(Prakonsepsi) Laporan Kasus [PDF]

Citation preview

IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



LAPORAN KASUS PRAKTIK KEBIDANAN HOLISTIK STAGE PRAKONSEPSI DI PUSKESMAS PONDOK GEDE



NAMA



: MUBARIKAH SIDIQAH



NIM



: P1337424821491



PEMBIMBING INSTITUSI: MARLYNDA HAPPY NURMALITA SARI, S. ST., M. KM



PRODI PROFESI KEBIDANAN JURUSAN KEBIDANAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2021



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



HALAMAN PENGESAHAN



Laporan Kasus ini disusun oleh : Nama : Mubarikah Sidiqah NIM



: P1337424821491



Kelas : Profesi Bidan Laporan Kasus Asuhan Pranikah Fisiologis Holistik Dalam Rangka Praktik Klinik Stage Prakonsepsi telah diperiksa dan disetujui oleh pembimbing klinik dan pembimbing akademik Prodi Profesi Bidan Jurusan Kebidanan Semarang Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Semarang Tahun 2021.



Pembimbing Klinik



Mahasiswa



Nining Purnaningsih, S. Tr. Keb NIP. 19730907199302003



Mubarikah Sidiqah NIM. P1337424821491



Mengetahui, Pembimbing Institusi



Marlynda Happy Nurmalita Sari, S. ST., M. KM NIP. 198903292019022001



i



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



ASUHAN KEBIDANAN PRAKONSEPSI PADA NY.R UMUR 25 TAHUN DI PUSKESMAS PONDOK GEDE A. PENGKAJIAN Tanggal



: 18 Agustus 2021



Waktu



: 09.15 WIB



Tempat



: Puskesmas Pondok Gede



B. BIODATA Nama



: Ny. R



Nama suami



: Tn. M



Umur



: 25 Tahun



Umur



: 26 Tahun



Suku bangsa



: Jawa



Suku bangsa



: Jawa



Agama



: Islam



Agama



: Islam



Pendidikan



: SMA



Pendidikan



: SMA



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Pekerjaan



: Karyawan Swasta



Alamat



: Halim I RT 02/10



Alamat:



: Taman Mini 5/7



C. DATA SUBYEKTIF 1. Alasan Datang Klien mengatakan ingin merencanakan kehamilan 2. Keluhan Utama Tidak ada keluhan 3. Riwayat Kesehatan a. Penyakit/kondisi yang pernah atau sedang diderita : Penyakit / kondisi yang pernah atau sedang diderita : pasien mengatakan tidak pernah dan tidak sedang menderita penyakit hipertensi, jantung, asma, diabetes, TBC, HIV,hepatitis.Riwayat penyakit dalam Keluarga (menular maupun keturunan) : pasien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit hipertensi, jantung, asma, diabetes, TBC, hepatitis.



1



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



4. Riwayat Obstetri Menarch



: 13 tahun



Siklus



: teratur, 30 hari



Lamanya



: 7 hari



Nyeri haid



: jarang



Banyaknya



: 4 kali ganti pembalut



HPHT



: 19 Juli 2021



Leukhorea



: tidak ada



5. Riwayat Imunisasi: TT5 



TT 1 dilakukan kelas 2 SD







TT 2 dilakukan kelas 3 SD







TT 3 dilakukan saat akan menikah



6. Riwayat Hamil, Bersalin, Nifas yang Lalu Pasien belum pernah hamil 7. Riwayat KB : Tidak Pernah 8. Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-Hari a. Pola Nutrisi 1) Makan  Frekuensi makan pokok



: 3 x perhari



 Komposisi



:



 Nasi



: 3 x @ 1 piring sedang



 Lauk



: 3 x @ 1 potong sedang



Jenisnya  Sayuran



: ikan, daging, telur, tempe : 3x @ 1 mangkuk sayur



Jenis sayuran : bayam, wortel brokoli.  Buah Jenis



: 4 x minggu : jeruk, pisang, pepaya



 Camilan



: 2 x sehari



Jenis



: kripik, roti



 Pantangan



: tidak ada pantangan makanan



2) Minum Jumlah total 8- 9 gelas perhari; jenis : air putih, teh



2



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



b. Pola Eliminasi 1) Buang Air Kecil  Frekuensi perhari : 5 – 6 x warna kuning jernih  Keluhan/masalah : tidak ada keluhan 1) Buang Air Besar  Frekuensi perhari : 1 x ; warna kecoklatan, lembek  Keluhan/masalah : tidak ada keluhan c. Pola Persnoal Hygiene  Mandi 2 x sehari  Keramas 3 x seminggu  Gosok gigi 2 x sehari  Ganti pakaian 3 x sehari; celana dalam 3 x sehari  Kebiasan memakai alas kaki Pasien selalu menggunakan alas kaki dialam rumah maupun diluar rumah d. Hubungan Seksual Frekuensi



: 2 x seminggu



Contact bleeding : Keluhan lain



:-



e. Pola Istirahat/ Tidur  Tidur malam



: 7 jam



 Tidur siang



: 1 jam



 Keluhan/masalah : Tidak ada f. Aktivitas Fisik dan Olahraga  Aktivitas fisik (beban pekerjaan) : bekerja dan mengerjakan pekerjaan rumah  Olahraga : 1 minggu sekali tidak rutin g. Kebiasaan yang Merugikan Kesehatan  Merokok



: Klien tidak merokok



 Minuman beralkohol : Klien tidak minum alkohol  Obat-obatan



: Klien tidak mengonsumsi obat-obatan selain



periksa ke dokter atau bidan 3



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



 Jamu



: Klien tidak mengonsumsi jamu-jamu



tradisional 9. Riwayat Psikososial Spiritual a. Riwayat Perkawinan  Status perkawinan : menikah  umur waktu menikah : 25 tahun.  Pernikahan ini yang ke 1 sah lamanya 5 hari  Hubungan dengan suami : baik b. Keinginan hamil ini diharapkan oleh ibu, suami, keluarga; Respon & dukungan keluarga terhadap prakonsepsi ini Keluarga sangat mendukung klien untuk memiliki keturunan c. Mekanisme koping (Cara pemecahan masalah) Pemecahan masalah diselesaikan secara musyawarah d. Ibu tinggal serumah dengan Suami e. Pengambil keputusan utama dalam keluarga Suami Dalam kondisi emergensi, ibu dapat mengambil keputusan sendiri. f. Orang terdekat ibu Suami dan ibu dari klien Yang menemani ibu untuk kunjungan/ pemeriksaan Suami g. Adat istiadat yang dilakukan ibu berkaitan dengan usaha untuk mendapatkan kehamilan Tidak ada h. Penghasilan perbulan Rp 2.500.0000 Cukup i. Keyakinan ibu tentang pelayanan kesehatan  ibu dapat menerima segala bentuk pelayanan kesehatan yang diberikan oleh nakes wanita maupun pria;  tidak boleh menerima transfusi darah;  tidak boleh diperiksa daerah genitalia, 4



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



 lainnya : ........................................................................................... j. Tingkat pengetahuan ibu Hal – hal yang sudah diketahui : Ibu sudah mengetahui usia reproduksi yang baik Hal – hal yang ingin diketahui : Ibu ingin mengetahui gizi dan nutrisi wanita usia subur, menghitung masa subur, dan tanda – tanda kehamilan. D. DATA OBYEKTIF 1. Pemeriksaan Fisik a. Pemeriksaan Umum: 1) Keadaan umum



: Baik



2) Kesadaran



: Composmentis



3) Tekanan Darah



: 110/70 mmHg



4) Suhu /T



: 36,6°C



5) Nadi



: 80 kali/menit



6) RR



: 22 kali/menit



7) BB



: 42 Kg



8) TB



: 153 cm



9) LILA



: 23,5 cm



10) IMT



: 17,9 kg/m2



b. Status Present Kepala



: Kulit kepala bersih, rambut tidak rontok



Muka



: tidak pucat, simetris, tidak odema



Mata



: simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih



Hidung



: bersih, tidak ada polip



Mulut



: bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi



Telinga



: simetris, tidak ada serumen



Leher



: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid



Ketiak



: tidak ada pembesaran kelenjar limfe



Dada



: simetris, tidak ada retraksi dinding dada 5



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Abdomen : tidak ada luka bekas operasi Punggung : tidak ada kelainan Anus



: tidak dilakukan



Ekstremitas atas : simetris, tidak odema, tidak ada kelainan, turgor kulit kembali cepat Ekstremitas bawah : simetris, tidak odema, tidak ada kelainan, turgor kulit kembali cepat c. Status Obsterti Muka



: tidak pucat, tidak odema, simetris



Mammae : simetris, tidak ada benjolan Abdomen : tidak ada luka bekas operasi, tidak ada massa abnormal Genetalia : tidak dilakukan 2. Pemeriksaan penunjang PP Test : negatif HB : 11,9 gr/dl E. ANALISA Diagnosa Kebidanan



: Ny. R Umur 25 Tahun Pra Konsepsi dengan Wanita Usia Subur



Masalah



:-



Kebutuhan



: Pendidikan kesehatan masa subur, kebutuhan gizi pra



konsepsi dan tanda-tanda kehamilan F. PENATALAKSANAAN Tanggal : 18 Agustus 2021



Jam



: 09.20 WIB



1. Memberitahu kepada klien mengenai hasil pemeriksaan bahwa secara umum keadaan baik, tanda – tanda vital dalam batas normal yaitu TD : 110/70 mmHg, N : 80 x/menit , RR: 22x/ menit, S : 36,6C, BB : 42 kg, TB: 153 cm, LILA : 23,5 cm. Hasil : pasien mengetahui hasil pemeriksaan 2. Menjelaskan kepada pasien mengenai kebutuhan nutrisi wanita usia subur untuk memelihara kesuburan, memantau dan mengusahakan berat badan ideal, 6



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



kebutuhan (zat besi, protein, asam folat, vitamin E, dan vitamin B12). Makanan yang mengandung vitamin B12 antara lain daging, keju dan susu dan vitamin E seperti biji bunga matahari, tauge, minyak kelapa karena Vitamin B12 dan vitamin E sangat penting untuk memelihara kesuburan, makan makanan yang mengandung zat besi dan zink seperti seperti daging, ikan telu, bayam, brokoli, susu, dan keju yang dibutuhkan saat kehamilan, kemudian makan makanan yang mengandung protein dan asam folat seperti ikan, telur, tempe, daging, tahu, biji-bijian, buah-buahan, dan sayuran hijau yang sangat bermanfaat untuk membantu pembentukan sel-sel tulang janin, dan pertumbuhan otak serta saraf janin,



tercukupi sehingga menciptakan



kualitas generasi penerus yang lebih baik. Menganjurkan pasien untuk mencukupi kebutuhan cairan dengan minimal 2 liter perhari. Hasil : pasien bersedia melakukan anjuran yang telah diberikan 3. Menjelaskan tanda-tanda kehamilan seperti a. Tes kehamilan positif (+) b. Tidak mendapat menstruasi/ haid sebagaimana biasanya (tidak menstruasi pada siklus haid bulan berikutnya) c. Timbul rasa mual, muntah-muntah dan pusing terutama pada pagi hari serta sering buang air kecil d. Tidak ada nafsu makan e. Kadang-kadang mengidam atau menginginkan makanan yang jarang ada atau tidak pernah dimakannya f. Pada usia kehamilan lebih lanjut dengan alat tertentu dapat terdengar detak jantung janin. g. Kadang terasa ada gerakan di dalam perut ibu. Hasil : klien mengerti tana-tanda kehamilan 4. Menjelaskan kepada pasien mengenai cara menghitung masa subur yaitu mengamati siklus 6 bulan terakhir. Catat siklus terpendek dan terpanjang, awal masa subur yaitu siklus terpendek dikurangi 18, contohnya siklus terpendek 25-18 = 7, serta siklus terpanjang dikurangi 11, contohnya 30-11= 19. Maka masa subur pasien terjadi pada hari ke-7 sampai ke-19, siklus



7



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



menstruasi terhitung sejak hari pertama menstruasi. Atau bisa melihat tandatanda kesuburan, diantaranya: 



Peningkatan suhu tubuh ±0,5 0C.







Pembesaran pada payudara, dapat disertai rasa nyeri/tidak nyaman.







Perubahan cairan serviks menjadi lebih banyak, bening dan teksturnya licin, elastis.



Hasil : Ny. R mengerti dengan penjelasan yang diberikan. 5. Memberikan tablet asam folat 400 µg sebanyak 10 tablet dikonsumsi satu tablet per hari guna untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dan keturunan yang berkualitas. Hasil : klien mengerti dan bersedia melaksanakan anjuran yang diberikan 6. Menganjurkan kepada klien untuk memeriksakan kesehatan apabila ada keluhan. Hasil : klien bersedia melakukan anjuran yang diberikan. Nama Pasien



: Ny. R



Usia



: 25 tahun



CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal



CATATAN PERKEMBANGAN (SOAP)



dan Jam 19 Agustus 2021 Jam 14.30



Via chat Whatsapp Subyektif : Klien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan, ibu ingin mengetahui tentang kebutuhan zat besi untuk mempersiapkan kehamilan Obyektif : Analisa : Ny. R perempuan umur 25 tahun dengan perencanaan kehamilan Masalah: Kebutuhan : Informasi mengenai kebutuhan Fe untuk persiapan kehamilan



8



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



Penatalaksanaan : 1. Mengingatkan kembali klien untuk menjaga pola makan seimbang, mengurangi makanan yang mengandung kolesterol, kadar garam natrium dan kadar gula tinggi, mengurangi makanan cepat saji, mencegah stress berlebihan, melakukan olahraga secara rutin, dan kontrol kesehatan secara rutin Hasil : ibu bersedia mengikuti saran bidan. 2. Memotivasi klien untuk tetap meminum tablet asam folat dan memenuhi kebutuhan gizi seimbang untuk persiapan kehamilan Hasil : ibu bersedia mengikuti saran bidan. 3. Memberikan konseling prakonsepsi tentang kebutuhan Fe, yaitu: -



Menjelaskan kebutuhan/dosis perhari tablet Fe atau zat besi yaitu 1x per hari untuk menaikkan kadar hemoglobin dalam darah dan mencegah anemia. Anjuran mengonsumsi tablet Fe menggunakan air putih atau air jeruk. Tidak boleh bersamaan dengan susu, kopi, teh



karena dapat



mengganggu penyerapan zat besi -



Menjelaskan waktu minum tablet zat besi( ibu sebaiknya minum tablet zat besi ini pada waktu malam hari menjelang tidur, karena untuk mengurangi efek mual yang akan timbul setelah ibu meminumnya.jika ibu minum pada waktu pagi hari maka ibu akan mual muntah karena salah satu efeknya menimbulkan rasa eneg



-



Menjelaskan efek samping tablet zat besi kepada klien secara lengkap yaitu efek yang akan timbul adalah rasa eneg/ mual, konstipasi atau susah buang air besar dan warna tinja akan berubah menjadi hitam kecoklatan



-



Menjelaskan bahan makanan yang mengandung zat besi yaitu sayuran yang berwarna hijau yaitu bayam, kangkung, daun singkong, pete, hati, kuning telur, dan daging yang



9



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



berwarna merah -



Menjelaskan bahan makanan yang membantu penyerapan zat besi (Vit C, B 12 ) yaitu makanan yang mengandung vit C : jeruk, sayuran hijau dan makanan yang mengandung B 12 : hati, ginjal, telur, susu, ikan, keju dan daging



Hasil : pasien mengetahui penjelasan yang diberikan 4. Menganjurkan kepada pasien untuk memeriksakan kesehatan apabila ada keluhan. Hasil : pasien bersedia melakukan anjuran yang diberikan.



10



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



PEMBAHASAN 1. Data Subyektif Berdasarkan pengkajian pada tanggal 18 Agustus 2021 asuhan kebidanan pada Ny. R usia 25 tahun dengan kebutuhan perencanaan kehamilan pada asuhan pra konsepsi telah dilakukan. Langkah awal dilakukan pengkajian yang meliputi data subyektif melalui anamnesa langsung pada pasien dan beberapa pemeriksaan. Berdasarkan identitas pasien diketahui bahwa pasien bernama Ny. R berusia 25 tahun, suku bangsa Jawa, beragama Islam, pendidikan terakhir SMA, pekerjaan ibu sebagai karyawan swasta, dan beralamat di jl. Halim I RT. 02/10. Berdasarkan anamnesa pada kunjungan pertama tidak didapatkan keluhan pada Ny. R klien hanya ingin memeriksakan kesehatannya dan ingin merencanakan kehamilan. Pengkajian data subjektif dilakukan dengan 2 metode, yang pertama alloanamnesa dimana menanyakan kepada orang lain bukan pasien terkait, sedangkan auto anamnesa, yaitu anamnesa yang dilakukan langsung pada pasien yang bersangkutan (Varney & Jan M.K, 2010). Anamnesa pada kasus Ny. R dilakukan dengan metode auto anamnesa karena secara fisik maupun psikologis mampu melakukan komunikasi dengan baik. Saat melakukan asuhan kebidanan pranikah pada Ny. R dicantumkan tanggal, jam dan tempat sebagai bukti atau consent bahwa penulis sudah melakukan asuhan pada tanggal, jam dan tempat seperti yang dituliskan dalam lembar tinjauan kasus. Data subjektif berisi pengkajian berupa identitas pasien. Identitas pasien berisi nama, umur, agama, pendidikan, pekerjaan, dan alamat. (Puspitasari, 2014) menyebutkan nama pasien perlu dikaji untuk menciptakan kepercayaan antara pemberi asuhan dengan pasien dan membedakan jika ada kesamaan nama dengan pasien yang lain. 2. Data Obyektif Sedangkan untuk data objektif pengkajian pemeriksaan status present dan obstetrikus. Pemeriksaan status present juga dilakukan dengan lengkap mulai dari head to toe. Tanda-tanda infeksi juga tidak ditemukan pada pasien dapat dilihat dari hasil pemeriksaan bahwa suhu tubuh pasien dalam keadaan normal 36,6oC, tekanan darah pasien 110/70 mmHg tidak ditemukan adanya kelainan atau 1



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



abnormalitas yang mengarah pada masalah kesehatan. Sedangkan pemeriksaan obstretrikus dilakukan untuk menemukan kelainan berkaitan dengan sistem reproduksi pasien. Mamae dilakukan pemeriksaan obstetrikus untuk mengetahui adanya massa atau benjolan yang abnormal pada payudara dengan memijat daerah payudara. Hasil pemeriksaan payudara pada Ny. R tidak ada kemerahan, benjolan, tidak ada bagian payudara yang mengeras. 3. Analisa Analisa data dilakukan setelah melakukan anamnesis data subjektif dan anamnesis data objektif. Analisis didalamnya mencangkup diagnosis aktual dan seperlunya mengidentifikasi kebutuhan tindakan segera untuk antisipasi masalah (Varney & Jan M.K, 2010). Diagnosisnya adalah Ny. R usia 25 tahun dengan perencanaan kehamilan. 4. Penatalaksanaan Berdasarkan hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 21 September 2020 pukul 09.15 WIB, penatalaksanaan yang diberikan kepada Ny. R yaitu antara lain : a. Memberitahu pasien tentang hasil pemeriksaan yang telah dilakukan, hasil pemeriksaan fisik dalam batas normal. b. Menjelaskan kepada pasien mengenai kebutuhan nutrisi wanita usia subur untuk memelihara kesuburan, memantau dan mengusahakan berat badan ideal, kebutuhan (zat besi, protein, asam folat, vitamin E, dan vitamin B12). Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Khairun Nisa pada tahun 2018 masa prakonsepsi merupakan masa sebelum hamil. Perempuan prakonsepsi diasumsikan sebagai perempuan dewasa atau perempuan usia subur yang siap menjadi seorang ibu. Kebutuhan gizi pada masa ini berbeda dengan remaja, anak – anak, ataupun lansia. Prasyarat gizi sempurna pada masa prakonsepsi merupakan kunci kelahiran bayi normal dan sehat (Nisa, 2018). Zat gizi makro dan zat gizi mikro berperan penting untuk menunjang kesehatan WUS (Wanita Usia Subur). Gizi yang mempengaruhi prakonsepsi adalah karbohidrat, lemak, protein, asam folat, vitamin A, E, dan B12, mineral, zinc, besi, kalsium dan omega 3 (Nisa, 2018).



2



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



c. Menjelaskan tanda-tanda kehamilan d. Menjelaskan kepada pasien mengenai cara menghitung masa subur yaitu mengamati siklus 6 bulan terakhir. e. Memberikan tablet asam folat 400 µg sebanyak 10 tablet dikonsumsi satu tablet per hari guna untuk mempersiapkan kehamilan yang sehat dan keturunan yang berkualitas. Menurut penelitian Khairun Nisa pada tahun 2018 menyebutkan bahwa asam folat sangat berperan pada masa pembuahan dan kehamilan trimester pertama dalam replikasi dan perkembangan sel, metabolisme asam amino, dan sintesis nukleat. Wanita dengan asam folat yang tidak mencukupi berisiko tinggi melahirkan bayi dengan kecatatan tabung saraf atau neural tube defects. Status asam folat yang tidak adekuat juga dikaitkan dengan berat badan, prematur, dan retardasi pertumbuhan janin. Angka kecukupan folat bagi wanita usia subur adalah 400 mcg (NIH, 2016). Asam folat dapat ditemukan didalam sayuran hijau, hati, daging, serealia utuh, biji – bijian, kacang – kacangan, dan jeruk. Karena asam folat mudah rusak pada pemanasan, dianjurkan tiap hari makan buah dan sayur mentah, atau sayur yang dimasak tidak terlalu matang (Almatsier, 2010). f. Menganjurkan kepada klien untuk memeriksakan kesehatan apabila ada keluhan.



3



IK-POLTEKKES-SMG-01010-03-UPM-08



DAFTAR PUSTAKA Kemenkes RI. (2018). Pedoman Pelayanan Kesehatan Masa Sebelum Hamil. Kemenkes RI. (2020). Panduan Pelayanan Keluarga Berencana dalam Masa Pandemi Covid-19 dan Adaptasi Kebiasaan Baru. Jakarta: Kemenkes RI. Nisa, K. (2018). Pengaruh Konseling Mengenai Gizi Prakonsepsi Terhadap Asupan Protein, Kalsium, Zat Besi, Asam Folat dan Status Gizi Pada Wanita Usia Subur di Desa Paluh Kemiri. Puspitasari, D. (2014). Asuhan Kebidanan Komprehensif. Purwokerto: DIII Kebidanan UMP. Ridwan, E. (2012). Kajian Interaksi Zat Besi Dengan Zat Gizi Mikro Lain Dalam Suplementasi (Review Of Interactions Between Iron And Other Micronutrients In Supplementation). 35(1), 49–54. Utami, N. M. (2013). Hubungan Tingkat Pengetahuan Pasangan Usia Subur dengan Perilaku Deteksi Dini Kanker Serviks di Wilayah Kerja Puskesmas Sangkrah Kecamatan Pasar Kliwon Surakarta. Jurnal Keperawatan. Varney, H., & Jan M.K, C. (2010). Buku Ajar Asuhan Kebidanan (4th ed.). 2010: EGC. Weta, I. W., Suranadi, W., & Suwiyoga, K. (2018). Program Pencegahan Anemia Bagi Wanita Masa Prakonsepsi Di Wilayah Kerja Puskesmas Sidemen Kabupaten Karangasem. 17, 145–151.



1