26 0 274 KB
PROFIL INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUI MADINAH KASEMBON TAHUN 2018
RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON Jl. Raya Sukosari No. 32, Kasembon, Malang Telp/Fax. : 0354 – 328144, 326688
1.
INDIKATOR AREA KLINIS
1.1. PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD) a. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD 1 2
Judul Indikator
Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di
Definisi Operasional
Gawat Darurat Kecepatan pelayanan di gawat darurat adalah sejak pasien tersebut datang sampai
Tujuan dan Dimensi
mendapat pelayanan dokter Terselenggaranya pelayanan yang cepat
Mutu
dan responsif dan mampu menangani
4
Dasar Pemikiran/
pasien gawat darurat Kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang
5
Literatur Numerator
standar pelayanan minimal rumah sakit Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan
3
sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani 6 7 8
Denominator Formula Pengukuran Metodologi
dokter Jumlah pasien yang disampling Numerator/DenominatorX 100 Concurent
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Sample populasi - Harian
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
12
Data Metodologi Analisis
13
Data Sumber Data
14
Penanggung Jawab
15
Pengumpul Data Publikasi Data
-
Bulanan Bulanan
- Semester Ratechart -
RekamMedis
-
Observasi
- Triwulan - Tahunan
- Formmonitoring Kepala IGD -
Di rapat kerja
-
Rapat ruangan
-
Rapat komite keperawatan
-
Rapat komite medis
b. Kematian pasien < 24 jam di Gawat darurat 1 2
Judul Indikator
Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat
Definisi Operasional
Darurat Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien
Tujuan dan Dimensi
datang Terselenggaranya pelayanan yang efektif
Mutu
dan mampu menyelamatkan pasien gawat
4
Dasar Pemikiran/
darurat SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II
5
Literatur Numerator
Jumlah pasien yang meninggal dalam
6
Denominator
periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani di
3
Instalasi Gawat Darurat 7 8
Formula Pengukuran Metodologi
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Setiap bulan
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
Tiga bulan sekali
12
Data Metodologi Analisis
13 14
Data Sumber Data Penanggung Jawab
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
Rekam Medik Kepala Instalasi Gawat Darurat
-
c. Kejadian kesalahan pemberian obat high alert di IGD
1
Judul Indikator
2
Definisi Operasional
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat High-alert Kesalahan pemberian obat yaitu jika terjadi kesalahan pemberian obat baik di ruang perawatan maupun di instalasi farmasi. Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat
Tujuan dan Dimensi
yang Tidak Diinginkan (ROTD) Mengurangi insiden keselamatan pasien
Mutu
akibat pemberian obat
Dasar Pemikiran/
Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang
Literatur
standar pelayanan kefarmasian di rumah
5
Numerator
sakit Jumlah kesalahan pemberian obat High-
6 7 8
Denominator Formula Pengukuran Metodologi
alert Jumlah pemberian obat High Alert Numerator dalam 1 bulan Sensus Harian
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Total populasi Harian
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
12
Data Metodologi Analisis
3
4
Data 13
Sumber Data
Bulanan Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan dengan standar IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar
14
Penanggung Jawab
operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
kamar operasi, instalasi farmasi 0 Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit
d. Kepatuhan double cek pada penggunaan obat high alert di IGD 1
Judul Indikator
Kepatuhan
Double
Check
pada
2
Definisi Operasional
3
Tujuan dan Dimensi
Penggunaan Obat High Alert Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD). Prosedur double check merupakan suatu prosedur yang harus dilakukan dalam persiapan obat high-alert yaitu dengan melakukan pemeriksaan kedua oleh petugas yang berbeda secara independen sebelum obat diserahkan kepada perawat maupun kepada pasien yang terdiri dari: Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/resep/instruksi dokter. Ketepatan perhitungan dosis obat. Identitas pasien. Mengurangi insiden keselamatan pasien
Mutu
akibat pemberian obat
4
Dasar Pemikiran/ Literatur
Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di rumah sakit Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1
5
Numerator
Jumlah obat high-alert yang dilakukan
6
Denominator
prosedur double check sebelum diberikan Jumlah seluruh obat high-alert yang
7 8
Formula Pengukuran Metodologi
diberikan kepada pasien Numerator/denominator x 100% Sensus Harian
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Total populasi Harian
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
12
Data Metodologi Analisis Data
13
Bulanan Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan dengan standar Rekam medis dan lembar resep IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar
Sumber Data
14
Penanggung Jawab
operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
kamar operasi, instalasi farmasi 100% Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit, rapat panitia farmasi
e. Respon time kebersihan ruangan Judul Indikator Definisi Operasional
Respon Time Kebersihan Ruangan Respon time kebersihan ruangan adalah waktu yang dibutuhkan sejak petugas melaporkan adanya ruangan yang harus segera dibersihkan (tumpahan cairan, darah, genangan air yang dapat beresiko pasien terjatuh
Tujuan Dimensi Mutu
dll)
sampai
petugas
cleaning
membersihkan ruangan tersebut Menilai mutu pihak ketiga dari cleaning service Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas
service
Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator
Perjanjian kerjasama antara RSUI Madinah Kasembon dengan PT Duta Clean Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas menghubungi pihak cleaning service yang disampling secara acak sampai ruangan dibersihkan
Denuminator Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data
Jumlah kegiatan cleaning service yang disampling Numerator/ denominator Retrospektif Sensus Harian
Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data
Sampel Harian Mingguan Bulanan Lainnya….
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data
Mingguan Bulanan Triwulan Semester
< 15 menit Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend Seluruh ruang/unit di rumah sakit PIC data masing-masing unit Internal : rapat antar unit
1.2. RAWAT JALAN a. Jam buka pelayanan 1
Judul Indikator
2
Definisi Operasional
3
Tujuan dan Dimensi
Buka pelayanan sesuai ketentuan Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka sesuai jadwal yang di tentukan RSUI Madinah Kasembon Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan
4
5
Mutu
spesialistik pada hari kerja di rumah sakit
Dasar Pemikiran/ Literatur
SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS
Numerator
Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan
6
Denominator
Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan
7
Formula Pengukuran
spesialistik dalam satu bulan 100 %
8
Metodologi pengumpulan data
9
Cakupan Data
Register rawat jalan
10 Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data 11 Frekuensi Analisis Data 3 bulan
b. Waktu tunggu di rawat jalan 1 2
Judul Indikator Definisi Operasional
3
Tujuan dan Dimensi Mutu
4
Dasar Pemikiran/
5
Literatur Numerator
6
Denominator
Waktu tunggu di Rawat Jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey
7 8
Formula Pengukuran Metodologi
9
pengumpulan data Cakupan Data
Survey pasien rawat jalan
10
Frekuensi
1 bulan
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
3 bulan
12
Data Metodologi Analisis
13 14
Data Sumber Data Penanggung Jawab
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
Survey Pasien rawat jalan Kepala Instalasi rawat jalan Numerator: Denominator x 100% -
c. Ketepatan jam praktek dokter Ketepatan jam praktek dokter umum dan dokter gigi 1
Judul Indikator
Ketepatan jam praktek dokter umum dan dokter gigi
2
Definisi Operasional
Ketidak sesuaian jam praktek dokter dengan jadwal yang tertera
3
Tujuan dan Dimensi
Meningkatkan kepuasan pasien
Mutu 4
5
Dasar Pemikiran/
Dokter umum dan dokter gigi masih sering
Literatur
tidak menepati jadwal praktek
Numerator
Jumlahmenit keterlambatan jam praktek dokter
6
Denominator
Jumlah jadwal praktek yang disurvey
7
Formula Pengukuran
Observasi
8
Metodologi
Concurrent
pengumpulan data 9
Cakupan Data
10
Frekuensi
Harian
Pengumpulan Data 11
Frekuensi Analisis
Bulanan
12
Data Metodologi Analisis
Run chart
Data 13
Sumber Data
Observasi
14
Penanggung Jawab
Perawat poliklinik
Pengumpul Data 15
Publikasi Data
Laporan bulanan Rapat komite medis
d. Penegakan dx TB e. Terlaksananya kegiatan dan pencatatan pelaporan TB f. Kejadian kesalahan pemberian obat High Alert di rawat jalan 1
Judul Indikator
2
Definisi Operasional
Kejadian Kesalahan Pemberian Obat High-alert Kesalahan pemberian obat yaitu jika terjadi kesalahan pemberian obat baik di ruang perawatan maupun di instalasi farmasi. Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat
3
Tujuan dan Dimensi
yang Tidak Diinginkan (ROTD) Mengurangi insiden keselamatan pasien
Mutu
akibat pemberian obat Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas
Dasar Pemikiran/
Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang
Literatur
standar pelayanan kefarmasian di rumah
5
Numerator
sakit Jumlah kesalahan pemberian obat High-
6 7 8
Denominator Formula Pengukuran Metodologi
Numerator dalam 1 bulan Sensus Harian
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Total populasi Harian
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
12
Data Metodologi Analisis
4
alert
Data
Bulanan Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan
13
Sumber Data
dengan standar IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar
14
Penanggung Jawab
operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
kamar operasi, instalasi farmasi 0 Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit
g. Respon time kebersihan ruangan Judul Indikator Definisi Operasional
Respon Time Kebersihan Ruangan Respon time kebersihan ruangan adalah waktu yang dibutuhkan sejak petugas melaporkan adanya ruangan yang harus segera dibersihkan (tumpahan cairan, darah, genangan air yang dapat beresiko pasien terjatuh
dll)
sampai
petugas
membersihkan ruangan tersebut
cleaning
service
Tujuan Dimensi Mutu
Menilai mutu pihak ketiga dari cleaning service Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan
Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator
Perjanjian kerjasama antara RSUI Madinah Kasembon dengan PT Duta Clean Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas menghubungi pihak cleaning service yang disampling secara acak sampai ruangan dibersihkan
Denuminator Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data
Jumlah kegiatan cleaning service yang disampling Numerator/ denominator Retrospektif Sensus Harian
Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data
Sampel Harian Mingguan Bulanan Lainnya….
Frekuensi Analisa Data
Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data
Mingguan Bulanan Triwulan Semester
< 15 menit Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend Seluruh ruang/unit di rumah sakit PIC data masing-masing unit Internal : rapat antar unit
1.3. Rawat Inap Arofah a. Jam visite dokter spesislis Judul Indikator Definisi Operasional
Jam visite dokter spesialis Visite dokter spesialis adalah kunjungan
dokter
spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan
waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
Dimensi Mutu
dengan jam 14.00 Tergambarnya keperdulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan. Akses, kesinambungan pelayanan
Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator
SK Menkes No.129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
Tujuan
dengan jam 14.00 yang di survey Denuminator
Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey
Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi Analisa Data Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data
Tiap bulanan Tiap 3 bulanan 100% Survey PIC ruangan rawat inap
b. Kematian pasien > 48 jam
1 2
Judul Indikator Definisi Operasional
3
Tujuan dan Dimensi
4
Mutu Dasar Pemikiran/ Literatur
Kematian Pasien > 48 Jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS
5
Numerator
Jumlah kejadian kematian pasien rawat
6
Denominator
inap > 48 jam dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
7 8
Formula Pengukuran Metodologi
Retrospektif
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
1 bulan
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
1 bulan
12
Data Metodologi Analisis
13 14
Data Sumber Data Penanggung Jawab
Rekam Medis PIC rawat inap
15 14 15
Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data
< 45 % Rekam medis Rapat bulanan PMKP
c. Kejadian pulang atas permintaan sendiri 1
Judul Indikator
Kejadian pasien pulang atas permintaan
2
Definisi Operasional
sendiri (APS) Pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diperbolehkan
3
Tujuan dan Dimensi
pulang oleh dokter Tergambarnya penilain pasien terhadap
4
Mutu Dasar Pemikiran/
efektifitas pelayanan rumah sakit Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang
5
Literatur Numerator
standar pelayanan minimal rumah sakit Jumlah pasien pulang paksa dalam satu
6
Denominator
bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam
7
Formula Pengukuran
satu bulan Numerator/ denominator X 100%
8
Metodologi
Concurrent
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Bulanan
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
3 bulanan
12
Data Metodologi Analisis
Run chart
13
Data Sumber Data
-
Laporan bulanan unit rawat inap
14
Penanggung Jawab
- Rekam medis PIC rawat inap
15
Pengumpul Data Publikasi Data
Rapat kerja bulanan
d. Pemberian terapi antibiotic pasien dengan diagnose DHF 1
Judul Indikator
Pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan
2
Definisi Operasional
diagnosis
DHF
(Dengue
Haemorhagic Fever). Persentase pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan diagnosis DHF (Dengue Haemorhagic Fever) tanpa komorbiditas
3
Tujuan dan Dimensi
infeksi bacterial Mengetahui persentase pemberian terapi
Mutu
antibiotik pada Pasien dengan diagnosis DHF (Dengue Haemorhagic Fever)
4
Dasar Pemikiran/
Permenkes 58 tahun 2014 tentang Standar
5
Literatur Numerator
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Semua pasien rawat inap dengan diagnosis DHF yang mendapatkan terapi antibiotik
6
Denominator
7
Formula Pengukuran
(tanpa komorbiditas infeksi) Jumlah pasien rawat inap dengan diagnosa DHF (tanpa komorbiditas infeksi)
Jumlah pasien DHF yang menggunakan antibiotik/ Jumlah pasien DHF tanpa komorbiditas infeksi x 100 %
8
Metodologi
Concurrent
9 10
pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi
Bulanan
11
Pengumpulan Data Frekuensi Analisis
Bulanan
12
Data Metodologi Analisis
Run chart
13 14
Data Sumber Data Penanggung Jawab
Rekam Medis Kepala Ruangan Rawat Inap
15
Pengumpul Data Publikasi Data
Rapat komite medik
e. Kejadian reaksi tranfusi 1 2
Judul Indikator Definisi Operasional
Kejadian reaksi transfusi Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai24 jam setelah transfusi : a. Ringan: pruritus, urtika, rash. b. Sedang – Berat: gelisah, kemerahan di kulit, demam,urtika, takikardia, sampai kaku otot. c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfusedengan tandatanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam). d. Reaksi
hemolitik
intravascular:
timbul beberapa menitawal transfusi dengan
tanda-tanda
hipotensi,
penurunan
kesadaran
perdarahan
tidak terkontrol. e. TRALI
(Transfusion-associated
acute lung injury),terjadi 1 – 4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang difus. 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca tranfusi : a. Reaksi hemolitik lambat: demam, anemia, ikterik, hemoglobinuri. b. Purpura:
perdarahan
trombositopenia
dan berat
(