Profil Indikator [PDF]

Citation preview

INDIKATOR MUTU UNIT KERJA



1



1. WAKTU TANGGAP PELAYANAN DOKTER DI IGD JUDUL INDIKATOR



Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan dan Efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit). Proses dan outcome Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter. Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n=50). ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang. Paien yang dilayani di gawat darurat. Jumlah komulatif waktu sejak kedatangan pasien sampai dilayani oleh dokter IGD/ Jumlah seluruh pasien yang di sampling X 100% Sample Setiap Bulan 3 Bulan Sekali Melakukan pencatatan di form, dimana form berisi jam pasien datang, jam pasien ditangani, lama waktu tunggu pasien di IGD. Form diisi setiap hari oleh petugas IGD Sesuai kebijakan Rumah Sakit Sampel minimal 50 Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form waktu tanggap pelayanan dokter di IGD Kepala Instalasi Gawat Darurat.



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2



2. ANGKA PENANGANAN LIFE SAVING DI IGD JUDUL INDIKATOR



Kemampuan menangani Life Saving di Gawat Darurat.  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan Pelayanan Gawat Darurat. Life Saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia dengan urutan Airway, Breath, Circulation. Proses dan outcome Jumlah komulatif pasien yang mendapat pertolongan Life Saving di IGD. Jumlah seluruh pasien yang membutuhkan penanganan Life Saving di Unit Gawat Darurat. 100% tertangani Pasien yang memerlukan penanganan Life Saving di IGD. Pasien yang tidak mendapat penanganan Life Saving di IGD. Pasien yang mendapat penanganan Life Saving di IGD / Seluruh pasien yang membutuhkan penanganan Life Saving di IGD X 100% Rekam Medik di Gawat Darurat Setiap Bulan Tiga Bulan sekali Melakukan Pencatatan di Form penanganan Life Saving di IGD, Jumlah pasien yang memerlukan penanganan Life Saving, Jumlah pasien yang mendapat penanganan Life Saving, dalam satu Bulan. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien yang mendapat penanganan Life Saving di IGD. Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Penanganan Life Saving di IGD. Kepala Instalasi Gawat Darurat



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



3. ANGKA PASIEN YANG HARUS MEMBAYAR UANG MUKA DI IGD JUDUL INDIKATOR



Tidak adanya keharusan untuk membayar uang muka di IGD  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM



DASAR PEMIKIRAN



3



Rumah Sakit. Akses dan Keselamatan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawat darurat. Uang Muka adalah uang yang diserahkan kepada piahk Rumah Sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis yang akan diberikan. Outcome Jumlah pasien Gawat Darurat yang tidak membayar uang muka. Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat. 100% tidak membayar uang muka di IGD. Seluruh pasien yang datang di IGD Pasien yang membayar uang muka di IGD. Jumlah pasien gawat darurat yang tidak membayar uang muka di IGD / Seluruh pasien yang datang ke IGD X 100% Survei Satu bulan Tiga Bulan Melakukan pencatatan di Form Pasien yang membayar uang muka di IGD, dimana di Form tersebut di catat, Jumlah pasien yang datang ke IGD, Jumlah pasien yang diharuskan membayar uang muka di IGD. Dalam satu Bulan. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien yang mendapat penanganan di IGD. Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pasien yang membayar uang muka di IGD Kepala instalasi IGD.



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



4. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Jam Visite Dokter Spesialis  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Akses, Kesinambungan Pelayanan. Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan. Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



4



pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00. Proses dan Outcome Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang di survey. Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey. 100% visite antara jam 08.00-14.00 Semua pasien yang divisite dokter spesialis Keadaan darurat, atau dokter sedang cuti sehingga membuat dokter spesialis tidak bisa visite tepat waktu. Seluruh jumlah pasien yang divisite dokter spesialis tepat waktu / jumlah seluruh pasien yang divisite X 100% Survey Setiap Bulan Tiga bulan sekali Melakukan pencatatan di form jam visite dokter spesialis, dimana di form tersebut berisi, tanggal dan hari dokter visite,jam visite dokter spesialis. Jika dokter spesialis terlambat visite, di tulis dengan pulpen tinta merah, jika sesuai waktu yang ditentukan ditulis dengan pulpen hitam atau biru. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien dokter Spesialis yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Jam visite dokter spesialis Kepala Ruang Rawat Inap



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



5. LAMA WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu Tunggu Operasi Elektif  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah. Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. Proses dan Outcome Jumlah waktu tunggu Operasi yang



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) 5



terencana Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana. ≤ 2 hari Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi Operasi di batalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, ditunda / dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas ( ruangan / peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen). Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terncana. Instalasi Bedah Sentral Satu Bulan Tiga Bulan Mengisi form Operasi Elektif, dimana di form tersebut diisi tanggal dan hari pasien dirawat dengan rencana operasi, tanggal pasien di operasi, lama waktu tunggu pasien di operasi. Sesuai Kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien yang direncanakan Operasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form waktu tunggu operasi elektif Kepala Instalasi bedah sentral



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 6. ANGKA KEMATIAN PASIEN > 48 JAM JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kematian pasien > 48 jam  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan dan Efektifitas Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif. Kematian Pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit. Proses dan Outcome Jumlah kejadian kematian pasien rawat inap > 48 jam dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan. ≤ 0,24% (NDR ≤ 25/ 1000, Indonesia)



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN 6



KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



Jumlah seluruh pasien rawat inap Jumlah pasien yang meninggal di ICU atau di rujuk ke Rumah sakit lain serta pasien yang pulang APS(Atas Permintaan Sendiri). Jumlah pasien yang meninggal di Rawat Inap > 48 jam / Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan. X 100 % Rekam Medik Satu Bulan Tiga Bulan Mengisi form kematian pasien di rawat inap > 48 jam, dimana form tersebut berisi jumlah seluruh pasien di rawat inap, jumlah pasien yang meninggal > 48 jam di ruang rawat inap. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien rawat inap dirumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pasien yang meninggal di rawat inap > 48 jam. Ketua komite tim mutu/ tim mutu.



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 7. ANGKA PASIEN APS JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kejadian Pulang Paksa  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambungan pelayanan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektifitas, pelayanan Rumah Sakit. Pulang Paksa adalah pulang atas permintaann pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh pulang oleh dokter. Proses dan Outcome Jumlah pasien pulang paksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat inap dalam satu bulan. ≤5% Jumlah pasien rawat inap yang pulang atas permintaan sendiri Jumlah pasien yang dirujuk ke rumah sakit lain, pasien yang kabur. Jumlah pasien yang pulang atas permintaan sendiri / Jumlah seluruh pasien rawat inap X 100% Rekam Medis



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA 7



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Satu bulan Tiga Bulan Mengisi form pasien pulang atas permintaan sendiri, dimana terdapat jumlah pasien di rawat inap selama satu bulan, jumlah pasien APS selama satu bulan. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien rawat inap dirumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Pasien yang pulang atas permintaan sendiri di Ruang Rawat Inap Ketua komite mutu/ tim mutu



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



8. REAKSI PENGGUNAAN DARAH DAN PRUDOK DARAH JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kejadian Reaksi Tranfusi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Tergambarnya manajemen risiko pada Unit Transfusi Darah. Reaksi tranfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD) yang terjadi akibat tranfusi darah, dalam bentuk reaksi alergi, infeksi akibat transfuse, hemolisi akibat golongan darah tidak sesuai, atau gangguan system imun sebagai akibat pemberian transfuse darah. Proses dan Outcome Jumlah kejadian reaksi transfuse dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfuse dalam satu bulan. ≤ 0,01% Seluruh pasien yang mendapat transfuse Pasien yang menolak diberikan transfuse darah, atau pasien yang tidak memungkinkan di lakukan transfuse darah. Jumlah kejadian reaksi tranfusi dalam satu bulan / jumlah seluruh pasien yang mendapat tranfusi darah dalam satu bulan. X 100% Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan Mengisi form Reaksi tranfusi darah, dimana di form tersebut terdapat tanggal dan hari pasien di tranfusi, reaksi yang di alami, di



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



8



akumulais selama sebulan. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien rawat inap dirumah sakit yang mendapat transfuse darah. Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form reaksi darah dan produk darah Kepala Ruang Rawat Inap



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



9. ANGKA PASIEN KEMBALI KEPERAWATAN INTENSIF DENGAN KASUS YANG SAMA < 72 JAM JUDUL INDIKATOR



Rata- rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam.  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif Pasien kembali keperawatan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang sama dalam waktu < 72 jam. Proses dan Outcome Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan. Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif dalam 1 bulan ≤3% Seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif Pasien yang menolak di rawat di ruang intensif. Pasien yang meminta pulang atas permintaan sendiri. Pasien yang meninggal di ruang rawat inap. Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam dalam satu bulan./ Jumlah seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif dalam 1 bulan. X 100% Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pasien yang kembali ke ruang intensif < 72 jam dalam satu bulan. Diman di form tersebut terdapat jumlah pasien yang kembali ke ruang intensif < 72 jam dalam satu bulan, dan jumlah pasien yang di



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



9



rawat di ruang intensif selama satu bulan. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien yang di rawat di ruang intensif Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pasien yang kembali ke ruang intensif < 72 jam Komite Medik / Mutu



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



10. ANGKA KEMAMPUAN MENANGANI BBLR 1500gr- 2500gr JUDUL INDIKATOR



Kemampuan menangani BBLR 1500 gr2500gr.  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan Keselamatan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam menangani BBLR BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr – 2500gr Proses dan Outcome Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani. Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr. Yang ditangani. 100% Bayi dengan berat badan 1500 gr-2500gr Jumlah BBLR 1500gr – 2500gr yang berhasil ditangani. / Jumlah seluruh BBLR 1500gr – 2500gr. Yang ditangani.X 100% Rekam Medik Satu Bulan Tiga Bulan Mengisis form kemampuan menangani BBLR, dimana di form tersebut, di isi jumlah BBLR yang di berhasil di tangani, jumlah seluruh BBLR yang di tangani.Dalam satu bulan Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh BBLR yang di rawat di Ruang Perinatologi maupun NICU Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



10



Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form kemampuan menangani BBLR 1500gr – 2500 gr. Komite Medik / Komite Mutu.



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



11. KEJADIAN PASIEN MENINGGAL KARENA BERSALIN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kejadian kematian ibu karena persalinan.  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, ekslamsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre – eklamsia dan eclampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre – ekslamsia dan ekslamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:  Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolic > 110mmhg.  Protein uria > 5 gr / 24jam 3+/4 – pada pemeriksaan kualitati  Oedem tungkai Eklamsia adalah tanda pre eclampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Proses dan Outcome Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis. Jumlah pasien – pasien persalinan dengan perdarahan, pre- eclampsia / eclampsia dan sepsis  Perdarahan ≤ 1%  Pre – eclampsia ≤ 30%  Sepsis ≤ 0,2% kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis. Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis./ Jumlah pasien – pasien persalinan dengan perdarahan, pre- eclampsia /



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN



KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



11



eclampsia dan sepsis X 100% Rekam Medis Tiap bulan Tiga bulan Mengisi form kematian persalinan, karena perdarahan, pre- eclampsia , eclampsia dan sepsis perbulannya. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien bersalin yang dirawat di rumah sakit. Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form kematian pasien karena bersalinan, karena perdarahan, pre – eclampsia, eclampsia , sepsis. Komite Medik.



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 12. JUMLAH PASIEN SC JUDUL INDIKATOR



Pertolongan persalinan melalui seksio caesarea  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, keselamatan dan efisiensi. Tergambarnya pertolongan di rumah sakit yang sesuai dengan indikasi dan efisien. Seksio caesarea adalah tindakan persalinan melalui pembedahan abdominal baik elektif maupun emergenci. Proses dan Outcome Jumlah persalinan dengan seksio cesarean dalam 1 bulan. Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan. ≤ 20 % Seluruh pasien bersalin Pasien bersalin dengan partus normal, maupun vacuum ekstraksi. Jumlah persalinan dengan seksio cesarean dalam 1 bulan./ Jumlah seluruh persalinan dalam 1 bulan. X 100% Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pasien bersalin dengan SC, tiap bulannya. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien bersalin yang dirawat di rumah sakit. Hasil akhir



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA 12







Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Pasien bersalin karena SC Komite Mutu



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



13. WAKTU PENGERJAAN HASIL LABORATORIUM DARAH RUTIN DAN KIMIA DARAH JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang sudah diekspertisi. Proses dan Outcome Jumlah Komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan. Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut. ≤ 140 menit Pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah rutin. Jumlah Komulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan./ Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang di survey dalam bulan tersebut. X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah rutin. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Survey pasien yang dilakukan pemeriksaan darah rutin dan kimia darah rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



RENCANA ANALISA



13







Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu tunggu pemeriksaan darah rutin dan kimia darah Kepala Instalasi Laboratorium.



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



14. ANGKA PENYERAHAN HASIL LABORATORIUM SALAH ORANG JUDUL INDIKATOR



Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Tergambarnya ketelitian pelayanan laboratorium Kesalahan penyerahan hasil laboratorium adalah penyerahan hasil laboratorium pada salah orang. Proses dan Outcome Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut. 100% Seluruh pasien yang di periksa dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang diperiksa laboratorium dalam satu bulan dikurangi jumlah penyerahan hasil laboratorium salah orang dalam satu bulan / Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam bulan tersebut. X 100% Instalasi Laboratorium Satu bulan Tiga Bulan Mengisi Form ada tidaknya hasil pemeriksaan laboratorium di berikan salah orang Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan Laboratorium rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



14



perbandingan dengan standar lainnya. Form hasil pemeriksaan di berikan salah orang Kepala instalasi Laboratorium



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



15. WAKTU PELAPORAN HASIL KRITIS LABORATORIUM JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu Lapor hasil kritis laboratorium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efisiensi, Efektifitas, dan kesinambungan pelayanan. Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (kisan atau tulisan) Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit. Red Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera, waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnose dan terapi penderita Proses dan Outcome Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis 100% Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP / perujuk melalui system informasi yang sudah ditindaklanjuti Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit / Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100%



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA



15



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu lapor hasil kritis laboratorium Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan Laboratorium rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu lapor hasil kritis laboratorium Kepala instalasi laboratorium



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



16. WAKTU TUNGGU HASIL PELAYANAN RADIOLOGI FOTO THORAX JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambunagan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang waktu mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil yang sudah diekespertisi Proses dan Outcome Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut ≤3% Pemeriksaan Radiologi foto thorax Jumlah komulatif waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto dalam satu bulan / Jumlah pasien yang di foto thorax dalam bulan tersebut X 100% Instalasi Radiologi Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan Radiologi foto thorax Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan foto Thorax rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA 16



menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu tunggu pelayanan foto thorax Kepala instalasi Radiologi



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



17. ANGKA FOTO YANG GAGAL ATAU RUSAK JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kejadian kegagalan pelayanan Radiologi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan efisiensi Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan rontgen. Kegagalan pelayanan rontgen adalah kerusakan foto yang tidak dapat dibaca. Proses dan Outcome Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan ≤2% Pemeriksaan Radiologi Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam satu bulan / Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan X 100% Register Radiologi Satu bulan Tiga bulan Mengisi Form yang rusak atau gagal Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form foto yang rusak atau gagal Kepala instalasi Radiologi



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



18. ANGKA FOTO YANG TELAH DI VERIFIKASI OLEH DOKTER RADIOLOGI JUDUL INDIKATOR



Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksanaan 17



 



DASAR PEMIKIRAN



UU No 44/ 2009 tentang RS. PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Kompetensi Teknis Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan diagnosis Pelaksana ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis radiologi yang mempunyai kewenangan untuk melakukan pembacaan foto rontgen / hasil pemeriksaan radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan kepada dokter yang meminta. Proses dan Outcome Jumlah foto rontgen yang dibaca dan verifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan 100% Pemeriksaan Radiologi Jumlah foto rontgen yang dibaca dan verifikasi oleh dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan/ Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam 1 bulan X 100% Register instalasi radiologi Satu bulan Tiga bulan Mengisi form hasil radiologi yang dibacakan oleh dokter raidologi. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi rawat inap dan rawat jalan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form hasil radiologi yang dibacakan oleh dokter radiologi Kepala instalasi Radiologi



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



19. KETEPATAN WAKTU PEMBERIAN MAKANAN KEPADA PASIEN JUDUL INDIKATOR



Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang



DASAR PEMIKIRAN 18



Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, akses, kenyamanan Tergambarnya efektifitas pelayanan instalasi gizi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah ketepatan penyediaan makanan, pada pasien sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan. Prose dan Outcome Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survey ≥ 90% Jumlah seluruh pasien rawat inap Pasien rawat inap yang puasa Jumlah pasien rawat inap yang di survey yang mendapat makanan tepat waktu dalam satu bulan / Jumlah seluruh pasien rawat inap yang di survey X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pemberian makanan kepada pasien Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien di Rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pemberian makanan kepada pasien Kepala instalasi GIZI



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



20. SISA MAKANAN YANG TIDAK TERMAKAN OLEH PASIEN JUDUL INDIKATOR



Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan efisisen Tergambarnya efektifitas dan efisiensi pelayanan instalasi GIZI Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tdiak termakan oleh pasien ( sesuai dengan pedoman asuhan gizi rumah sakit)



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



19



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



Proses dan Outcome Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari pasien yang di survey Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan. ≥ 20 % Jumlah seluruh pasien rawat inap Pasien rawat inap yang puasa Jumlah komulatif porsi sisa makanan dari pasien yang di survey / Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan.X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pemberian makanan kepada pasien Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien di Rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pemberian makanan kepada pasien Kepala instalasi Gizi



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



21. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN DIET JUDUL INDIKATOR



Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet pasien  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keamanan, efisien Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi Gizi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam memberikan jenis diet Proses dan Outcome Jumlah pemberian makanan yang di survey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan. 100% Jumlah seluruh pasien rawat inap Pasien rawat inap yang puasa Jumlah pemberian makanan yang di survey dikurangi jumlah pemberian makanan yang salah diet / Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan.X 100% Survey



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA 20



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pemberian makanan kepada pasien. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien di Rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pemberian makanan kepada pasien Kepala instalasi gizi



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



22. PENULISAN RESEP SESUAI FORMULARIUM JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Penulisan resep sesuai formularium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit Proses dan Outcome Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan. Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) 100% Resep yang diberikan ke instalasi farmasi Obat yang tidak masuk dalam formularium nasional Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan./ Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) X 100% Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form resep di tulis sesuai formularium nasional Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh resep yang masuk ke instalasi farmasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



21



dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form penulisan resep sesuai formularium Kepala instalasi Farmasi



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



23. WAKTU TUNGGU PELAYANAN OBAT JADI JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu pelayanan obat jadi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima obat jadi. Proses dan outcome Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang di survey dalam satu bulan. Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan tersebut. ≤ 30 % Semua resep obat jadi di apotik rawat inap dan rawat jalan Jumlah komulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien yang di survey dalam satu bulan. / Jumlah pasien yang di survey dalam satu bulan tersebut.X 100% Instalasi farmasi Satu bulan Tiga bulan Mengisi form waktu tunggu pelayanan resep obat jadi Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh resep yang masuk ke instalasi farmasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi Kepala instalasi farmasi



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



24. TIDAK ADANYA KEJADIAN KESALAHAN PEMBERIAN OBAT 22



JUDUL INDIKATOR



Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan dan kenyamanan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat Keslahan pemberian obat:  Salah dalam memberikan jenis obat  Salah dalam memberikan dosis  Salah Orang  Salah jumlah Proses dan Outcome Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey 100% Semua resep obat jadi di apotik rawat inap dan rawat jalan Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvey dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan pemberian obat / Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang di survey X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form kejadian kesalahan pemberian obat Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh resep yang masuk ke instalasi farmasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form kejadian kesalahan pemberian obat Kepala instalasi Farmasi



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



25. ANGKA KEJADIAN LINEN YANG HILANG JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Tidak adanya kejadian linen yang hilang  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM 23



Rumah Sakit. Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Tidak ada Proses dan outcome Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut 100% Jumlah linen yang tersedia di semua unit rumah sakit Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam satu tahun / Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling tersebut X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pencacatan linen di rumah sakit Sesuai kebijakan Rumah Sakit Semua linen yang ada di unit rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pecatatan jumlah linen Kepala instalasi loundry



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



26. PENYEDIAAN LINEN YANG BERSIH UNTUK BANGSAL JUDUL INDIKATOR



Ketepatan waktu penyediaan linen untuk ruang rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efisiensi dan efektifitas Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang di tetapkan Proses dan outcome Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu Jumlah hari dalam satu bulan 100% Jumlah linen kotor perhari yang di bersihkan laundry



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI 24



KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen tepat waktu / Jumlah hari dalam satu bulan X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pencatatan linen kotor yang di ambil laundry dari tiap unit, dan mencatat linen kembali ke unit dalam keadaan bersih oleh laundry Sesuai kebijakan rumah sakit Semua unit yang memiliki linen Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pencacatan linen kotor dan bersih Kepala instalasi Loundry



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



27. KECEPATAN WAKTU MENANGGAPI KERUSAKAN ALAT JUDUL INDIKATOR



Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, efisiensi, kesinambungan pelayanan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam pemeliharaan alat Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal dalam waktu 15 menit harus sudah di tanggapi. Proses dan outcome Jumlah laporan keruskan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan ≥ 80 % Semua laporan kerusakan alat yang di laporkan ke bagian IPSRS Jumlah laporan keruskan alat yang ditanggapi kurang atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan / Jumlah seluruh



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



25



laporan kerusakan alat dalam satu bulan X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form laporan kerusakan alat Sesuai kebijakan rumah sakit Semua laporan kerusakan alat Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pencatatan laporan kerusakan alat ke IPSRS Kepala IPSRS



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



28. WAKTU PENYEDIAAN DOKUMEN REKAM MEDIC RAWAT JALAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu penyediaan rekam medik rawat jalan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat jalan Dokumen rekam medis rawat jalan adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar sampai rekam medis disediakan / ditemukan oleh petugas. Proses dan outcome Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) Rerata ≤ 10 menit Dokumen rekam medik pasien baru dan lama rawat jalan Dokumen rekam medik pasien rawat inap Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medis sampel rawat jalan yang diamati / Total sampel penyediaan rekam medis yang diamati (N tidak kurang dari 100) X 100% Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan untuk pasien baru / di ruang rekam medik untuk pasien lama Satu bulan Tiga bulan Mengisi form pencacatan penyediaan



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA 26



dokumen rekam medik rawat jalan Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien rawat jalan yang baru ataupun yang lama (ulangan) Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pencatatan penyediaan dokumen rekam medik rawat jalan Kepala instalasi rekam medik



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



29. WAKTU PENYEDIAAN REKAM MEDIK RAWAT INAP JUDUL INDIKATOR



Waktu penyediaan dokumen rekam medik rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kenyamanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat inap. Dokumen rekam medis rawat inap adalah dokumen rekam medis pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam medik pelayanan rawat inap adalah waktu mulai pasien diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam medik rawat inap tersedia di bangsal pasien. Proses dan outcome Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat inap yang diamati Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati Rerata ≤ 15 menit Semua pasien rawat inap Pasien rawat jalan Jumlah komulatif waktu penyediaan rekam medik sampel rawat inap yang diamati / Total sampel penyediaan rekam medis rawat inap yang diamati X 100 % Hasil Survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu penyediaan dokumen rawat inap Sesuai kebijakan Rumah Saki Dokumen rekam medik rawat inap yang di survey Hasil akhir



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA 27







Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu penyediaan dokumen rawat inap Kepala instalasi Rekam Medik



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 30. KELENGKAPAN INFORMED CONCENT JUDUL INDIKATOR



Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang jelas  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan kepada pasien dan mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan medik yang dilakukan Informed concent adalah persetujuan yang diberikan pasien / keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut Proses dan outcome Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan. Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey dalam 1 bulan 100% Semua pasien yang memerlukan informed concent Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey yang mendapat informasi lengkap sebelum memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan./ Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di survey dalam 1 bulan X 100% Survey Satu bulan Tiga bulan Mengisi form kelengkapan informed concent atau melakukan audit rekam medik Sesuai kebijakam rumah sakit Semua pasien yang memerlukan informed concent Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



28



waktu  Diagram Batang digunakan dilakukan perbandingan Rumah sakit lain, perbandingan dengan lainnya. Form pengisian informed concent lengkap Kepala instalasi rekam medik



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



apabila dengan atau standar dengan



31. WAKTU TUNGGU PELAYANAN DI RAWAT JALAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu pelayanan rawat jalan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata- rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba dipoliklinik sampai dilayani dokter Proses dan outcome Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan. ≤ 60 menit Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran Pasien yang tidak datang pada waktu yang di tentukan, atau saat di panggil. Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik, sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan. Instalasi rawat jalan Cacatan: survey observasi langsung(sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien perbulan Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien rawat jalan yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



29



Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Kepala instalasi rawat jalan



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



32. RESPON TIME PETUGAS MENANGANI JENAZAH. JUDUL INDIKATOR



Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Kenyamanan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan pasien akan pemulasaran jenazah Waktu tanggap pelayanan pemulasaran jenazah adalah waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh petugas Proses dan outcome Total komulatif waktu pelayanan pemulasaran jenazah pasien yang diamati dalam satu bualan Total pasien yang diamati dalam satu bulan ≤ 2 jam Semua pasien yang meninggal di rumah sakit Jenazah yang langsung dibawa pulang oleh keluarga tanpa pelayanan dari petugas karna jenazah Jumlah komulatif waktu tanggap pelayanan jenazah di kamar jenazah Hasil pengamatan Satu bulan Tiga bulan Mengisi form waktu tanggap pelayanan jenazah Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh jenazah yang di tangani oleh petugas jenazah Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form waktu tanggap pelayanan jenazah Kepala instalasi pemulasaran jenazah



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



33. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PHATWAY 30



JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka kepatuhan terhadap clinical phatway  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Kesinambungan pelayanan ( continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap rumah sakit menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk, dan diprediksi sembuh Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah: 1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis ( indicator proses ) dan terhadap lama hari perawatan / LOS ( Indikator output) 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. 3) Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan. Proses dan outcome Ada 5 CP sudah di implementasikan terintegrasi dalam berkas rekam medis dan sudah di evaluasi Telusur dokumen: 1) Ada CP 2) Ada CP yang di implementasikan terintegrasi di rekam medis 3) Ada CP yang di implementasikan, terintegrasi dan di evaluasi Rekam Medis



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA 31



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Satu bulan Tiga bulan Mencatat nomor rekam medis clinical pathway di semua ruangan, dan akan di lakukan audit clinical pathway Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram Batang digunakan untuk melihat perkembangan dari waktu ke waktu Form clinical pathway Komite medik/ Komite mutu, kepala instalasi rawat inap, kepala instalasi rekam medik



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



34. LAMA WAKTU MENANGANI COMPLAIN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kecepatan respon terhadap complain  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektiftas dan mutu pelayanan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kecepatan respon terhadap complain adalah kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui media mass, yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah ( hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time complain tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading / dampak risiko.



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Warna merah : Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam system, / kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll. Warna kuning: Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna hijau: Tidak menimbulkan kerugian berarti, baik material,maupun inmaterial. Kriteria panilaian : 1) Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan merah, kuning, hijau. 2) Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar. 3) Membuat persentase jumlah 32



complain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh complain disetiap kategori; a) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam. b) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. c) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Proses dan outcome KKM + KKK+ KKH (%) 3 >7 % Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media mass (KKM + KKK+ KKH) : 3 Survey kepuasan pelanggan, laporan, rekapitulasi complain, keluhan. Satu bulan Tiga bulan Mencatat semua komplian pelanggan di buku complain Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Buku complain pelanggan Kepala bagian pelayanan pelanggan



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



35. ANGKA KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kepuasan pasien dan keluarga  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Fokus kepada pasien dan kesinambungan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya - upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan di semua unit, yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.



DIMENSI MUTU TUJUAN



33







DEFINISI OPERASIONAL



Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM)  Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayana RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga yang di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.  Kepuasan pasien dan keluarga di ukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani di RS melalui:  Metode kuesioner atau interview dengan konversi rentang angka “ Tidak Puas “ sampai “ puas “ → 1-5  Jumlah responden berdasarkan sampling pasien rawat jalan / rawat inap dan gawat darurat.  Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:  Fasilitas: Sarana, prasarana, alat.  SDM : Perawat, Dokter, Petugas lain.  Farmasi : Kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan, obat.  Service → pendaftaran, ruang tunggu, pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan.  Pengambilan kuesioner → sesuai kebijakan RS minimal 1x persemester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaiman diatur dalam pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit layanan instansi pemerintah. Proses Hasil penilaian IKM Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam persen) Skala maksimal penilaian IKM Jumlah total pasien yang dilakukan survey



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) 34



(n minimal 50) Angka kepuasan pasien dan keluarga >80% atau ≥ 85% Semua pasien, keluarga, pengunjung Hasil penilaian IKM/ Skala maksimal penilaian IKM X 100% Hasil kuesioner dan rekapitulais hasil kuesioner Hasil survey Sesuai kebijakan rumah sakit 3 bulan setiap 6 bulan Persemester 6 bulan sekali 3 bulan setiap 6 bulan Melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner Survey Sesuai kebijakan rumah sakit Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan sampling yang benar Minimal sampel 50 Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. 1) Formulir kuesioner untuk responden 2) Formulir reakpitulasi responden sebanyak sample yang di ambil , formulir survey kepuasan pelanggan (IKM) Unit pelayanan pelanggan Pejabat penanggung jawab pelayanan



TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



PENANGGUNG JAWAB 36. BED OCCUPANCY RATE (BOR) JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka BOR  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, dan mutu pelayanan Tergambarnya pemanfaatan pelayanan rawat inap Bed Occupancy Rate adalah persentase pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu Proses dan outcome Jumlah hari perawatan di rumah sakit Jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode Parameter ideal : 70 – 80 % -



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI 35



KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



[Jumlah hari perawatan di rumah sakit dibagi ( jumlah tempat tidur x jumlah hari dalam satu periode )] x 100% Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Melakukan pencatatan di buku register di semua ruang rawat inap, tanggal pasien masuk ruangan, tanggal pasien pulang, aps, meninggal, atau rujuk ke rumah sakit lain, lama di rawat Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh pasien rawat inap Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Buku register pasien di tiap unit rawat inap Kepala instalasi rawat inap, Kepala Rekam medik



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



36



INDIKATOR PPI



1. ANGKA INFEKSI SALURAN KENCING (ISK) JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan Keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK) Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam Kriteria : A. Gejala dan Tanda : Umum : demam , urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic, Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, latergia, muntahmuntah. B. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup ( dipstick). C. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



37



urin atau > 10 leukosit / ml atau > 3 leukosit /LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus. D. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur. E. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK. F. Terapi dokter sesuai ISK Proses dan outcome Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap. ≤ 4,7% Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) / Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap. X 1000 Rekam medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form surveilens HAIS setiap harinya Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form surveilens HAIS Tim PPI Komite mutu Kepala instalasi rawat inap



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2. ANGKA INFEKSI DAERAH OPERASI (IDO) JUDUL INDIKATOR



Angka infeksi daerah operasi (IDO)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan Keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO) Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu tahun dengan implant pasca bedah



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Kriteria : 38



A. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia B. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic C. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negative ( paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini: nyeri, bengkak local , kemerahan dan hangat local ) dan D. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi. Proses dan outcome Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO) Jumlah kasus operasi ≤2% Kasus operasi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess (Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO) / Jumlah kasus operasi ) x 100 % Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisis form surveilens Hais Setiap harinya Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien yang di operasi kecuali sirkumsisi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form surveilens HAIS Tim PPI Komite mutu Kepala instalasi Rawat Inap



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



3. ANGKA INFEKSI ALIRAN DARAH PERIFER (PHLEBITIS) JUDUL INDIKATOR



Angka infeksi aliran darah perifer (phlebitis)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian infeksi aliran darah Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



39



penusukan atau sepanjang vena ( Brunner dan Sudarth, 2002) Proses dan outcome Jumlah kasus phlebitis Seluruh pasien yang terpasang kateter intarvena ≤5% Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena N / D X 100% Instalasi rawat inap Satu bulan Tiga bulan Mengisi form surveilens HAis harian Seluruh pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena Menggunakan diagram garis untuk melihat perubahan data dari waktu ke waktu Form harian surveilens HAIS Tim PPI



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



40



INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN



1. KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN JUDUL INDIKATOR



Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien IGD yang rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan Tergambarnya kepatuhan staf dalam implementasi ketepatan identifikasi pasien. Identifikasi pasien adalah pemasangan gelang identitas pada pasien IGD yang akan di rawat inap Proses dan outcome Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah di pasang gelang sesuai dengan prosedur Jumlah pasien baru rawat inap dari IGD 100%  Pasien telah meninggal sebelum transfer ke rawat inap dilakukan  Pasien yang masuk rawat inap tidak dari IGD



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



41



FORMULA SUMBER DATA



N / D X 100% Observasi terpasangnya gelang pasien dari IGD di unit rawat inap Satu bulan Tiga bulan Concurrent Semua pasien baru rawat inap yang masuk dari IGD Menggunakan diagram batang Cek list observasi Kepala instalasi rawat inap



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2. PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF JUDUL INDIKATOR



Ketepatan melakukan Tulbakon saat menerima instruksi verbal melalui telepon  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan Tergambarnya upaya rumah sakit dalam menjamin keselamatan pasien dengan prosedur komunikasi efektif lisan via telepon yang di konfirmasi dan di tandatangani oleh pemberi instruksi dalam waktu 1 x 24 jam Komunikasi efektif lisan via telepon adalah kegiatan untuk memastikan setiap instruksi verbal agar dilakukan dengan benar dan sesuai instruksi Pemberi instruksi adalah petugas kesehatan ( DPJP, Dokter jaga, dan professional pemberi asuhan lainnya) yang memberikan instruksi melalui telepon. Kepatuhan penandatanganan komunikasi via lisan / telepon adalah bukti konfirmasi yang di tandatangani oleh petugas kesehatan dalam waktu 1x24 jamsetelah pemberian perintah lisan via telepon Proses dan outcome Jumlah komunikasi lisan via telepon yang di konfirmasi dan ditandatangani oleh petugas kesehatan dalam waktu 1x24 jam dalam 1 bulan Jumlah seluruh komunikasi lisan via telepon dalam bulan yang sama. 100% N / D X 100% Laporan kepala ruangan rawat inap Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Seluruh pasien rawat inap Menggunakan diagram batang Sensus harian Kepala instalasi rawat inap



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



3. PENINGKATAN KEAMANAN OBAT HIGH ALERT 42



JUDUL INDIKATOR



Kepatuhan penyimpanan elektrolit kosentrat sesuai prosedur  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan  Meningkatkan kepatuhan terhadap prosedur penyimpanan elektrolit kosentrat  Mencegah kesalahan pemberian elektrolit kosentrat Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan Proses, struktur dan outcome Jumlah temuan observasi penyimpanan yang sesuai dengan prosedur Total jumlah observasi penyimpanan yang dilakukan 100% N/ D x 100% Observasi lapangan Satu bulan Tiga bulan Sensus harian, retrospective Minimal 30 sampel / bulan Menggunakan diagram batang Sensus harian, retrospective Gudang farmasi, farmasi rawat jalan dan rawat inap, IGD, Kamar Operasi, ICU, Kamar bersalin



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



4. INSIDEN KEAMANAN OBAT YANG PERLU DI WASPADAI JUDUL INDIKATOR



Kurangnya keamanan pengelolaan obatobatan NORUM/LASA, Elektrolit konsentrat, insulin, nutrisi parenteral, sedasi, heparin, agen radiokontras IV, dana gen kemoterapi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 3 Keselamatan Tergambarnya pelaksanaan prosedur pengamanan obat high allert Obat yang perlu diwaspadai (high allert) adalah obat yang memiliki resiko lebih tinggi untuk menyebabkan / menimbulkan adanya komplikasi atau membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan dan penyimpanan Proses, outcome Insiden / kejadian kesalahan yang terkait dengan keamanan obat- obatan yang perlu di waspadai Jumlah pemeriksaan obat yang perlu di



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) 43



waspadai 0 % kejadian  Penyimpanan obat high allert tidak dilakukan secara benar ( prosedur penyimpanan yang benar : obat high allert disimpan terpisah, elektrolit konsentrat diberi stiker orange; NORUM / LASA diberi stiker hijau; insulin dan nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat sedasi , heparin , agen radiokontras IV, diberi stiker merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu.  Pemberian obat high alert tidak menggunakan prosedur 5 ( lima ) benar  Tidak ada daftra obat high allert di masing- masing unit  Prosedur ejaan tidak digunakan untuk obat yang bersifat LASA/NORUM Obat- obatan yang tidak tergolong high allert N / D X 100% Laporan insiden Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Semua unit pelayanan Menggunakan diagram batang Laporan insiden Kepala ruang instalasi rawat inap dan rawat jalan.



TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI



KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



5. TIDAK DILAKUKANNYA PENANDAAN LOKASI OPERASI JUDUL INDIKATOR



Kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 4 Keselamatan Tergambarnya kedisiplinan penandaan lokasi operasi, untuk menghindari kesalahan lokasi operasi Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Struktur, proses dan outcome Jumlah kejadian tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi perbulan Jumlah kasus operasi yang harus dilakukan penandaan lokasi operasi dalam bulan tersebut 2% Tidak dilakukannya penandaan lokasi



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI 44



operasi pada semua kasus operasi beda sisi/ perbedaan kanan kiri (laterality), multiple struktur ( jari tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level ( tulang belakang) Operasi yang tidak memerlukan penandaan lokasi operasi antara lain: 1) Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka atau lesi tersebut menjadi bagian yang akan ditindak 2) Kasus organ tunggal ( contoh : operasi Caesar, jantung, TUR, sirkumsisi) 3) Kasus yang melibatkan gigi, mulut, ( untuk penandaan gigi, akan dilakukan di rontgent gigi) 4) Prosedur yang melibatkan bayi premature dimana penandaan akan menyebabkan tato permanen. 5) Secara klinis atau anatomi, tidak memungkinkan untuk diberi tanda : permukaan mukosa, perineum , amandel, hemoroid) N / D X 100% Status rekam medis pasien di instalasi kamar operasi Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Semua kasus operasi yang harus dilakukan penandaan Analisis persentase dan tren kejadian Sensus harian Kepala instalasi kamar operasi



KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 6. KESALAHAN PROSEDUR OPERASI JUDUL INDIKATOR



Terjadinya insiden kesalahan prosedur operasi pada pasien  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 4 Keselamatan pasien Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya insiden salah prosedur operasi Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi. Proses -outcome Jumlah insiden salah prosedur operasi dalam bulan tersebut Jumlah prosedur operasi dalam bulan tersebut 0 kejadian Semua kejadian prosedur operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan Laporan insiden di instalasi kamar operasi Satu bulan



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 45



PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



Tiga bulan Semua kejadian insiden di instalasi kamar operasi Menggunakan diagram batang Laporan insiden Kepala instalasi kamar operasi



RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 7. KESALAHAN LOKASI OPERASI JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Terjadinya insiden kesalahan lokasi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 4 Keselamatan pasien Tercapainya keselamatan pasien dengan tidak terjadinya kesalahan lokasi operasi. Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi Proses dan outcome Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi dalam bulan tersebut Jumlah operasi bulan tersebut 0 Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang mendapat tindakan pembedahan Laporan insiden instalasi kamar operasi, instalasi rawat inap Satu bulan Tiga bulan Sensus harian dan setiap hari Semua pasien yang dilakukan tindakan pembedahan Analisis angka kejadian, trend dan factor risiko Form sensus harian Kepala instalasi kamar operasi



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



8. KEPATUHAN CUCI TANGAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kepatuhan cuci tangan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 5 Keselamatan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukanuntuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tertinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir ( hand wash), atau dengan



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



46



cairan berbasis alcohol ( handrub) dalam 6 langkah ( WHO 2009) Petuga yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan( dokter, perawat, peserta didik, pekarya , cleaning service) Keselamatan Total kebersihan tangan yang dilakukan Peluang kebersihan tangan ≥ 85 % Semua peluang kebersihan tangan N/D X 100% Cacatan data dan pengamatan kebersihan tangandi semua unit pelayanan pasien Satu bulan Tiga bulan Concurrent dengan observasi langsung Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar Diagram garis digunakan untuk menampilkan perubahan data dari waktu ke waktu Concurrent dengan observasi langsung Tim PPI



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



9. PENGURANGAN RESIKO JATUH JUDUL INDIKATOR



Persentase kelengkapan pengisisan asesmen risiko jatuh pasien rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan pasien  Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi prosedur pengurangan resiko jatuh.  Meningkatkan keselamatan pasien rawat inap. Kelengkapan pengisian asesmen resiko jatuh merupakan indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan untuk pencegahan pasien jatuh. Proses dan outcome Jumlah asesmen risiko jatuh yang diisi lengkap Total jumlah sampel asesmen risiko jatuh yang di analisis 100% Semua kasus beresiko jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa, yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak di edukasi N / D X 100% Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 47



CARA PENGUMPULAN DATA



Mengisi sensus harian kepatuhan pengisian asesmen resiko jatuh Sesuai kebijakan rumah sakit Pasien yang beresiko jatuh Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form sensus harian pengisian asesmen resiko jatuh Kepala instalasi rawat inap



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



48



12 INDIKATOR KEMENKES



1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN JUDUL INDIKATOR



Kepatuhan pemasangan gelang identitas pada pasien IGD yang rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan Tergambarnya kepatuhan staf dalam implementasi ketepatan identifikasi pasien. Identifikasi pasien adalah pemasangan gelang identitas pada pasien IGD yang akan di rawat inap Proses dan outcome Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah di pasang gelang sesuai dengan prosedur Jumlah pasien baru rawat inap dari IGD 100% -



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI 49







KRITERIA EKSKLUSI



Pasien telah meninggal sebelum transfer ke rawat inap dilakukan  Pasien yang masuk rawat inap tidak dari IGD N / D X 100% Observasi terpasangnya gelang pasien dari IGD di unit rawat inap Satu bulan Tiga bulan Concurrent Semua pasien baru rawat inap yang masuk dari IGD Menggunakan diagram batang Cek list observasi Kepala instalasi rawat inap



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 2. EMERGENCY RESPON TIME (EMT) JUDUL INDIKATOR



Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat UU No 44/ 2009 tentang RS. Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan dan Efektifitas Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat. Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah kecepatan pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan dokter (menit). Proses dan outcome Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak sampai dilayani dokter. Jumlah seluruh pasien yang di sampling ( minimal n=50). ≤ 5 menit terlayani setelah pasien datang. Paien yang dilayani di gawat darurat. Jumlah komulatif waktu sejak kedatangan pasien sampai dilayani oleh dokter IGD/ Jumlah seluruh pasien yang di sampling X 100% Sample Setiap Bulan 3 Bulan Sekali Melakukan pencatatan di form, dimana form berisi jam pasien datang, jam pasien ditangani, lama waktu tunggu pasien di IGD. Form diisi setiap hari oleh petugas IGD Sesuai kebijakan Rumah Sakit Sampel minimal 50 Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



50



dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form waktu tanggap pelayanan dokter di IGD Kepala Instalasi Gawat Darurat.



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 3. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu pelayanan rawat jalan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata- rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba dipoliklinik sampai dilayani dokter Proses dan outcome Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan. ≤ 60 menit Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran Pasien yang tidak datang pada waktu yang di tentukan, atau saat di panggil. Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik, sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan. Instalasi rawat jalan Cacatan: survey observasi langsung(sanpling) bila jumlah pasien > 50 pasien perbulan Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien rawat jalan yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



51



lainnya. Form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Kepala instalasi rawat jalan



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 4. PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu Tunggu Operasi Elektif UU No 44/ 2009 tentang RS. PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi Tergambarnya kecepatan penanganan antrian pelayanan bedah. Waktu tunggu operasi elektif adalah tenggang waktu mulai dokter memutuskan untuk operasi yang terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan. Proses dan Outcome Jumlah waktu tunggu Operasi yang terencana Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terencana. ≤ 2 hari Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi Operasi di batalkan karena kondisi pasien yang tidak memungkinkan dilakukan operasi, ditunda / dibatalkan atas permintaan keluarga, fasilitas ( ruangan / peralatan tidak dapat dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen). Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi yang terncana. Instalasi Bedah Sentral Satu Bulan Tiga Bulan Mengisi form Operasi Elektif, dimana di form tersebut diisi tanggal dan hari pasien dirawat dengan rencana operasi, tanggal pasien di operasi, lama waktu tunggu pasien di operasi. Sesuai Kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien yang direncanakan Operasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form waktu tunggu operasi elektif



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA 52



PENANGGUNG JAWAB



Kepala Instalasi bedah sentral



5. KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Jam Visite Dokter Spesialis UU No 44/ 2009 tentang RS. Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Akses, Kesinambungan Pelayanan. Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan. Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai dengan 14.00. Proses dan Outcome Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00 yang di survey. Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey. 100% visite antara jam 08.00-14.00 Semua pasien yang divisite dokter spesialis Keadaan darurat, atau dokter sedang cuti sehingga membuat dokter spesialis tidak bisa visite tepat waktu. Seluruh jumlah pasien yang divisite dokter spesialis tepat waktu / jumlah seluruh pasien yang divisite X 100% Survey Setiap Bulan Tiga bulan sekali Melakukan pencatatan di form jam visite dokter spesialis, dimana di form tersebut berisi, tanggal dan hari dokter visite,jam visite dokter spesialis. Jika dokter spesialis terlambat visite, di tulis dengan pulpen tinta merah, jika sesuai waktu yang ditentukan ditulis dengan pulpen hitam atau biru. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien dokter Spesialis yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form Jam visite dokter spesialis Kepala Ruang Rawat Inap



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



6. WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM 53



JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu Lapor hasil kritis laboratorium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efisiensi, Efektifitas, dan kesinambungan pelayanan. Tergambarnya kecepatan pelayanan Laboratorium Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (kisan atau tulisan) Yang dimaksud dengan kritis adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan rumah sakit. Red Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera, waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat: Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium Memperpanjang diagnose dan terapi penderita Proses dan Outcome Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis 100% Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP / perujuk melalui system informasi yang sudah ditindaklanjuti Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit / Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis X 100% Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu lapor hasil kritis laboratorium Sesuai kebijakan Rumah Sakit Pasien yang dilakukan pemeriksaan Laboratorium rawat inap dan rawat jalan



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



54



RENCANA ANALISA



Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu lapor hasil kritis laboratorium Kepala instalasi laboratorium



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL (FORNAS) JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Penulisan resep sesuai formularium  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efisiensi Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di rumah sakit Proses dan Outcome Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan. Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) 100% Resep yang diberikan ke instalasi farmasi Obat yang tidak masuk dalam formularium nasional Jumlah resep yang diambil sebagai sample yang sesuai formularium dalam satu bulan./ Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sampel dalam satu bulan ( n minimal 50) X 100% Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form resep di tulis sesuai formularium nasional Sesuai kebijakan rumah sakit Seluruh resep yang masuk ke instalasi farmasi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form penulisan resep sesuai formularium Kepala instalasi Farmasi



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 55



8. KEPATUHAN CUCI TANGAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kepatuhan cuci tangan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP  Sasaran keselamatan pasien 5 Keselamatan Terwujudnya layanan kesehatan yang berorientasi pada standar keselamatan pasien untuk mengurangi resiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan Kebersihan tangan ( hand hygiene) adalah segala usaha yang dilakukanuntuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan pengangkatan mikroorganisme yang tertinggal sementara di tangan dengan menggunakan sabun dan air yang mengalir ( hand wash), atau dengan cairan berbasis alcohol ( handrub) dalam 6 langkah ( WHO 2009) Petuga yang dinilai mencakup SEMUA PETUGAS yang bertugas di ruangan( dokter, perawat, peserta didik, pekarya , cleaning service) Keselamatan Total kebersihan tangan yang dilakukan Peluang kebersihan tangan ≥ 85 % Semua peluang kebersihan tangan N/D X 100% Cacatan data dan pengamatan kebersihan tangandi semua unit pelayanan pasien Satu bulan Tiga bulan Concurrent dengan observasi langsung Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan kaidah sampling yang benar Diagram garis digunakan untuk menampilkan perubahan data dari waktu ke waktu Concurrent dengan observasi langsung Tim PPI



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



9. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH JUDUL INDIKATOR



Persentase kelengkapan pengisisan asesmen risiko jatuh pasien rawat inap  UU No 44/ 2009 tentang RS.  Permenkes 11/ 2017 tentang SKP Keselamatan pasien  Meningkatkan kepatuhan dalam implementasi prosedur pengurangan resiko jatuh.  Meningkatkan keselamatan pasien rawat inap. Kelengkapan pengisian asesmen resiko jatuh merupakan indikasi kepatuhan terhadap prosedur keselamatan untuk



DASAR PEMIKIRAN DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



56



pencegahan pasien jatuh. Proses dan outcome Jumlah asesmen risiko jatuh yang diisi lengkap Total jumlah sampel asesmen risiko jatuh yang di analisis 100% Semua kasus beresiko jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa, yang sudah melewati fase akut, dan pasien menolak di edukasi N / D X 100% Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan Mengisi sensus harian kepatuhan pengisian asesmen resiko jatuh Sesuai kebijakan rumah sakit Pasien yang beresiko jatuh Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form sensus harian pengisian asesmen resiko jatuh Kepala instalasi rawat inap



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



10. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka kepatuhan terhadap clinical phatway  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Kesinambungan pelayanan ( continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggarnya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



57



asuhan klinis. Setiap rumah sakit menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk, dan diprediksi sembuh Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah: 4) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis ( indicator proses ) dan terhadap lama hari perawatan / LOS ( Indikator output) 5) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. 6) Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan. Proses dan outcome Ada 5 CP sudah di implementasikan terintegrasi dalam berkas rekam medis dan sudah di evaluasi Telusur dokumen: 4) Ada CP 5) Ada CP yang di implementasikan terintegrasi di rekam medis 6) Ada CP yang di implementasikan, terintegrasi dan di evaluasi Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan Mencatat nomor rekam medis clinical pathway di semua ruangan, dan akan di lakukan audit clinical pathway Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram Batang digunakan untuk melihat perkembangan dari waktu ke waktu Form clinical pathway Komite medik/ Komite mutu, kepala instalasi rawat inap, kepala instalasi rekam medik



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



11. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kepuasan pasien dan keluarga  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM 58



Rumah Sakit. Fokus kepada pasien dan kesinambungan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya - upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan di semua unit, yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat dikatehui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM)  Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayana RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga yang di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.  Kepuasan pasien dan keluarga di ukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani di RS melalui:  Metode kuesioner atau interview dengan konversi rentang angka “ Tidak Puas “ sampai “ puas “ → 1-5  Jumlah responden berdasarkan sampling pasien rawat jalan / rawat inap dan gawat darurat.  Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:  Fasilitas: Sarana, prasarana, alat.  SDM : Perawat, Dokter, Petugas lain.  Farmasi : Kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan, obat.  Service → pendaftaran, ruang tunggu, pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan.  Pengambilan kuesioner → sesuai kebijakan RS minimal 1x persemester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaiman diatur dalam



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



59



pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit layanan instansi pemerintah. Proses Hasil penilaian IKM Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam persen) Skala maksimal penilaian IKM Jumlah total pasien yang dilakukan survey (n minimal 50) Angka kepuasan pasien dan keluarga >80% atau ≥ 85% Semua pasien, keluarga, pengunjung Hasil penilaian IKM/ Skala maksimal penilaian IKM X 100% Hasil kuesioner dan rekapitulais hasil kuesioner Hasil survey Sesuai kebijakan rumah sakit 3 bulan setiap 6 bulan Persemester 6 bulan sekali 3 bulan setiap 6 bulan Melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner Survey Sesuai kebijakan rumah sakit Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan sampling yang benar Minimal sampel 50 Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. 3) Formulir kuesioner untuk responden 4) Formulir reakpitulasi responden sebanyak sample yang di ambil , formulir survey kepuasan pelanggan (IKM) Unit pelayanan pelanggan Pejabat penanggung jawab pelayanan



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



PENANGGUNG JAWAB



12. KECEPATAN RESPON TERHADAP COMPLAIN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kecepatan respon terhadap complain  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektiftas dan mutu pelayanan Terselenggaranya pelayanan di semua unit



DIMENSI MUTU TUJUAN 60



yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kecepatan respon terhadap complain adaalh kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplai baik tertulis, lisan atau melalui media mass, yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah ( hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time complain tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading / dampak risiko.



DEFINISI OPERASIONAL



Warna merah : Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam system, / kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll. Warna kuning: Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna hijau: Tidak menimbulkan kerugian berarti, baik material,maupun inmaterial. Kriteria panilaian : 4) Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan merah, kuning, hijau. 5) Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar. 6) Membuat persentase jumlah complain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh complain disetiap kategori; d) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam. e) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. f) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Proses dan outcome KKM + KKK+ KKH (%) 3 >7 % Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media mass (KKM + KKK+ KKH) : 3 Survey kepuasan pelanggan, laporan, rekapitulasi complain, keluhan. Satu bulan



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 61



PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Tiga bulan Mencatat semua komplian pelanggan di buku complain Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Buku complain pelanggan Kepala bagian pelayanan pelanggan



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



62



INDIKATOR MUTU PRIORITAS



A. INDIKATOR AREA KLINIS 1. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka kepatuhan terhadap clinical phatway  UU No 44/ 2009 tentang RS. 63







PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Kesinambungan pelayanan ( continuoum of care) dan keselamatan pasien Terselenggarnya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis, dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yang efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti. Kepatuhan clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis. Setiap rumah sakit menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk, dan diprediksi sembuh Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah: 7) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis ( indicator proses ) dan terhadap lama hari perawatan / LOS ( Indikator output) 8) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan. 9) Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap bulan. Proses dan outcome Ada 5 CP sudah di implementasikan terintegrasi dalam berkas rekam medis dan sudah di evaluasi Telusur dokumen: 7) Ada CP 8) Ada CP yang di implementasikan terintegrasi di rekam medis 9) Ada CP yang di implementasikan, terintegrasi dan di evaluasi Rekam Medis Satu bulan Tiga bulan



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 64



CARA PENGUMPULAN DATA



Mencatat nomor rekam medis clinical pathway di semua ruangan, dan akan di lakukan audit clinical pathway Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram Batang digunakan untuk melihat perkembangan dari waktu ke waktu Form clinical pathway Komite medik/ Komite mutu, kepala instalasi rawat inap, kepala instalasi rekam medik



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2. KETERLAMBATAN OPERASI SECTIO CESAREA JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Keterlambatan operasi section cesarean  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan keselamatan pasien Tergambarnya mutu pelayanan kebidanan dan kandungan yang efektif sehingga member kepuasan pasien dan meningkatkan keselamatan pasien Sectio cesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk melahirkan janin dari perut ibu Keterlambatan Sectio cesarea adalah penundaan operasi section cesarean > 30 menit dari jadwal yang telah ditentukan. Proses dan outcome Jumlah pasien yang jadwal operasi section cesarean tertunda > 30 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan operasi section cesarea ≥ 90 % Semua pasien operasi section cesarea tepat waktu Pasien yang memerlukan tindakn section cesarean cito N/D X100% Sesuai kebijakan Rumah sakit Semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi section cesarean Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Seluruh pasien yang dijadwalkan untuk operasi section cesarean Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



65



perbandingan dengan standar lainnya. Form pencatatan pasien yang di tunda penjadwalan section cesarean Kepala instalasi kebidanan



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 3. ANGKA INFEKSI IDO JUDUL INDIKATOR



Angka infeksi daerah operasi (IDO)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan Keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi daerah operasi (IDO) Infeksi daerah operasi adalah infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implant dan satu tahun dengan implant pasca bedah



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Kriteria : E. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia F. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic G. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negative ( paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini: nyeri, bengkak local , kemerahan dan hangat local ) dan H. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi. Proses dan outcome Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO) Jumlah kasus operasi ≤2% Kasus operasi Prosedur sirkumsisi ; stitch abscess (Jumlah kasus infeksi daerah operasi (IDO) / Jumlah kasus operasi ) x 100 % Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisis form surveilens Hais Setiap harinya Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien yang di operasi kecuali sirkumsisi Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



66



dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form surveilens HAIS Tim PPI Komite mutu Kepala instalasi Rawat Inap



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



4. ANGKA ISK JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka Infeksi Saluran Kencing (ISK)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan Keselamatan pasien Menurunkan kejadian infeksi saluran kencing (ISK) Infeksi saluran kencing (ISK) adalah infeksi yang terjadi sebagai akibat dari pemasangan kateter > 48 jam Kriteria : G. Gejala dan Tanda : Umum : demam , urgensi, frekuensi, dysuria, nyeri suprapubic, Usia < 1 tahun : demam, hipotermi, apneu, bradikardi, latergia, muntahmuntah. H. Nitrit dan / atau leukosit esterase positif dengan carik celup ( dipstick). I. Pyuria > 10 leukosit / LPB sedimen urin atau > 10 leukosit / ml atau > 3 leukosit /LPB dari urine tanpa dilakukan sentrifus. J. Terdapat koloni mikroorganisme pada hasil pemeriksaan urine kultur. K. Diagnosis dokter yang merawat menyatakan adanya ISK. L. Terapi dokter sesuai ISK Proses dan outcome Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap. ≤ 4,7 Pasien rawat inap dengan kateter terpasang > 48 jam Pasien yang terpasang kateter urin ≤ 48 jam Jumlah kasus infeksi saluran kemih (ISK) / Jumlah lama hari pemakaian kateter urine menetap. X 1000 Rekam medik



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA 67



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Satu bulan Tiga bulan Mengisi form surveilens HAIS setiap harinya Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien yang terpasang kateter urine menetap Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form surveilens HAIS Tim PPI Komite mutu Kepala instalasi rawat inap



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



5. ANGKA PHLEBITIS JUDUL INDIKATOR



Angka infeksi aliran darah perifer (phlebitis)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan keselamatan pasien Menurunnya kejadian infeksi aliran darah Phlebitis merupakan inflamasi pada vena, yang ditandai dengan adanya daerah yang merah, nyeri dan pembengkakan di daerah penusukan atau sepanjang vena ( Brunner dan Sudarth, 2002) Proses dan outcome Jumlah kasus phlebitis Seluruh pasien yang terpasang kateter intarvena ≤5% Pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena N / D X 100% Instalasi rawat inap Satu bulan Tiga bulan Mengisi form surveilens HASI harian Seluruh pasien rawat inap yang terpasang kateter intravena Menggunakan diagram garis untuk melihat perubahan data dari waktu ke waktu Form harian surveilens HAIS Tim PPI



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 6. ANGKA KEMATIAN IBU BERSALIN 68



JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kejadian kematian ibu karena persalinan.  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Keselamatan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan persalinan. Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan, pre eklamsia, ekslamsia, partus lama dan sepsis. Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan semua skala persalinan dan nifas. Pre – eklamsia dan eclampsia mulai terjadi pada kehamilan trimester kedua, pre – ekslamsia dan ekslamsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda, yaitu:  Tekanan darah sistolik > 160 mmhg dan diastolic > 110mmhg.  Protein uria > 5 gr / 24jam 3+/4 – pada pemeriksaan kualitati  Oedem tungkai Eklamsia adalah tanda pre eclampsia yang disertai dengan kejang dan atau penurunan kesadaran. Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat oleh pasien atau penolong Proses dan Outcome Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis. Jumlah pasien – pasien persalinan dengan perdarahan, pre- eclampsia / eclampsia dan sepsis  Perdarahan ≤ 1%  Pre – eclampsia ≤ 30%  Sepsis ≤ 0,2% kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis. Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan, pre – eclampsia/ eclampsia dan sepsis./ Jumlah pasien – pasien persalinan dengan perdarahan, pre- eclampsia / eclampsia dan sepsis X 100% Rekam Medis Tiap bulan Tiga bulan Mengisi form kematian persalinan, karena perdarahan, pre- eclampsia , eclampsia dan sepsis perbulannya. Sesuai kebijakan Rumah Sakit Seluruh pasien bersalin yang dirawat di rumah sakit.



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN



KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



69



RENCANA ANALISA



Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form kematian pasien karena bersalinan, karena perdarahan, pre – eclampsia, eclampsia , sepsis. Komite Medik.



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 7. ANGKA IMD JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini



DIMENSI MUTU TUJUAN



Kontak dini antara ibu dan bayi Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir sehingga memungkinkan terjadinya skin to skin kontak antara ibu dan bayi secara dini Pelaksanaan IMD adalah proses membiarkan bayi menyusu sendiri, dengan cara segera setelah kelahiran, bayi diletakkan di dada ibu yg dilakukan oleh bidan/petugas kesehatan



 



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI



UU No 44/ 2009 tentang RS. PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran



Proses dan outcome



Jumlah bayi yang dilakukan IMD Jumlah persalinan/kelahiran 100% Bayi yang dapat dilakukan IMD Kondisi ibu atau bayi yang tidak mungkin untuk dilakukan IMD N / D X 100% Form catatan IMD Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Seluruh persalinan/ kelahiran Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form cacatan IMD Kepala instalasi VK atau Perinatologi



FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN 70



1. WAKTU TUNGGU PEMERIKSAAN USG RAWAT JALAN KURANG DARI SATU JAM JUDUL INDIKATOR



Waktu tunggu pemeriksaan USG rawat jalan kurang dari 1 jam  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan USG yang mudah dan cepat di akses oleh pasien Waktu tunggu pemeriksaan USG rawat jalan adalah rata- rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba dipoliklinik sampai dilakukan USG oleh dokter Proses dan outcome Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan yang akan dilakukan USG ≤ 1 jam Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran untuk USG Pasien yang tidak datang pada waktu yang di tentukan, atau saat di panggil. Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik, sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan yang akan dilakukan USG Instalasi rawat jalan Cacatan: survey observasi langsung(sanpling) bila jumlah pasien > 50 pasien perbulan Satu bulan Tiga bulan Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan pemeriksaan USG Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien rawat jalan yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Kepala instalasi rawat jalan



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 2. KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA 71



JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kepuasan pasien dan keluarga  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Fokus kepada pasien dan kesinambungan Terwujudnya pemantauan dan pengukuran tingkat kepuasan pasien dan keluarga sebagai dasar upaya - upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien Terselenggaranya pelayanan di semua unit, yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.  Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal ini dapat dikatehui dengan melakukan survey kepuasan pelanggan untuk mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan pelanggan berdasarkan indeks kepuasan masyarakat (IKM)  Pemantauan dan pengukuran kepuasan pasien dan keluarga adalah kegiatan untuk mengukur tingkat kesenjangan pelayana RS yang diberikan dengan harapan pasien dan keluarga yang di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat.  Kepuasan pasien dan keluarga di ukur dengan mendapatkan gambaran persepsi pasien dan keluarga pada saat mendapatkan pengalaman selama di layani di RS melalui:  Metode kuesioner atau interview dengan konversi rentang angka “ Tidak Puas “ sampai “ puas “ → 1-5  Jumlah responden berdasarkan sampling pasien rawat jalan / rawat inap dan gawat darurat.  Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien terhadap:  Fasilitas: Sarana, prasarana, alat.  SDM : Perawat, Dokter, Petugas lain.  Farmasi : Kecepatan, sikap petugas, penjelasan penggunaan, obat.  Service → pendaftaran, ruang tunggu, pelayanan: kecepatan, kemudahan, kenyamanan.  Pengambilan kuesioner → sesuai



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



72



kebijakan RS minimal 1x persemester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS. Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai dengan metode dan ketentuan sebagaiman diatur dalam pedoman umum penyusunan indeks kepuasan masyarakat unit layanan instansi pemerintah. Proses Hasil penilaian IKM Jumlah komulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang disurvey (dalam persen) Skala maksimal penilaian IKM Jumlah total pasien yang dilakukan survey (n minimal 50) Angka kepuasan pasien dan keluarga >80% atau ≥ 85% Semua pasien, keluarga, pengunjung Hasil penilaian IKM/ Skala maksimal penilaian IKM X 100% Hasil kuesioner dan rekapitulais hasil kuesioner Hasil survey Sesuai kebijakan rumah sakit 3 bulan setiap 6 bulan Persemester 6 bulan sekali 3 bulan setiap 6 bulan Melakukan survey kepuasan pasien dan keluarga dengan alat bantu kuesioner Survey Sesuai kebijakan rumah sakit Sampling dihitung dan dipilih sesuai dengan sampling yang benar Minimal sampel 50 Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. 5) Formulir kuesioner untuk responden 6) Formulir reakpitulasi responden sebanyak sample yang di ambil , formulir survey kepuasan pelanggan (IKM) Unit pelayanan pelanggan Pejabat penanggung jawab pelayanan



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL



RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA



PENANGGUNG JAWAB



3. KECEPATAN RESPON MENANGANI COMPLAIN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Kecepatan respon terhadap complain  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran 73







Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektiftas dan mutu pelayanan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan Kecepatan respon terhadap complain adaalh kecepatan rumah sakit dalam menanggapi komplai baik tertulis, lisan atau melalui media mass, yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), tinggi (kuning), rendah ( hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time complain tersebut sesuai dengan kategorisasi/ grading / dampak risiko.



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



Warna merah : Cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam system, / kelangsungan organisasi, potensi kerugian material, dll. Warna kuning: Cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll. Warna hijau: Tidak menimbulkan kerugian berarti, baik material,maupun inmaterial. Kriteria panilaian : 7) Melihat data rekapitulasi complain yang dikategorikan merah, kuning, hijau. 8) Melihat data tindak lanjut complain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar. 9) Membuat persentase jumlah complain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh complain disetiap kategori; g) Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam. h) Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari. i) Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari. Proses dan outcome KKM + KKK+ KKH (%) 3 >7 % Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media mass



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI 74



KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA



(KKM + KKK+ KKH) : 3 Survey kepuasan pelanggan, laporan, rekapitulasi complain, keluhan. Satu bulan Tiga bulan Mencatat semua komplian pelanggan di buku complain Sesuai kebijakan rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Buku complain pelanggan Kepala bagian pelayanan pelanggan



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 4. WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Waktu tunggu pelayanan rawat jalan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata- rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba dipoliklinik sampai dilayani dokter Proses dan outcome Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan. ≤ 60 menit Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran Pasien yang tidak datang pada waktu yang di tentukan, atau saat di panggil. Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik, sampai dengan dilayani dokter dibagi jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan. Instalasi rawat jalan Cacatan: survey observasi langsung(sanpling) bila jumlah pasien > 50 pasien perbulan Satu bulan



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



SUMBER DATA



FREKUENSI PENGUMPULAN DATA 75



PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA



Tiga bulan Mengisi form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Sesuai kebijakan rumah sakit Semua pasien rawat jalan yang di survey Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form lama waktu tunggu pelayanan poli rawat jalan Kepala instalasi rawat jalan



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



5. PENYEDIAAN OBAT OBAT EMERGENCY KEBIDANAN JUDUL INDIKATOR



Penyediaan obatobat emergency kebidanan  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas Terpenuhinya obat – obat emergency kebidanan di RS, agar dapat memberikan pelayanan yang optimal dan meningkatkan keselamatan pasien Obat Emergency adalah obat- obatan yang diperlukan untuk keadaan yang mengancam nyawa . Proses dan outcome Obat emergency kebidanan yang tidak tersedia di VK atau ruang kebidanan, dan kamar operasi Seluruh obat emergency kebidanan yang harus ada di VK atau kebidanan, dan Kamar Operasi 100% Obat- obat emergency Kebidanan yang ada di VK, kebidanan dan Kamar Operasi N / D X 100% Pencatatan emergency kit kebidanan, stok VK dan stok emergency kamar operasi Satu bulan Tiga bulan Observasi pencatatan di buku ekit emergency kebidanan, stok VK dan stok emergency kamar operasi Seluruh obata emergency kebidanan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



76



waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Buku ekit, stok VK, dan stok emergency kamar operasi Kepala instalasi farmasi



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



C. INDIKATOR AREA KESELAMATAN PASIEN (SESUAI INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN)



77



INDIKATOR PROGNAS



78



A. PONEK 1. ANGKA IMD JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Pelaksanaan Inisiasi Menyusu Dini  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran



DIMENSI MUTU TUJUAN



Kontak dini antara ibu dan bayi Terlaksananya IMD pada bayi baru lahir sehingga memungkinkan terjadinya skin to skin kontak antara ibu dan bayi secara dini Pelaksanaan IMD adalah proses membiarkan bayi menyusu sendiri, dengan cara segera setelah kelahiran, bayi diletakkan di dada ibu yg dilakukan oleh bidan/petugas kesehatan Proses dan outcome Jumlah bayi yang dilakukan IMD Jumlah persalinan/kelahiran 100% Bayi yang dapat dilakukan IMD Kondisi ibu atau bayi yang tidak mungkin untuk dilakukan IMD N / D X 100% Form catatan IMD Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Seluruh persalinan/ kelahiran Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form cacatan IMD Kepala instalasi VK atau Perinatologi



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2. ANGKA KETERLAMBATAN PASIEN OPERASI SECTIO CESAREA (SC) (> 30 MENIT) JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Keterlambatan operasi section cesarean  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit. Efektifitas dan keselamatan pasien Tergambarnya mutu pelayanan kebidanan dan kandungan yang efektif sehingga



DIMENSI MUTU TUJUAN 79



member kepuasan pasien dan meningkatkan keselamatan pasien Sectio cesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk melahirkan janin dari perut ibu Keterlambatan Sectio cesarea adalah penundaan operasi section cesarean > 30 menit dari jadwal yang telah ditentukan. Proses dan outcome Jumlah pasien yang jadwal operasi section cesarean tertunda > 30 menit dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien yang dijadwalkan operasi section cesarea ≥ 90 % Semua pasien operasi section cesarea tepat waktu Pasien yang memerlukan tindakn section cesarean cito N/D X100% Sesuai kebijakan Rumah sakit Semua pasien yang dijadwalkan untuk operasi section cesarean Satu bulan Tiga bulan Sensus harian Seluruh pasien yang dijadwalkan untuk operasi section cesarean Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form pencatatan pasien yang di tunda penjadwalan section cesarean Kepala instalasi kebidanan



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB 3. ANGKA KEMATIAN IBU DAN BAYI JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Angka kematian ibu dan bayi  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Permenkes no.97 th.2014 tentang pelayanan kesehatan kehamilan  Progrm nasional RS Efektifitas dan keselamatan pasien Terwujudnya gambaran peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien serta mendukung program nasional rumah sakit yang diatur pemerintah Kematian ibu merupakan kematian ibu pada saat hamil atau kematian dalam kurun waktu 42 hari sejak terminasi kehamilan tanpa memandang lamanya kehamilan ,



DIMENSI MUTU TUJUAN



DEFINISI OPERASIONAL



80



yakni kematian yang disebabkan karena kehamilannya atau penanganannya, tetapi bukan karena sebab – sebab lain seperti kecelakaan dan jatuh. Kematian bayi merupakan kematian yang terjadi pada bayi usia 0 – 11 bulan ( termasuk neonatal) Efektifitas dan keselamatan pasien Kematian ibu Jumlah kematian ibu karena hamil, bersalin dan nifas Kematian bayi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang meninggal Kematian ibu per 100.000 kelahiran hidup Jumlah kelahiran hidup ibu bersalin



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



DENOMINATOR(PENYEBUT)



Kematian bayi per 1000 kelahiran hidup Jumlah kelahiran hidup Jumlah kematian ibu dan bayi Kematian ibu N/D X 100.000



TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA



Kematian bayi N / D X 1000 Rekam Medis Satu bulan Satu tahun Mengisi register kelahiran dan kematian ibu dan bayi Seluruh kelahiran di rumah sakit Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Register kelahiran dan kematian ibu dan bayi Kepala instalasi kebidanan. Kepala instalasi perinatologi



SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



4. PELAKSANAAN ANC ( ANTE NATAL CARE) JUDUL INDIKATOR DASAR PEMIKIRAN



Pelaksanaan ante natal care (ANC)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit.  Program Nasional RS Efektifitas dan keselamatan pasien Tergambarnya mutu pelayanan kebidanan



DIMENSI MUTU TUJUAN 81



dan kandungan yang efektif sehingga member kepuasan pasien dan meningkatkan keselamatan pasien Ante Natal Care merupakan pemeriksaan kehamilan yang bertujuan untuk meningkatkan kesehatan fisik dan mental pada ibu hamil secara optimal,hingga mampu menghadapi masa persalinan, nifas, menghadapi persiapan pembarian ASI secara ekslusif, serta kembalinya alat reproduksi dengan wajar. Proses dan outcome Jumlah pasien di poliklinik kebidanan yang dilakukan ante natal care (ANC) Seluruh ibu hamil yang mendaftar di poliklinik kebidanan 100% Ibu hamil yang dilakukan pemeriksaan ante natal care (ANC) Ibu hamil yang menolak untuk dilakukan ante natal care (ANC) N / D X 100% Rekam Medik Satu bulan Tiga bulan Mengisi form ANC( Ante natal care) Seluruh ibu hamil yang control di poliklinik Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. Form ANC ( Ante Natal Care) Kepala instalasi rawat jalan.



DEFINISI OPERASIONAL



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



B. TB 1. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB) JUDUL INDIKATOR



Kegiatan penegakan diagnosis tuberculosis (TB)  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit.  Program Nasional RS Efektifitas dan keselamatan Terlaksananya diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan. Penegakan diagnosis pasti TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan.



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL



82



JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG)



Proses dan outcome Jumlah penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis TB di RS dalam 3 bulan Jumlah penegakan diagnosis TB di RS dalam 3 bulan 60% Penegakan diagnosis TB melalui pemeriksaan mikroskopis pada pasien rawat jalan N / D X 100% Rekam medis rawat jalan Tiga bulan Enam bulan Mengisi form pencatatan pemeriksaan pasien TB Seluruh pasien yang dilakukan pemeriksaan TB Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. form pencatatan pemeriksaan pasien TB Kepala instalasi rawat jalan



DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA CARA PENGUMPULAN DATA SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB



2. KEGIATAN PENEGAKAN DIAGNOSIS TUBERCULOSIS (TB) JUDUL INDIKATOR



Kegiatan penegakan diagnosis tuberculosis TB  UU No 44/ 2009 tentang RS.  PMK 1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran  Kepmenkes No. 129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPM Rumah Sakit.  Program Nasional RS Efektifitas Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS Pencacatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan ke RS Proses dan Outcome Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang di catat dan dilaporkan Seluruh kasus TB rawat jalan di RS 60% Seluruh pasien TB rawat jalan yang dicatat dan dilaporkan N/D X 100% Rekam Medik Tiga bulan Enam bulan



DASAR PEMIKIRAN



DIMENSI MUTU TUJUAN DEFINISI OPERASIONAL JENIS INDIKATOR NUMERATOR(PEMBILANG) DENOMINATOR(PENYEBUT) TARGET PENCAPAIAN KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSKLUSI FORMULA SUMBER DATA FREKUENSI PENGUMPULAN DATA PERIODE ANALISA 83



CARA PENGUMPULAN DATA



Mengisi form pencatatan pemeriksaan pasien TB Seluruh pasien TB yang di laporkan Hasil akhir  Diagram garis digunakan untuk menampilkan data dari waktu ke waktu  Diagram Batang digunakan apabila dilakukan perbandingan dengan Rumah sakit lain, atau perbandingan dengan standar lainnya. form pencatatan pemeriksaan pasien TB Kepala instalasi rawat jalan



SAMPEL RENCANA ANALISA



INSTRUMEN PENGAMBILAN DATA PENANGGUNG JAWAB C. PPRA D. HIV / AIDS



84