Profil Indikator [PDF]

Citation preview

PROFIL INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUI MADINAH KASEMBON TAHUN 2018



RUMAH SAKIT UMUM ISLAM MADINAH KASEMBON Jl. Raya Sukosari No. 32, Kasembon, Malang Telp/Fax. : 0354 – 328144, 326688



1.



INDIKATOR AREA KLINIS



1.1. PELAYANAN GAWAT DARURAT (IGD) a. Waktu tanggap pelayanan dokter IGD 1 2



Judul Indikator



Waktu Tanggap Pelayanan Dokter di



Definisi Operasional



Gawat Darurat Kecepatan pelayanan di gawat darurat adalah sejak pasien tersebut datang sampai



Tujuan dan Dimensi



mendapat pelayanan dokter Terselenggaranya pelayanan yang cepat



Mutu



dan responsif dan mampu menangani



4



Dasar Pemikiran/



pasien gawat darurat Kepmenkes No 129 tahun 2008 tentang



5



Literatur Numerator



standar pelayanan minimal rumah sakit Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan



3



sejak kedatangan semua pasien yang disampling secara acak sampai dilayani 6 7 8



Denominator Formula Pengukuran Metodologi



dokter Jumlah pasien yang disampling Numerator/DenominatorX 100 Concurent



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Sample populasi - Harian



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



12



Data Metodologi Analisis



13



Data Sumber Data



14



Penanggung Jawab



15



Pengumpul Data Publikasi Data



-



Bulanan Bulanan



- Semester Ratechart -



RekamMedis



-



Observasi



- Triwulan - Tahunan



- Formmonitoring Kepala IGD -



Di rapat kerja



-



Rapat ruangan



-



Rapat komite keperawatan



-



Rapat komite medis



b. Kematian pasien < 24 jam di Gawat darurat 1 2



Judul Indikator



Kematian Pasien ≤ 24 jam di Gawat



Definisi Operasional



Darurat Kematian ≤ 24 jam adalah kematian yang terjadi dalam periode 24 jam sejak pasien



Tujuan dan Dimensi



datang Terselenggaranya pelayanan yang efektif



Mutu



dan mampu menyelamatkan pasien gawat



4



Dasar Pemikiran/



darurat SK Menkes No. 129/Menkes/SK/II



5



Literatur Numerator



Jumlah pasien yang meninggal dalam



6



Denominator



periode ≤ 24 jam sejak pasien datang Jumlah seluruh pasien yang ditangani di



3



Instalasi Gawat Darurat 7 8



Formula Pengukuran Metodologi



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Setiap bulan



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



Tiga bulan sekali



12



Data Metodologi Analisis



13 14



Data Sumber Data Penanggung Jawab



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



 Rekam Medik Kepala Instalasi Gawat Darurat



-



c. Kejadian kesalahan pemberian obat high alert di IGD



1



Judul Indikator



2



Definisi Operasional



Kejadian Kesalahan Pemberian Obat High-alert Kesalahan pemberian obat yaitu jika terjadi kesalahan pemberian obat baik di ruang perawatan maupun di instalasi farmasi. Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat



Tujuan dan Dimensi



yang Tidak Diinginkan (ROTD) Mengurangi insiden keselamatan pasien



Mutu



akibat pemberian obat



Dasar Pemikiran/



 Efisiensi  Efektifitas  Aksesibilitas  Keselamatan  Fokus kepada Pasien  Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang



Literatur



standar pelayanan kefarmasian di rumah



5



Numerator



sakit Jumlah kesalahan pemberian obat High-



6 7 8



Denominator Formula Pengukuran Metodologi



alert Jumlah pemberian obat High Alert Numerator dalam 1 bulan Sensus Harian



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Total populasi Harian



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



12



Data Metodologi Analisis



3



4



Data 13



Sumber Data



 Bulanan  Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan dengan standar IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar



14



Penanggung Jawab



operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



kamar operasi, instalasi farmasi 0 Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit



d. Kepatuhan double cek pada penggunaan obat high alert di IGD 1



Judul Indikator



Kepatuhan



Double



Check



pada



2



Definisi Operasional



3



Tujuan dan Dimensi



Penggunaan Obat High Alert Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat yang Tidak Diinginkan (ROTD). Prosedur double check merupakan suatu prosedur yang harus dilakukan dalam persiapan obat high-alert yaitu dengan melakukan pemeriksaan kedua oleh petugas yang berbeda secara independen sebelum obat diserahkan kepada perawat maupun kepada pasien yang terdiri dari:  Kesesuaian antara obat dengan rekam medik/resep/instruksi dokter.  Ketepatan perhitungan dosis obat.  Identitas pasien. Mengurangi insiden keselamatan pasien



Mutu



akibat pemberian obat



4



Dasar Pemikiran/ Literatur



      



Efisiensi Efektifitas Aksesibilitas Keselamatan Fokus kepada Pasien Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang standar pelayanan kefarmasian di rumah sakit  Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1



5



Numerator



Jumlah obat high-alert yang dilakukan



6



Denominator



prosedur double check sebelum diberikan Jumlah seluruh obat high-alert yang



7 8



Formula Pengukuran Metodologi



diberikan kepada pasien Numerator/denominator x 100% Sensus Harian



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Total populasi Harian



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



12



Data Metodologi Analisis Data



13



 Bulanan  Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan dengan standar Rekam medis dan lembar resep IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar



Sumber Data



14



Penanggung Jawab



operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



kamar operasi, instalasi farmasi 100% Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit, rapat panitia farmasi



e. Respon time kebersihan ruangan Judul Indikator Definisi Operasional



Respon Time Kebersihan Ruangan Respon time kebersihan ruangan adalah waktu yang dibutuhkan sejak petugas melaporkan adanya ruangan yang harus segera dibersihkan (tumpahan cairan, darah, genangan air yang dapat beresiko pasien terjatuh



Tujuan Dimensi Mutu



dll)



sampai



petugas



cleaning



membersihkan ruangan tersebut Menilai mutu pihak ketiga dari cleaning service  Efisiensi  Efektifitas  Aksesibilitas



service



 Keselamatan  Fokus kepada Pasien  Kesinambungan Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator



Perjanjian kerjasama antara RSUI Madinah Kasembon dengan PT Duta Clean Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas menghubungi pihak cleaning service yang disampling secara acak sampai ruangan dibersihkan



Denuminator Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Jumlah kegiatan cleaning service yang disampling Numerator/ denominator  Retrospektif  Sensus Harian



Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data



Sampel  Harian  Mingguan  Bulanan  Lainnya….    



Frekuensi Analisa Data



Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data



Mingguan Bulanan Triwulan Semester



< 15 menit Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend Seluruh ruang/unit di rumah sakit PIC data masing-masing unit Internal : rapat antar unit



1.2. RAWAT JALAN a. Jam buka pelayanan 1



Judul Indikator



2



Definisi Operasional



3



Tujuan dan Dimensi



Buka pelayanan sesuai ketentuan Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan rawat jalan oleh tenaga spesialis jam buka sesuai jadwal yang di tentukan RSUI Madinah Kasembon Tersedianya jenis pelayanan rawat jalan



4



5



Mutu



spesialistik pada hari kerja di rumah sakit



Dasar Pemikiran/ Literatur



SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS



Numerator



Jumlah pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka sesuai ketentuan dalam satu bulan



6



Denominator



Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan



7



Formula Pengukuran



spesialistik dalam satu bulan 100 %



8



Metodologi pengumpulan data



9



Cakupan Data



Register rawat jalan



10 Frekuensi Pengumpulan 1 bulan Data 11 Frekuensi Analisis Data 3 bulan



b. Waktu tunggu di rawat jalan 1 2



Judul Indikator Definisi Operasional



3



Tujuan dan Dimensi Mutu



4



Dasar Pemikiran/



5



Literatur Numerator



6



Denominator



Waktu tunggu di Rawat Jalan Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses oleh pasien SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang disurvey Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvey



7 8



Formula Pengukuran Metodologi



9



pengumpulan data Cakupan Data



Survey pasien rawat jalan



10



Frekuensi



1 bulan



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



3 bulan



12



Data Metodologi Analisis



13 14



Data Sumber Data Penanggung Jawab



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



Survey Pasien rawat jalan Kepala Instalasi rawat jalan Numerator: Denominator x 100% -



c. Ketepatan jam praktek dokter Ketepatan jam praktek dokter umum dan dokter gigi 1



Judul Indikator



Ketepatan jam praktek dokter umum dan dokter gigi



2



Definisi Operasional



Ketidak sesuaian jam praktek dokter dengan jadwal yang tertera



3



Tujuan dan Dimensi



Meningkatkan kepuasan pasien



Mutu 4



5



Dasar Pemikiran/



Dokter umum dan dokter gigi masih sering



Literatur



tidak menepati jadwal praktek



Numerator



Jumlahmenit keterlambatan jam praktek dokter



6



Denominator



Jumlah jadwal praktek yang disurvey



7



Formula Pengukuran



Observasi



8



Metodologi



Concurrent



pengumpulan data 9



Cakupan Data



10



Frekuensi



Harian



Pengumpulan Data 11



Frekuensi Analisis



Bulanan



12



Data Metodologi Analisis



Run chart



Data 13



Sumber Data



Observasi



14



Penanggung Jawab



Perawat poliklinik



Pengumpul Data 15



Publikasi Data



Laporan bulanan Rapat komite medis



d. Penegakan dx TB e. Terlaksananya kegiatan dan pencatatan pelaporan TB f. Kejadian kesalahan pemberian obat High Alert di rawat jalan 1



Judul Indikator



2



Definisi Operasional



Kejadian Kesalahan Pemberian Obat High-alert Kesalahan pemberian obat yaitu jika terjadi kesalahan pemberian obat baik di ruang perawatan maupun di instalasi farmasi. Obat High-alert adalah Obat yang harus diwaspadai karena sering menyebabkan terjadi kesalahan/kesalahan serius (sentinel event) dan Obat yang berisiko tinggi menyebabkan Reaksi Obat



3



Tujuan dan Dimensi



yang Tidak Diinginkan (ROTD) Mengurangi insiden keselamatan pasien



Mutu



akibat pemberian obat  Efisiensi  Efektifitas  Aksesibilitas



Dasar Pemikiran/



 Keselamatan  Fokus kepada Pasien  Kesinambungan Permenkes No 72 tahun 2016 tentang



Literatur



standar pelayanan kefarmasian di rumah



5



Numerator



sakit Jumlah kesalahan pemberian obat High-



6 7 8



Denominator Formula Pengukuran Metodologi



Numerator dalam 1 bulan Sensus Harian



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Total populasi Harian



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



12



Data Metodologi Analisis



4



alert



Data



 Bulanan  Triwulan Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend/ dibandingkan



13



Sumber Data



dengan standar IGD, rawat jalan, rawat inap, kamar



14



Penanggung Jawab



operasi, instalasi farmasi PIC data IGD, rawat jalan, rawat inap,



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



kamar operasi, instalasi farmasi 0 Internal : rapat rutin komite PMKP, lembar feedback data ke unit



g. Respon time kebersihan ruangan Judul Indikator Definisi Operasional



Respon Time Kebersihan Ruangan Respon time kebersihan ruangan adalah waktu yang dibutuhkan sejak petugas melaporkan adanya ruangan yang harus segera dibersihkan (tumpahan cairan, darah, genangan air yang dapat beresiko pasien terjatuh



dll)



sampai



petugas



membersihkan ruangan tersebut



cleaning



service



Tujuan Dimensi Mutu



Menilai mutu pihak ketiga dari cleaning service  Efisiensi  Efektifitas  Aksesibilitas  Keselamatan  Fokus kepada Pasien  Kesinambungan



Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator



Perjanjian kerjasama antara RSUI Madinah Kasembon dengan PT Duta Clean Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak petugas menghubungi pihak cleaning service yang disampling secara acak sampai ruangan dibersihkan



Denuminator Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data



Jumlah kegiatan cleaning service yang disampling Numerator/ denominator  Retrospektif  Sensus Harian



Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data



Sampel  Harian  Mingguan  Bulanan  Lainnya….    



Frekuensi Analisa Data



Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data



Mingguan Bulanan Triwulan Semester



< 15 menit Statistik : Run chart Interpretasi Data : trend Seluruh ruang/unit di rumah sakit PIC data masing-masing unit Internal : rapat antar unit



1.3. Rawat Inap Arofah a. Jam visite dokter spesislis Judul Indikator Definisi Operasional



Jam visite dokter spesialis Visite dokter spesialis adalah kunjungan



dokter



spesialis setiap hari kerja sesuai dengan ketentuan



waktu kepada setiap pasien yang menjadi tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai



Dimensi Mutu



dengan jam 14.00 Tergambarnya keperdulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu pemberian pelayanan. Akses, kesinambungan pelayanan



Dasar Pemikiran/ Alasan Pemilihan Indikator Numerator



SK Menkes No.129/ Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai



Tujuan



dengan jam 14.00 yang di survey Denuminator



Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang di survey



Formula Pengukuran Metodologi Pengumpulan Data Cakupan Data Frekuensi Pengumpulan Data Frekuensi Analisa Data Nilai Ambang/ Standar Metodologi Analisa Data Sumber Data/ Area Monitoring PJ Pengumpul Data Publikasi Data



Tiap bulanan Tiap 3 bulanan 100% Survey PIC ruangan rawat inap



b. Kematian pasien > 48 jam



1 2



Judul Indikator Definisi Operasional



3



Tujuan dan Dimensi



4



Mutu Dasar Pemikiran/ Literatur



Kematian Pasien > 48 Jam Kematian pasien > 48 jam adalah kematian yang terjadi sesudah periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk rumah sakit Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah sakit yang aman dan efektif SK Menkes No.129/Menkes/SK/II/2008 tentang SPMRS



5



Numerator



Jumlah kejadian kematian pasien rawat



6



Denominator



inap > 48 jam dalam satu bulan Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan



7 8



Formula Pengukuran Metodologi



Retrospektif



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



1 bulan



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



1 bulan



12



Data Metodologi Analisis



13 14



Data Sumber Data Penanggung Jawab



Rekam Medis PIC rawat inap



15 14 15



Pengumpul Data Nilai ambang/ standar Sumber data Publikasi Data



< 45 % Rekam medis Rapat bulanan PMKP



c. Kejadian pulang atas permintaan sendiri 1



Judul Indikator



Kejadian pasien pulang atas permintaan



2



Definisi Operasional



sendiri (APS) Pulang atas permintaan sendiri (APS) adalah pulang atas permintaan pasien atau keluarga pasien sebelum diperbolehkan



3



Tujuan dan Dimensi



pulang oleh dokter Tergambarnya penilain pasien terhadap



4



Mutu Dasar Pemikiran/



efektifitas pelayanan rumah sakit Kepmenkes no 129 tahun 2008 tentang



5



Literatur Numerator



standar pelayanan minimal rumah sakit Jumlah pasien pulang paksa dalam satu



6



Denominator



bulan Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam



7



Formula Pengukuran



satu bulan Numerator/ denominator X 100%



8



Metodologi



Concurrent



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Bulanan



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



3 bulanan



12



Data Metodologi Analisis



Run chart



13



Data Sumber Data



-



Laporan bulanan unit rawat inap



14



Penanggung Jawab



- Rekam medis PIC rawat inap



15



Pengumpul Data Publikasi Data



Rapat kerja bulanan



d. Pemberian terapi antibiotic pasien dengan diagnose DHF 1



Judul Indikator



Pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan



2



Definisi Operasional



diagnosis



DHF



(Dengue



Haemorhagic Fever). Persentase pemberian terapi antibiotik pada Pasien dengan diagnosis DHF (Dengue Haemorhagic Fever) tanpa komorbiditas



3



Tujuan dan Dimensi



infeksi bacterial Mengetahui persentase pemberian terapi



Mutu



antibiotik pada Pasien dengan diagnosis DHF (Dengue Haemorhagic Fever)



4



Dasar Pemikiran/



Permenkes 58 tahun 2014 tentang Standar



5



Literatur Numerator



Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit Semua pasien rawat inap dengan diagnosis DHF yang mendapatkan terapi antibiotik



6



Denominator



7



Formula Pengukuran



(tanpa komorbiditas infeksi) Jumlah pasien rawat inap dengan diagnosa DHF (tanpa komorbiditas infeksi)



Jumlah pasien DHF yang menggunakan antibiotik/ Jumlah pasien DHF tanpa komorbiditas infeksi x 100 %



8



Metodologi



Concurrent



9 10



pengumpulan data Cakupan Data Frekuensi



Bulanan



11



Pengumpulan Data Frekuensi Analisis



Bulanan



12



Data Metodologi Analisis



Run chart



13 14



Data Sumber Data Penanggung Jawab



Rekam Medis Kepala Ruangan Rawat Inap



15



Pengumpul Data Publikasi Data



Rapat komite medik



e. Kejadian reaksi tranfusi 1 2



Judul Indikator Definisi Operasional



Kejadian reaksi transfusi Reaksi transfusi adalah reaksi / gejala yang terjadi akibat tindakan pemberian darah atau komponen darah kepada pasien, terdiri dari : 1. Reaksi akut adalah reaksi yang terjadi selama transfusi sampai24 jam setelah transfusi : a. Ringan: pruritus, urtika, rash. b. Sedang – Berat: gelisah, kemerahan di kulit, demam,urtika, takikardia, sampai kaku otot. c. Reaksi anafilatik: timbul beberapa menit awal transfusedengan tandatanda syok dan distress pernafasan (tidak ada demam). d. Reaksi



hemolitik



intravascular:



timbul beberapa menitawal transfusi dengan



tanda-tanda



hipotensi,



penurunan



kesadaran



perdarahan



tidak terkontrol. e. TRALI



(Transfusion-associated



acute lung injury),terjadi 1 – 4 jam sejak awal transfusi, ditandai dengan gagal nafas dengan gambaran torak foto kesuraman yang difus. 2. Reaksi Lambat adalah reaksi yang terjadi 5 – 10 hari pasca tranfusi : a. Reaksi hemolitik lambat: demam, anemia, ikterik, hemoglobinuri. b. Purpura:



perdarahan



trombositopenia



dan berat



(