 12.45 WIB,
senang
P : 24x/i
kontraksi uterus sedang, perdarahan kira – kira
kelahiran
N : 98x/i
400cc.
S : 36,5 oC
bayinya -
Ibu
merasa
perutnya
mules
-
Tidak ada janin kedua
Pukul : 14.47 WIB
-
TFU setinggi pusat
2. Melakukan KBE karna kontraksi ibu sedang
-
Kontraksi uterus baik
-
Adanya
tanda
-
Evaluasi : tanda
KBE sudah dilakukan sesuai prosedur, kontaksi
kelahiran plasenta Tali
pusat
uterus baik.
bertambah
panjang Keluar darah banyak secara tiba – tiba Rahim bundar dan keras -
Kandung kemih tidak teraba
KALA IV
-
Keadaaan umum ibu : baik
Ibu parturien kala IV, ku ibu dan
Pukul : 12.52 WIB
-
TFU 2 jari dibawah pusat
bayi baik.
-
Kontraksi uterus baik
Evaluasi :
Ibu mengatakan lelah
-
Perdarahan -/+ 150 cc
Terdapat laserasi derajat 2 pada perenium ibu
dan senang karena
-
Lochea rubra
kelhiran bayinya
-
Kandung kemih tidak teraba
-
Pukul :12.52 WIB 1. Melakukan pengecekan Laserasi jalan lahir.
Pukul : 12.53 WIB 2. Melakukan penjahitan laserasi dengan anestesi
Evaluasi : Penjahitan telah dilakukan sesuai prosedur.
Pukul : 12.59 WIB 3. Membersihkan ibu dan memasang pakaian yang bersih pada ibu serta menempatkan peralatan partus dalam larutan klorin. Evaluasi : Ibu sudah bersih, peralatan sudah di desinfektan.
Pukul : 13.00 WIB 4. Memantau kontraksi uterus ibu dan pengeluaran darah. Evaluasi : Kontraksi uterus baik, perdarahan dalam batas normal, ttv sudah terlampir pada partograf.
BAB IV
