Pps Pokja PN [PDF]

Citation preview

MS, M.Kes - Survei Verifikasi Ke-2 - RS Raudhah Standar No urut PN.1



1 2



3



4



5



6



PN.1.1



1



Elemen Penilaian Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan PONEK 24 jam di rumah sakit dan ada rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit. Ada bukti keterlibatan pimpinan rumah sakit di dalam menyusun kegiatan PONEK. (D,W) Ada bukti upaya peningkatan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 Jam). (D,W) Ada bukti pelaksanaan rujukan dalam rangka PONEK (lihat juga ARK 5). (D,W)



Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). (D,W) Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi 1) sampai dengan 4) di maksud dan tujuan. (D,W) Ada bukti terbentuknya tim PONEK dan program kerjanya. (R)



Ada bukti pelatihan pelayanan PONEK. (D,W) 2 3



Ada bukti pelaksanaan program tim PONEK. (D,W)



4



Tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK. (D,O,W) Terlaksananya rawat gabung. (O,W)



PN.1.2



1 Ada bukti RS melaksanakan IMD dan mendorong pemberian ASI Ekslusif. (O,W) 2



Ada bukti pelaksanaan edukasi dan perawatan metode kangguru (PMK) pada bayi berat badan lahir rendah (BBLR).(D,O,W) 3



PN.2



1



2



PN.3



Adanya regulasi rumah sakit dan dukungan penuh manajemen dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (R) Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menyusun rencana pelayanan penanggulangan HIV/AIDS. (D,W)



3



Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS termasuk pelaporannya. (D,W)



4



Terbentuk dan berfungsinya Tim HIV/AIDS rumah sakit (D,W)



5



Terlaksananya pelatihan untuk meningkatkan kemampuan teknis Tim HIV/AIDS sesuai standar. (D,W)



6



Terlaksananya fungsi rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai dengan kebijakan yang berlaku. (D)



7



Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU, penunjang sesuai dengan kebijakan. (D)



1



Ada regulasi rumah sakit tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit dan ada rencana kegiatan penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dalam perencanaan rumah sakit. (R)



2



3



Ada bukti upaya pelaksanaan promosi kesehatan tentang tuberkulosis. (D,W)



4



Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis dan pelaporannya. (D,W)



5



PN.3.1



PN.3.2



Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan keseluruhan proses/mekanisme dalam program pelayanan tuberkulosis termasuk pelaporannya. (D,W)



Ada bukti pelaksanaan upaya pencegahan tuberkulosis melalui pemberian kekebalan dengan vaksinasi atau obat pencegahan. (D,W)



1



Ada bukti terbentuknya tim DOTS dan program kerjanya. (R)



2



Ada bukti pelatihan pelayanan dan upaya penanggulangan tuberkulosis. (D,W)



3



Ada bukti pelaksanaan program tim DOTS. (D,W)



4



Ada bukti pelaksanaan sistem monitoring dan evaluasi program penanggulangan tuberkulosis. (D,W)



5



Ada bukti pelaporan dan analisis yang meliputi a) sampai dengan f) di maksud dan tujuan. (D,W)



1



2



3



Tersedia ruang pelayanan rawat jalan yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi pasien tuberkulosis paru dewasa maka rumah sakit harus memiliki ruang rawat inap yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W) Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)



PN.3.3



4



Tersedia ruang laboratorarium tuberkulosis yang memenuhi pedoman pencegahan dan pengendalian infeksi tuberkulosis. (O,W)



1



Rumah sakit memiliki panduan praktik klinis tuberkulosis. (R)



2



Ada bukti kepatuhan staf medis terhadap panduan praktik klinis tuberkulosis. (D,O,W) Terlaksana proses skrining pasien tuberkulosis saat pendaftaran. (D,O,W)



3



4



5



PN.4



Ada bukti staf mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen. (O,W)



Ada bukti pengunjung mematuhi penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien. (O,W)



1



Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R)



2



Ada bukti pimpinan rumah sakit terlibat dalam menyusun program. (D,W)



3



4



5



Ada bukti dukungan anggaran operasional, kesekretariatan, sarana prasarana untuk menunjang kegiatan fungsi, dan tugas organisasi PPRA. (D,O,W) Ada bukti pelaksanaan pengendalian penggunaan antibiotik terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. (D,O,W) Direktur melaporkan kegiatan PPRA secara berkala kepada KPRA. (D,W)



PN.4.1



1



2



3



4



PN.5



Ada bukti kegiatan organisasi yang meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (D,W)



Ada penetapan indikator mutu yang meliputi a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W) Ada monitoring dan evaluasi terhadap program pengendalian resistensi antimikroba yang mengacu pada indikator pengendalian resistensi antimikroba (D,W)



5



Ada bukti pelaporan kegiatan PPRA secara berkala dan meliputi butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan. (D,W)



1



Ada regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan. (R)



2 3 4



PN.5.1



Ada organisasi yang mengelola kegiatan pengendalian resistensi antimikroba dan melaksanakan program pengendalian resistensi antimikroba rumah sakit meliputi a) sampai dengan d) di maksud dan tujuan. (R)



1



2



3



Terbentuk dan berfungsi-nya tim terpadu geriatri sesuai tingkat jenis layanan. (R,D,W) Terlaksananya proses pemantauan dan evaluasi kegiatan. (D,O,W) Ada pelaporan penyelenggaraan pelayanan geriatri di rumah sakit. (D,W) Ada regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (HospitalBased Community Geriatric Service). (R) Ada program PKRS terkait Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service). (D,W) Ada leaflet atau alat bantu kegiatan (brosur, leaflet dll). (D,W)



Ada bukti pelaksanaan kegiatan. (D,O,W) 4 Ada evaluasi dan laporan kegiatan pelayanan. (D,W) 5



Langkah pemenuhan EP Membuat regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam dan rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit



Metode Perbaikan Membuat regulasi sesuai peraturan perundangan



Melakukan rapat tentang penyusunan kegiatan Melakukan Rapat penyusunan kegiatan PONEK yang melibatkan pimpinan RS. PONEK Membuat daftar jaga PPA di IGD, staf di kamar operasi dan staf dikamar bersalin



Membuat laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan dan daftar pasien PONEK yang dirujuk serta bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Mendokumentasikan monitoring evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB). Membuat bukti analisa pengukuran mutu dan laporan analisis. Membuat regulasi penetapan tim PONEK dan uraian tugasnya dan ditetapkan dengan SK direktur Mendokumentasikan bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten Membuat laporan pelaksanaan program Tim PONEK Menyediakan ruangan pelayanan PONEK yang memenuhi persyaratan untuk PONEK Melaksanakan dan mendokumentasikan pelaksanaan pelayanan rawat gabung.



Melakukan pelayanan IMD, dan mendokumentasikan pemberian edukasi tentang IMD, ASI ekslusif dalam rekam medis serta memberikan edukasi tentang IMd dan ASI ekslusif.



Membuat daftar jaga PPA di IGD, staf dikamar operasi dan staf dikamar bersalin Membuat laporan pelaksanaan rujukan dan mendokumentasikan bukti kerjasama dengan fasilitas rujukan. Mendokumentasikan evaluasi program RSSIB Membuat laporan analisis



Membuat regulasi sesuai peraturan perundangan



Mengikuti pelatihan pelayanan ponek



Membuat laporan Menyediakan ruangan pelayanan PONEK Mendokumentasikan pelayanan rawat gabung.



Melaksanakan IMD dan edukasi pemberian ASI eksklusif



Mendokumentasikan pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien, mendokumentasikan pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) serta membuat leaflet tentang Mendokumentasikan pelayanan asuhan materi edukasi PMK. PMK dalam RM pasien



Membuat regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS.



Membuat regulasi sesuai perundangan



Mendokumentasikan setiap rapat penyusunan program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS serta melibatkan pimpinan RS dalam penyusunannya.



Melakukan rapat



Mendokumentasikan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS berupa ketersediaan anggaran serta bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS.



Mendokumentasikan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDs



Mendokumentasikan penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi urauan tugasnya dalam SK direktur dan membuat program kerja Tim HIV/AIDS serta bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/AIDS. Mendokumentasikan pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten.



Membentuk tim HIV/AIDS



Memgikuti pelayanan HIV/AIDS



Mendokumentasikan laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan, Membuat laporan pelaksanaan rujukan mendokumentasikan daftar pasien HIV/AIDS dan kerjasama dengan fasilitas rujukan. yang dirujuk, serta mendokumentasikan bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan kesehatan rujukan. Melaksanakan pelayanan VCT, ART, Mendokumentasikan pelaksanaan pelayanan PMTCT, IO, ODHA dengan faktor resiko yang meliputi VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA, IDU, dan penunjang. dengan faktor risiko IDU, dan penunjang. Membuat regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan TB dan Program penanggulangan tuberkulosis dengan strategi Membuat regulasi sesuai perundangan. DOTS.



Mendokumentasikan bukti keterlibatan pimpinan RS dalam pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis, serta mendokumentasikan ketersediaan anggaran program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) dan mendokumentadikan bukti pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis. Membuat bukti materi dan laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis.



Membuat program pelaksanaan pelayanan tuberkulosis



Melaksanakan promosi kesehatan tentang TB.



Mendokumentasikan pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta bukti pelaporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6.



Melakukan surveilans tuberkulosis.



Mendokumentasikan bukti pelaksanaan pemberian vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis.



Melakukan vaksinasi



Membuat regulasi tentang penetapan tim dots dan uraian tugasnya serta program kerja Tim DOTS TB.



Membentuk Tim DOTS.



Mendokumentasikan kegiatan pelatihan pelayanan dan penaggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten. Membuat bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB. Membuat bukti laporan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB.



Mengikuti pelatihan pelayanan dan penanggulanga tuberkulosis. Membuat program pelaksanaan tim DOTS. Monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB.



Membuat laporan



Menyediakan ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB.



Menyiapkan ruangan rawat jalan tuberkulosis



Menyediakan ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air bone disease).



Menyiapkan ruang rawat inap tuberkulosis



Menyediakan ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB.



Menyediakan ruang pengambilan spesimen TB



Mempersiapkan ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yabg memenuhi prinsip PPI TB. Membuat panduan praktis klinis tuberkulosis.



Mempersiapkan ruang pemeriksaan spututm BtA. Membuat panduan praktik klinis TB



Membuat laporan bukti kepatuhan staf medis Membuat laporan kepatuhan staf medis terhadap PPk tuberkulosis. Membuat bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bahian pendaftaran. serta mendokumentasikan bukti form skrining. Mendokumentasikan kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit pelayanan pasien TB ( rawat inap, rawat jalan, laboratorium, saat transfer pasien) serta menyediakan APD di unit pelaksanaan pasien tuberkulosis ( rawat inap, rawat jalan, laboratorium)



Melakukan skrining pasien TB



Menyiapkan APD



Mendokumentasikan kepatuhan pengunjung Membuat laporan kepatuhan dalam penggunaan APD serta menyediakan APD pengunjung dalam menggunakan APD untuk pengunjung di unit pelayanan pasien saat kontak dengan pasien. tuberkulosis ( rawat inap, rawat jalan, laboratorium) Membuat regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan. Membuat regulasi sesuai perundangan.



Mendokumentasikan bukti pelaksanaan rapat tentang penyusunan program yang melibatkan pimpinan RS serta mendokumentasikan bukti program PRA-RS yang sudah disetujui/ditanda tangani direktur. Membuat bukti laporan ketersediaan anggaran operasional PPRA. Mendokumentasikan dalam rekam medis tentang pelaksanaan penggunaan antibiotik profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien. Mengirim bukti lapora tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA kemenkes.



Melaksanakan rapat penyusunan program



Membuat anggaran operasional PPRA Mendokumentasikan pelaksanaan penggunaan antibiotik profilak dalam asuhan pasien.



Membuat laporan kegiatam PPRA.



Membuat bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya yang ditetapkan melalui SK direktur. Memdokumentasikan bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PPRA



Membuat bukti penetapan indikator mutu Membuat laporan bukti hasil pencapaian indikator mutu.



Membuat bukti laporan kegiatan komite/tim PPRA secara berkala kepada Direktur RS. Membuat regulasi tentang pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan.



Membuat TIM PPRS.



Membuat bukti pelaksanaan kegiatan PPRA.



Membuat indikator mutu



Membuat laporan pencapaian indikator mutu



Membuat laporan kegiatan tim PPRA Membuat regulasi sesuai peraturan perundangan.



Membuat regulasi penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya serta memhuat rencana kerja Tim terpadu geriatri.



Membentuk tim terpadu geriatri.



Membuat bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri.



Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan.



Membuat bukti laporan penyelenggaraan pelayanan Geriatri. Membuat regulasi tentang edukasi sebagai bagian dari pelayanan kesehatan warga Lanjut Usia di Masyarakat berbasis Rumah Sakit ( Hospital Based Community Geriatric Servive)



Membuat laporan.



Membuat regulasi edukasi berbasis Rumah Sakit ( Hospital Based Community Geriatric Servive)



Membuat bukti penetapan Program PKRS terkait Pelayanan kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Community Geriatric Service).



Membuat program PKRS berbasis rumah sakit ( Hospital Based Community Geriatric Servive)



Membuat bukti leaflet atau alat bantu edukasi yang memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat.



Membuat leaflet



Membuat bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat. Mendokumentasikan bukti pelaksanaan evaluasi dan laporan kehiatan pelayanan yang meliputi pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama rawat inap, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuadan pasien. serta membuat bukti pelaporan secara berkala kepada pimpinan RS.



Membuat laporan pelaksanaan kegiatan.



Membuat evaluasi dan laporan pelayanan.



Indikator pencapaian



Waktu



Penanggung



Ada regulasi tentang pelaksanaan PONEK 24 jam dan rencana kegiatan PONEK dalam perencanaan rumah sakit yang disahkan oleh direktur. Ada dokumentasi pelaksanaan rapat penyusunan kegiatan PONEK.



1 Bulan



ketua pokja, Direktur RS



1 Tahun



Ketua pokja, kepala unit, Direktur Rs



Ada daftar jaga PPA di IGD, staf dikamar operasi dan staf dikamar bersalin



1 Tahun



ketua/Nggota tim PONEK, kepala/staf unit pelayanan, PPA



Ada laporan pelaksanaan rujukan dan mendokumentasikan bukti kerjasama dengan fasilitas rujukan.



1 Tahun



Ketua/anggota tim pokja, kepala unit.



Ada bukti pelaksanaan monitoring evaluasi program rumah sakit sayang ibu dan bayi (RSSIB).



1 Tahun



Ketua/anggota tim pokja, kepala unit.



Ada bukti laporan analisis.



1 Tahun



Ketua/anggota tim PONEK, kepala unit pelayanan, Tim PMKP



Ada regulasi penetapan tim PONEK dan uraian tugasnya dan ditetapkan dengan SK direktur



1 Bulan



Ketua pokja, Direktur RS.



1 Tahun



Ketua / tim pokja, kepala unit.



1 Bulan



ketua / tim PONEK



1 Tahun



Ketua/ anggota tim PONEK



1 Tahun



Ketua/ anggota tim PONEK, kepala unit pelayanan, kepala/staf ruangan, pasien/ keluarga.



1 tahun



kepala unit/staf pelayanan, kepala/staf ruangan, PPA/staf klinis, pasien/ keluarga.



Ada bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh narasumber yang kompeten. Ada laporan pelaksanaan program Tim PONEK Tersedianya ruangan pelayanan PONEK yang memenuhi persyaratan untuk PONEK Terlaksananya pelaksanaan pelayanan rawat gabung.



Terlaksananya pelayanan IMD, dan pemberian edukasi tentang IMD, ASI ekslusif dalam rekam medis serta edukasi tentang IMD dan ASI ekslusif



Terlaksananya pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien, pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) serta ada leaflet tentang materi edukasi PMK.



1 Tahun



kepala unit/staf pelayanan, kepala/staf ruangan, PPA/staf klinis, pasien/ keluarga.



Ada regulasi tentang pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang Sesuai Perundangan dan disahkan oleh direktur.



1 Bulan



ketua pokja, Direktur RS



Ada dokumentasi pelaksanaan rapat penyusunan program pelayanan penanggulangan HIV/AIDS yang melibatkan pimpinan RS dalam penyusunannya.



1 Tahun



Direktur RS, kepala unit pelayanan, ketua/anggota Tim HIV/AIDS



Terlaksananya program penanggulangan HIV/AIDS berupa ketersediaan anggaran serta bukti laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS.



1 Tahun



Direktur, kepala unit, ketua/anggota tim HIV/AIDS



Ada bukti penetapan Tim HIV/AIDS dilengkapi uraian tugasnya dalam SK direktur dan ada program kerja Tim HIV/AIDS serta bukti laporan pelaksanaan kegiatan Tim HIV/AIDS.



1 Tahun



Ketua / anggota tim HIV/AIDS



Ada bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan HIV/AIDS oleh narasumber yang kompeten.



1 Tahun



Ketua/ anggota tim HIV/AIDS, kepala unit



Ada laporan pelaksanaan rujukan dan kerjasama dengan fasilitas rujukan.



1 tahun



ketua/ anggota tim HIV/AIDS



Terlaksananya pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor resiko IDU, dan penunjang.



1 Tahun



Ketua/ anggota tim HIV/AIDS



Ada regulasi tentang pelaksanaan penanggulangan TB dan Program penanggulangan tuberkulosis dengan strategi DOTS dan disahkan oleh SK direktur RS.



1 Bulan



Ketua/anggota tim TB



Terlaksananya program pelaksanaan pelayanan tuberkulosis



1 Tahun



Direktur RS, kepala unit pelayanan, ketua/anggota Tim TB



Ada bukti materi dan laporan pelaksanaan edukasi upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis.



1 Tahun



Ketua/anggota tim DOTS TB, ketua/staf PKS



Ada bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis serta bukti pelaporan data surveilans tuberkulosis sesuai dengan PPI 6.



1 Tahun



Ketua/anggota tim DOTS TB, IPCN



Ada bukti pelaksanaan pemberian vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis.



1 Tahun



Ketua/anggota DOTS TB, kepala/staf unit farmasi, kepala/staf unit pelayanan terkait, pasien/keluarga.



Ada regulasi tentang penetapan tim dots dan uraian tugasnya serta program kerja Tim DOTS TB dan disahkan oleh SK direktur RS.



1 Bulan



ketua/anggota tim DOTS TB



1 Tahun



Ketua/anggota DOTS TB, kepala unit



1 Tahun



Ketua/anggota tim DOTS TB



Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB.



1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala unit pelayanan.



Ada laporan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS TB.



1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala unit pelayanan.



Tersedia ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB.



1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala/staf rawat jalan, IPCN.



Tersedia ruang rawat inap tuberkulosis yang memenuhi prinsip PPI TB (air bone disease).



1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala/staf rawat inap, IPCN.



Tersedia ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB.



1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala/staf laboratorium, IPCN.



Ada bukti pelatihan pelayanan dan penaggulangan tuberkulosis oleh narasumber yang kompeten. Ada bukti laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB.



Tersedia ruang laboratorium untuk pemeriksaan sputum BTA yabg memenuhi prinsip PPI TB. Ada panduan praktis klinis tuberkulosis yang disahkan oleh Sk direktur RS. Ada laporan bukti kepatuhan staf medis terhadap PPk tuberkulosis.



1 Tahun 1 Tahun 1 Tahun



ketua/anggota tim DOTS TB, kepala/staf laboratorium, IPCN. ketia/anggota tim DOTS TB Ketua/anggota DOTS TB, Tim PMKP, komite medis, DPJP, PPA lainnya, pasien/keluarga



Ada bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulosis di bahian pendaftaran. serta dokumentasi/bukti form skrining.



1 Tahun



Petugas pendaftaran/admisi, pasien/keluarga



Ada bukti staf laporan penggunaan alat pelindung diri (APD) saat kontak dengan pasien atau specimen.



1 Tahun



PPA, Staf klinis



Ada laporan kepatuhan pengunjung dalam menggunakan APD saat kontak dengan pasien.



1 tahun



pasien/keluarha, pengunjung RS, staf klinis



Ada regulasi dan program tentang pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan dan disahkan oleh SK direktur RS.



1 Bulan



Ketua/anggota tim PPRA



Ada bukti rapat penyusunan program



1 Tahun



Direktur Rs, kepala unit pelayanan, Tim PPRA



Ada bukti laporan ketersediaan anggaran operasional PPRA.



1 Tahun



Tim PPRA



Ada bukti pelaksanaan penggunaan antibiotik profilak dalam asuhan pasien.



1 Tahun



Dokter, perawat, Apoteker, TIm PPRA



bukti laporan pengirimn laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 (satu) tahun sekali kepada KPRA kemenkes.



1 Tahun



Direktur, Tim PPRA



Ada bukti penetapan komite/tim PPRA yang dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya yang ditetapkan melalui SK direktur.



1 Tahun



Tim PPRA



Ada bukti pelaksanaan kegiatan PPRA.



1 Tahun



Tim PPRA, PPA



Ada bukti penetapan indikator mutu



1 Tahun



Tim PPRA, Tim PMKP



Ada bukti laporan pencapaian indikator mutu



1 Tahun



Ada bukti laporan kegiatan komite/tim PPRA secara berkala kepada Direktur RS.



1 Tahun



Ada regulasi tentang pelayanan geriatri di rumah sakit sesuai dengan tingkat jenis layanan ya ditetapkan oleh Sk direktur RS.



1 Bulan



ketu/anggota tim terpafu geriatri



Ada regulasi penetapan tim terpadu geriatri dan uraian tugasnya dan ditetapkan oleh SK direktur RS.



1 Tahun



Ada bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan Geriatri.



1 tahun



ketua/anggota tim terpadu geriatri, kepala bidang/divisi. ketu/anggota tim terpafu geriatri



Ada bukti laporan penyelenggaraan pelayanan Geriatri.



1 Tahun



ketu/anggota tim terpafu geriatri, kepala bidang divisi, kepala unit pelayanan.



Ada regulasi edukasi berbasis Rumah Sakit ( Hospital Based Community Geriatric Servive)



1 Bulan



ketua/anggota tim terpadu geriatri



Terlaksananya program PKRS berbasis rumah sakit ( Hospital Based Community Geriatric Servive)



1 Tahun



Kepala/ staf PKRS, ketua/anggota Tim terpadu Geriatri



Ada bukti leaflet atau alat bantu edukasi yang memuat materi edukasi tentang pelayanan kesehatan warga lanjut usia di masyarakat.



1 Tahun



Kepala/ staf PKRS, ketua/anggota Tim terpadu Geriatri, pasien/keluarga



Direktur Rs, Tim PPRA, Tim PMKP



Direktur Rs, Tim PPRA



Ada bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut usia di masyarakat.



1 Tahun



Kepala/ staf PKRS, ketua/anggota Tim terpadu Geriatri, PPA pelayanan geriatri



Ada bukti evaluasi dan laporan pelayanan



1 Tahun



Pimpinan Rs, ketua/anggota tim terpadu geriatri



Keterangan



-



-



-



-



Hasil Survei Sudah dilaksanakan



Surveior Verifikator Rekomendasi



Belum Laksanakan rapat penyusunan kegiatan PONEK yang dilaksanakan melibatkan Direktur RS Belum Lengkapi bukti pelaksanaan peningkatan kesiapan RS dilaksanakan PONEK 24 jam, a.l berupa: 1. Daftar jaga PPA di IGD 2. Daftar jaga staf di Kamar Operasi 3. Daftar jaga staf di kamar bersalin Belum dilaksanakan



Buat laporan pelaksanaan rujukan ke fasyankes. Buat daftar pasien PONEK yang dirujuk. Lakukan kerjasama dengan fasilitas yankes rujukan



Belum dilaksanakan



Laksanakan monev program RSSIB dengan cara melengkapi instrumen penilaian RSSIB Laksanakan analisis pengukuran mutu dan laporannya



-



-



-



-



Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan



Belum Laksanakan pelatihan tentang pelayanan PONEK oleh dilaksanakan narasumber yang kompeten Belum dilaksanakan Laporan pelaksanaan program tim PONEK Belum Buat ruang ponek sesuai ketentuan di Kepmenkes 1051 dilaksanakan th 2008. Buat daftar inventaris, fasilitas dan sarana ruang pelayanan ponek. Belum dilaksanakan



Belum dilaksanakan -



Lengkapi regulasi tentang penetapan tim PONEK dengan uraian tugasnya. Sesuaikan tim PONEK dengan ketentuan tim dalam Kepmenkes 1051 tahun 2008. Buat program kerja tim ponek



Laksanakan pelayanan rawat gabung. Jangan memisahkan bayi dengan ibunya yang baru melahirkan terlalu lama (> 12 jam) Laksanakan pelayanan IMD. Berikan edukasi ttg IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam RM. Berikan materi edukasi tentang tentang IMD dan ASI eksklusif kepada pasien dan keluarga



Belum dilaksanakan -



-



-



-



FAKTA: Bukti pelaksanaan asuhan PMK dalam RM pasien berupa tulisan bahwa perawat memotivasi pasien. Tidak didapatkan bukti asuhan PMK dalam RM REKOMENDASI: Lengkapi bukti pelaksaan asuhan PMK dalam RM pasien, bukti pemberian edukasi tentang perawatan metode kanguru (PMK) dalam RM, dan materi edukasi nya



Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan



Buat rapat penyusunan rencana pelayanan penanggulangan HIV AIDS beserta direktur



Belum dilaksanakan



Sediakan anggaran program penanggulangan HIV/AIDS (pelatihan, fasilitas, APD). Buat laporan pelaksanaan program penanggulangan HIV/AIDS



Belum dilaksanakan



Buat SK Tim HIV, laksanakan pekerjaannya dan buat laporannya Laksanakan pelatihan pelayanan HIV AIDS oleh narasumber yang kompeten untukseluruh anggota tim HIV AIDS, saat ini baru 1 dari 12 orang yang dilatih



-



-



Belum dilaksanakan



Belum dilaksanakan -



-



Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan



Lengkapi laporan pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelayanan kesehatan dengan bukti legal. Lakukan kerjasama dengan fasilitas yankes rujukan



Buat laporan pelaksanaan pelayanan dengan analisis, bukan hanya data mentah Buat regulasi dan program kerja tentang pelaksanaan penanggulangan tuberkulosis



Belum dilaksanakan -



-



Belum dilaksanakan



-



Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan



-



-



-



Belum dilaksanakan



Sediakan anggaran program pelayanan tuberkulosis (pelatihan, fasilitas, APD) dan laporan bukti pelaksanaan program pelayanan tuberkulosis



Laksanakan edukasi upaya promosi kesehatan tentang TBC. Lengkapi materi edukasi tentang upaya promosi kesehatan tentang tuberkulosis Laksanakan surveillans TB beserta pelaporannya



Laksanaan pemberian vaksinasi atau obat pencegahan. Lengkapi bukti dokumen berupa daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau obat pencegahan tuberkulosis dan daftar vaksin atau obat pencegahan tuberkulosis yang telah digunakan Tetapkan tim DOTS TB dan uraian tugasnya dan buat program kerja Tim DOTS TB



-



Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan



-



Belum Buat laporan dan hasil analisis kegiatan pelayanan DOTS dilaksanakan TB



-



Belum dilaksanakan



Sediakan ruang rawat jalan/poli tbc yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)



Belum dilaksanakan



Sediakan ruang rawat inap yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)



Belum dilaksanakan



Sediakan ruang pengambilan spesimen sputum yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)



-



Laksanaan pelatihan pelayanan dan penanggulangan TBC oleh narasumber yang kompeten Buat laporan pelaksanaan program kerja Tim DOTS TB Laksanaan monitoring dan evaluasi program pelayanan DOTS TB



-



-



Belum dilaksanakan



Sediakan ruang laboratorium yang memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease) Buat PPK TB



-



Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan Belum dilaksanakan



Laksanakan skrining pasien TB saat pendaftaran



-



Belum dilaksanakan



Laksanakan monitoring kepatuhan staf dalam penggunaan APD di unit yan ps TB (RI, RJ, Lab, saat transfer ps). Seidakan APD di unit pelayanan pasien TB (RI, RJ, IGD, Rad, Lab)



Belum dilaksanakan



Laksanakan monitoring kepatuhan pengunjung dalam penggunaan APD di unit yan ps TB (RI, RJ). Sediakan APD di unit pelayanan pasien TB (RI, RJ, IGD, Rad, Lab)



Belum dilaksanakan



Lengkapi panduan penggunaan antibiotik profilaksis & terapi di RS dengan bukti legalitas dari Direktur. Buat program pengendalian resistensi antimikroba RS (isi program, bukan hanya SK nya saja)



Belum dilaksanakan



Laksanakan rapat penyusunan program melibatkan pimpinan RS. Lengkapi program PRA RS yang sudah disetujui/ditandatangani Dir



Belum dilaksanakan



FAKTA: dalam RKA tidak ada anggaran untuk PPRA RS REKOMENDASI: Sediakan anggaran untuk PPRA RS



Belum dilaksanakan



Laksanakan pemberian antibiotik sebagai terapi dan profilaksis pembedahan pada seluruh proses asuhan pasien, sesuai dengan PPK



-



-



-



-



-



-



-



-



Laksanakan audit kepatuhan staf medis terhadap PPK TB dengan menggunakan Clinical Pathway



Belum Bukti laporan tentang PPRA RS secara berkala minimal 1 dilaksanakan (satu) tahun sekali kepada KPRA Kemenkes



Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan -



-



Laksanakan kegiatan komite /Tim PPRA berupa sosialisasi program, pengendalian penggunaan antibiotik, audit antibiotik kuantitatif, surveilans mikroba resisten, dan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi



Sudah dilaksanakan Belum dilaksanakan



Laksanakan pengukuran dan analisis hasil pencapaian indikator mutu



-



Belum dilaksanakan



Buat laporan kegiatan komite/tim PRA secara berkala kepada Direktur RS



-



Belum dilaksanakan



Buat regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri di RS sesuai dengan tingkat jenis layanan



-



Belum dilaksanakan



-



-



Belum Laksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan dilaksanakan geriatri Belum Buat laporan penyelenggaraan pelayanan Geriatri dilaksanakan



-



Belum Buat regulasi edukasi sebagai bagian dari yan kes warga dilaksanakan lansia di Masyarakat Berbasis RS (Hospital based Community Geriatri service), bukan edukasi di dalam RS saja.



-



-



-



Belum dilaksanakan



Sudah dilaksanakan



Tetapkan program PKRS yang memuat kegiatan pelayanan kesehatan warga Lansia di di Masyarakat Berbasis RS (Hospital based Community Geriatri service)



-



-



Belum dilaksanakan



Belum dilaksanakan



Buat laporan pelaksanaan edukasi warga lansia di masyarakat Laksanakan pencatatan kegiatan dengan indikator antara lain lama RI, status fungsional, kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan pasien dan buat laporan secara berkala kepada pimpinan RS